Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú từ 01/7/2026 có gì mới?

1. Mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh ngoại trú từ 01/7/2026 có gì mới?

Theo Công văn 302/CSYT-CĐ 2026, người tham gia tự đi khám chữa bệnh BHYT được mở rộng mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ngoại trú trong một số trường hợp:

Như vậy, từ ngày 01/7/2026, người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú tại một số cơ sở y tế sẽ được mở rộng quyền lợi: các bệnh, nhóm bệnh trước đây không được quỹ BHYT thanh toán sẽ được thanh toán bằng 50% mức hưởng BHYT trong phạm vi được hưởng. 

Quy định này chỉ áp dụng tại các cơ sở khám, chữa bệnh thuộc trường hợp nêu trên, không áp dụng cho tất cả trường hợp tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú.

2. Lương cơ sở tăng lên 2.530.000 đồng, các mức hưởng BHYT thay đổi thế nào?

Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở tăng lên 2.530.000 đồng/tháng (Theo khoản 2 Điều 3 Nghị định 161/2026/NĐ-CP). 

Theo đó, theo Mục 2 Công văn 302/CSYT-CĐ 2026, do nhiều quyền lợi BHYT được tính theo mức lương cơ sở nên một số ngưỡng chi phí và mức thanh toán BHYT cũng thay đổi như sau:

(1) Người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi mức chi phi của 01 lần đi KCB BHYT thấp hơn 15% mức lương cơ sở: 15% x 2.530.000 đồng = 379.500 đồng.

(2) Người tham gia được hưởng 100% chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm của những lần đi KCB đúng quy định lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở: 6 x 2.530.000 đồng = 15.180.000 đồng.

(3) Trường hợp người tham gia BHYT được chỉ định thực hiện dịch vụ kỹ thuật thì quỹ BHYT thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng lương cơ sở (điểm a khoản 3 Điều 1 Thông tư 24/2025/TT-BYT):

45 x 2.530.000 đồng = 113.850.000 đồng.

(4) Thay đổi trong mức đóng BHYT của thành viên hộ gia đình:

Mức đóng BHYT của các thành viên tham gia theo hộ gia đình từ ngày 01/7/2026 được xác định như sau:

Trong đó:

• Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

• Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

• Người thứ ba đóng bằng 60%mức đóng của người thứ nhất;

• Người thứ tư đóng bằng 50%mức đóng của người thứ nhất;

• Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

(6) Cách xác định số tiền còn lại phải cùng chi trả từ thời điểm mức lương cơ sở thay đổi đến hết ngày 31/12 năm đó (điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP):

(7) Mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Đối với một số trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT được cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh như sau:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT

Áp dụng đối với cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến huyện, có số điểm dưới 50 hoặc tạm xếp cấp cơ bản. Không áp dụng đối với cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh, trừ trường hợp cấp cứu.

Mức thanh toán:

• Khám, chữa bệnh ngoại trú: Thanh toán theo chi phí thực tế, trong phạm vi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa không quá 379.500 đồng cho một lần khám, chữa bệnh.

• Khám, chữa bệnh nội trú: Thanh toán theo chi phí thực tế, trong phạm vi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa không quá 1.265.000 đồng cho một đợt điều trị.

- Điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản trước đây là tuyến tỉnh

Áp dụng đối với cơ sở trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc có số điểm từ 50 đến dưới 70, không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, trừ trường hợp cấp cứu.

Người bệnh được thanh toán theo chi phí thực tế, trong phạm vi và mức hưởng BHYT, nhưng tối đa không quá 2.530.000 đồng cho một đợt điều trị.

- Điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu

Trường hợp người tham gia BHYT điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, trừ trường hợp cấp cứu, mức thanh toán tối đa là 6.325.000 đồng cho một đợt điều trị.

Việc thanh toán được thực hiện theo chi phí thực tế, trong phạm vi và mức hưởng BHYT của người bệnh.

- Không xuất trình hoặc xuất trình muộn thông tin thẻ BHYT

Áp dụng đối với trường hợp người tham gia BHYT:

• Không thực hiện đầy đủ thủ tục khám, chữa bệnh BHYT;

• Không xuất trình được thông tin thẻ BHYT; hoặc

• Xuất trình thông tin thẻ BHYT muộn nhưng trước khi kết thúc lượt khám, chữa bệnh hoặc trước khi ra viện.

Quỹ BHYT thanh toán chi phí phát sinh trong khoảng thời gian người bệnh chưa xuất trình thông tin thẻ BHYT như sau:

• Khám, chữa bệnh ngoại trú: Tối đa 379.500 đồng cho một lần khám, chữa bệnh.

• Khám, chữa bệnh nội trú: Tối đa 1.265.000 đồng cho một đợt điều trị.

Mức thanh toán cụ thể được xác định theo chi phí thực tế, trong phạm vi và mức hưởng BHYT của người bệnh.

3. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế là gì?

Theo Điều 37 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12 được sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15 quy định về nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

- Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.

- Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.

- Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

-  Chấp hành các quy định và hướng dẫn của cơ quan bảo hiểm xã hội , cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi đến khám bệnh, chữa bệnh.

- Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.