Thủ tục khám chữa bệnh BHYT mới nhất

1. Các cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám, chữa bệnh năm 2026

Theo Điều 104 Luật Khám bệnh, chữa bệnh, số 15/2023/QH15, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, tư nhân được chia thành 03 cấp chuyên môn kỹ thuật như sau:

• Cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, chăm sóc sức khỏe ban đầu; quản lý bệnh tật, phục hồi chức năng tại cộng đồng;

• Cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú tổng quát; đào tạo thực hành tổng quát, tổ chức cập nhật kiến thức y khoa liên tục cho người hành nghề;

• Cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu thực hiện nhiệm vụ khám bệnh, điều trị ngoại trú, nội trú chuyên sâu; đào tạo thực hành chuyên sâu; nghiên cứu, đào tạo liên tục chuyên sâu; chuyển giao kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh.

2. Thủ tục khám, chữa bệnh BHYT mới nhất

Theo Quyết định 2555/QĐ-BYT, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT được quy định như sao:

2.1. Trình tự khám, chữa bệnh BHYT

Thủ tục gồm 02 bước:

Bước 1: Người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân và các giấy tờ liên quan theo quy định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Bước 2: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tiếp nhận người tham gia BHYT để chẩn đoán và điều trị.

Cách thức thực hiện là trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2.2. Hồ sơ khám, chữa bệnh BHYT gồm những gì?

Tùy từng trường hợp, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ sau:

Trường hợp 1: Người tham gia BHYT thông thường

Người tham gia BHYT phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT theo một trong các hình thức sau:

• Căn cước, căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT;

• Thẻ BHYT bản điện tử hoặc bản giấy.

Đối với đối tượng tham gia BHYT quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 3 Điều 12 Luật BHYT mà chưa có thông tin về thẻ BHYT tra cứu được trên hệ thống công nghệ thông tin thì phải xuất trình thẻ BHYT bản giấy.

Trường hợp sử dụng thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc mã số BHYT thì phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ hoặc phương thức chứng minh nhân thân gồm:

• Căn cước;

• Căn cước công dân;

• Giấy chứng nhận căn cước;

• Hộ chiếu;

• Liên kết với tài khoản VNeID mức độ 2;

• Ứng dụng VssID;

• Giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp;

• Giấy xác nhận của công an cấp xã.

Như vậy, không phải tất cả căn cước, hộ chiếu hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân đều bắt buộc phải liên kết với VNeID hoặc VssID. Đây là các hình thức, giấy tờ chứng minh nhân thân được quy định theo hướng lựa chọn, cần tránh cách hiểu rằng mọi giấy tờ đều phải được liên kết với VNeID. Nội dung bài cũ tại phần này cần được chỉnh lại cho phù hợp.

Trường hợp 2: Trẻ em dưới 6 tuổi

Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình:

• Thẻ BHYT bản giấy; hoặc

• Thẻ BHYT bản điện tử; hoặc

• Mã số BHYT.

Nếu chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp.

Đối với trẻ vừa sinh, cha, mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án. Trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân thì người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án.

Trường hợp 3: Đang chờ cấp hoặc thay đổi thông tin thẻ BHYT

Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp hoặc thay đổi thông tin về thẻ BHYT phải xuất trình:

• Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT;

• Thông tin về thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền cấp;

• Một loại giấy tờ hoặc phương thức chứng minh nhân thân theo quy định như căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, VNeID mức độ 2, VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác.

Trường hợp 4: Người đã hiến bộ phận cơ thể người

Căn cứ khoản 4 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người đã hiến bộ phận cơ thể người phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT theo trường hợp 1 hoặc trường hợp 3 nêu trên.

Nếu chưa có thẻ BHYT thì phải xuất trình:

• Giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người cấp;

• Một trong các giấy tờ hoặc phương thức chứng minh nhân thân theo quy định.

Trường hợp chưa có thẻ BHYT nhưng phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Trường hợp 5: Khám, chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu

Căn cứ khoản 5 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT phải xuất trình giấy tờ theo trường hợp 1, 2 hoặc 3 nêu trên trước khi kết thúc đợt điều trị.

Như vậy, người bệnh cấp cứu không bắt buộc phải hoàn tất việc xuất trình giấy tờ BHYT ngay tại thời điểm được tiếp nhận cấp cứu.

Trường hợp 6: Không xuất trình được thẻ BHYT điện tử do lỗi VNeID, VssID hoặc Internet

Nếu người bệnh có thẻ BHYT điện tử nhưng không xuất trình được do VNeID mức độ 2, VssID bị lỗi hoặc lỗi kết nối Internet thì:

• Người bệnh cung cấp mã số thẻ BHYT để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tra cứu trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam;

• Nếu không tra cứu được, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi nhận mã số thẻ BHYT và tiếp nhận người bệnh để khám, chữa bệnh;

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phối hợp với cơ quan BHXH tra cứu lại để xác định phạm vi, quyền lợi và chế độ hưởng BHYT.

Nếu khi kết thúc lượt khám, chữa bệnh hoặc ra viện, hệ thống vẫn bị lỗi và thông tin chưa được xác minh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, thông tin liên hệ của người bệnh kèm ảnh màn hình tra cứu cho cơ quan BHXH tiếp tục xác minh và thực hiện giám định, thanh toán theo quy định.

