Mới: Đề xuất về mức hưởng BHYT từ 01/01/2025

1. Mức hưởng BHYT từ 01/01/2025 trong phạm vi hưởng

Đề xuất về mức hưởng BHYT từ 01/01/2025 do quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT so với quy định tại Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12, sửa đổi bổ sung bởi Luật số 46/2014/QH13 như sau:

1.1 Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

- Cựu sỹ quan công an nhân dân (CAND) đang hưởng lương hưu (bổ sung)

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng gồm:

• Người trong công an, quân đội thuộc nhóm đối tượng này. Chi phí ngoài phạm vi được hưởng được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
• Người có công với cách mạng, cựu chiến binh, thanh niên xung phong, cựu dân công hoả tuyến tham gia kháng chiến và bảo vệ tổ quốc;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
• Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi hợp pháp của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

- Khám chữa bệnh tại cấp chăm sóc ban đầu, y tế cơ sở (quy định mới)

- Chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức quy định của Chính phủ (quy định hiện nay còn yêu cầu phải khám chữa bệnh tại tuyến xã).

- Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn mức quy định của Chính phủ, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến

(hiện nay căn cứ đang là lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Tuy nhiên, từ 01/7/2024 khi cải cách tiền lương, lương cơ sở sẽ bị bãi bỏ nên sửa đổi này hoàn toàn phù hợp với chính sách tiền lương mới).

1.2 Hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh

- Người hưởng lương hưu trừ Cựu sỹ quan CAND đang hưởng lương hưu, người đang hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng (bổ sung đối tượng loại trừ do đã được bổ sung ở quy định trên)

- Thân nhân của người có công với cách mạng trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con đẻ, con nuôi của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ (thay đổi theo đúng các sửa đổi, bổ sung đã quy định ở trên)

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

1.3 Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh

Mức hưởng này dành cho các đối tượng khác.

2. Mức hưởng BHYT khi tự đi khám chữa bệnh

Bên cạnh đề xuất về mức hưởng BHYT từ 01/01/2025 trong phạm vi hưởng, dự thảo Luật sửa đổi Luật BHYT còn quy định mức hưởng cho trường hợp người có thể tự đi khám chữa bệnh tại nơi không phải nơi đăng ký ban đầu; Không đúng trình tự, thủ tục, phân cấp chuyên môn, kỹ thuật… như sau:

- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh: Khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, trung tâm y tế cấp huyện có giường bệnh, bệnh viện huyện và một số cơ sở khám chữa bệnh BHYT tư nhân tương đương bệnh viện huyện (hiện nay: Khi khám chữa bệnh ở tuyến xã, tuyến huyện và tuyến tỉnh)

- Hưởng 60% chi phí khám chữa bệnh: Trong đó, Bộ Y tế đề xuất hai phương án:

• Phương án 1: 60% chi phí điều trị nội trú và 40% điều trị ngoại trú (điều chỉnh giảm tỷ lệ thông tuyến): Khám chữa bệnh tại cấp cơ bản trừ các cơ sở được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh ở trên (đề xuất mới).
• Phương án 2: Giữ nguyên như quy định hiện nay là 100% chi phí điều trị nội trú và không thanh toán chi phí ngoại trú nếu khám chữa bệnh ở cấp cơ bản trừ cơ sở được quy định hưởng 100% mức thanh toán ở trên.

- Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú, không thanh toán ngoại trú: Khám chữa bệnh ở cấp chuyên sâu.

Lưu ý: Quy định này không áp dụng với các trường hợp sau đây:

- Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu, trung tâm y tế cấp huyện có giường bệnh, bệnh viện tuyến huyện và một số cơ sở tư nhân tương đương bệnh viện huyện được khám chữa bệnh BHYT cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trong cùng tỉnh có mức hưởng trong phạm vi được hưởng như trên.

- Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT tại cấp cơ bản, 100% chi phí điều trị nội trú tại cấp chuyên sâu và có mức hưởng trong phạm vi được hưởng như trên cho đối tượng tự đi khám chữa bệnh không theo trình tự, thủ tục BHYT, phân cấp chuyên môn, chuyển giữa các cơ sở khám chữa bệnh sau:

• Người dân tộc thiểu số, thuộc hộ nghèo đang sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
• Người đang sống ở xã đảo, huyện đảo
• Đối tượng do Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý

- Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo các mức hưởng trong phạm vi hưởng ở trên và tỷ lệ thanh toán khi có thẻ BHYT tự đi khám tại nơi không phải nơi đăng ký ban đầu, không đúng trình tự, thủ tục, phân cấp chuyên môn kỹ thuật cho người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cấp chuyên môn kỹ thuật tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.

3. Mức hưởng BHYT khác

Với một số trường hợp đi khám chữa bệnh BHYT không phải theo trình tự, phân cấp chuyên môn liên quan giữa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thì mức hưởng BHYT trong trường hợp này được đề xuất như sau:

- Người bệnh chẩn đoán bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc phải sử dụng kỹ thuật cao: Được đến khám tại cấp cơ bản, cấp chuyên sâu thì được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và có mức hưởng theo phạm vi được hưởng ở trên.

- Người bệnh chẩn đoán bệnh mạn tính được chuyển về cơ sở đăng ký ban đầu hoặc cấp khám chữa bệnh ban đầu để quản lý, cấp phát thuốc chuyên khoa, thuốc sử dụng cho trường hợp thuộc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn (cơ bản, chuyên sâu): Được thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và có mức hưởng theo phạm vi được hưởng ở trên.

- Người bệnh tự đến khám chữa bệnh tại cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn trong phạm vi địa phương hoặc địa phương giáp ranh nếu nơi khám chữa bệnh ban đầu hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật cao hơn liền kề không có đủ năng lực, phạm vi hoạt động chuyên môn: Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh và có mức hưởng trong phạm vi được hưởng ở trên.

Trên đây là đề xuất về về mức hưởng BHYT từ 2025 đáng chú ý. Tuy nhiên, những quy định này đang được đề xuất và dự kiến có hiệu lực từ 01/01/2025. LuatVietnam sẽ liên tục cập nhật các đề xuất mới nhất của Bộ Y tế về bảo hiểm y tế.