Cập nhật mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh mới nhất

Mức hưởng bảo hiểm y tế mới nhất

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15, mức hưởng BHYT được quy định như sau:

Khám, chữa bệnh đúng quy định

• 100% chi phí đối với bộ đội, công an, người có công, cựu chiến binh, trẻ em dưới 06 tuổi, người thuộc hộ nghèo và các đối tượng khác theo quy định.

• 100% chi phí đối với người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục, có số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 06 lần mức tham chiếu và đáp ứng điều kiện luật định.

• 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, người thuộc hộ cận nghèo và một số đối tượng khác.

• 80% chi phí đối với các đối tượng còn lại.

Tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký

Người có thẻ BHYT được thanh toán theo tỷ lệ của mức hưởng:

• 100% mức hưởng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh cũ.

• 40% mức hưởng khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ trường hợp được hưởng mức cao hơn.

• Từ 01/7/2026, một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu được thanh toán 50% hoặc 100% mức hưởng theo phân loại cơ sở.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào và hưởng quyền lợi theo mức của nhóm đối tượng.

Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT

Theo Điều 57 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, mức thanh toán trực tiếp được xác định theo chi phí khám, chữa bệnh thực tế trong phạm vi và mức hưởng BHYT, nhưng không vượt quá một tỷ lệ nhất định của mức lương cơ sở.

Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2.530.000 đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP. Vì vậy, mức thanh toán trực tiếp tối đa được tính như sau:

(1) Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản không có hợp đồng BHYT

Trường hợp không thuộc diện cấp cứu:

- Khám ngoại trú: Mức thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở, tương ứng:

0,15 × 2.530.000 đồng = 379.500 đồng/lần khám.

- Điều trị nội trú: Mức thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở, tương ứng:

0,5 × 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng/lần điều trị.

(2) Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản thuộc nhóm quy định riêng

Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản không có hợp đồng BHYT mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, mức thanh toán tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở, tương ứng:

1 × 2.530.000 đồng = 2.530.000 đồng/lần điều trị.

(3) Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu

Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu không có hợp đồng BHYT và không thuộc trường hợp cấp cứu, mức thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở, tương ứng:

2,5 × 2.530.000 đồng = 6.325.000 đồng/lần điều trị.

(4) Không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình muộn

Đối với chi phí phát sinh trong thời gian người bệnh chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT:

- Khám ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở:

0,15 × 2.530.000 đồng = 379.500 đồng.

- Điều trị nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở:

0,5 × 2.530.000 đồng = 1.265.000 đồng.

Lưu ý: Các khoản tiền nêu trên là mức thanh toán tối đa, không phải số tiền người bệnh luôn được nhận. Số tiền thực tế còn phụ thuộc vào chi phí khám, chữa bệnh phát sinh, phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT của từng người.