Người bệnh chịu trách nhiệm về tính chính xác của thông tin BHYT đã cung cấp.

Trường hợp 7: Khám, chữa bệnh do thay đổi nơi tạm trú, lưu trú

Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản, khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, lưu trú thì được khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới nếu:

• Thay đổi nơi cư trú dưới 30 ngày;

• Đã thực hiện khai báo thông tin lưu trú theo quy định của pháp luật về cư trú.

Người bệnh phải xuất trình giấy tờ về BHYT theo một trong các trường hợp 1, 2, 3 hoặc 4 nêu trên và một trong các giấy tờ sau:

• Văn bản cử đi công tác;

• Thẻ học sinh, sinh viên, học viên;

• Văn bản về việc nghỉ phép có xác nhận của cơ quan, đơn vị quản lý người tham gia BHYT;

• Văn bản cử hoặc phân công nhiệm vụ làm việc lưu động;

• Giấy tờ thể hiện quan hệ thành viên gia đình theo pháp luật về hôn nhân và gia đình và thông tin về lưu trú đã cập nhật trên tài khoản định danh điện tử mức độ 2 trên ứng dụng VNeID.

Theo đó, yêu cầu cập nhật trên VNeID được đặt ra đối với thông tin về lưu trú trong trường hợp tương ứng, không nên hiểu là tất cả các giấy tờ nêu trên đều phải được cập nhật trên VNeID. Bài cũ đang diễn đạt nội dung này rộng hơn quy định.

Trường hợp 8: Được cơ sở khám, chữa bệnh BHYT hẹn khám lại

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi nội dung và lịch hẹn khám lại:

• Trong Phiếu hẹn khám lại bản giấy hoặc bản điện tử theo mẫu tại Phụ lục V Thông tư 01/2025/TT-BYT; hoặc

• Trong đơn thuốc, giấy ra viện bản giấy hoặc bản điện tử.

Phiếu hẹn khám lại bản giấy phải có đóng dấu treo của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chữ ký của bác sĩ điều trị.

Phiếu hẹn khám lại bản điện tử phải có chữ ký số của bác sĩ điều trị.

Mỗi Phiếu hẹn khám lại chỉ được sử dụng 01 lần.

Trường hợp 9: Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Khi chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo yêu cầu chuyên môn, cơ sở nơi chuyển người bệnh phải có Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu tại Phụ lục VI Thông tư 01/2025/TT-BYT, dưới dạng bản giấy hoặc bản điện tử.

Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc kể từ ngày ký.

Riêng người tham gia BHYT mắc bệnh, nhóm bệnh và thuộc các trường hợp quy định tại Phụ lục III Thông tư 01/2025/TT-BYT được sử dụng Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm kể từ ngày ký.

2.3. Số lượng hồ sơ và thời hạn giải quyết

Theo Quyết định 2555/QĐ-BYT:

• Số lượng hồ sơ: 01 bộ;

• Thời hạn giải quyết: Ngay sau khi xuất trình hồ sơ;

• Cách thức thực hiện: Trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cơ quan BHXH không được tự quy định thêm thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoài các thủ tục theo quy định.

3. Các phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Theo Điều 39, Điều 40 và Điều 41 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, có 03 phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT gồm:

• Thanh toán theo giá dịch vụ;

• Thanh toán theo định suất;

• Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.

Lưu ý: Đây là các phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quỹ BHYT đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, không phải 03 phương thức để người bệnh tự lựa chọn khi thanh toán viện phí. 

3.1. Thanh toán theo giá dịch vụ

Theo Điều 39 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thanh toán theo giá dịch vụ là phương thức thanh toán dựa trên:

• Giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh;

• Các chi phí trong kết cấu giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo quy định nhưng chưa được tính trong giá.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bằng giá dịch vụ thuộc danh mục do quỹ BHYT thanh toán được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt.

Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân, việc thanh toán của quỹ BHYT được xác định theo nguyên tắc tại Nghị định 188/2025/NĐ-CP; phần chênh lệch giữa giá dịch vụ của cơ sở tư nhân với mức quỹ BHYT thanh toán do người bệnh tự chi trả.

3.2. Thanh toán theo định suất

Theo Điều 40 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thanh toán theo định suất được áp dụng đối với khám bệnh, chữa bệnh BHYT ngoại trú.

Phạm vi thanh toán theo định suất gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú trong phạm vi được hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT.

3.3. Thanh toán theo nhóm chẩn đoán

Theo Điều 41 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thanh toán theo nhóm chẩn đoán (DRG) là phương thức thanh toán theo mức chi phí được xác định trước cho từng nhóm chẩn đoán tương đồng về đặc tính lâm sàng và nguồn lực cần thiết, không phụ thuộc vào chi phí thực tế sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Phương thức này áp dụng đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi hưởng và mức hưởng của người có thẻ BHYT khi:

• Điều trị nội trú;

• Điều trị ban ngày.

​Trên đây là thông tin về việc Thủ tục khám chữa bệnh BHYT mới nhất...