Thông tư 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

BỘ Y TẾ

^______

Số: 01/2025/TT-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{______________}

Hà Nội, ngày 01 tháng 01 năm 2025

Nơi nhận:
- Ủy ban Xã hội của Quốc hội;
- Văn phòng Chính phủ; (Công báo, Vụ KGVX, Cổng TTĐT Chính phủ);
- Bộ trưởng Bộ Y tế (để báo cáo);
- Các đc Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Ban Tổ chức TW Đảng;
- Ban BVCSSK cán bộ trung ương;
- Bộ Tư pháp (Cục KTVBQPPL);
- Bộ, cơ quan ngang bộ, cơ quan thuộc Chính phủ;
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam;
- HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc TW;
- Các bệnh viện thuộc Bộ Y tế;
- Y tế các bộ, ngành;
- Các Vụ, Cục, TTra Bộ, VP Bộ;
- Cổng TTĐT Bộ Y tế;
- Lưu: VT, BH, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

Trần Văn Thuấn

STT

Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp

Mã

ICD-10

Tình trạng, điều kiện

1.

Viêm màng não do lao (G01*)

A17.0†

2.

U lao màng não (G07*)

A17.1†

3.

Lao khác của hệ thần kinh

A17.8†

4.

Lao hệ thần kinh, không xác định (G99.8*)

A17.9†

5.

Nhiễm mycobacteria ở phổi

A31.0

6.

Nhiễm histoplasma capsulatum ở phổi cấp tính

B39.0

7.

Nhiễm nấm blastomyces ở phổi cấp tính

B40.0

8.

Nhiễm nấm paracoccidioides ở phổi

B41.0

9.

Nhiễm sporotrichum ở phổi (J99.8*)

B42.0†

10.

Nhiễm aspergillus ở phổi xâm lấn

B44.0

11.

Nhiễm cryptococcus ở phổi

B45.0

12.

Nhiễm mucor ở phổi

B46.0

13.

Nhiễm mucor lan toả

B46.4

14.

U ác tụy

C25

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

15.

U ác tuyến ức

C37

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

16.

U ác của tim, trung thất và màng phổi

C38 (trừ mã

C38.4)

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

17.

U ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định

C41

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

18.

U ác của mãng não

C70

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

19.

U ác của não

C71

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

20.

U ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương

C72

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

21.

U ác thứ phát của não và màng não

C79.3

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

22.

Nhóm u ác tính

Từ C00 đến C97

Có đủ 02 điều kiện sau đây:

- Người dưới 18 tuổi.

- Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.

23.

U ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan

Từ C81 đến C86 và từ C90 đến C96

(trừ mã C83.5)

Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.

24.

Hội chứng loạn sản tủy xương

D46

Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.

25.

Các thể suy tủy xương khác

D61 (trừ mã D61.9)

Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.

26.

Bệnh tăng đông máu khác (Hội chứng kháng phospho lipid)

D68.6

27.

Hội chứng thực bào tế bào máu liên quan đến nhiễm trùng

D76.2

28.

Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng)

E10.7

Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 02 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu.

29.

Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng)

E11.7

Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên.

30.

Rối loạn chuyển hóa acid amin thơm

E70

Người dưới 18 tuổi.

31.

Rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo

E71

Người dưới 18 tuổi.

32.

Các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin

E72

Người dưới 18 tuổi.

33.

Nhóm rối loạn dự trữ thể tiêu bào (Bệnh Pompe, bệnh MPS, Bệnh Gaucher, Bệnh Fabry)

E74,

E75,

E76,

(Áp mã theo

ICD-10 của WHO cập nhật năm 2021)

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

34.

Rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson)

E83.0

Bệnh Wilson có biến chứng (có một trong các biến chứng của xơ gan, suy gan cấp, tối cấp, suy thận cấp, rối loạn vận động, rối loạn vận ngôn, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, động kinh bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim).

35.

Thoái hóa dạng bột

E85

Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.

36.

Rối loạn trầm cảm tái diễn

F33

- Kháng thuốc.

- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

37.

Rối loạn ám ảnh nghi thức

F42

38.

Viêm não, viêm tủy và viêm não-tủy

G04 (trừ mã G04.2)

39.

