Những trường hợp nào được tính hưởng tham gia BHYT 5 năm liên tục?

1. Những trường hợp nào được tính hưởng tham gia BHYT 5 năm liên tục?

Theo khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, có 06 trường hợp được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục để áp dụng mức hưởng khi có thời gian tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên. Cụ thể như sau:

(1) Trường hợp gián đoạn tham gia bảo hiểm y tế trong vòng 90 ngày được tính là thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục.

(2) Người được cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài

Theo điểm b khoản 1 Điều 18, thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia BHYT đối với các trường hợp:

• Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài.
• Người đi theo chế độ phu nhân, phu quân.
• Con đẻ hoặc con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài.

(3) Người lao động đi làm việc ở nước ngoài trở về Việt Nam

Đối với người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng và người được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài được bảo lưu thời gian đã tham gia BHYT trước khi xuất cảnh nếu đáp ứng điều kiện quy định.

Cụ thể, người lao động phải tiếp tục tham gia BHYT trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh về Việt Nam.

Khi đáp ứng điều kiện này, thời gian tham gia BHYT trước khi đi lao động, làm việc ở nước ngoài được tính để xác định quá trình tham gia BHYT liên tục.

(4) Người lao động làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp

Người lao động trong thời gian làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật Việc làm trừ thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc đến ngày được nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp thì thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế trước đó được tính là thời gian đã tham gia bảo hiểm y tế.

(5) Người nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc trong quân đội, công an, cơ yếu

Theo điểm đ khoản 1 Điều 18, đối tượng quy định tại các điểm a, b và d khoản 3 Điều 12 Luật BHYT khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc thì thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu được tính là thời gian tham gia BHYT.

Trường hợp không đủ cơ sở xác định thời gian tham gia, cơ quan bảo hiểm xã hội có thể căn cứ vào một trong các giấy tờ do đơn vị quân đội, công an, cơ yếu cấp, gồm:

• Sổ bảo hiểm xã hội; quyết định phục viên, xuất ngũ hoặc thôi việc.
• Lý lịch quân nhân, công nhân và viên chức quốc phòng, công an nhân dân, cơ yếu.
• Giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên.

Những giấy tờ này được sử dụng để xác định thời gian tham gia BHYT cho đối tượng theo quy định.

(6) Người thôi thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực

Theo điểm e khoản 1 Điều 18, đối tượng quy định tại điểm đ khoản 3 Điều 12 Luật BHYT khi thôi thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực thì thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia BHYT.

2. Điều kiện hưởng chính sách BHYT 5 năm liên tục 

Căn cứ khoản 17 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

Theo quy định trên có thể thấy, Luật sửa đổi quy định điều kiện để người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi:

(1) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định dưới đây lớn hơn 06 lần mức tham chiếu

(2) Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu 

(3) Tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, không đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, không đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các trường hợp:

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

- Là người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;

- Khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;

- Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

(4) Khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu

(5) Khi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu

(6) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

3. Cách xác định thời điểm được miễn cùng chi trả BHYT

Theo điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm tổng hợp thông tin về số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên.

Thông tin này được thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Đồng thời, cơ sở khám, chữa bệnh căn cứ vào số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm đủ 5 năm liên tục để xác định khi nào người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả trong lần khám, chữa bệnh.

Ngoài ra, điểm c khoản 2 Điều 18 còn quy định cách xác định số tiền còn phải cùng chi trả khi mức lương cơ sở thay đổi trong năm.

Như vậy, người tham gia BHYT cần theo dõi cả thời gian tham gia liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm để bảo đảm quyền lợi khi khám, chữa bệnh.

Trên đây là thông tin về Những trường hợp nào được tính hưởng tham gia BHYT 5 năm liên tục theo quy định mới nhất...