Bảo hiểm y tế: Mức đóng, mức hưởng và hướng dẫn cách mua

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện (theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014).

Bảo hiểm y tế được tổ chức thực hiện, không vì mục đích lợi nhuận nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ, chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ này chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh. Từ đó, giúp người bệnh giảm thiểu các chi phí chăm sóc sức khỏe hay các chi phí liên quan đến việc điều trị, phục hồi sức khoẻ khi gặp tai nạn, bệnh tật.

2. Ai phải tham gia bảo hiểm y tế?

Theo Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được chia thành 06 nhóm. Mỗi nhóm bao gồm những cá nhân sau:

2.1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng

Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng bao gồm:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 03 tháng trở lên.

- Người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã hưởng tiền lương.

- Cán bộ, công chức, viên chức.

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn.

2.2. Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bao gồm:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp

- Công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

- Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh dài ngày.

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng.

- Người lao động trong thời gian nghỉ hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận con nuôi.

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.

2.3. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng

Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách Nhà nước đóng bao gồm:

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách.

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách.

- Người có công với cách mạng.

- Cựu chiến binh.

- Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc.

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.

- Trẻ em dưới 06 tuổi.

- Người cao tuổi, người khuyết tật, đối tượng bảo trợ xã hội hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo và một số đối tượng khác.

- Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân, nghệ nhân ưu tú thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân hằng tháng thấp hơn mức lương cơ sở.

- Thân nhân liệt sĩ bao gồm: cha đẻ; mẹ đẻ; vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi liệt sĩ;

- Thân nhân của người có công gồm: Tùy đối tượng người có công mà cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ đủ 06 tuổi đến chưa đủ 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng sẽ được tham gia bảo hiểm y tế.

- Thân nhân của công an đang công tác trong ngành công an, bộ đội tại ngũ.

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người.

- Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách Việt Nam.

- Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình.

- Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.

- Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng.

- Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình.

2.4. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng

Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng bao gồm:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp được ngân sách nhà nước hỗ trợ toàn bộ mức đóng

- Học sinh, sinh viên.

- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình.

2.5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm:

- Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký thường trú, trừ những người thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác.

- Người có tên trong cùng một hộ gia đình đăng ký tạm trú, trừ trừ những người thuộc các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác.

- Chức sắc, chức việc, nhà tu hành;

- Người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế.

2.6. Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Người tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm do người sử dụng lao động đóng bao gồm:

- Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội.

- Thân nhân (cha, mẹ, vợ, chồng và con) của công nhân công an đang phục vụ trong Công an nhân dân.

3. Mua bảo hiểm y tế bao nhiêu tiền?

Trừ một số trường hợp được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí, cá nhân đăng ký tham gia bảo hiểm y tế phải bỏ một số tiền nhất định để mua bảo hiểm y tế. Cụ thể, mức phí mua bảo hiểm y tế được quy định như sau:

* Mua bảo hiểm y tế miễn phí:

- Những người thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng như người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, hưởng trợ cấp thất nghiệp,…

- Những người thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước đóng như cán bộ xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người có công với cách mạng, cựu chiến binh,…

- Người thuộc hộ cận nghèo đang sinh sống tại huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.

- Những người thuộc nhóm tham gia bảo hiểm y tế do người sử dụng lao động đóng: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong quân đội, thân nhân của công an đang phục vụ trong ngành công an,…

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng chưa tham gia bảo hiểm y tế thì trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng bảo hiểm y tế (theo khoản 5 Điều 7 Nghị định 79/2020/NĐ-CP).

* Mua bảo hiểm y tế tại công ty, cơ quan nơi làm việc, công tác:

Hằng tháng, người lao động phải trích một khoản tiền nhất định từ tiền lương để mua bảo hiểm y tế.

