Quyết định 222/QĐ-BHXH thủ tục hành chính thay thế, bãi bỏ của BHXHVN

  • Tóm tắt
  • Nội dung
  • VB gốc
  • Tiếng Anh
  • Hiệu lực
  • VB liên quan
  • Lược đồ
  • Nội dung MIX

    - Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…

    - Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.

  • Tải về
Mục lục
Mục lục
Tìm từ trong trang
Lưu
Theo dõi văn bản

Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.

Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.

Báo lỗi
In
  • Báo lỗi
  • Gửi liên kết tới Email
  • Chia sẻ:
  • Chế độ xem: Sáng | Tối
  • Thay đổi cỡ chữ:
    17
Ghi chú

thuộc tính Quyết định 222/QĐ-BHXH

Quyết định 222/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc công bố thủ tục hành chính được thay thế, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Cơ quan ban hành: Bảo hiểm xã hội Việt NamSố công báo:Đang cập nhật
Số hiệu:222/QĐ-BHXHNgày đăng công báo:Đang cập nhật
Loại văn bản:Quyết địnhNgười ký:Lê Hùng Sơn
Ngày ban hành:25/02/2021Ngày hết hiệu lực:Đang cập nhật
Áp dụng:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản để xem Ngày áp dụng. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Tình trạng hiệu lực:
Đã biết

Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây!

Lĩnh vực: Hành chính, Bảo hiểm

TÓM TẮT VĂN BẢN

Danh mục 24 TTHC được thay thế thuộc thẩm quyền của Bảo hiểm xã hội VN

Ngày 25/02/2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã ban hành Quyết định 222/QĐ-BHXH việc công bố thủ tục hành chính được thay thế, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Theo đó, Danh mục 24 thủ tục hành chính được thay thế thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam bao gồm: Đăng ký, điều chỉnh đóng bảo hiểm xã hội (BHXH) bắt buộc, bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN), bảo hiểm thất nghiệp lao động – bệnh nghề nghiệp, cấp sổ BHXH, thẻ BHYT; Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện, cấp sổ BHXH; Giải quyết hưởng chế độ ốm đau; Giải quyết hưởng chế độ thai sản;…

Bên cạnh đó, Danh mục 02 thủ tục hành chính bị bãi bỏ bao gồm: Hoàn trả tiền đã đóng đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có từ 02 sổ BHXH trở lên có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau, người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng; Khám, chữa bệnh BHYT.

Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

Xem chi tiết Quyết định 222/QĐ-BHXH tại đây

LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam.
Tình trạng hiệu lực: Đã biết
Ghi chú
Ghi chú: Thêm ghi chú cá nhân cho văn bản bạn đang xem.
Hiệu lực: Đã biết
Tình trạng: Đã biết

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: 222/QĐ-BHXH

Hà Nội, ngày 25 tháng 02 năm 2021

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC CÔNG BỐ THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC THAY THẾ, BÃI BỎ THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

___________

TỔNG GIÁM ĐỐC BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

Căn cứ Nghị định số 89/2020/NĐ-CP ngày 04 tháng 8 năm 2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyn hạn và cơ cấu t chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;

Căn cứ Nghị định số 63/2010/NĐ-CP ngày 08 tháng 6 năm 2010 về kiểm soát thủ tục hành chính của Chính phủ; Nghị định số 48/2013/NĐ-CP ngày 14/5/2013 và Nghị định số 92/2017/NĐ-CP ngày 07/8/2017 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một s điều của các Nghị định liên quan đến kim soát thủ tục hành chính;

Căn cứ Thông tư số 02/2017/TT-VPCP ngày 31/10/2017 của Văn phòng Chính phủ hướng dẫn về nghiệp vụ kiểm soát thủ tục hành chính;

Theo đề nghị của Trưởng Ban Quản Thu - Sổ, Thẻ, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm xã hội, Trưởng Ban Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế, Vụ trưởng Vụ Tài chính - Kế toán và Chánh Văn phòng Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Công bố kèm theo Quyết định này các thủ tục hành chính được thay thế, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam thuộc các lĩnh vực: Thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp; Cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế; Giải quyết hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội; Thực hiện chính sách bảo hiểm y tế; Chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký, thay thế Quyết định số 1133/QĐ-BHXH ngày 16/10/2015, Quyết định số 929/QĐ-BHXH ngày 26/7/2018 và Quyết định số 777/QĐ-BHXH ngày 24/6/2019 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Điều 3. Thủ trưởng các đơn vị trực thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Giám đốc Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và các tổ chức, cá nhân có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- Tổng Giám đốc (để b/c);
- Các Phó Tổng Giám đ
c;
- Cục Kiểm soát TTHC (Văn phòng Chính phủ);
- Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam;
- Cổng Thông tin điện tử BHXH các tỉnh, thành phố
;
- Lưu: VT, VP (KSTT).

KT. TỔNG GIÁM ĐỐC
PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC




Lê Hùng Sơn

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH THUỘC THẨM QUYỀN GIẢI QUYẾT CỦA BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 222/QĐ-BHXH ngày 25/02/2021 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

QUY ƯỚC CHUNG

1. Các từ viết tắt

Bảo hiểm xã hội:

BHXH

Bảo hiểm y tế:

BHYT

Bảo hiểm thất nghiệp:

BHTN

Bảo hiểm tai nạn lao động:

BHTNLĐ

Bệnh nghề nghiệp:

BNN

Vệ sinh lao động:

VSLĐ

Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương:

BHXH tỉnh

Bảo hiểm xã hội quận, huyện, thị xã thuộc tỉnh:

BHXH huyện

Ủy ban nhân dân cấp xã:

UBND xã

Người lao động:

NLĐ

Đơn vị sử dụng lao động:

Đơn vị SDLĐ

Trung tâm Phục vụ hành chính công/ Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thuộc Văn phòng Hội đồng nhân dân và UBND cấp huyện:

Trung tâm Phục vụ HCC các cấp

Khám bệnh, chữa bệnh:

KCB

Phương tiện trợ giúp sinh hoạt, dụng cụ chỉnh hình:

PTTGSH

Thủ tục hành chính:

TTHC

Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả TTHC:

Bộ phận Một cửa

Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe:

DSPHSK

2. Nội dung sửa đi, b sung

Những bộ phận của TTHC được in nghiêng là những bộ phận được sửa đi, b sung.

PHẦN A.

DANH MỤC THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

I. DANH MỤC 24 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC THAY THẾ

STT

Mã thủ tục hành chính

Tên thủ tục hành chính

Tên văn bản quy định nội dung sửa đi, bổ sung

Cơ quan thực hiện

BHXH tỉnh

BHXH huyện

1

Lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

1.1

BXH-250297

Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp s BHXH, thẻ BHYT

Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

x

x

nhayThủ tục hành chính Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

1.2

BXH-250296

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp sổ BHXH

nt

x

x

nhayThủ tục hành chính Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp sổ BHXH được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

1.3

BXH-250295

Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

nt

x

x

nhayThủ tục hành chính Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

2

Lĩnh vực cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

2.1

BXH-1002759

Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT

Quyết định số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam

x

x

nhayThủ tục hành chính Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

3.

Lĩnh vực giải quyết hưởng các chế độ BHXH

3.1

BXH-1001667

Giải quyết hưởng chế độ ốm đau

 

x

x

3.2

BXH-2000693

Giải quyết hưởng chế độ thai sản

 

x

x

3.3

BXH-1001598

Giải quyết hưởng trợ cấp DSPHSK sau m đau, thai sản, TNLĐ, BNN

 

x

x

3.4

BXH-1001632

Giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN đối với trường hợp bị TNLĐ lần đầu

 

x

x

3.5

BXH-1001521

Giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN do thương tật, bệnh tật tái phát

 

x

x

3.6

BXH-1001643

Giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN đi với trường hợp đã bị TNLĐ, BNN, nay tiếp tục bị TNLĐ hoc BNN

 

x

x

3.7

BXH-2000821

Giải quyết hưởng chế độ tử tuất

 

x

x

3.8

BXH-2000762

Giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết đnh số 613/QĐ-TTg

 

x

 

3.9

BXH-1001613

Giải quyết hưởng BHXH một lần

Công văn số 1017/BHXH-CSXH ngày 27/3/2020 của BHXH Việt Nam

x

x

3.10

BXH-2000605

Giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã

nt

x

x

3.11

BXH-2000755

Giải quyết hưởng trợ cấp một lần đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ra nước ngoài để định cư và công dân nước ngoài đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng không còn cư trú ở Việt Nam

nt

x

x

3.12

BXH-2000809

Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đối với người chấp hành xong hình phạt tù, người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp, người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích

nt

x

x

3.13

BXH-1001742

Giải quyết chuyển hưởng sang địa bàn khác đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng và người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng

nt

x

x

3.14

BXH-1001710

Giải quyết điều chỉnh, hủy quyết định, chấm dứt hưng BHXH

nt

x

x

3.15

BXH-1001646

Giải quyết hưởng trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP

Nghị định số 14/2020/NĐ-CP ngày 24/01/2020 của Chính phủ

x

x

4.

Lĩnh vực thực hiện chính sách BHYT

4.1

BXH-1001798

Ký hợp đồng khám, cha bệnh BHYT

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ

x

x

4.2

BXH-1001909

Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với cơ sở khám, chữa bệnh BHYT

nt

x

x

4.3

BXH-1001656

Thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT

nt

x

x

5

Lĩnh vực chi trả các chế độ BHXH

5.1

BXH-2000740

Người hưởng lĩnh chế độ BHXH bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng tài khoản cá nhân và ngược lại, hoặc thay đi thông tin cá nhân

 

x

x

5.2

BXH-1001601

Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp

 

x

x

II. DANH MỤC 01 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH ĐƯỢC GIỮ NGUYÊN

1

Lĩnh vực chi trả các chế độ BHXH

2.1

BXH-2000717

Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã chết nhưng còn chế độ chưa nhận

x

x

nhayThủ tục Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã chết nhưng còn chế độ chưa nhận được sửa đổi, bổ sung bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định 538/QĐ-BHXH ngày 04/4/2023 theo quy định tại Điều 1. nhay

III. DANH MỤC 02 THỦ TỤC HÀNH CHÍNH BỊ BÃI BÕ

STT

Mã thủ tc hành chính

Tên thủ tục hành chính

Lý do bãi bỏ

1.

