Bảo hiểm y tế: Cập nhật mức đóng và mức hưởng mới nhất

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, số 46/2014/QH13 quy định:

- Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Trong những năm gần đây, với việc mở rộng đối tượng tham gia, hầu hết mọi thành phần trong xã hội đều được tiếp cận chính sách BHYT. Khi tham gia BHYT, người dân được hỗ trợ chăm sóc sức khỏe, được chia sẻ rủi ro khi ốm đau, bệnh tật.

2. Đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT

Theo Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12 được sửa đổi bổ sung bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15, có 07 nhóm đối tượng phải tham gia bảo hiểm y tế, bao gồm:

- Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng

- Nhóm do cơ quan BHXH đóng;

- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;

- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;

- Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế

- Đối tượng khác ngoài 5 nhóm trên theo quy định của luật, pháp lệnh, 

- Đối tượng khác do Chính phủ quy định gồm các đối tượng đã được quy định trước ngày 01/1/2025 và đối tượng khác sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

3. Mua bảo hiểm y tế ở đâu?

Mỗi đối tượng tham gia BHYT có một cách mua và địa điểm mua khác nhau. Cụ thể:

*Đối với học sinh, sinh viên

Học sinh, sinh viên có thể tham gia BHYT ngay tại trường mà mình đang theo học.

Khi mua, học sinh, sinh viên chỉ cần thẻ học sinh/sinh viên, chứng minh nhân dân hoặc các giấy tờ tùy thân khác có ảnh.

*Bảo hiểm y tế hộ gia đình

Theo Quyết định 366/QĐ-BHXH, Hộ gia đình tham gia BHYT có thể nộp hồ sơ tại cơ quan quản lý người chỉ tham gia BHYT, tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng hoặc cơ quan BHXH.

Hồ sơ gồm:

• Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHYT Mẫu số 2 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP;

• Danh sách thành viên hộ gia đình tham gia BHYT Mẫu số 4 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP;

• Bản sao giấy tờ liên quan nếu có.

*Bảo hiểm y tế với các cá nhân khác

Người lao động tham gia BHYT thông qua đơn vị sử dụng lao động; trường hợp khác thực hiện tại tổ chức hỗ trợ phát triển đối tượng hoặc cơ quan BHXH.

Hồ sơ của người tham gia gồm:

• Tờ khai đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT Mẫu TK1-TS;

• Bản sao giấy tờ liên quan nếu có.

Đơn vị sử dụng lao động lập hồ sơ gửi cơ quan BHXH gồm:

• Tờ khai đơn vị đăng ký, điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN Mẫu TK3-TS;

• Danh sách tham gia, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN Mẫu D02-LT;

• Hồ sơ của đơn vị, người tham gia nếu có.

4. Mức đóng bảo hiểm y tế năm 2026

Theo Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, tùy theo diện đối tượng, các cá nhân tham gia BHYT hàng tháng phải đóng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương tháng hoặc tiền trợ cấp tháng.

Riêng các đối tượng tham gia theo hình thức BHYT hộ gia đình, theo khoản 5 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức đóng hàng tháng được tính như sau:

- Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở;

- Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất;

- Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất;

- Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất;

- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Mức lương cơ sở hiện nay đang áp dụng là 2,53 triệu đồng/tháng (Theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP). Do đó, mức đóng bảo hiểm y tế hộ gia đình của năm này là:

5. Mức hưởng bảo hiểm y tế năm 2026

Khi đi khám, chữa bệnh BHYT, người tham gia được quỹ BHYT thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng, cụ thể:

(1) Mức hưởng BHYT đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15, người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh theo đúng quy định tại Điều 26, Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế được hưởng:

- 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu thuộc một trong các trường hợp:

• Các đối tượng: lực lượng vũ trang, dân quân thường trực, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 06 tuổi, thân nhân liệt sĩ, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng…

• Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.

• Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh thuộc cấp ban đầu; khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.

• Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu, trừ trường hợp không đáp ứng điều kiện theo luật.

- 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu thuộc một trong các trường hợp:

• Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng 

• Thân nhân của người có công với cách mạng

• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

• Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại xã được xác định không còn thuộc vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn

- 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng đối với các đối tượng khác.

(2) Mức hưởng BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh, trừ một số trường hợp đặc biệt, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ của mức hưởng nêu trên như sau:

• 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.

• 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản.

• 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến huyện.

• Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản theo lộ trình và tỷ lệ do Chính phủ quy định.

• 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ các trường hợp được hưởng cao hơn theo luật.

• 50% mức hưởng khi khám ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh.

Lưu ý: “100% mức hưởng” không phải lúc nào cũng là 100% chi phí thực tế. Ví dụ, người có mức hưởng 80% thì 100% mức hưởng được hiểu là quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí trong phạm vi được hưởng.

(3) Mức hưởng BHYT khi cấp cứu

Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng theo đối tượng khi khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

(4) Mức hưởng BHYT khi chuyển tuyến

Trường hợp người bệnh được chuyển giữa các cơ sở khám, chữa bệnh theo yêu cầu chuyên môn và khả năng đáp ứng của cơ sở khám, chữa bệnh thì được xem là chuyển người bệnh đúng quy định.

Khi chuyển cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo yêu cầu chuyên môn trong quá trình điều trị nội trú, cơ sở nơi chuyển người bệnh phải có hồ sơ chuyển cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định.

Nếu chuyển tuyến đúng quy định, người bệnh được hưởng mức BHYT theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế tương ứng với từng nhóm đối tượng: 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Như vậy, mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh được xác định tùy theo đối tượng tham gia, nơi khám, chữa bệnh và tình trạng cấp cứu/chuyển tuyến. Cụ thể: 

• Đi khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký hoặc chuyển tuyến hợp lệ: hưởng theo mức 100%, 95% hoặc 80% tùy đối tượng.

• Tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu: vẫn có thể được thanh toán nhưng theo tỷ lệ mức hưởng theo quy dịnh.

• Cấp cứu: được hưởng BHYT tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh.

• Người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT được hưởng quyền lợi theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.

Trên đây là thông tin về việc Bảo hiểm y tế: Cập nhật mức đóng và mức hưởng mới nhất...