Xơ cứng rải rác

G35

40.

Viêm tủy thị thần kinh [Devic]

G36.0

41.

Nhược cơ

G70.0

- Trường hợp phải lọc máu, suy hô hấp.

- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

42.

Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non

H35.1

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

43.

Suy tim

I50

Đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4.

44.

Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell/Steven Johnson)

I51.2

45.

Hội chứng sau mổ tim

I97.0

46.

Rối loạn chức năng khác sau phẫu thuật tim

I97.1

47.

Bệnh phổi mô kẽ khác

J84

48.

Áp xe phổi và trung thất

J85

Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị.

49.

Mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi)

J86

Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị.

50.

Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng)

K50

Mức độ nặng theo thang điểm CDAI từ 450 điểm trở lên, hoặc có biến chứng như rò, thủng, áp xe trong ổ bụng, suy dinh dưỡng nặng.

51.

Pemphigus

L10

Một trong các điều kiện sau đây:

- Tổn thương da >10% diện tích cơ thể.

- Tình trạng tiến triển bệnh nặng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị.

- Á u.

52.

Viêm mạch mạng lưới

L95.0

53.

Bệnh da tăng bạch cầu trung tính có sốt [Hội chứng Sweet]

L98.2

54.

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng

M32.1†

- Tổn thương tim hoặc phổi hoặc thận nặng, tiến triển, đe dọa tính mạng.

- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

55.

Đái tháo đường sơ sinh

P70.2

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

56.

Dị tật bẩm sinh khác của não

Q04

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

57.

Các dị tật bẩm sinh khác của tủy sống

Q06

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

58.

Nhóm các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn

Từ Q20 đến Q28

Người dưới 18 tuổi thuộc một trong 02 trường hợp sau đây:

- Phẫu thuật/can thiệp loại đặc biệt.

- 03 phẫu thuật/can thiệp đồng thời trở lên.

59.

Biến dạng bẩm sinh của khớp háng

Q65

Có chỉ định thay khớp.

60.

Kháng (các) thuốc chống lao

U84.3

61.

Di chứng của hoạt động chiến tranh (Di chứng do vết thương chiến tranh)

Y89.1

Áp dụng đối với thương binh, bệnh binh, người có công với cách mạng.

62.

Tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức

Z94

Áp dụng đối với người bệnh có ghép tạng và điều trị sau ghép tạng.

STT

Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp

Mã ICD-10

Tình trạng, điều kiện

1.

Bệnh lao

Từ A15 đến A19 (trừ mã A15)

2.

Bệnh phong (bệnh Hansen)

A30

3.

Nhiễm mycobacteria ở da

A31.1

4.

Nhiễm khuẩn mycobacteria khác

A31.8

5.

Nhiễm khuẩn mycobacteria không xác định

A31.9

6.

Viêm gan virus B mạn, có đồng nhiễm viêm gan virus D

B18.0

7.

Viêm gan virus B mạn, không có đồng nhiễm viêm gan virus D

B18.1

8.

Viêm gan virus C mạn tính

B18.2

9.

HIV/AIDS

Từ B20 đến B24

10.

Nhiễm zygomycota

B46

11.

Nhóm u ác tính

Từ C00 đến C97

Đối với mã C38.4 và C83.5 người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

12.

Nhóm u tân sinh tại chỗ

Từ D00 đến D09

13.

Bệnh tăng hồng cầu mạn (hoặc Đa hồng cầu vô căn)

C94.1 (hoặc áp mã D45 theo

ICD-10 của WHO cập nhật năm 2021)

14.

U tân sinh khác không chắc chắn hoặc không biết sinh chất của mô ulympho, mô tạo huyết và mô liên quan

D47

15.

Nhóm bệnh tan máu bẩm sinh (Thalassemia)

D56

16.

Bệnh hồng cầu liềm

D57

17.

Thiếu máu tan máu mắc phải

D59

18.

Suy tủy xương một dòng hồng cầu mắc phải (giảm nguyên hồng cầu)

D60

19.

Các thể suy tủy xương khác

D61

Đối với mã D61.9 người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

20.

Thiếu yếu tố VIII di truyền (Hemophilia A)

D66

21.