Lĩnh vc thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

1.1

BXH-250294

Hoàn trả tiền đã đóng đối với người tham gia BHXH tự nguyện, người có từ 2 sổ BHXH trở lên có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau, người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng

Đã được quy định chi tiết tại các TTHC liên quan

2.

Lĩnh vực thc hiện chính sách BHYT

2.1.

BXH-1001759

Khám, chữa bệnh BHYT

Không thuộc chức năng, nhiệm vụ

PHẦN B.

NỘI DUNG CỤ THỂ CỦA TỪNG THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

(Sắp xếp theo Lĩnh vực thủ tục hành chính)

I. Lĩnh vực thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN

1

Tên thủ tục hành chính

Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

1.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. NLĐ làm việc tại đơn vị SDLĐ: Lập hồ sơ theo quy định tại điểm 1 mục 1.3 Thành phần hồ sơ; nộp hồ sơ cho đơn vị SDLĐ.

2. NLĐ làm việc ở nước ngoài: Lập hồ sơ theo quy định tại điểm 2 mục 1.3 Thành phần hồ sơ đóng qua đơn vị đưa NLĐ đi làm việc ở nước ngoài hoặc đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi cư trú của NLĐ trước khi đi làm việc ở nước ngoài.

3. NLĐ có từ 2 sổ BHXH đóng trùng BHXH, BHTN: Lập hồ sơ theo quy định tại điểm 3 mục 1.3 Thành phần hồ sơ, nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH nơi quản lý hoặc nơi cư trú.

4. Đơn vị SDLĐ: Ghi mã số BHXH vào các mẫu biểu tương ứng đối với NLĐ đã được cấp mã số BHXH; Hướng dẫn NLĐ lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mu TK1-TS) đối với NLĐ chưa được cấp mã số BHXH (kể cả NLĐ không nhớ mã số BHXH); nộp cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả gồm: Sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định hoàn trả; Tiền hoàn trả thời gian đóng trùng BHXH, BHTN.

1.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: Đơn vị SDLĐ, NLĐ làm việc ở nước ngoài đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH và NLĐ có từ 2 s BHXH đóng trùng BHXH, BHTN nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

a) Qua dịch vụ bưu chính công ích;

b) Trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

c) Qua giao dịch điện tử đối với đơn vị SDLĐ: lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN.

2. Nhận kết quả giải quyết: theo hình thức đã đăng ký.

1.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với NLĐ làm việc tại đơn vị SDLĐ nộp hồ sơ cho đơn vị SDLĐ:

- Tờ khai tham gia điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mu TK1-TS).

Trường hợp NLĐ được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

2. Đối với NLĐ đi làm việc ở nước ngoài:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Hợp đồng lao động có thời hạn ở nước ngoài hoặc hợp đồng lao động được gia hạn kèm theo văn bản gia hạn hợp đồng lao động hoặc hợp đồng lao động được ký mới tại nước tiếp nhận lao động theo hợp đồng.

3. Đối với NLĐ có từ 02 sổ BHXH trở lên có thời gian đóng BHXH, BHTN trùng nhau

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Các sổ BHXH.

4. Đối với đơn vị SDLĐ

a) Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK3-TS);

b) Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu D02-LT);

c) Bảng kê thông tin (Mẫu D01-TS).

1.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

1.5

Thời hạn giải quyết

Kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định:

- Trường hợp cấp sổ BHXH, thẻ BHYT mới: không quá 05 ngày.

- Trường hợp tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí, tử tuất: không quá 05 ngày.

- Trường hợp vi phạm quy định của pháp luật về đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN: không quá 10 ngày.

- Trường hp điều chỉnh tăng tiền lương đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN: không quá 03 ngày.

- Trường hợp xác nhận sổ BHXH: không quá 05 ngày.

- Tờng hợp hoàn trả do đóng trùng BHXH, BHTN: không quá 10 ngày

1.6

Đối tượng thực hiện TTHC

- Đơn vị SDLĐ

- NLĐ đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng.

- NLĐ có từ 2 sổ BHXH trở lên đóng trùng BHXH, BHTN.

1.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh, BHXH huyện

1.8

Kết quả thực hiện TTHC

- SBHXH, th BHYT;

- Tiền hoàn trả thời gian đóng trùng BHXH, BHTN;

- Quyết định hoàn trả (mẫu C16-TS).

1.9

Lệ phí

Không

1.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS);

- Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu D02-LT);

- Tờ khai đơn vị tham gia, điều chnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK3-TS).

- Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS)

1.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Trong thời hạn 30 ngày k từ ngày giao kết hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc hoặc ngày có hiệu lực của quyết định tuyển dụng đơn vị SDLĐ phải nộp toàn bộ hồ sơ theo quy định.

1.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);

- Luật BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);

- Luật Việc làm số 38/2013/QH13 (16/11/2013);

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Lut An toàn, VSLĐ số 84/2015/QH13 (25/6/2015);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 28/2015/NĐ-CP (12/03/2015);

- Nghị định số 88/2020/NĐ-CP (28/7/2020);

- Nghị định số 58/2020/NĐ-CP (27/5/2020);

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 28/2015/TT-BLĐTBXH (31/7/2015);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Quyết định số 1040/QĐ-BHXH (18/8/2020).

 

 

Mu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………..…….….[02]. Giới tính:............................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:.............. /............... /...................... [04]. Quốc tịch:            ………………..

[05]. Dân tộc:.................................. [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.......................................

[07]. Điện thoại:...................................................... [08]. Email (nếu có):.................................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: …………………….[09.2]. Huyện:…………………………

[09.3]. Tỉnh: ……………………………………………………………………………………………….

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .........................................................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:............................................

[11.2]. Xã:................................... [11.3]. Huyện:.......................... [11.4]. Tỉnh:........................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:..................................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: …………………

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):............................ [14.2]. Giới tính:.....................................

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .............. /.................. /............... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:

Xã........................................................ Huyện:......... Tỉnh:......... …………………………………

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:..........................................................................................

[15]. Mức tiền đóng: ................................................  [16]. Phương thức đóng:......................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: .........................................................................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ...................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..............................................................................................

............................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

……………………………………………

……………………………………………

………, ngày …… tháng …… năm ………

Người kê khai

……………………………………………

……………………………………………

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.

 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:............................................ Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ……………….

Mã số hộ gia đình: ……………………………… Điện thoại liên hệ:…………………………………

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ………………………………..

Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………..Xã (phường, thị trấn):………………………….

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…………………………..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ………….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Quốc tịch

Dân tộc

Nơi đăng ký khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
 

………………………………………

………………………………………

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mu TK1-TS)

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (gọi tắt là người tham gia) khi tra cứu không thấy mã số BHXH.

- Kê khai thông tin của người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin cá nhân, chức danh công việc, phương thức đóng BHXH tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,...

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).

3. Thời gian lập: Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH hoặc có đề nghị điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT.

4. Phương pháp lp:

Mục I: Áp dụng đi với người tham gia tra cứu không thy mã s BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT như sau:

[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/h chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp s định danh cá nhân).

[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.

[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa ch hộ khu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/ph, thôn/xóm; xã/phường/ thị trấn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng theo hướng dẫn.

Mục II: Áp dụng đối với người tham gia tra đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, th BHYT như sau:

[13]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chnh, cụ thể:

[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đy đ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp s định danh cá nhân).

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong s hộ khẩu/ s tạm trú của người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH để b sung, hoàn thiện cơ sở dữ liệu.

- Xác định chính xác các thành viên trong hộ gia đình để giảm trừ mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Xác định chính xác hộ gia đình của trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp.

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tui).

3. Thời gian lập:

- Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH.

- Khi tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng mà đối chiếu các thành viên trong hộ gia đình không khớp với dữ liệu cơ quan BHXH đang quản lý.

- Cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu đăng ký khai sinh trẻ em dưới 6 tuổi trên Hệ thống thông tin đăng ký và quản lý hộ tịch của Bộ Tư pháp.

4. Phương pháp lập:

a) Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Số sổ hộ khẩu/sổ tạm trú; Mã số hộ gia đình (nếu có và đúng thông tin chủ hộ, thành viên hộ gia đình); Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi trên sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú.

b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (trường hợp xác định được mã số hộ gia đình thì không phải kê khai bảng thông tin này):

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.

- Cột B: Ghi đy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên hộ gia đình (bao gm cả chủ hộ gia đình).

- Cột 1: Ghi mã số BHXH của từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp.

- Cột 2: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 3: Ghi giới tính của từng thành viên hộ gia đình (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi quốc tịch của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 5: Ghi dân tộc của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 6: Ghi rõ, đầy đủ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh cho từng thành viên hộ gia đình. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú.

- Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ gia đình của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 8: Ghi số CMND/CCCD/Hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

- Cột 9: Ghi số điện thoại của từng thành viên hộ gia đình và những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.

 

 

Mẫu TK3-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 ca BHXH Việt Nam)

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

TỜ KHAI

ĐƠN VỊ THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi: ..............................................................................

[01]. Tên đơn vị: ……………….....................………………..…………………………..

[02]. Mã số đơn vị: ..............................................................................................................

[03]. Mã số thuế: .................................................................................................................

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh:...................................................................................

[05]. Loại hình đơn vị: …………………………………………………………………...

[06]. Ngành nghề sản xuất, kinh doanh chính: ……………………………………………

[07]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ:...................................................................................

[08]. Số điện thoại liên hệ ................................... [09]. Địa chỉ email...................................

[10]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[10.1]. Số: …………………….; [10.2]. Nơi cấp: ………………………………………..

[11]. Phương thức đóng khác: [11.1]. 03 tháng một lần. £ [11.2]. 06 tháng một lần £

[12]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: …………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

[13]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………..

 

 

.........., ngày ...... tháng ..... năm ..........
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT (mẫu TK3-TS)

a) Mục đích: kê khai các thông tin của đơn vị khi đăng ký tham gia BHXH, BHYT, BHTN và khi thay đổi thông tin của đơn vị.

b) Trách nhiệm lập: Đơn vị tham gia BHXH, BHYT.

c) Thời gian lập: đơn vị BHXH, BHYT tham gia lần đầu, đơn vị di chuyển từ địa bàn tỉnh, thành phố khác đến; khi có thay đổi thông tin của đơn vị.

d) Phương pháp lập:

[01]. Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đơn vị.

