Quên thẻ BHYT được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh thế nào?

Thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) là căn cứ quan trọng để Qũy BHYT thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí khám chữa bệnh (KCB). Vậy trường hợp quên thẻ BHYT được thanh toán chi phí khám chữa bệnh thế nào?

Vẫn được hưởng chế độ KCB BHYT nếu quên thẻ BHYT

Khoản 1 Điều 28 Luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về thủ tục thanh toán BHYT như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó; đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

Trong khi đó, hiện nay, mẫu thẻ BHYT giấy hiện sử dụng không có ảnh của người tham gia. Vì vậy, để được thanh toán chi phí KCB, người dân cần phải xuất trình đồng thời thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân của mình.

Do đó, nếu không mang theo thẻ BHYT, người bệnh được coi là không thực hiện đúng thủ tục KCB BHYT. Theo đó, người bệnh sẽ được tổ chức BHYT trực tiếp thanh toán chi phí KCB. Nội dung này được ghi nhận tại Điều 31 Luật BHYT:

Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp:

- Tại cơ sở KCB không có hợp đồng KCB BHYT;

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28;

- Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

Như vậy, khi quên mang thẻ BHYT, người bệnh sẽ phải tự mình phải thanh toán toàn bộ chi phí tại bệnh viện nơi mình điều trị rồi sau đó mới làm thủ tục để được Qũy BHYT thanh toán một phần chi phí KCB.

Tại Công văn số 3717/BHXH-CNTT hướng dẫn sử dụng ứng dụng này, việc thí điểm sử dụng thẻ BHYT trên ứng dụng VssID được áp dụng đối với 10 tỉnh bị ảnh hưởng nặng nề của bão lũ gồm: Hà Tĩnh, Quảng Bình, Quảng Trị, Thừa thiên - Huế, Đà Nẵng, Phú Yên, Bình Định, Quảng Nam, Quảng Ngãi, Kon Tum.

Theo đó, với ứng dụng VssID, người dân 10 tỉnh nói trên có thể đi khám chữa bệnh mà không cần mang thẻ BHYT giấy mà vẫn được hưởng chế độ như bình thường. Còn các tỉnh thành khác sẽ sớm được triển khai trong thời gian tới.

Quên mang thẻ BHYT được thanh toán chi phí KCB thế nào? (Ảnh minh họa)

Mức thanh toán khi đi KCB mà quên thẻ BHYT

Như đã đề cập, người dân 10 tỉnh miền Trung chịu ảnh hưởng của bão lũ được sử dụng ứng dụng VssID thay thế cho thẻ BHYT nên họ hoàn toàn có thể yên tâm sử dụng ứng dụng này khi đi KCB để được hưởng chế độ BHYT như đối với thẻ giấy.

Còn các trường hợp KCB quên mang thẻ BHYT ở các tỉnh thành khác vẫn được coi là KCB tại nơi đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật BHYT. Theo đó, người bệnh sẽ được thanh toán theo khoản 4 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú.

Căn cứ quy định trên, người bệnh sẽ được thanh toán trong phạm vi mức hưởng của từng đối tượng nhưng tối đa không quá:

(Mức lương cơ sở năm 2021: 1,49 triệu đồng/tháng theo Nghị quyết số 128/2020/QH14)

Thủ tục thanh toán trực tiếp tiền BHYT khi quên mang thẻ BHYT

Căn cứ quy định tại Điều 28 và Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để nhận tiền BHYT được thanh toán trực tiếp, người bệnh cần tiến hành theo các thủ tục sau:

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ

Điều 28 Nghị định 146/2018 đã quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT

+ Giấy chứng minh nhân thân

+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Bước 2: Nộp hồ sơ

Căn cứ Điều 29 Nghị định 146, người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp đầy đủ hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) cấp huyện nơi cư trú.

Bước 3: Cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết

- Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ.

- Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.

- Sau khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp.

- Thời hạn giải quyết: Trong 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ

Lưu ý: Trường hợp không thanh toán, cơ quan BHXH phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

>> 3 thông tin mới về BHYT liên quan đến 86 triệu người có thẻ