Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay là mẫu nào? Thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh ra sao? Là những nội dung sẽ được LuatVietnam làm rõ trong bài viết dưới đây.

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám bệnh BHYT mới nhất hiện nay là mẫu tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT:

CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT/....)

TÊN CƠ SỞ KCB

Số:…..../20.../PCCSKBCB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________

Số hồ sơ: ………..

Vào sổ chuyển cơ sở KCB số: ….

 

 

PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

 

Kính gửi:………………………

 

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ……………………..trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh:………………………………………

- Nam/Nữ: ……………………..Năm sinh:…………….

- Địa chỉ:……………………………………………………

………………………………………………………………

- Dân tộc:……………………………..…..Quốc tịch:……………….

- Nghề nghiệp:……………………………………Nơi làm việc……………

- Số thẻ bảo hiểm y tế:……………………………………………

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày…………….tháng………. năm …………

Hết thời hạn: ☐               Không xác định được thời hạn: ☐

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:………………………….(Cấp……………) từ ngày …..tháng ….. năm ... đến ngày………tháng ……….năm ....

+ Tại:………………………….(Cấp……………) từ ngày …..tháng ….. năm ... đến ngày………tháng ……….năm ....

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng: …………………………………….

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

- Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng chính có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị

………………………………………………………………….

- Chẩn đoán: (bệnh chính) …………………………………

…………………………………………………………………

………………………………………………………………

 

- Phương pháp, thủ thuật đã thực hiện (nếu có)

…………………………………………………………………

………………………………………………………………..

Thời gian bắt đầu thực hiện: ………giờ ……phút ……..ngày ……tháng ……năm………

Thời gian kết thúc thực hiện: ………giờ ……phút ……..ngày ……tháng ……năm………

- Kỹ thuật, thuốc điều trị chính đã sử dụng*:

……………………………………………………………

……………………………………………………………

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………

……………………………………………………………

- Lí do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:

a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật (**):

b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị: ……………………………………

………………………………………………………

- Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hồi: ... giờ ... phút, ngày ... tháng ...năm

- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm: (có/không)***

- Phương tiện vận chuyển: ………………………………

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):……………………..

………………………………………………………………

………………………………………………………………

 

Ngày... tháng... năm ...

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KCB/BS ĐIỀU TRỊ

(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT
Hồ sơ xin chuyển tuyến (Ảnh minh họa)
 

Hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

Theo quy định tại Điều 12 Thông tư 01/2025/TT-BYT thì hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:

(1) Trường hợp chuyển cơ sở khám, chữa bệnh BHYT theo yêu cầu: Phải có Phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư 01/2025/TT-BYT bằng bản giấy hoặc bản điện tử. 

Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký.

(2) Người tham gia bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định tại Phụ lục III Thông tư 01/2025/TT-BYT: Chuẩn bị Phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh có giá trị sử dụng trong 01 năm kể từ ngày ký. 

Trường hợp Phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh hết thời hạn mà người bệnh vẫn đang trong lần khám, chữa bệnh và cần tiếp tục điều trị: Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị đó.

(3) Trường hợp người bệnh được chuyển cơ sở khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên Phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh: Cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện:

  • Khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó theo tình trạng bệnh của người bệnh
  • Khám theo năng lực chuyên môn, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở.

(4) Trường người bệnh được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà phải thực hiện nhiều đợt điều trị:

- Tiếp tục sử dụng Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho đến khi kết thúc điều trị và sau đợt điều trị đầu tiên.

- Mỗi đợt điều trị tiếp theo phải có Phiếu hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh được chuyển đến.

Ví dụ: Người bệnh được chuyển cơ sở khám, chữa bệnh để phẫu thuật mổ mắt nhưng cần thực hiện 02 đợt phẫu thuật cho từng mắt thì người bệnh được sử dụng Phiếu chuyển chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho đến khi kết thúc 02 đợt phẫu thuật.

(5) Trường hợp được chuyển đến cơ sở khám, chữa bệnh khác/người bệnh tự đến nơi không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám, chữa bệnh khác: Chỉ cần Phiếu chuyển cơ sở khám, chữa bệnh của cơ sở khám, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.

Xem thêm: Chuyển tuyến thế nào để được hưởng BHYT lợi nhất?

Trên đây là Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT mới nhất. Mọi vấn đề còn vướng mắc vui lòng liên hệ 19006192 để được LuatVietnam hỗ trợ, giải đáp.

1900 6192 để được giải đáp qua tổng đài
090 222 9061 để sử dụng dịch vụ Luật sư tư vấn (CÓ PHÍ)
Đánh giá bài viết:
Bài viết đã giải quyết được vấn đề của bạn chưa?
Rồi Chưa

Tin cùng chuyên mục