- Người làm việc theo hợp đồng lao động; người quản lý doanh nghiệp, quản lý điều hành hợp tác xã; cán bộ, công chức viên chức:

Tiền mua bảo hiểm y tế hằng tháng = 1,5% x Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc

- Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã:

Tiền mua bảo hiểm y tế hằng tháng = 1,5% x Mức lương cơ sở

* Mua bảo hiểm y tế tại trường học:

Học sinh, sinh viên thường mua bảo hiểm y tế theo chu kì nửa năm (06 tháng) hoặc một năm (12 tháng). Tương ứng với đó, số tiền mua bảo hiểm y tế được xác định như sau:

Tiền mua bảo hiểm y tế nửa năm = 70% x 4,5% x Mức lương cơ sở x 6 tháng

Tiền mua bảo hiểm y tế 01 năm = 70% x 4,5% x Mức lương cơ sở x 12 tháng

* Mua bảo hiểm y tế tại địa phương nơi sinh sống:

- Hộ cận nghèo, hộ nghèo đa chiều không được ngân sách nhà nước đóng mua bảo hiểm y tế theo mức sau:

Tiền mua bảo hiểm y tế hằng tháng = 30% x 4,5% x Mức lương cơ sở

- Hộ làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình mua bảo hiểm y tế theo mức sau:

Tiền mua bảo hiểm y tế hằng tháng = 70% x 4,5% x Mức lương cơ sở

- Cá nhân tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình mua bảo hiểm y tế theo mức sau:

Khi tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình trong cùng năm tài chính, các thành viên cùng tham gia sẽ được giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế. Chu kỳ mua bảo hiểm y tế trong trường hợp này  thường là 06 tháng hoặc 01 năm. Tương ứng với đó, tiền mua bảo hiểm y tế được xác định như sau:

Căn cứ: Điều 18 Quyết định 595/QĐ-BHXH, sửa bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH.  

4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh như thế nào?

Theo Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được chi trả các chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; cho phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn với các tỷ lệ thanh toán nhất định.

4.1. Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến dành cho người bệnh tham gia bảo hiểm y tế được quy định như sau:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí khám, chữa bệnh: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí khám, chữa bệnh: Đối tượng khác.

4.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến

Căn cứ khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ nhất định tính trên mức hưởng đúng tuyến. Cụ thể như sau:

- Bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

- Bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước;

- Bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám, chữa bệnh.

- Trường hợp đặc biệt: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện, chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương như trường hợp đúng tuyến.

4.3. Các trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán

Các trường hợp không được bảo hiểm y tế thanh toán được liệt kê cụ thể tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế bao gồm:

(1) Chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; cho phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên mà đã được ngân sách nhà nước chi trả.

(2) Chi phí điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.

(3) Chi phí khám sức khỏe.

(4) Chi phí xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.

(5) Chi phí sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

(6) Chi phí sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.

(7) Chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi.

(8) Chí phí sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.

(9) Cho phí Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.

(10) Chi phí khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

(11) Chi phí giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.

(12) Chi phí tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

5. Hướng dẫn cách mua bảo hiểm y tế tự nguyện

5.1. Cách mua trực tiếp

Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện hay cũng chính là hình thức bảo hiểm y tế hộ gia đình có thể đăng ký mua bảo hiểm y tế trực tiếp tại các đại lý thu hoặc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cư trú.

5.2. Cách mua bảo hiểm y tế online

Theo Quyết định số 3510/QĐ-BHXH ngày 21/11/2022 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trường hợp chỉ tham gia bảo hiểm y tế, người dân có thể thực hiện đăng ký online trên Cổng Dịch vụ công quốc gia.

Sau đây là hướng dẫn chi tiết cách đăng ký mua bảo hiểm y tế online:

Bước 1: Truy cập Website: https://dichvucong.gov.vn/p/home/dvc-trang-chu.html

Bước 2: Đăng nhập tài khoản.

Bước 3: Tìm chọn dịch vụ “Đăng ký đóng, cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người chỉ tham gia bảo hiểm y tế”.

Bước 4: Chọn “Danh sách dịch vụ công” >> Chọn “Nộp trực tuyến”.

Bước 5: Người tham gia thực hiện nộp tiền trực tuyến trên Cổng Dịch vụ công.

Bước 6: Người dân nhận thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy theo phương thức đã đăng ký.

5.3. Mua bảo hiểm y tế cần giấy tờ gì?

Căn cứ Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017, khi mua bảo hiểm y tế, người dân cần chuẩn bị các giấy tờ sau:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: Bổ sung Giấy tờ chứng minh mức hưởng.