[02]. Mã số đơn vị: ghi mã số đơn vị do cơ quan BHXH cấp, trường hợp chưa được cấp mã thì để trống.

[03]. Mã số thuế: ghi mã số thuế của đơn vị, trường hợp đơn vị chưa được cấp mã số thuế thì để trống.

Lưu ý:

- Mã đơn vị lấy theo mã số thuế.

- Đối với đơn vị đã được cấp mã số đơn vị và mã số thuế thì ghi cả hai mã số vào chỉ tiêu tương ứng (đối với đơn vị di chuyển từ địa bàn tỉnh, thành phố khác đến; khi có thay đổi thông tin của đơn vị).

- Trường hợp đơn vị chưa được cấp mã số thuế thì mã đơn vị được cấp theo quy định,

- Trường hợp đã được cấp mã số đơn vị, sau khi được bổ sung mã số thuế thì mã đơn vị được điều chỉnh theo mã số thuế.

[04]. Địa chỉ đăng ký kinh doanh: ghi địa chỉ theo quyết định thành lập, giấy phép kinh doanh.

[05]. Loại hình đơn vị: ghi các loại hình đơn vị như: Cơ quan hành chính, Đảng, đoàn; Sự nghiệp công lập; Sự nghiệp ngoài công lập; Doanh nghiệp nhà nước; doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài; doanh nghiệp ngoài nhà nước (ghi cụ thể như: công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty cổ phần, công ty hợp danh và doanh nghiệp tư nhân); Hợp tác xã; Tổ hợp tác; hộ kinh doanh cá thể; cá nhân có sử dụng lao động; Văn phòng đại diện, tổ chức quốc tế.

[06]. Ngành nghề sản xuất, kinh doanh chính: ghi cụ thể ngành nghề đơn vị sản xuất, kinh doanh chính.

[07]. Địa chỉ giao dịch hoặc liên hệ: ghi đầy đủ số nhà, đường phố, thôn xóm; xã, phường, thị trấn; quận, huyện thị xã, thành phố thuộc tỉnh; tỉnh, thành phố nơi đơn vị đóng trụ sở.

[08]. Số điện thoại liên hệ: ghi số điện thoại của đơn vị.

[09]. Địa chỉ email: ghi địa chỉ email của đơn vị.

[10]. Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh:

[10.1]. Số: ghi số quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh.

[10.2]. Nơi cấp: ghi cơ quan cấp Quyết định thành lập/Giấy phép đăng ký kinh doanh cho đơn vị.

[11]. Phương thức đóng khác (chỉ áp dụng đối với doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể, tổ hợp tác hoạt động trong lĩnh vực nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp trả lương theo sản phẩm, theo khoán): nếu chọn phương thức đóng 03 tháng một lần thì đánh dấu x với ô [10.1]; nếu chọn phương thức đóng 06 tháng một lần thì đánh dấu x với ô [10.2].

[12]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung yêu cầu thay đổi như: tên đơn vị, địa chỉ đơn vị, loại hình đơn vị...

[13]. Hồ sơ kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại giấy tờ gửi kèm.

Lưu ý:

Khi thay đổi thông tin đơn vị tham gia BHXH, BHYT, BHTN thì chỉ cần ghi mã số thuế đơn vị và chỉ tiêu [01], [02], [10], [11];

Đơn vị chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc lập hồ sơ; lưu trữ hồ sơ tham gia BHXH, BHYT, BHTN.

đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai, thủ trưởng đơn vị ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

 

 

Mu D01-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): …………………………………………………………………………………………………………

(Kèm theo (2) ………………………………………………………………………………………….)

TT

Họ và tên

Mã s BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lc

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

 

 

Ngày .... tháng .... năm ....
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng du)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS)

1. Mục đích: tổng hợp hồ sơ, giấy tờ của đơn vị, người tham gia làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; cấp lại, đổi, điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT gửi kèm Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, (Mẫu D02-LT) hoặc Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

2. Trách nhiệm lập: đơn vị.

3. Thời gian lập: khi có phát sinh.

4. Căn cứ lập: các loại giấy tờ theo mục 2 Phụ lục 01; Phụ lục 02; Phụ lục 03. Ghi rõ bản chính/ bản sao/ bản chứng thực của giấy tờ.

5. Phương pháp lập:

* Chỉ tiêu hàng ngang:

- Chỉ tiêu (1): ghi nội dung lập bảng kê (ví dụ: hồ sơ làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN hoặc hồ sơ làm căn cứ điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN).

- Chỉ tiêu (2): ghi bảng kê nộp kèm theo [ví dụ: kèm theo Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách lao động tham gia BHXH, BHYT, BHTN, (Mẫu D02-LT) hoặc kèm theo tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)].

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột 1: ghi số thứ tự.

- Cột 2: ghi họ tên người tham gia điều chỉnh.

- Cột 3: ghi mã số BHXH của người tham gia điều chỉnh.

- Cột 4: ghi tên, loại văn bản (Quyết định, HĐLĐ, Giấy xác nhận …).

- Cột 5: ghi số hiệu văn bản (99/QĐ-UBND, 88/LĐTBXH-NCC …).

- Cột 6: ghi ngày ban hành văn bản.

- Cột 7: ghi ngày văn bản có hiệu lực.

- Cột 8: ghi cơ quan ban hành văn bản (UBND huyện, tỉnh hoặc Sở, ngành …; Công ty A …).

- Cột 9: ghi nội dung trích yếu văn bản (V/v tuyển dụng, điều động, tăng lương; xác nhận người có công với cách mạng …).

- Cột 10: ghi một số thông tin được trích lược nêu trong giấy tờ để cơ quan BHXH có căn cứ thẩm định như:

+ Truy thu: ghi một số nội dung trong văn bản làm căn cứ truy thu.

+ Trường hợp điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH (điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ y tế ban hành): ghi rõ công việc, địa điểm làm việc; mức lương, phụ cấp lương, các khoản bổ sung hoặc bậc lương, hệ số lương, thời điểm hưởng lương của người lao động theo Quyết định phân công nghề, công việc hoặc Quyết định tiền lương hoặc HĐLĐ, HĐLV theo nghề hoặc công việc.

+ Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính; quốc tịch:

Ghi rõ: họ tên; ngày tháng năm sinh; giới tính; quốc tịch của người tham gia được ghi trong Giấy khai sinh hoặc bản Trích lục khai sinh;

Ghi rõ: số chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu; họ và tên, ngày tháng năm sinh của người tham gia được ghi trong chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

Trường hợp là đảng viên ghi rõ: họ tên; ngày tháng năm sinh; ngày tháng năm khai lý lịch của người tham gia được ghi trong Lý lịch đảng viên.

+ Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn:

Đối với người có công với cách mạng được cấp thẻ thương binh, thẻ bệnh binh, giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh: ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh, tỷ lệ mất sức lao động của người có công với cách mạng được ghi trong thẻ; họ và tên, chức vụ của người ký cấp thẻ.

Đối với người có công với cách mạng được cấp Quyết định công nhận, Quyết định hưởng trợ cấp, Giấy xác nhận, Giấy chứng nhận, Huân chương, Huy chương... (viết tắt là văn bản): ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh của người có công với cách mạng được nêu trong văn bản (nếu có); họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

Đối với cựu chiến binh theo Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ (Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP): ghi rõ tên Quyết định (là phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành); ngày nhập ngũ; cấp bậc quân hàm (chuẩn úy, thiếu úy...); địa điểm nơi đóng quân của cựu chiến binh được nêu trong văn bản; họ và tên, cấp bậc của người ký văn bản (hoặc ký thẩm định văn bản).

Đối với cựu chiến binh là người trực tiếp tham gia kháng chiến được cấp Giấy chứng nhận, Giấy khen, Quyết định hưởng trợ cấp, Lý lịch (cán bộ, đảng viên): ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh của cựu chiến binh được nêu văn bản; họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

Đối với người được hưởng quyền lợi cao hơn theo hộ gia đình (như: thân nhân người có công với cách mạng, hộ gia đình nghèo...) được cấp giấy chứng nhận, giấy xác nhận, sổ hộ khẩu, sổ tạm trú: ghi rõ họ tên của người có công với cách mạng (hoặc chủ hộ), họ và tên các thân nhân được ghi trong văn bản; họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

* Lưu ý: Trường hợp người tham gia không có giấy tờ nêu tại Phụ lục 02, Mục II, III Phụ lục 03 mà có giấy tờ khác chứng minh thì đơn vị nộp cho cơ quan BHXH để xem xét giải quyết, không ghi vào bảng kê này.

 

 

 

Mẫu D02-LT

(Ban hành kèm theo Quyết định số 1040/QĐ-BHXH ngày 18/8/2020 của BHXH Việt Nam)

 

TÊN ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG: ………………..…….
Số:     /………
Mã đơn vị: …………………;
Mã số thuế: …………………….
Địa chỉ: …………………………
Điện thoại: ……………………..; Email: ……………………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

….., ngày … tháng … năm …

 

BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG LAO ĐỘNG VÀ DANH SÁCH THAM GIA BHXH, BHYT, BHTN

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Số CCCD/ CMND/ Hộ chiếu

Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, nơi làm việc

Vị trí việc làm

Tiền lương

Ngành/nghề nặng nhọc, độc hại

Loại và hiệu lực hợp đồng lao động

Thời điểm đơn vị bắt đầu đóng BHXH

Thời điểm đơn vị kết thúc đóng BHXH

Ghi chú

Nhà quản lý

Chuyên môn kĩ thuật bậc cao

Chuyên môn kĩ thuật bậc trung

Khác

Hệ số/ Mức lương

Phụ cấp

 

Ngày bắt đầu HĐLĐ Không xác định thời hạn

Hiệu lực HĐLĐ Xác định thời hạn

Hiệu lực HĐLĐ Khác (Dưới 1 tháng, thử việc)

 

 

 

Chức vụ

Thâm niên VK (%)

Thâm niên nghề (%)

Phụ cấp lương

Các khoản bổ sung

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

 

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

Ngày bắt đầu

Ngày kết thúc

 

 

 

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ĐẠI DIỆN ĐƠN VỊ SỬ DỤNG LAO ĐỘNG
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

 HƯỚNG DẪN LẬP

Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu D02-LT)

a) Mục đích: để đơn vị, doanh nghiệp đăng ký; truy thu, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT và khai báo tình hình sử dụng lao động đối với người lao động thuộc đơn vị.

