Mức hưởng BHYT của người về hưu mới nhất

Theo điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12, được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15, người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng thuộc nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế.

Cụ thể, điểm a khoản 2 Điều 6 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng đối với người đang hưởng lương hưu bằng 4,5% tiền lương hưu và do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng. 

Như vậy, người đang hưởng lương hưu được cấp thẻ BHYT và không phải tự đóng tiền BHYT.

Lưu ý: Chính sách này chỉ áp dụng với người đang hưởng lương hưu hằng tháng. Người đã nhận BHXH một lần, không hưởng lương hưu thì không được cơ quan BHXH đóng BHYT theo nhóm này nhưng vẫn có thể tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác nếu đủ điều kiện.

2. Mức hưởng BHYT của người đang hưởng lương hưu

Theo điểm đ khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người đang hưởng lương hưu có mức hưởng thông thường là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế.

Trường hợp người hưởng lương hưu đồng thời thuộc một đối tượng có quyền lợi bảo hiểm y tế cao hơn thì được hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

2.1. Mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và Điều 17, Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người đang hưởng lương hưu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm của các lần khám bệnh, chữa bệnh được tính theo quy định lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

• 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp còn lại.

Theo điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và khoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở. Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP, nên mức này tương ứng 379.500 đồng.

Đối với người tham gia BHYT 05 năm liên tục, không nên xác định chung ngưỡng cùng chi trả của cả năm 2026 là 15,18 triệu đồng. Theo điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi mức lương cơ sở thay đổi trong năm, số tiền còn phải cùng chi trả được tính lại từ thời điểm thay đổi, có xét đến số tiền đã cùng chi trả trước đó. Nếu chưa phát sinh khoản cùng chi trả trước ngày 01/7/2026 thì ngưỡng còn lại là 15,18 triệu đồng.

2.2. Mức hưởng khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

Theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh, mức thanh toán được tính theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng theo đối tượng.

Với người hưởng lương hưu có mức hưởng 95%:

Các mức 47,5% nêu trên không áp dụng đối với trường hợp người bệnh tự đi khám để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Những trường hợp này được thanh toán 100% mức hưởng theo đối tượng, tương ứng 95% chi phí đối với người hưởng lương hưu.

Ngoài ra, nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng thì người hưởng lương hưu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng. Quy định về chi phí thấp hơn 15% mức lương cơ sở được áp dụng cả với trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

3. Mức hưởng BHYT của người đã nhận BHXH một lần, không hưởng lương hưu

Theo điểm a khoản 2 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế, người đã nhận bảo hiểm xã hội một lần không thuộc nhóm người đang hưởng lương hưu nên không được cơ quan bảo hiểm xã hội đóng bảo hiểm y tế.

Trường hợp không thuộc nhóm do người sử dụng lao động đóng, cơ quan bảo hiểm xã hội đóng, ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng, người này có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình hoặc tự đóng theo cá nhân.

Theo điểm e khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, mức hưởng thông thường của nhóm này là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế. Mức đóng hằng tháng của nhóm tự đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, trừ trường hợp được giảm trừ mức đóng khi các thành viên cùng tham gia theo hộ gia đình.

3.1. Mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định

Người tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình hoặc tự đóng được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng;

• 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi đã tham gia bảo hiểm y tế từ đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm vượt ngưỡng theo quy định;

• 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp còn lại.

Tương tự người hưởng lương hưu, số tiền cùng chi trả còn lại trong năm 2026 của người tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục phải được xác định theo công thức tại điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP nếu đã phát sinh tiền cùng chi trả trước ngày 01/7/2026.

3.2. Mức hưởng khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu

Nếu tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, tỷ lệ thanh toán tương ứng như sau:

Các mức 40% nêu trên áp dụng đối với những bệnh, nhóm bệnh không thuộc trường hợp được thanh toán 100% mức hưởng theo điểm a khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Nếu tự đi khám để chẩn đoán xác định, điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao thuộc danh mục của Bộ trưởng Bộ Y tế thì người có mức hưởng 80% vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng, tương ứng 80% chi phí trong phạm vi được hưởng.

Trường hợp chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 379.500 đồng, người tham gia được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng, kể cả khi thuộc một trong các trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế.

Trên đây là thông tin về việc Mức hưởng BHYT của người về hưu mới nhất...