- Trường hợp đã hiến bộ phận cơ thể người: Bổ sung giấy ra viện có ghi rõ “đã hiến bộ phận cơ thể người”.

5.4. Mua bảo hiểm y tế bao lâu thì có thẻ?

Người dân mua bảo hiểm y tế sẽ được cấp thẻ bảo hiểm y tế mới trong không quá 05 ngày kể từ ngày cơ quan bảo hiểm xã hội nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ (theo khoản 1 Điều 30 Quyết định 595/QĐ-BHXH).

Riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp, thời gian cấp thẻ bảo hiểm y tế là không quá 02 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ cơ quan bảo hiểm xã hội nhận đủ hồ sơ.

6. Tra cứu bảo hiểm y tế để biết giá trị sử dụng

Hiện nay thẻ bảo hiểm y tế không ghi rõ thời hạn sử dụng của thẻ mà chỉ ghi nhận thời điểm thẻ bảo hiểm y tế bắt đầu có giá trị sử dụng.

Do đó, để biết chính xác thẻ bảo hiểm y tế có còn giá trị sử dụng hay không, bạn đọc có thể tham khảo các cách tra cứu giá trị sử dụng thẻ bảo hiểm y tế sau đây:

Cách 1. Tra cứu trực tuyến tại Website của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Bạn đọc truy cập link sau: https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/pages/tra-cuu-thoi-han-su-dung-the-bhyt.aspx

Cách 2. Tra cứu bằng tin nhắn điện thoại (1.000 đồng/tin nhắn)

Cú pháp: BH(dấu cách)THE(dấu cách)Mã thẻ BHYT gửi 8079.

Cách 3. Tra cứu thẻ bảo hiểm y tế tại ứng dụng VssID

Lưu ý: Để tra bảo hiểm y tế bằng cách này, bạn đọc bắt buộc phải đăng ký tài khoản VssID và được cơ quan BHXH cấp mật khẩu.

7. Giải đáp thắc mắc về bảo hiểm y tế

7.1. Bảo hiểm y tế có bắt buộc không?

Do bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế hiện hành nên việc tham gia bảo hiểm y tế chỉ bắt buộc với một số đối tượng nhất định, chứ không bắt buộc mọi người dân đều phải tham gia.

Tuy nhiên, đây là một chế độ có lợi cho mọi người dân khi tham gia nếu không may bị ốm đau, bệnh tật nên mọi người dân dù không thuộc đối tượng bắt buộc cũng nên tham gia. Hiện nay, các địa phương cũng tăng cường tuyên truyền và đưa ra các chính sách hỗ trợ riêng đối với các đối tượng tham gia nhằm hướng tới thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

7.2. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là chính sách bảo hiểm y tế áp dụng đối với người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ này.

7.3. Quyền lợi bảo hiểm y tế trẻ em dưới 6 tuổi?

Theo khoản 7 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trẻ em dưới 06 tuổi được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí để đi khám chữa bệnh hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế:

- Mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến:

Trẻ em dưới 06 tuổi được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

- Mức hưởng khi khám chữa bệnh trái tuyến:

Trẻ em dưới 06 tuổi được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán mức hưởng như sau:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
• Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

7.4. Mã thẻ bảo hiểm y tế được hưởng 100% ký hiệu là gì?

Với thẻ bảo hiểm y tế mẫu cũ có mã thẻ gồm 15 ký tự, ký hiệu mức hưởng sẽ được thể hiện ở ô thứ 2. Nhưng với mẫu thẻ mới có mã bảo hiểm y tế gồm 10 chữ số thì mã mức hưởng được ghi nhận ở góc bên phải của thẻ bảo hiểm y tế.

Căn cứ Quyết định 1351/QĐ-BHXH, mã thẻ bảo hiểm y tế được hưởng 100% được thể hiện bằng số 1, 2 hoặc 5:

- Ký hiệu số 1: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế (VTYT) và dịch vụ kỹ thuật (DVKT); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Ký hiệu số 2: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và); chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

- Ký hiệu số 5: Được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh, kể cả chi phí khám, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế; chi phí vận chuyển.

Trên đây là những quy định đáng chú ý liên quan đến chính sách bảo hiểm y tế. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ tổng đài 19006192 để được giải đáp chi tiết.