Trách nhiệm lập: đơn vị sử dụng lao động.

c) Thời gian lập: khi có phát sinh về lao động, tiền lương và truy thu đối với người lao động thuộc đơn vị.

d) Căn cứ lập

- Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- HĐLĐ, HĐLV, quyết định tuyển dụng, tiếp nhận; quyết định nâng lương, thuyên chuyển;

- Hồ sơ khác có liên quan.

đ) Phương pháp lập

* Phần thông tin chung

- Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đơn vị theo đăng ký kinh doanh, quyết định thành lập.

- Mã đơn vị: ghi mã đơn vị do cơ quan BHXH cấp.

- Mã số thuế: ghi mã số thuế do cơ quan thuế cấp.

- Địa chỉ: ghi địa chỉ nơi đóng trụ sở của đơn vị.

- Điện thoại: ghi số điện thoại của đơn vị.

- Email: ghi tên email của đơn vị.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột (1): Ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn.

- Cột (2): Ghi rõ họ, tên của từng người lao động.

Đối với những đơn vị có số lượng người tham gia BHYT lớn, có yêu cầu phân nhóm đối tượng để thuận tiện trong việc tiếp nhận và trả thẻ BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn các đơn vị khi lập danh sách cấp thẻ BHYT, tại cột (2) tách thành các nhóm theo mã đơn vị trực thuộc (nhóm và mã đơn vị trực thuộc do đơn vị tự xây dựng nhưng tối đa không quá 6 ký tự được ký hiệu bằng số hoặc bằng chữ).

Ví dụ: Công ty A có 02 phân xưởng trực thuộc, mỗi phân xưởng có 50 lao động thì Công ty A khi lập danh sách phân thành 02 nhóm: Phân xưởng 1, mã số 01, kèm theo danh sách của 50 lao động thuộc Phân xưởng 1; tiếp theo là Phân xưởng 2, mã số 02, kèm theo danh sách 50 lao động của Phân xưởng 2 (mã số đơn vị trực thuộc có thể là 01, 02 hoặc AA, AB hoặc nhiều ký tự hơn nhưng không quá 6 ký tự).

- Cột (3): Ghi mã số đối với người người đã có mã số BHXH.

- Cột (4): Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột (5): Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột (6): Ghi số căn cước công dân/chứng minh nhân dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (Riêng hộ chiếu chỉ dành cho người nước ngoài).

- Cột (7): Ghi đầy đủ, chi tiết về cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề, công việc, điều kiện nơi làm việc theo quyết định hoặc HĐLĐ, HĐLV (Ví dụ: Phó Chánh thanh tra Sở A, công nhân vận hành máy may công nghiệp Công ty B ...).

- Các Cột (8), (9), (10), (11): Phân loại theo: nhà quản lý; chuyên môn kỹ thuật bậc cao; chuyên môn kỹ thuật bậc trung; nhân viên trợ lý văn phòng; nhân viên dịch vụ và bán hàng; lao động có kỹ năng trong nông nghiệp, lâm nghiệp và thủy sản; thợ thủ công; thợ vận hành và lắp ráp máy móc thiết bị; lao động giản đơn.

- Cột (12): Ghi tiền lương được hưởng:

+ Người lao động thực hiện chế độ tiền lương do Nhà nước quy định thì ghi bằng hệ số (bao gồm cả hệ số chênh lệch bảo lưu nếu có).

Ví dụ: Tiền lương ghi trong quyết định tuyển dụng hoặc HĐLV là 2,34 thì ghi 2,34.

+ Người lao động thực hiện chế độ tiền lương do chủ sử dụng lao động quyết định thì ghi mức lương theo công việc hoặc chức danh, bằng tiền đồng Việt Nam.

Ví dụ: mức lương của người lao động là 52.000.000 đồng thì ghi 52.000.000 đồng.

- Các Cột (13), (14), (15): Ghi phụ cấp chức vụ bằng hệ số; phụ cấp thâm niên vượt khung, thâm niên nghề bằng tỷ lệ phần trăm (%) vào cột tương ứng, nếu không hưởng phụ cấp nào thì bỏ trống.

- Cột (16): Ghi phụ cấp lương theo quy định của pháp luật lao động (nếu có).

- Cột (17): Ghi các khoản bổ sung khác theo quy định của pháp luật lao động từ ngày 01/01/2018 (nếu có).

- Cột (18): Ghi ngày, tháng, năm bắt đầu làm việc trong ngành/nghề nặng nhọc, độc hại.

- Cột (19): Ghi ngày, tháng, năm kết thúc làm việc trong ngành/nghề nặng nhọc, độc hại.

- Cột (20): Ghi ngày, tháng, năm bắt đầu làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn.

- Cột (21): Ghi ngày, tháng, năm bắt đầu có hiệu lực của HĐLĐ xác định thời hạn.

- Cột (22): Ghi ngày, tháng, năm hết hiệu lực của HĐLĐ xác định thời hạn.

- Cột (23): Ghi ngày, tháng, năm bắt đầu có hiệu lực của HĐLĐ khác (dưới 1 tháng, thử việc).

- Cột (24): Ghi ngày, tháng, năm hết hiệu lực của HĐLĐ khác (dưới 1 tháng, thử việc).

- Cột (25): Ghi ngày, tháng, năm đơn vị bắt đầu đóng BHXH cho người lao động.

+ Đối với trường hợp người lao động tăng mới hoặc bắt đầu chuyển đến làm việc tại đơn vị thì ghi tháng, năm người lao động bắt đầu tăng mới hoặc chuyển đến làm việc tại đơn vị;

+ Đối với trường hợp người lao động điều chỉnh mức đóng (tăng, giảm lương, các khoản phụ cấp,...) thì ghi tháng, năm người lao động bắt đầu điều chỉnh mức đóng;

+ Đối với trường hợp người lao động truy đóng BHXH, BHYT, BHTN, bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (BHTNLĐ, BNN) thì ghi thi điểm tháng, năm bắt đầu truy đóng.

- Cột (26): Ghi ngày, tháng, năm đơn vị kết thúc (dừng) đóng BHXH cho người lao động.

+ Đối với người lao động tăng mới hoặc bắt đầu chuyển đến làm việc tại đơn vị và trường hợp người lao động điều chỉnh mức đóng (tăng, giảm lương, các khoản phụ cấp,...) thì không ghi vào cột này (bỏ trống);

+ Đối với trường hợp người lao động truy đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (bao gồm: truy đóng cộng nối thời gian, hoặc truy đóng, truy giảm tiền lương làm căn cứ đóng) chỉ đến tháng trước tháng lập Mẫu D02-LT thì ghi thời điểm kết thúc (tháng, năm) truy đóng.

- Cột (27): ghi số; ngày, tháng, năm của HĐLĐ, HĐLV (ghi rõ thời hạn HĐLĐ, HĐLV từ ngày, tháng, năm đến ngày, tháng, năm) hoặc quyết định (tuyển dụng, tiếp nhận); tạm hoãn HĐLĐ, nghỉ việc không hưởng lương …; trường hợp người lao động truy đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN thì ghi chú cụ thể. Ghi đối tượng được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn nếu có giấy tờ chứng minh như: người có công, cựu chiến binh, ....

Lưu ý:

+ Nếu trong tháng đơn vị lập nhiều danh sách lao động đóng BHXH, BHYT, BHTN thì đánh số các danh sách.

+ Đơn vị kê khai đầy đủ, chính xác tiền lương đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN của từng người lao động theo quy định của pháp luật và chịu trách nhiệm về việc lập hồ sơ; lưu trữ hồ sơ tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN.

+ Trường hợp người lao động chỉ tham gia BHTNLĐ, BNN thì ghi vào mục ghi chú (cột 27) tương tự như trên.

+ Trường hợp đơn vị báo tăng lao động đối với người lao động đã có mã số BHXH, ghi đầy đủ các tiêu thức trên biểu mẫu và ghi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cột 27.

+ Trường hợp đơn vị có nhiều người thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu thì ghi cột (2), cột (3) và ghi nội dung thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu vào cột 27, các cột khác bỏ trống.

- Đối với các cơ quan, đơn vị sử dụng lao động không phải khai trình việc sử dụng lao động, báo cáo tình hình thay đổi về lao động theo quy định của pháp luật về lao động thì chỉ kê khai chỉ tiêu tại các cột: (1), (2), (3), (7), (12), (13), (14), (15), (16), (17), (25), (26), (27).

- Trường hợp người lao động truy đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN đối với nhiều giai đoạn khác nhau thì ghi thành từng dòng tương ứng với tháng năm truy đóng vào cột (25) và cột (26).

e) Sau khi hoàn tất việc kê khai đơn vị ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu.

 

PHỤ LỤC 03:

CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công vi cách mạng

1.1

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên.

a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

e) Quyết định hưởng trợ cấp, phụ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, ghi rõ tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

1.2

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên

a) Huân chương Kháng chiến;

b) Huy chương Kháng chiến;

c) Huân chương Chiến thắng;

d) Huy chương Chiến thắng;

đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện;

h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

 

 

i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP

2.1

Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyn ngành.

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ;

c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

 

2.2

Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyn ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ. Trường hợp Quyết định phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành không ghi rõ thời gian, địa điểm nơi trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu thì bổ sung bản xác nhận về địa bàn phục vụ trong quân đội của đơn vị cấp trung đoàn hoặc tương đương trở lên nơi trực tiếp quản lý đi tượng trước khi phục viên, xuất ngũ theo mẫu số 04B-HBKV - Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thi gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007).

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg đối với các trường hợp là cựu chiến binh quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

 

2.3

Cựu chiến binh là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ được nghỉ hưu.

Cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ được cơ quan quân đội giải quyết hưu, để cấp thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

 

2.4

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành.

Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

 

3

 

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

 

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

Sổ hộ khẩu

 

5

Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

6

Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ

Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT

Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

 

7

Người thuộc hộ gia đình nghèo và hộ gia đình cận nghèo

a) Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch s 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH

b) Xác nhận của chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ gia đình cận nghèo theo kết quả rà soát thường xuyên (quy định tại Điều 5 Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH và Thông tư số 14/2018/TT-BLĐTBXH).

