Đi cấp cứu không mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Do tính chất cấp bách của tình huống cấp cứu mà nhiều người bệnh không kịp mang theo bảo hiểm y tế (BHYT) bên người khi được đưa vào cơ sở y tế để kịp thời chữa trị. Vậy đi cấp cứu không mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Trường hợp cấp cứu, người bệnh được điều trị ở mọi cơ sở KCB

Với các trường hợp khám chữa chữa bệnh (KCB) thông thường, để được hưởng đầy đủ quyền lợi về BHYT, người bệnh đến đúng tuyến KCB theo cơ sở y tế mà mình đã đăng ký, trừ trường hợp thông tuyến.

Tuy nhiên, để đảm bảo chữa trị kịp thời khi xảy ra tình huống khẩn cấp, khoản 2 Điều 28 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung 2014 đã quy định:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ quy định tại khoản 1 Điều này trước khi ra viện.

Có thể thấy, khi phải cấp cứu, người tham gia BHYT được KCB tại bất kì cơ sở KCB nào trên cả nước. Khi đó, bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Như vậy, người bệnh có thể tới cơ sở y tế nào gần nhất để KCB nếu rơi vào tình huống cấp cứu, bao gồm cả cơ sở y tế công lập và cơ sở y tế tư nhân. Quy định này có ý nghĩa quan trọng nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT trong việc chữa trị kịp thời cũng như đảm các chế độ về BHYT mà người bệnh được hưởng.

Đi cấp cứu không mang thẻ BHYT có sao không?

Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP đã quy định rất rõ về thủ tục KCB BHYT. Trong đó, người bệnh phải phải xuất trình được thẻ BHYT có ảnh, nếu thẻ không có ảnh, phải xuất trình thêm giấy tờ chứng minh nhân thân như chứng minh nhân dân, căn cước công dân, thẻ học sinh,…

Thông thường, khi đến khám chữa bệnh BHYT, việc xuất trình các giấy tờ trên được thực hiện ngay khi làm thủ tục. Nhưng với trường hợp cấp cứu, người bệnh không cần có ngay nhưng phải đảm bảo trước khi ra viện xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân. Nội dung này được quy định cụ thể tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018:

Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện.

Như vậy, nếu lỡ không mang thẻ BHYT khi nhập viện cấp cứu, người bệnh vẫn được hưởng đầy đủ quyền lợi liên quan đến BHYT, miễn sao trước khi ra viện xuất trình được thẻ BHYT. Nhưng nếu đến khi ra viện vẫn không xuất trình được thẻ BHYT thì người bệnh chỉ được Qũy BHYT thanh toán trực tiếp một phần chi phí.

Đi cấp cứu không mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào? (Ảnh minh họa)

Trường hợp cấp cứu không mang thẻ BHYT được thanh toán thế nào?

Như đã phân tích ở trên, dù quên mang thẻ BHYT, người tham gia vẫn được KCB tại bất kì cơ sở KCB nào nhưng mức thanh toán BHYT sẽ là khác nhau phụ thuộc vào việc khi ra viện người bệnh có xuất trình được thẻ BHYT hay không.

Khi ra viện, xuất trình được thẻ BHYT

Căn cứ khoản 4 Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, trường hợp cấp cứu được xác định là KCB đúng tuyến. Do đó, khi cấp cứu, người bệnh sẽ được thanh toán theo mức hưởng của từng đối tượng được quy định tại Điều 22 Luật BHYT 2008, sửa đổi 2014 như sau:

- 100% chi phí KCB: Bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…

- 95% chi phí KCB: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…

- 80% chi phí KCB: Đối tượng khác.

Nếu đến KCB tại cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT, người tham gia BHYT sẽ được trừ trực tiếp khi thanh toán chi phí KCB khi ra viện.

Nhưng với cơ sở y tế không ký hợp đồng KCB BHYT, người bệnh phải tự mình thanh toán chi phí khi ra viện và được cơ sở này cung cấp các giấy tờ, chứng từ hợp lệ liên quan đến chi phí KCB để người bệnh làm thủ tục thanh toán trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội.

Khi ra viện không xuất trình được thẻ BHYT

Trong trường hợp này, người bệnh được coi là khám chữa bệnh không đúng thủ tục tại khoản 1 Điều 28 Luật BHYT (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc có thẻ BHYT nhưng không có giẩy tờ chứng minh nhân thân). Do đó, người bệnh chỉ được thanh toán theo khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:

Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Theo đó, người bệnh được thanh toán trong phạm vi mức hưởng của từng đối tượng nhưng tối đa không quá:

(Mức lương cơ sở năm 2021: 1,49 triệu đồng/tháng theo Nghị quyết số 128/2020/QH14)

Trên đây là giải đáp thắc mắc liên quan đến việc Đi cấp cứu không mang thẻ BHYT. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900 .6192 để được hỗ trợ.