Thông cấp bảo hiểm y tế: Trái cấp vẫn hưởng 100% chi phí

Thông cấp bảo hiểm y tế là gì?

Thực tế, không phải bất cứ lúc nào người dân cũng có thể khám, chữa bệnh BHYT theo đúng cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu, đặc biệt là với những người phải thay đổi nơi sinh sống vì lý do học tập hoặc làm việc.

Do đó, để tạo điều kiện cho người dân được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mình, khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2024 nêu rõ:

Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2024. 

Căn cứ Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT, điểm b khoản 4 Điều 4 Thông tư 18/2025/TT-BYT (có hiệu lực đến ngày 28/02/2027), các loại cấp cơ sở khám, chữa bệnh gồm:

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu: Trạm Y tế; Phòng khám đa khoa; Phòng khám đa khoa khu vực, Trung tâm Y tế khu vực (trước đây là Trung tâm y tế quận, huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương),....

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản: Bệnh viện đa khoa; Bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền hoặc bệnh viện răng hàm mặt,....

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu: Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh; Bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện y học cổ truyền hoặc bệnh viện răng hàm mặt tuyến tỉnh,...

Quyền lợi khi thông tuyến BHYT

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2024 và Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP thì người bệnh được hưởng:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP, mức tham chiếu là mức lương cơ sở: 2,34 triệu đồng/tháng)

- 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện, trừ trường hợp khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại tuyến xã và trừ các đối tượng có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- Từ 50% đến 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở tại tuyến xã và trừ các đối tượng có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

- 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo……

- 80% chi phí với các đối tượng khác.

Đặc biệt, từ ngày 01/07/2025, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2024 khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

Xem thêm:

Hướng dẫn mua bảo hiểm y tế tự nguyện 

Bảo hiểm xã hội 1 lần: Chi tiết cách tính và thủ tục nhận

Hướng dẫn cách tra cứu bảo hiểm xã hội nhanh và chuẩn xác nhất