 

II. Thay đi thông tin về nhân thân, b sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy t sau

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người tham gia hoặc đơn vị yêu cầu thay đi thông tin trên thẻ BHYT

1.1

Trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân do người tham gia kê khai sai so với hồ sơ gốc

Chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như: Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên ...

-

1.2

Trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân do đơn vị kê khai sai so với hồ sơ của người tham gia

Cơ quan BHXH rà soát, thông báo và phối hợp với đơn vị điu chỉnh thông tin in trên thẻ BHYT.

 

1.3

Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

a) Đối với người lao động: cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với các đơn vị có liên quan rà soát, xác định nơi đi tượng đang làm việc ở địa bàn thuộc vùng nào, cấp mã nơi sinh sống theo vùng đó

b) Đối với các đối tượng khác: Sổ hộ khẩu

 

2

Trường hợp người tham gia do cơ quan BHXH quản lý đề nghị điều chỉnh thông tin về nhân thân để đi khám bệnh, chữa bệnh

Chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như: Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên ...

 

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh (sử dụng các loại giấy tờ: lý lịch cán bộ, hoặc bản Trích yếu 63; lý lịch quân nhân; thẻ quân nhân; lý lịch Đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh về phục viên, xuất ngũ, thôi việc; quyết định hưởng chế độ hưu trí của cơ quan có thẩm quyền cấp; Trường hợp mất Quyết định phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành thì b sung “Giấy xác nhận quá trình công tác của đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ T quốc” của Thủ trưởng đơn vị cấp Trung đoàn hoặc tương đương trở lên, nơi trực tiếp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành cấp theo quy định tại Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Liên Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính...); người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

nhayNội dung cụ thể thủ tục hành chính Đăng ký, điều chỉnh đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ-BNN; cấp sổ BHXH, thẻ BHYT được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

2

Tên thủ tục hành chính

Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp sổ BHXH

2.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. Trường hợp người tham gia đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH

Kê khai Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mu TK1-TS) tại điểm 1 mục 2.3 (Thành phần h sơ); nộp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

2. Trường hợp người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu

- Kê khai Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) tại điểm 1 mục 2.3 (Thành phần hồ sơ) và mục 2.4 nộp cho Đại lý thu.

- Đại lý thu lập Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS) Tờ khai Mẫu TK1-TS của người tham gia nộp cho cơ quan BHXH.

3. Trường hợp người tham gia có yêu cầu hoàn trả tiền đóng BHXH tự nguyện thì lập hồ sơ theo quy định tại tiết b điểm 1 mục 2.3 (Thành phần hồ sơ), nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH hoặc Đại thu.

Bước 2. Đóng tiền

Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 4. Nhận kết quả giải quyết gồm: Sổ BHXH; Quyết định hoàn trả (Mẫu C16-TS) và tiền hoàn trả theo hình thức đã đăng ký.

2.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

a) Đối với người tham gia đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

b) Đối với người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu: nộp trực tiếp hồ sơ cho Đại lý thu.

c) Đối với Đại lý thu: trong trường hợp thực hiện giao dịch điện tử thì Đại lý thu lập hồ sơ bằng phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I- VAN; Ký điện tử trên h sơ và gửi đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I- VAN”.

2. Nộp tiền: người tham gia có thể lựa chọn:

a) Nộp tiền mặt cho cơ quan BHXH (trong trường hợp người tham gia đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH);

b) Nộp tiền mặt cho Đại lý thu (trong trường hợp người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu);

c) Nộp tiền thông qua tài khoản ngân hàng hoặc hệ thống tiện ích thông minh theo phương thức đăng ký (trong mọi trường hợp).

3. Nhận kết quả

a) Người tham gia đóng trực tiếp cho cơ quan BHXH: nhận kết quả tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính.

b) Người tham gia đóng trực tiếp cho Đại lý thu: nhận kết quả tại Đại lý thu.

c) Đối với người tham gia đóng thông qua ngân hàng hoặc hệ thống tiện ích thông minh theo phương thức đăng ký nhận kết quả theo hình thức đăng ký.

2.3

Thành phần hồ sơ

1. Người tham gia

a) Trường hợp đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

b) Trường hợp hoàn trả tiền đã đóng

- Tờ khai tham gia, điều chnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Sổ BHXH;

- Văn bản chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính giấy chứng tử (trường hợp đã chết).

2. Đại lý thu

Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS).

2.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

2.5

Thời hạn giải quyết

Không quá 05 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

2.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người tham gia

2.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh, BHXH huyện

2.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Sổ BHXH;

- Quyết định hoàn tr (Mẫu C16-TS) tiền hoàn trả

2.9

Lệ phí

Không

2.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS);

- Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mu D05-TS).

2.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Không

2.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

 

Mu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………..……….[02]. Giới tính:.............................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:.............. /............... /...................... [04]. Quốc tịch:            ………………..

[05]. Dân tộc:.................................. [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.......................................

[07]. Điện thoại:...................................................... [08]. Email (nếu có):.................................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: …………………….[09.2]. Huyện:…………………………

[09.3]. Tỉnh: ……………………………………………………………………………………………….

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .........................................................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:............................................

[11.2]. Xã:................................... [11.3]. Huyện:.......................... [11.4]. Tỉnh:........................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:..................................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: …………………

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):............................ [14.2]. Giới tính:.....................................

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .............. /.................. /............... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:

Xã........................................................ Huyện:......... Tỉnh:......... …………………………………

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:..........................................................................................

[15]. Mức tiền đóng: ................................................  [16]. Phương thức đóng:......................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: .........................................................................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ...................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..............................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
 

……………………………………………

……………………………………………

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai

……………………………………………

……………………………………………

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.

 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:............................................ Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ……………….

Mã số hộ gia đình: ……………………………… Điện thoại liên hệ:…………………………………

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ………………………………..

Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………..Xã (phường, thị trấn):………………………….

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…………………………..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ………….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Quốc tịch

Dân tộc

Nơi đăng ký khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
 

………………………………………

………………………………………

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mu TK1-TS)

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (gọi tắt là người tham gia) khi tra cứu không thấy mã số BHXH.

- Kê khai thông tin của người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin cá nhân, chức danh công việc, phương thức đóng BHXH tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,...

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).

3. Thời gian lập: Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH hoặc có đề nghị điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT.

4. Phương pháp lp:

Mục I: Áp dụng đi với người tham gia tra cứu không thy mã s BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT như sau:

[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/h chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp s định danh cá nhân).

[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.

[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa ch hộ khu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/ph, thôn/xóm; xã/phường/ thị trấn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng theo hướng dẫn.

Mục II: Áp dụng đối với người tham gia tra đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, th BHYT như sau:

[13]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chnh, cụ thể:

[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đy đ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp s định danh cá nhân).

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong s hộ khẩu/ s tạm trú của người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH để b sung, hoàn thiện cơ sở dữ liệu.

- Xác định chính xác các thành viên trong hộ gia đình để giảm trừ mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Xác định chính xác hộ gia đình của trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp.

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tui).

3. Thời gian lập:

- Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH.

- Khi tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng mà đối chiếu các thành viên trong hộ gia đình không khớp với dữ liệu cơ quan BHXH đang quản lý.

- Cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu đăng ký khai sinh trẻ em dưới 6 tuổi trên Hệ thống thông tin đăng ký và quản lý hộ tịch của Bộ Tư pháp.

4. Phương pháp lập:

a) Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Số sổ hộ khẩu/sổ tạm trú; Mã số hộ gia đình (nếu có và đúng thông tin chủ hộ, thành viên hộ gia đình); Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi trên sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú.

b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (trường hợp xác định được mã số hộ gia đình thì không phải kê khai bảng thông tin này):

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia

- Cột B: Ghi đy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên hộ gia đình (bao gm cả chủ hộ gia đình).

- Cột 1: Ghi mã số BHXH của từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp.

- Cột 2: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 3: Ghi giới tính của từng thành viên hộ gia đình (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi quốc tịch của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 5: Ghi dân tộc của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 6: Ghi rõ, đầy đủ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh cho từng thành viên hộ gia đình. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú.

- Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ gia đình của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 8: Ghi số CMND/CCCD/Hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

- Cột 9: Ghi số điện thoại của từng thành viên hộ gia đình và những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghì theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.

 

 

Mẫu D05-TS

(Ban hành kèm theo QĐ s 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 ca BHXH Việt Nam)

Tên đơn vị/Đ.Lý: …...........................................

Mã đơn vị/Đ.Lý: …..........MS thuế: …..............

Địa chỉ: ….............................….......................

Điện thoại: …..................... Email: ….................

DANH SÁCH NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Địa chỉ

Mức thu nhập tháng đóng BHXH

Phương thức đóng

Số tiền đóng

Ghi chú

Số tháng đóng

Từ tháng/ năm

Số tiền phải đóng theo quy định

Trong đó

Người tham gia đóng

Hỗ trợ

NSNN hỗ trợ theo quy định

NSĐP hỗ trợ thêm

Hỗ trợ khác

Tỷ lệ % được hỗ trợ

Số tiền

Tỷ lệ % được hỗ trợ

Số tiền

Tỷ lệ % được hỗ trợ

Số tiền

A

B

C

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Người lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Mức thu nhập tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Người lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Mức thu nhập tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số sổ BHXH đề nghị cấp: …………

…….., ngày ….tháng…..năm…….
Đại lý ……
Ký, ghi rõ họ tên

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách người tham gia BHXH tự nguyện (Mẫu D05-TS)

a) Mục đích: để đại lý thu hoặc cơ quan BHXH kê khai người tham gia BHXH tự nguyện tăng mới, đóng tiếp, đóng lại, điều chỉnh mức đóng ...

b) Trách nhiệm lập: đại lý thu, Phòng/Tổ Quản lý thu (đối với người tham gia đăng ký trực tiếp tại cơ quan BHXH).

c) Thời gian lập: khi có phát sinh.

d) Căn cứ lập: Mẫu TK1-TS.

đ) Phương pháp lập:

- Phần thông tin chung

+ Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đại lý.

- Mã đại lý: ghi mã đại lý do cơ quan BHXH cấp.

- Mã số thuế: ghi mã số thuế do cơ quan thuế cấp.

- Địa chỉ: ghi địa chỉ nơi đóng trụ sở của đại lý.

- Điện thoại: ghi số điện thoại của đại lý.

