Mức hưởng BHYT thay đổi như thế nào theo Luật BHYT sửa đổi 2024?

Mức hưởng BHYT thay đổi như thế nào theo Luật BHYT sửa đổi 2024?

Hiện nay: Căn cứ quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm Y tế 2008 được sửa đổi năm 2014 thì khám chữa bệnh BHYT sẽ được hưởng chế độ như sau:

- Khám đúng tuyến: Người tham gia BHYT phải khám tại cơ sở y tế ghi trên thẻ BHYT. Nếu khám đúng tuyến, người bệnh được hưởng mức hưởng tối đa theo đối tượng.

- Khám trái tuyến: Mức hưởng sẽ giảm, tùy vào cấp độ cơ sở y tế:

• Bệnh viện tuyến huyện: Hưởng 100% chi phí từ 01/01/2021 theo quy định.
• Bệnh viện tuyến tỉnh: Hưởng 100% chi phí nội trú trên phạm vi toàn quốc từ ngày 01/01/2021.
• Bệnh viện tuyến trung ương: Hưởng 40% chi phí nội trú.

Căn cứ theo quy định tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 thì Luật sửa đổi đã quy định chi tiết và cụ thể hơn mức hưởng đối với từng trường hợp nhằm phù hợp với việc phân cấp khám chữa bệnh thành 03 cấp: cấp ban đầu, cấp cơ bản và cấp chuyên sâu (hiện hành là tuyến xã, tuyến huyện, tuyến tỉnh tuyến trung ương).

Khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định như sau:

- Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản;

- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định;

Trường hợp cấp cứu: Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào.

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng như sau:

(1) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

Hiện hành: Nếu khám trái tuyến bất kì bệnh gì tại tuyến trung ương cũng chỉ được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú.

(2) 100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

(3) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

(4) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

(5) 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(6) Từ 50% - 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại mục (1) và (5);

(7) 40% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm (1), (2), (5) và (6);

(8) 50% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.

Theo khoản 2 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 thì quy định tại khoản 17 Điều 1 Luật này chính thức có hiệu lực từ 01/01/2025. Như vậy từ thời điểm này chính thức xóa bỏ địa giới hành chính cấp tỉnh trong khám chữa bệnh BHYT mà chuyển thành cấp cơ bản và chuyên sâu.

Mức hưởng BHYT từ 01/7/2025 theo từng đối tượng cụ thể

Cũng tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế tại Điều 22 Luật hiện hành.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

(1) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 của Luật này…

Luật sửa đổi đã bổ sung thêm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh như:

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế;

- Dân quân thường trực;

- Người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

(2) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

Quy định mới không còn giới hạn ở tuyến xã như hiện hành mà mở rộng hơn ở cấp cơ bản và cả cấp chuyên sâu

(3) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

- Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

Luật sửa đổi đã quy định cụ thể cấp khám chữa bệnh ban đầu, bổ sung thêm mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực;

(4) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Hiện hành quy định số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

(5) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng:

- Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

- Thân nhân của người có công với cách mạng, vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng khác hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng và cá nhân có liên quan theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo

(6) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Trên đây là thông tin về mức hưởng BHYT thay đổi như thế nào theo Luật BHYT sửa đổi 2024?