Từ 01/01/2026, những trường hợp nào được hưởng bảo hiểm y tế 100%?

Từ 01/01/2026, những trường hợp nào được hưởng bảo hiểm y tế 100%?

Theo khoản 1 Điều 2 Nghị quyết 261/2025/QH15 về chính sách đặc biệt tạo đột phá trong lĩnh vực y tế quy định:

- Thực hiện tăng tỷ lệ, mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; chi cho khám sàng lọc, chẩn đoán, điều trị sớm một số bệnh và đối tượng ưu tiên từ Quỹ bảo hiểm y tế theo lộ trình phù hợp với điều kiện phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, khả năng cân đối của ngân sách nhà nước, Quỹ bảo hiểm y tế và việc tăng mức đóng bảo hiểm y tế như sau:

• Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ gia đình cận nghèo, người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội được áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

• Tăng tỷ lệ mức hưởng trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế là đối tượng chính sách xã hội, người dễ bị tổn thương, người có thu nhập thấp và một số đối tượng cần ưu tiên khác

• Quỹ bảo hiểm y tế chi cho khám sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm một số bệnh.

Như vậy, từ ngày 1/1/2026, người tham gia BHYT thuộc hộ gia đình cận nghèo, người cao tuổi từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp hưu trí xã hội được áp dụng mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Bên cạnh đó, theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12 sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15 quy định về các trường hợp hưởng BHYT 100% hiện nay như sau:

Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

• Các nhóm đối tượng: Người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, người nghèo, dân tộc thiểu số ở vùng khó khăn, lực lượng vũ trang… (Theo khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế)

• Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này

• Trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định;

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:

• Trạm y tế

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình

• Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y

• Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám

• Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định

• Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định

100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực

- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh

• Khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên

• Số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật Bảo hiểm y tế lớn hơn 6 lần mức tham chiếu

Thủ tục khám chữa bệnh BHYT mới nhất

Theo Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, số 25/2008/QH12 sửa đổi bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, số 51/2024/QH15 như sau:

*Giấy tờ cần xuất trình khi khám, chữa bệnh BHYT

Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thông tin về thẻ BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó theo một trong các hình thức sau đây:

- Căn cước hoặc căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ bảo hiểm y tế

- Thẻ bảo hiểm y tế bản điện tử hoặc bản giấy

• Trường hợp chưa có thông tin về thẻ bảo hiểm y tế tra cứu được trên hệ thống công nghệ thông tin thì phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế bản giấy.

• Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc mã số BHYT phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ chứng minh thân nhân: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, liên kết với tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc giấy xác nhận của công an cấp xã.

*Thủ tục đối với trẻ em dưới 6 tuổi

Chỉ xuất trình:

- Thẻ bảo hiểm y tế bản giấy hoặc bản điện tử hoặc mã số bảo hiểm y tế

• Trường hợp chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp.

- Đối với trẻ vừa sinh

• Cha hoặc mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án

• Trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân: người đại diện cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án

*Trường hợp đang chờ cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT

Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp hoặc thay đổi thông tin về thẻ bảo hiểm y tế, khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình:

- Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại và đổi thẻ bảo hiểm y tế

- Thông tin về thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp

- Một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều này.

*Trường hợp đã hiến bộ phận cơ thể người

- Người đã hiến bộ phận cơ thể người phải xuất trình thông tin về thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 3 Điều này.

- Trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế phải xuất trình:

• Giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người cấp cho người đã hiến bộ phận cơ thể người

• Một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó: căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, liên kết với tài khoản định danh điện tử (VNeID) mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp.

- Trường hợp chưa có thẻ bảo hiểm y tế nhưng phải điều trị ngay sau khi hiến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

*Trường hợp cấp cứu

- Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình các giấy tờ theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi kết thúc đợt điều trị.

Trên đây là thông tin về việc Từ 01/01/2026, những trường hợp nào được hưởng bảo hiểm y tế 100%?…