- Email: ghi tên email của đại lý.

- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục tăng, giảm.

- Cột B: ghi họ, tên người tham gia BHXH tự nguyện và ghi vào từng mục tăng, giảm.

- Cột C: ghi đầy đủ mã số BHXH của từng người tham gia.

- Cột 1: trường hợp tham gia mới ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/phố, thôn/xóm; xã/phường/thị trấn); huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

- Cột 2: ghi mức thu nhập tháng làm căn cứ đóng BHXH tự nguyện theo Mẫu TK1-TS.

- Cột 3: ghi số tháng đóng mới, đóng tiếp, đóng bù hoặc điều chỉnh mức tiền đóng BHXH tự nguyện.

- Cột 4: ghi đóng BHXH từ tháng năm.

- Cột 5: ghi số tiền đóng BHXH tự nguyện phải đóng theo quy định = cột 2 x cột 3 x 22%

- Cột 6: ghi số tiền phải đóng BHXH tự nguyện của người tham gia BHXH tự nguyện = cột 5 - cột 8 - cột 10 - cột 12.

- Cột 7: ghi tỷ lệ ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo quy định (thuộc hộ nghèo: 30%, thuộc cận nghèo 20%, còn lại 10%.

- Cột 8: ghi số tiền ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng theo quy định = cột 7 x mức chuẩn nghèo nông thôn x 22%).

- Cột 9: ghi tỷ lệ % ngân sách địa phương hỗ trợ thêm (trường hợp địa phương hỗ trợ theo mức tiền cụ thể thì để trống).

- Cột 10: ghi số tiền ngân sách địa phương hỗ trợ thêm = cột 9 x mức chuẩn nghèo nông thôn x 22%, trường hợp địa phương hỗ trợ theo mức tiền cụ thể thì ghi mức tiền hỗ trợ.

- Cột 11: ghi tỷ lệ hỗ trợ thêm khác của các tổ chức, cá nhân (trường hợp các tổ chức, cá nhân hỗ trợ theo mức tiền cụ thể thì để trống).

- Cột 12: ghi số tiền hỗ trợ thêm khác = cột 11 x mức chuẩn nghèo nông thôn x 22%, trường hợp các tổ chức, cá nhân hỗ trợ theo mức tiền cụ thể thì ghi mức tiền hỗ trợ.

- Cột 13: ghi cụ thể đối tượng tăng do: đóng mới, đóng tiếp, đóng lại tương ứng các dòng.

e) Ghi số lượng sổ đề nghị cấp (áp dụng đối với trường hợp chưa có sổ BHXH)

g) Sau khi hoàn tất việc kê khai Đại lý thu, Phòng/Tổ Quản lý thu ký, ghi rõ họ tên.

nhayNội dung cụ thể thủ tục hành chính Đăng ký, đăng ký lại, điều chỉnh đóng BHXH tự nguyện; cấp sổ BHXH được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

3

Tên thủ tục hành chính

Đăng ký đóng, cấp th BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT

3.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. Đối với người tham gia

a) Người tham gia lập hồ sơ theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ).

b) Đối với người tham gia được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Nộp hồ sơ đã kê khai theo quy định cho UBND xã. Trường hợp điều chỉnh thông tin nộp hồ sơ cho UBND xã. Trường hợp người tham gia đã hiến bộ phận cơ thể: nộp Giấy ra viện cho cơ quan BHXH.

c) Đối với người tham gia được tổ chức BHXH đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cho cơ quan BHXH. Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp khi cấp lại, đổi thẻ BHYT: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

d) Đối với người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình: Nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH. Đối với học sinh, sinh viên đóng BHYT theo nhà trường thì nộp hồ sơ cho nhà trường.

đ) Đối với trường hợp hoàn trả: Người tham gia nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.

2. Đối với UBND xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; đại lý thu/ nhà trường, Phòng/Tổ chế độ BHXH.

a) Nhận hồ sơ của người tham gia theo quy định tại mục 3.3 và mục 3.4.

b) Ghi mã số BHXH vào Tờ khai TK1-TS và kê khai các mẫu theo quy định tại mục 3.3.

c) Nộp hồ sơ

- UBND xã nộp hồ sơ cho cơ quan lao động - thương binh và xã hội các đối tượng do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý. Cơ quan lao động - thương binh và xã hội xác nhận và chuyển cơ quan BHXH.

- UBND xã nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH các đối tượng còn lại.

- Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

- Phòng/T Chế độ BHXH: Nộp hồ sơ cho Bộ phận Một cửa.

Bước 2. Đóng tiền.

Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 4. Nhận kết quả, gồm: Thẻ BHYT; Quyết định hoàn trả và tiền hoàn trả.

3.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

a) Người tham gia: nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Nộp trực tiếp cho UBND xã (người tham gia được Ngân sách nhà nước đóng BHYT; người tham gia được tổ chức BHXH đóng BHYT);

- Nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp (Người tham gia được tổ chức BHXH đóng BHYT; Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp khi cấp lại, đổi thẻ BHYT; Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình);

- Nộp trực tiếp cho Đại lý thu: Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng hoặc tham gia BHYT theo hộ gia đình;

- Nộp trực tiếp cho nhà trường: Học sinh, sinh viên.

b) UBND xã/đại lý thu/nhà trường: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH, cụ thể:

- Thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Nộp trực tiếp;

- Thông qua giao dịch điện tử: Lập hồ sơ điện tử bằng phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

2. Nộp tiền

a) Người tham gia

- Người tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: nộp tiền cho Đại lý thu hoặc nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH theo phương thức đăng ký hoặc nộp qua ngân hàng hoặc hệ thống tiện ích thông minh.

- Học sinh, sinh viên: nộp tiền cho nhà trường

b) UBND xã/Đại lý thu/nhà trường

Nộp số tiền đã thu của người tham gia cho cơ quan BHXH theo quy định. Trường hợp giao dịch điện tử, nộp tiền đóng thông qua tài khoản ngân hàng.

3. Nhận kết quả giải quyết:

a) Người tham gia BHYT hộ gia đình nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH nhận kết quả theo các hình thức đăng ký.

b) Người tham gia nộp hồ sơ cho UBND xã, Đại lý thu/nhà trường: nhận kết quả qua UBND cấp xã, Đại lý thu/nhà trường.

3.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với người tham gia

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

Trường hợp người tham gia là người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật: bổ sung Giấy ra viện có ghi rõ "đã hiến bộ phận cơ thể".

Trường hợp người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh (nếu có) theo Phụ lục 03.

2. Đối với đơn vị; UBND xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; đại lý thu/nhà trường, Phòng/Tổ chế độ BHXH:

- Danh sách người chỉ tham gia BHYT (mẫu D03-TS).

3. Trường hợp hoàn trả tiền đã đóng

a) Đi với người tham gia:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Bản sao chứng thực hoặc bản chụp kèm theo bản chính Giấy chứng tử đi với trường hợp chết

b) Đối với UBND xã/đại thu/nhà trường:

Trường hợp hoàn trả tiền đóng BHYT cho nhiều người trong cùng đối tượng, UBND xã, đại lý thu/nhà trường lập danh sách đề nghị hoàn tr theo mẫu D03-TS.

3.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

3.5

Thời hạn giải quyết

Kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định:

Không quá 05 ngày; riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp không quá 02 ngày

3.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người tham gia

3.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh, BHXH huyện

3.8

Kết quả thực hiện TTHC

-Thẻ BHYT

- Quyết định hoàn tr (mẫu C16-TS) và Tiền hoàn trả

3.9

Lệ phí

Không

3.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).

- Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu D03-TS)

3.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Không

3.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);

- Luật BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);

- Nghị định số 146/NĐ-CP (17/10/2018);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017;

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/03/2020).

 

 

Mu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):…………………………..……….[02]. Giới tính:.............................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh:.............. /............... /...................... [04]. Quốc tịch:            ………………..

[05]. Dân tộc:.................................. [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.......................................

[07]. Điện thoại:...................................................... [08]. Email (nếu có):.................................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: …………………….[09.2]. Huyện:…………………………

[09.3]. Tỉnh: ……………………………………………………………………………………………….

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .........................................................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:............................................

[11.2]. Xã:................................... [11.3]. Huyện:.......................... [11.4]. Tỉnh:........................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH:..................................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: …………………

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):............................ [14.2]. Giới tính:.....................................

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .............. /.................. /............... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:

Xã........................................................ Huyện:......... Tỉnh:......... …………………………………

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:..........................................................................................

[15]. Mức tiền đóng: ................................................  [16]. Phương thức đóng:......................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: .........................................................................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ...................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ..............................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
 

……………………………………………

……………………………………………

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai

……………………………………………

……………………………………………

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.

 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ:............................................ Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): ……………….

Mã số hộ gia đình: ……………………………… Điện thoại liên hệ:…………………………………

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ………………………………..

Thôn (bản, tổ dân phố): ……………………………..Xã (phường, thị trấn):………………………….

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):…………………………..Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ………….

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

Stt

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Quốc tịch

Dân tộc

Nơi đăng ký khai sinh

Mối quan hệ với chủ hộ

Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
 

………………………………………

………………………………………

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mu TK1-TS)

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (gọi tắt là người tham gia) khi tra cứu không thấy mã số BHXH.

- Kê khai thông tin của người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin cá nhân, chức danh công việc, phương thức đóng BHXH tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,...

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).

3. Thời gian lập: Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH hoặc có đề nghị điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT.

4. Phương pháp lp:

Mục I: Áp dụng đi với người tham gia tra cứu không thy mã s BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT như sau:

[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/h chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp s định danh cá nhân).

[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.

[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa ch hộ khu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/ph, thôn/xóm; xã/phường/ thị trấn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng theo hướng dẫn.

Mục II: Áp dụng đối với người tham gia tra đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, th BHYT như sau:

[13]. Mã số BHXH: Ghi mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chnh, cụ thể:

[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đy đ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp s định danh cá nhân).

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: Ghi nội dung yêu cầu thay đổi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong s hộ khẩu/ s tạm trú của người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH để b sung, hoàn thiện cơ sở dữ liệu.

- Xác định chính xác các thành viên trong hộ gia đình để giảm trừ mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Xác định chính xác hộ gia đình của trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp.

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tui).

3. Thời gian lập:

- Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH.