Thiếu yếu tố IX di truyền (Hemophilia B)

D67

22.

Các bất thường đông máu khác

D68

23.

Tăng tiểu cầu tiền phát

D75.2

24.

Các bệnh của tổ chức lympho - liên võng và - (tổ chức bào) mô bào - liên võng xác định khác

D76

25.

Bệnh sarcoid

D86

26.

Suy giáp khác

E03 (trừ mã E03.5)

27.

Bướu không độc khác

E04

Trường hợp có chèn khí quản.

28.

Nhiễm độc giáp (cường giáp)

E05

29.

Nhóm bệnh đái tháo đường

Từ E10.2† đến E10.8 và từ E11.2† đến

E11.8 và E12 (trừ mã E12.0, E12.1) và E13 (trừ mã E13.0, E13.1) và E14 (trừ mã E14.0,

E14.1)

Tổn thương đa cơ quan hoặc có biến chứng loét bàn chân hoặc có bệnh thận mạn hoặc có một trong các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu hoặc biến chứng khác.

30.

Cường cận giáp và các rối loạn khác của tuyến cận giáp

E21

31.

Cường tuyến yên

E22

32.

Suy tuyến yên

E23

33.

Thiểu năng vỏ thượng thận nguyên phát

E27.1

34.

Tăng năng tủy thượng thận

E27.5

35.

Rối loạn chuyển hóa acid amin thơm

E70

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

36.

Rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo

E71

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

37.

Các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin

E72

38.

Rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson)

E83.0

39.

Nhóm bệnh tâm thần

Từ F00 đến F99 (trừ mã F07.2,

F51.0)

- Đối với các mã:

F20 (Tình trạng: Kháng thuốc);

F31 (Tình trạng: Kháng thuốc);

F32 (Tình trạng: Kháng thuốc);

- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

40.

Viêm não - màng não và viêm tủy - màng tủy do vi khuẩn, không phân loại ở mục khác

G04.2

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

41.

Bệnh Parkinson

G20

42.

Hội chứng Parkinson thứ phát

G21

43.

Động kinh

G40

44.

Nhược cơ

G70.0

45.

Bại não liệt tứ chi co cứng

G80.0

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

46.

Liệt hai chân và liệt tứ chi

G82

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

47.

Tắc mạch võng mạc

H34

48.

Điếc thần kinh không đặc hiệu điếc tiếp nhận không đặc hiệu

H90.5

49.

Nghe kém (do nguyên nhân) đặc hiệu khác

H91.8

50.

Nhóm bệnh hệ tuần hoàn

Từ I00 đến I99 (trừ mã I10, I20,

I34, I49.9, I67.9, I83, I95, I99) và

I20.0, I20.1, I20.8, I20.9 và I34.0, I34.1, I34.2, I34.8, I34.9 và I83.0,

I83.1, I83.2, I83.9

- Có chỉ định phẫu thuật hoặc can thiệp hoặc giai đoạn nặng hoặc có từ 02 biến chứng.

- Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh mà có chỉ định phẫu thuật.

51.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khác

J44

52.

Tăng bạch cầu ái toan ở phổi, chưa được phân loại ở nơi khác

J82

53.

Áp xe phổi và trung thất

J85

54.

Mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi)

J86

55.

Tràn dịch dưỡng trấp

J94.0

56.

Bệnh của cơ hoành

J98.6

57.

Mất khả năng giãn của tâm vị

K22.0

58.

Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng)

K50

59.

Suy gan cấp và bán cấp

K72.0

60.

Viêm gan mãn hoạt động, không phân loại nơi khác

K73.2

61.

Viêm gan tái hoạt động, không đặc hiệu

K75.2

62.

Viêm gan tự miễn

K75.4

63.

Viêm mô bào

L03

64.

Pemphigus

L10

65.

Pemphigoid

L12

66.

Vảy nến mủ toàn thân

L40.1

67.

Vảy phấn dạng lichen và đậu mùa cấp tính

L41.0

68.

Vảy phấn đỏ nang lông

L44.0

69.

Tổn thương phổi trong các bệnh lý thấp khớp (J99.0*)

M05.1†

Tổn thương phổi, tiến triển, đe dọa tính mạng người bệnh

70.

