Chế độ ốm đau dài ngày: Chi tiết mức hưởng và thủ tục nhận tiền

Nếu không may mắc bệnh cần điều trị dài ngày, người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc sẽ có cơ hội được hưởng chế độ ốm đau dài ngày. Chi tiết điều kiện, mức hưởng và thủ tục nhận tiền sẽ được đề cập trong bài viết sau.

1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau dài ngày như thế nào?

Căn cứ Điều 24, Điều 25 và Điều 26 Luật BHXH năm 2014, để được giải quyết hưởng chế độ ốm đau dài ngày, người lao động phải đáp ứng đủ các điều kiện sau:

1 - Đang đóng BHXH bắt buộc thuộc các trường hợp sau:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ 01 tháng trở lên.

- Cán bộ, công chức, viên chức.

- Công nhân quốc phòng, công an; người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ hoặc chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.

- Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương.

2 - Bị ốm đau, tai nạn (không phải là tai nạn lao động) mà phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám, chữa bệnh.

3 - Mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế quy định.

Xem chi tiết các loại bệnh cần điều trị dài ngày tại đây.

4 - Không thuộc trường hợp mắc bệnh do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng ma túy, tiền chất ma túy. 

2. Thời gian nghỉ chế độ ốm đau dài ngày là bao lâu?

Theo khoản 2 Điều 46 Luật BHXH năm 2014, thời gian nghỉ ốm đau dài ngày của người lao động được quy định như sau:

* Tối đa 180 ngày/năm (tính cả nghỉ lễ, Tết và nghỉ hằng tuần).

* Hết 180 ngày nêu trên mà vẫn phải tiếp tục điều trị:

Ví dụ: Ông B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc là đủ 14 năm, mắc bệnh cần chữa trị dài ngày. Ông B đã hưởng hết 180 ngày đầu tiên, sau đó vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng trợ cấp với mức thấp hơn trong thời gian tối đa là 14 năm.

Xem thêm: Nghỉ ốm dài ngày là bao nhiêu ngày?

3. Mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày tính thế nào?

Theo hướng dẫn tại Điều 6 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH được sửa bởi Thông tư 06/2021/TT-BLĐTBXH, tiền chế độ ốm đau dài ngày của người lao động đang được tính theo công thức sau:

* Tiền chế độ ốm đau dài ngày của những tháng nghỉ trọn tháng:

(Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ của tháng đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề, ví dụ chị A bắt đầu nghỉ từ ngày 15/4 thì đến hết 14/5 được tính là trọn tháng)

* Tiền chế độ ốm đau dài ngày của số ngày nghỉ không trọn tháng:

(Mức hưởng của những ngày nghỉ không trọn tháng không vượt quá mức trợ cấp ốm đau một tháng)

Trong đó:

- Tỷ lệ 75% tính cho thời gian 180 ngày nghỉ đầu.

- Tỷ lệ 65% tính cho trường hợp đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên và đã nghỉ hết 180 ngày mà vẫn phải tiếp tục điều trị.

- Tỷ lệ 55% tính cho trường hợp đóng BHXH đủ 15 năm đến dưới 30 năm và đã nghỉ hết 180 ngày mà vẫn phải tiếp tục điều trị.

- Tỷ lệ 50% tính cho trường hợp đóng BHXH dưới 15 năm và đã nghỉ hết 180 ngày mà vẫn phải tiếp tục điều trị.

Xem thêm: Hướng dẫn cách tính mức hưởng chế độ ốm đau dài ngày

4. Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày gồm những gì?

Theo Quyết định 166/QĐ-BHXH và Thông tư 56/2017/TT-BYT, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày phải bao gồm các loại giấy tờ sau:

* Giấy tờ do người lao động chuẩn bị:

- Bệnh dài ngày cần điều trị nội trú: Bản sao giấy ra viện, trong phần chẩn đoán ghi rõ mã bệnh và tên bệnh cần điều trị dài ngày.

- Bệnh dài ngày chỉ cần điều trị ngoại trú:

+ Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH: Trong phần chẩn đoán có ghi rõ mã bệnh và tên bệnh tcần điều trị dài ngày.

+ Hoặc bản sao giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian nằm viện: Phần chẩn đoán của giấy ra viện phải ghi rõ mã bệnh và tên bệnh cần điều trị dài ngày.

* Giấy tờ do đơn vị sử dụng lao động chuẩn bị:

Mẫu số 01B-HSB: Danh sách đề nghị hưởng chế độ ốm đau, thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe.

Xem thêm: Chi tiết hồ sơ hưởng chế độ ốm đau dài ngày

5. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau dài ngày thực hiện ra sao?

Theo hướng dẫn tại Quyết định 166/QĐ-BHXH và Quyết định 222/QĐ-BHXH, thủ tục hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ do người lao động phối hợp với người sử dụng lao động để nộp hồ sơ tới cho cơ quan BHXH để làm thủ tục hưởng như sau:

Bước 1: Người lao động nộp 01 bộ hồ sơ cho đơn vị sử dụng lao động.

Thời hạn nộp: 45 ngày tính từ ngày người lao động trở lại làm việc sau thời gian điều trị dài ngày.

Bước 2: Đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đang đóng bảo hiểm.

Đơn vị sử dụng lao động nộp hồ sơ gồm bản sao giấy ra viện/giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH và mẫu số 01B-HSB.

Thời hạn nộp: 10 ngày kể từ khi nhận đủ hồ sơ của người lao động.

Bước 3: Cơ quan BHXH thanh toán tiền chế độ ốm đau dài ngày.

- Thời hạn giải quyết chế độ ốm đau dài ngày: Tối đa 06 ngày làm việc tính từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

- Hình thức thanh toán tiền chế độ ốm đau dài ngày:

+ Nhận tiền mặt tại doanh nghiệp.

+ Nhận tiền qua thẻ ATM của người lao động.

+ Nhận trực tiếp tại cơ quan BHXH.

Trên đây là những thông tin quan trọng liên quan đến chế độ ốm đau dài ngày. Nếu vẫn còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ tổng đài 1900.6192 để được tư vấn chi tiết.