- Khi tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng mà đối chiếu các thành viên trong hộ gia đình không khớp với dữ liệu cơ quan BHXH đang quản lý.

- Cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu đăng ký khai sinh trẻ em dưới 6 tuổi trên Hệ thống thông tin đăng ký và quản lý hộ tịch của Bộ Tư pháp.

4. Phương pháp lập:

a) Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Số sổ hộ khẩu/sổ tạm trú; Mã số hộ gia đình (nếu có và đúng thông tin chủ hộ, thành viên hộ gia đình); Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi trên sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú.

b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (trường hợp xác định được mã số hộ gia đình thì không phải kê khai bảng thông tin này):

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia

- Cột B: Ghi đy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên hộ gia đình (bao gm cả chủ hộ gia đình).

- Cột 1: Ghi mã số BHXH của từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp.

- Cột 2: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 3: Ghi giới tính của từng thành viên hộ gia đình (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi quốc tịch của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 5: Ghi dân tộc của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 6: Ghi rõ, đầy đủ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh cho từng thành viên hộ gia đình. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú.

- Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ gia đình của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 8: Ghi số CMND/CCCD/Hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

- Cột 9: Ghi số điện thoại của từng thành viên hộ gia đình và những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghì theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.

 

 

Mẫu D03-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của BHXH Việt Nam)

Tên đơn vị/Đ.Lý: …...........................................
Mã đơn vị/Đ.Lý: …..........MS thuế: …..............
Địa chỉ: ….............................….......................
Điện thoại: ….....................
Email: ….................

DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT

Số:…… tháng ….. năm …...

Đối tượng tham gia …………… Mã đối tượng ………… Lương cơ sở: ……………… đồng

Nguồn đóng: ……...…………………………. Tỷ lệ NSNN hỗ trợ theo quy định ……………%

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Địa chỉ

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Ngày biên lai

Tiền lương hưu, trợ cấp TN, TS

Hỗ trợ thêm

Thời gian tham gia

Ghi chú

NSĐP

Khác

Từ tháng

Số tháng

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

I

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.1

Người tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Người tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng số thẻ BHYT đề nghị cấp: …………………

 

 

…….., ngày ….tháng…..năm…….
Cơ quan LĐTBXH, UBND xã/Đại lý thu/nhà trường
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Mẫu số D03-TS).

a) Mục đích: kê khai các thông tin của người chỉ tham gia BHYT để thu, cấp thẻ BHYT theo quy định.

b) Trách nhiệm lập: UBND cấp xã, đơn vị quản lý người tham gia BHYT hoặc đại lý thu/nhà trường hoặc cơ quan BHXH.

c) Thời gian lập: lập khi đơn vị bắt đầu tham gia đóng BHYT và khi có biến động (tăng, giảm) về người tham gia, số tiền đóng BHYT.

d) Phương pháp lập

* Phần thông tin chung

- Tên đơn vị: ghi đầy đủ tên đơn vị/đại lý theo đăng ký kinh doanh, quyết định thành lập.

- Mã đơn vị: ghi mã đơn vị/đại lý do cơ quan BHXH cấp.

- Mã số thuế: ghi mã số thuế do cơ quan thuế cấp.

- Địa chỉ: ghi địa chỉ nơi đóng trụ sở của đơn vị/đại lý.

- Điện thoại: ghi số điện thoại của đơn vị/đại lý.

- Email: ghi tên email của đơn vị/đại lý.

- Đối tượng tham gia: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người nghèo, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ gia đình ...).

- Nguồn đóng BHYT: ghi nguồn đóng BHYT như cơ quan lao động – thương binh và xã hội, cơ quan tài chính, ......

- Lương cơ sở: ghi mức tiền lương cơ sở do Nhà nước quy định tại thời điểm lập danh sách.

- Tỷ lệ NSNN hỗ trợ theo quy định: ghi tỷ lệ NSNN hỗ trợ theo quy định như: 70% đối với hộ cận nghèo, 30% đối với học sinh sinh viên.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục: tăng người tham gia, tăng tiền lương, trợ cấp; giảm người tham gia, giảm tiền lương, trợ cấp.

- Cột B: ghi họ, tên người tham gia BHYT.

Đối với những đơn vị có số lượng người tham gia BHYT lớn, có yêu cầu phân nhóm đối tượng để thuận tiện trong việc tiếp nhận và trả thẻ BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn các đơn vị khi lập danh sách cấp thẻ BHYT, tại cột B tách thành các nhóm theo mã đơn vị trực thuộc (nhóm và mã đơn vị trực thuộc do đơn vị tự xây dựng nhưng tối đa không quá 6 ký tự được ký hiệu bằng số hoặc bằng chữ).

Ví dụ: Trường A có n lớp trực thuộc, mỗi lớp có 50 học sinh thì Trường A khi lập danh sách phân thành n nhóm: lớp 1, mã số 01, kèm theo danh sách của 50 học sinh thuộc lớp 1; tiếp theo là lớp 2, mã số 02, kèm theo danh sách 50 học sinh của lớp 2... (mã số đơn vị trực thuộc có thể là 01, 02 hoặc AA, AB hoặc nhiều ký tự hơn nhưng không quá 6 ký tự)

- Cột 1: ghi mã số BHXH của từng người tham gia.

- Cột 2: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của người tham gia BHYT là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.

- Cột 4: ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/phố, thôn/xóm; xã/phường/thị trấn); huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

- Cột 5: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT.

- Cột 6: ghi ngày biên lai thu tiền hoặc ngày văn bản phê duyệt đối tượng có hiệu lực.

- Cột 7: Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng

+ Đối với người được ngân sách nhà nước đóng, ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng (bao gồm cả ngân sách địa phương hỗ trợ), người được tổ chức BHXH đóng theo mức lương cơ sở: không ghi số liệu.

+ Đối với người lao động: ghi tiền lương làm căn cứ đóng; trường hợp người thuộc chế độ tiền lương do nhà nước quy định ghi bằng tổng hệ số lương theo ngạch, bậc, cấp bậc quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) nhân mức lương cơ sở tại thời điểm hiện tại.

+ Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng: ghi tiền lương hưu, trợ cấp MSLĐ.

+ Đối với người lao động đã được đơn vị báo giảm khi đủ điều kiện nghỉ hưởng chế độ hưu trí: để trống, sau khi có quyết định nghỉ hưởng chế độ hưu trí của cơ quan BHXH thì Phòng/Tổ chế độ BHXH lập Mẫu D03-TS ghi mức tiền lương hưu theo quyết định được hưởng gửi Phòng/Tổ quản lý thu điều chỉnh theo quy định.

+ Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: ghi mức tiền hưởng trợ cấp thất nghiệp.

+ Đối với người hưởng chế độ thai sản: ghi tiền lương tháng liền kề trước khi nghỉ thai sản.

+ Đối với người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng: ghi số tiền do người tham gia đóng bao gồm cả số tiền do tổ chức, cá nhân hỗ trợ (nếu có).

Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT từ ngày 01/01/2017 với thời gian 6 tháng. Ngân sách nhà nước hỗ trợ 70%, giả sử ngân sách địa phương hỗ trợ thêm 10%, lương cơ sở là 1.300.000 đồng thì số tiền ghi tại cột 7 là 70.200 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 6 tháng x 20%).

+ Đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình: ghi số tiền do người tham gia đóng bao gồm cả số tiền do tổ chức, cá nhân hỗ trợ (nếu có) theo thứ tự giảm dần mức đóng.

Ví dụ: Gia đình ông Nguyễn Văn B, bà C (vợ ông B), anh D (con ông B) tham gia BHYT từ ngày 01/01/2017 với thời gian 12 tháng, lương cơ sở là 1.300.000 đồng thì số tiền ghi tại cột 7 như sau:

Ông B là: 702.000 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 12 tháng).

Bà C là: 491.400 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 12 tháng x 70%).

Anh D là: 421.200 đồng (=1.300.000 đồng x 4,5% x 12 tháng x 60%).

- Cột 8: ghi tỷ lệ % ngân sách địa phương hỗ trợ thêm ngoài hỗ trợ theo quy định tại phần thông tin chung.

- Cột 9: ghi hỗ trợ khác của các tổ chức, cá nhân:

+ Trường hợp hỗ trợ theo tỷ lệ lương cơ sở thì ghi %.

+ Trường hợp hỗ trợ bằng tiền thì ghi mức tiền hỗ trợ.

- Cột 10: ghi tháng năm bắt đầu tham gia.

- Cột 11: ghi số tháng thẻ BHYT có giá trị sử dụng (chỉ áp dụng đối với người tham gia theo hộ gia đình và người tham gia BHYT được ngân sách nhà nước hoặc tổ chức, cá nhân hỗ trợ một phần mức đóng).

- Cột 12: Ghi chú

+ Ghi họ và tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Ghi các nội dung bổ sung.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Tăng:

+ Ghi thứ tự tăng người tham gia BHYT.

+ Ghi thứ tự tăng tiền lương.

- Giảm:

+ Ghi thứ tự giảm người tham gia BHYT.

+ Ghi thứ tự giảm tiền lương.

- Ghi tổng số thẻ BHYT đề nghị cơ quan BHXH cấp.

Lưu ý:

- Trường hợp có nhiều người thay đổi nơi đăng ký KCB ban đầu thì ghi cột B, cột 1 và ghi nội dung thay đổi vào cột 12, các cột khác bỏ trống.

- Trường hợp có nhiều người đề nghị hoàn trả tiền đóng BHYT thì ghi cột B, cột 1 và ghi nội dung thay đổi vào cột 12, các cột khác bỏ trống.

đ) Sau khi hoàn tất việc kê khai UBND xã/Đại lý thu....., ký, ghi rõ họ tên.

 

PHỤ LỤC 03:

CÁC LOẠI GIẤY TỜ LÀM CĂN CỨ ĐỂ CẤP LẠI, GHI, ĐIỀU CHỈNH THẺ BHYT

I. Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin đã ghi trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công vi cách mạng

1.1

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.

a) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

b) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

c) Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

d) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

đ) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

e) Quyết định hưởng trợ cấp, phụ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, ghi rõ tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

1.2

Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng tại điểm 1 nêu trên

a) Huân chương Kháng chiến;

b) Huy chương Kháng chiến;

c) Huân chương Chiến thắng;

d) Huy chương Chiến thắng;

đ) Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

e) Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

g) Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động KC của cơ quan Thi đua Khen thưởng cấp huyện;

h) Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

 

 

i) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

 

2. Cựu chiến binh theo quy định tại Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, Nghị định số 157/2016/NĐ-CP

2.1

Cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyn ngành.