Viêm khớp trẻ em

M08

71.

Gút (thống phong)

M10

72.

Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng

M32.1†

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

73.

Các dạng khác của Lupus ban đỏ hệ thống

M32.8

74.

Xơ cứng toàn thể

M34

75.

Các tổn thương hệ thống khác của mô liên kết

M35

76.

Gù và ưỡn cột sống

M40

77.

Vẹo cột sống

M41

78.

Bệnh viêm cột sống dính khớp

M45

79.

Viêm xương tủy

M86

80.

Suy thận mạn, giai đoạn 3

N18.3

81.

Suy thận mạn, giai đoạn 4

N18.4

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

82.

Suy thận mạn, giai đoạn 5

N18.5

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

83.

Chửa trứng

O01

84.

Biến chứng sau sẩy thai, chửa ngoài tử cung và chửa trứng

O08

85.

Tiền sản giật

O14

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

86.

Đái tháo đường trong khi có thai

O24

Người bệnh đái tháo đường có thai.

87.

Rau cài răng lược

O43.2

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

88.

Rau tiền đạo

O44

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

89.

Đa hồng cầu sơ sinh

P61.1

90.

Não úng thủy bẩm sinh

Q03

91.

Các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn

Từ Q20 đến Q28

92.

Không có thận và các khuyết tật khác của thận

Q60

93.

Biến dạng bẩm sinh của khớp háng

Q65

94.

Các biến dạng bẩm sinh của bàn chân

Q66

95.

Các biến dạng cơ xương bẩm sinh khác

Q68

96.

Tật đa ngón

Q69

Có chỉ định phẫu thuật loại I, loại đặc biệt.

97.

Tật dính ngón

Q70

Có chỉ định phẫu thuật loại I, loại đặc biệt.

98.

Các khuyết tật thiếu hụt của chi trên

Q71

99.

Các khuyết tật thiếu hụt của chi dưới

Q72

100.

Bệnh vảy cá bẩm sinh

Q80

101.

Bong biểu bì bọng nước

Q81

102.

Hội chứng Turner

Q96

103.

Các phát hiện bất thường khác về nước tiểu

R82

104.

Lọc máu ngoài cơ thể (thận nhân tạo)

Z49.1

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

105.

Sự có mặt của các thiết bị cấy ghép tim và mạch máu

Z95

Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh.

106.

Các bệnh thuộc Danh mục quy định tại Phụ lục I ban hành kèm theo Thông tư này.

Theo mã ICD-10 tại Phụ lục I

STT

Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp

Mã ICD-10

Tình trạng, điều kiện

1.

Lao (các loại)

Từ A15 đến A19

Giai đoạn ổn định.

2.

HIV/AIDS

Từ B20 đến B24, Z21

Giai đoạn ổn định hoặc chăm sóc giảm nhẹ giai đoạn cuối.

3.

Nhóm u ác tính

Từ C00 đến C97

Giai đoạn cuối, chăm sóc giảm nhẹ.

4.

Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Chưa có biến chứng)

E11.9

Giai đoạn ổn định

5.

Bệnh đái tháo đường liên quan đến suy dinh dưỡng (Chưa có biến chứng)

E12.9

Giai đoạn ổn định

6.

Nhóm bệnh tâm thần

Từ F00 đến F99

Giai đoạn đã chẩn đoán xác định, điều trị ổn định.

7.

Các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khác (COPD)

J44

Giai đoạn ổn định.

8.

Hen [suyễn]

J45

Giai đoạn ổn định.

9.

Tăng huyết áp

I10

Giai đoạn ổn định.

10.

Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn

I25

Giai đoạn ổn định.

11.

Suy tim

I50

Giai đoạn ổn định.

(Đóng dấu treo
của cơ sở KCB)

CƠ QUAN CHỦ QUẢN

(BYT/SYT/....)
Tên cơ sở KCB
Số:……………….

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

^{_____________}

………., ngày......tháng ...... năm……..

Bác sĩ, Y sĩ khám bệnh

(ký tên)


 

a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật ^(**):

b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

☐

☐

Ngày... tháng... năm ...

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ KCB/BS ĐIỀU TRỊ

(Ký tên, đóng dấu)