Bảo hiểm y tế: Cập nhật mức đóng và mức hưởng mới nhất

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định tại khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung số 46/2014/QH13, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện, dành cho các đối tượng theo Luật định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận.

Trong những năm gần đây, với việc mở rộng đối tượng tham gia, hầu hết mọi thành phần trong xã hội đều được tiếp cận chính sách BHYT. Khi tham gia BHYT, người dân được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, được chia sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật.

2. Đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT

Với 06 nhóm đối tượng tham gia BHYT được nêu tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

• Nhóm do cơ quan BHXH đóng;

• Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

• Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình;

• Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Có thể thấy, chăm sóc, bảo vệ sức khỏe không chỉ là việc riêng của mỗi cá nhân mà là trách nhiệm của cả cộng đồng với mục tiêu hướng đến BHYT toàn dân.

Xem thêm: Bảo hiểm y tế là bắt buộc hay tự nguyện?

3. Mua bảo hiểm y tế ở đâu?

Mỗi đối tượng tham gia BHYT có một cách mua và địa điểm mua khác nhau. Cụ thể:

Học sinh, sinh viên có thể tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học.

Khi mua, học sinh, sinh viên chỉ cần thẻ học sinh/sinh viên, chứng minh nhân dân hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh.

Bảo hiểm y tế hộ gia đình

Hộ gia đình tham gia BHYT có thể mua tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cư trú hoặc Đại lý thu trên địa bàn.

Đồng thời, để mua BHYT theo hình thức này, đại diện hộ gia đình phải chuẩn bị các giấy tờ theo Quyết định 595/QĐ-BHXH như sau:

- Tờ khai tham gia BHYT (mẫu số TK1-TS);

- Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT (mẫu D01-HGĐ);

- Bản chụp và bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú (để đối chiếu);

- Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của những người đã có thẻ để xác định việc giảm trừ mức đóng.

Xem chi tiết thủ tục mua BHYT mới nhất tại đây.

Bảo hiểm y tế với các cá nhân khác

Theo quy định tại Điều 31 Quyết định 595/QĐ-BHXH, người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức và người được Nhà nước đóng, hỗ trợ mức đóng được mua BHYT tại chính đơn vị nơi đang làm việc hoặc tại cơ quan BHXH trên địa bàn.

Về hồ sơ, người tham gia chỉ cần chuẩn bị Tờ khai tham gia BHYT (Mẫu TK1-TS), sau đó thực hiện theo hướng dẫn của cơ quan, đơn vị.

4. Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2024

Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, tùy theo diện đối tượng, các cá nhân tham gia BHYT hàng tháng phải đóng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương tháng hoặc tiền trợ cấp tháng.

Riêng các đối tượng tham gia theo hình thức BHYT hộ gia đình, mức đóng hàng tháng được tính như sau:

- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

- Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

- Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

- Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Hiện nay, theo khoản 2 Điều 3 Nghị định 24/2023/NĐ-CP thì mức lương cơ sở hiện nay là 1.8 triệu đồng/tháng. Vì vậy, mức đóng BHYT hiện nay đang được quy định như sau: 

Thành viên hộ gia đình	Tỷ lệ đóng bảo hiểm y tế	Mức đóng BHYT theo tháng trước 01/7/2024	Mức đóng BHYT theo năm trước 01/7/2024
Người thứ 1	4,5%	81.000	972.000
Người thứ 2	70% mức đóng của người thứ nhất	56.700	680.400
Người thứ 3	60%mức đóng của người thứ nhất	48.600	583.200
Người thứ 4	50% mức đóng của người thứ nhất	40.500	486.000
Người thứ 5 trở đi	40% mức đóng của người thứ nhất	32.400	388.800

Lưu ý: Mức đóng trên chưa tính mức hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước và có thể thay đổi tùy theo mức lương cơ sở tại thời điểm đóng. 

Tuy nhiên, từ 01/7/2024 khi thực hiện cải cách tiền lương, mức lương cơ sở sẽ bị bãi bỏ. Do đó, sau 01/7/2024 có thể sẽ có quy định về cách tính mức BHYT mới. LuatVietnam sẽ cập nhật đến bạn đọc sớm nhất mức đóng BHYT ngay khi có hướng dẫn mới. 

Xem thêm: Mức đóng BHYT mới nhất hiện nay

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2024

Chi phí khám, chữa bệnh các bệnh thông thường, chưa kể đến các bệnh nan y tại các cơ sở y tế hiện nay không phải là con số nhỏ. Bằng việc tham gia BHYT, tùy thuộc vào tuyến khám, chữa bệnh, người tham gia sẽ được hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần.

Mức hưởng BHYT đúng tuyến:

- 100% chi phí nếu là:

• Các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội;

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

• Trẻ em dưới 6 tuổi;

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

• Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.

• Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.

- 95% chi phí nếu là:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- 80% chi phí nếu là các đối tượng khác.

Mức hưởng BHYT trái tuyến:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

- 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

- 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 70% chi phí khám, chữa bệnh từ 01/01/2015 đến 31/12/2015

- 100% chi phí khám, chữa bệnh từ 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện.

Tóm lại:

- Trường hợp điều trị ngoại trú vượt tuyến thì người đóng sẽ không được hưởng BHYT.

- Trường hợp cấp cứu thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng BHYT như đúng tuyến tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào.

- Riêng người sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn đi khám không đúng tuyến vẫn được hưởng theo mức hưởng đúng tuyến.

Mức hưởng BHYT chuyển tuyến:

Trong trường hợp người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh cần phải chuyển tuyến để điều trị và có đầy đủ hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám, chữa bệnh hợp lệ thì:

- 100% chi phí nếu là:

• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

• Trẻ em dưới 6 tuổi;

• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;

• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

• Người hoạt động cách mạng trước 01/01/1945 hoặc từ 01/01/1945 - trước khởi nghĩa tháng 8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh/người hưởng chính sách như thương binh/thương binh loại B; bệnh binh suy giảm 81% khả năng lao động trở lên; thương binh/bệnh binh/thương binh loại B/người hưởng chính sách như thương binh điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; trẻ dưới 06 tuổi.

• Khám, chữa bệnh tại tuyến xã.

• Chi phí khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

• Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục kể từ khi tham gia BHYT cho đến thời điểm thực hiện khám, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh lũy kễ trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở tình từ thời điểm tham gia BHYT, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến.

- 95% chi phí nếu là: khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại Điểm a Khoản 2, Điểm k Khoản 3 và Điểm a Khoản 4

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

• Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

- 80% chi phí nếu là các đối tượng khác.

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội thiết thực nhất hiện nay. Chính vì vậy, người dân nên chủ động tham gia để được chăm sóc sức khỏe một cách toàn diện nhất.