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ;

c) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

 

2.2

Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyn ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ. Trường hợp Quyết định phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành không ghi rõ thời gian, địa điểm nơi trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu thì bổ sung bản xác nhận về địa bàn phục vụ trong quân đội của đơn vị cấp trung đoàn hoặc tương đương trở lên nơi trực tiếp quản lý đi tượng trước khi phục viên, xuất ngũ theo mẫu số 04B-HBKV - Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thi gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007).

b) Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg đối với các trường hợp là cựu chiến binh quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

 

2.3

Cựu chiến binh là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ được nghỉ hưu.

Cơ quan BHXH căn cứ hồ sơ, dữ liệu của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ được cơ quan quân đội giải quyết hưu, để cấp thẻ theo quyền lợi của đối tượng cựu chiến binh.

 

2.4

Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành.

Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

 

3

Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ

a) Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động Thương binh và Xã hội theo quy định tại Thông tư 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

b) Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH.

 

4

Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

Sổ hộ khẩu

 

5

Thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ), bao gồm:

- Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên;

Giấy xác nhận của Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

 

 

- Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt.

 

 

6

Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP ngày 21/10/2013 của Chính phủ

Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyến tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT

Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện, thị xã (sau đây gọi là Ủy ban nhân dân cấp huyện) đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng

 

7

Người thuộc hộ gia đình nghèo và hộ gia đình cận nghèo

a) Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch s 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH

b) Xác nhận của chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ gia đình cận nghèo theo kết quả rà soát thường xuyên (quy định tại Điều 5 Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH và Thông tư số 14/2018/TT-BLĐTBXH).

 

         

II. Thay đi thông tin về nhân thân, b sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT, hồ sơ gồm một trong các loại giấy t sau

STT

Đối tượng

Tên loại văn bản, hồ sơ

Ghi chú

1. Người tham gia hoặc đơn vị yêu cầu thay đi thông tin trên thẻ BHYT

1.1

Trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân do người tham gia kê khai sai so với hồ sơ gốc

Chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như: Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên ...

-

1.2

Trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân do đơn vị kê khai sai so với hồ sơ của người tham gia

Cơ quan BHXH rà soát, thông báo và phối hợp với đơn vị điu chỉnh thông tin in trên thẻ BHYT.

 

1.3

Bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

a) Đối với người lao động: cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với các đơn vị có liên quan rà soát, xác định nơi đi tượng đang làm việc ở địa bàn thuộc vùng nào, cấp mã nơi sinh sống theo vùng đó

b) Đối với các đối tượng khác: Sổ hộ khẩu

 

2

Trường hợp người tham gia do cơ quan BHXH quản lý đề nghị điều chỉnh thông tin về nhân thân để đi khám bệnh, chữa bệnh

Chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như: Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên ...

 

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu tại phụ lục, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh (sử dụng các loại giấy tờ: lý lịch cán bộ, hoặc bản Trích yếu 63; lý lịch quân nhân; thẻ quân nhân; lý lịch Đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh về phục viên, xuất ngũ, thôi việc; quyết định hưởng chế độ hưu trí của cơ quan có thẩm quyền cấp; Trường hợp mất Quyết định phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành thì b sung “Giấy xác nhận quá trình công tác của đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ T quốc” của Thủ trưởng đơn vị cấp Trung đoàn hoặc tương đương trở lên, nơi trực tiếp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành cấp theo quy định tại Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Liên Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính...); người tham gia kháng chiến; chứng minh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm... thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

nhayNội dung cụ thể thủ tục hành chính Đăng ký đóng, cấp thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay
II. Lĩnh vực cấp sổ BHXH, thẻ BHYT

1

Tên thủ tục hành chính

Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT

1.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập h sơ theo quy định tại mục 1.3 (Thành phần hồ sơ).

Bước 2. Nộp hồ sơ

1. Người tham gia

a) Người đang làm việc: Nộp hồ sơ cho đơn vị nơi đang làm việc hoặc nộp cho cơ quan BHXH trực tiếp thu.

b) Người tham gia BHXH tự nguyện, tham gia BHYT theo hộ gia đình, người được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH trực tiếp thu.

c) Người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH hoặc đã được giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH đề nghị cấp lại, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH: Nộp cho cơ quan BHXH trên toàn quốc.

d) Người tham gia do tổ chức BHXH đóng BHYT: Nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cho cơ quan BHXH. Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp khi cấp lại, đổi thẻ BHYT: Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH tỉnh.

đ) Người tham gia do ngân sách nhà nước đóng BHYT: nộp hồ sơ cho UBND xã. Trường hợp điều chỉnh thông tin nộp hồ sơ cho UBND xã hoặc cho cơ quan BHXH trực tiếp thu. Người đã hiến bộ phận cơ thể: nộp Giấy ra viện cho cơ quan BHXH trực tiếp thu.

e) Học sinh, sinh viên đóng BHYT theo nhà trường: Nộp hồ sơ cho nhà trường.

2. Đơn vị

a) Đơn vị SDLĐ: kê khai hồ sơ liên quan sau đó nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp tỉnh, cấp huyện hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

b) UBND xã; Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu; Nhà trường; Phòng/Tổ chế độ BHXH: kê khai hồ sơ liên quan sau đó nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 4. Nhận kết quả giải quyết gồm sổ BHXH, thẻ BHYT

1.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

a) Người tham gia: nộp hồ sơ giấy trực tiếp tại cơ quan BHXH, Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc giao dịch điện tử với cơ quan BHXH. Trường hp giao dịch điện tử: cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

b) Đơn vị: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc giao dịch điện tử. Trường hợp thực hiện giao dịch điện tử: Đơn vị lập hồ sơ bằng phần mềm kê khai của BHXH Việt Nam hoặc của Tổ chức I-VAN; Ký điện tử trên hồ sơ và gửi đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN.

2. Nhận kết quả giải quyết:

a) Người tham gia nhận sổ BHXH, thẻ BHYT tại cơ quan BHXH hoặc Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích;

b) Đơn vị nhận kết quả trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

1.3

Thành phần hồ sơ

A - Đối với cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH

1. Trường hợp cấp lại sổ BHXH do mất, hỏng: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS).

2. Trường hợp gộp sổ BHXH: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS); Các sổ BHXH đề nghị gộp (nếu có).

3. Trường hợp cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, quốc tịch, điều chỉnh nội dung trên sổ BHXH .

3.1. Đối với người tham gia:

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS).

- Hồ sơ liên quan kèm theo tương ứng như sau:

a) Trường hợp thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính; quốc tịch: Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh do cơ quan có thẩm quyền về hộ tịch cấp theo quy định và thẻ căn cước/ chứng minh thư/hộ chiếu.

Nếu là Đảng viên: lý lịch đảng viên (hồ sơ gốc) khi kết nạp.

b) Trường hợp người tham gia thay đổi nơi làm việc: Quyết định (văn bản) chứng minh địa điểm làm việc.

3.2. Đối với Đơn vị: trong trường hợp NLĐ nộp hồ sơ qua đơn vị.

- Xác nhận Tờ khai (TK1-TS) khi NLĐ điều chỉnh thông tin nhân thân trên sổ BHXH: thông tin điều chỉnh là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận, ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên. Đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận;

- Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS).

4. Trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH trên sổ BHXH cho người tham gia được cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH trước năm 1995: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS) và Hồ sơ liên quan kèm theo tương ứng với từng trường hợp sau:

4.1. Đối với NLĐ có thời gian công tác trước năm 1995 (không bao gồm người bị ký luật buộc thôi việc hoặc tự ý bỏ việc, bị phạt tù giam trước ngày 01/01/1995): Lý lịch gốc và lý lịch bổ sung (nếu có) của NLĐ, quyết định tiếp nhận, hợp đồng lao động, các giấy t có liên quan khác như: quyết định nâng bậc lương, quyết định điều động hoặc quyết định chuyển công tác, quyết định phục viên xuất ngũ, chuyển ngành, giấy thôi trả lương...;

4.2. Đối với người nghỉ chờ việc từ tháng 11/1987 đến trước ngày 01/01/1995: Hồ sơ như tại điểm 4.1 nêu trên và Quyết định nghỉ chờ việc, Danh sách của đơn vị hoặc các giấy tờ xác định người lao động có tên trong danh sách của đơn vị đến ngày 31/12/1994. Nếu không có quyết định nghỉ chờ việc thì phải có văn bản xác nhận của thủ trưởng đơn vị tại thời điểm lập hồ sơ đề nghị cấp sổ BHXH, trong đó đảm bảo NLĐ có tên trong danh sách của đơn vị tại thời điểm có quyết định nghỉ chờ việc và chưa hưởng các khoản trợ cp một lần. Trưng hợp đơn vị đã giải th thì do cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

4.3. Đối với cán bộ, công chức, viên chức, công nhân, quân nhân và công an nhân dân thuộc biên chế các cơ quan Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội, doanh nghiệp Nhà nước, đơn vị lực lượng vũ trang đã xuất cnh hợp pháp ra nước ngoài, đã về nước nhưng không đúng hạn hoặc về nước đúng hạn nhưng đơn vị cũ không bố trí, sắp xếp được việc làm và NLĐ tự do được cử đi hợp tác lao động (không bao gồm những trường hợp vi phạm pháp luật của nước ngoài bị trục xuất về nước hoặc bị k luật buộc phải về nước hoặc bị tù giam trước ngày 01/01/1995):

a) Lý lịch gốc, lý lịch bổ sung (nếu có), các giấy tờ gốc có liên quan đến thời gian làm việc, tiền lương của NLĐ trước khi đi làm việc ở nước ngoài; quyết định tiếp nhận trở lại làm việc đối với trường hợp NLĐ về nước và tiếp tục làm việc trước ngày 01/01/1995. Trường hợp không có Quyết định tiếp nhận thì được thay thế bằng lý lịch do NLĐ khai khi được tiếp nhận trở lại làm việc hoặc lý lịch của NLĐ khai có xác nhận của đơn vị tiếp nhận.

b) Giấy xác nhận chưa nhận chế độ trợ cấp một lần, trợ cấp phục viên, xuất ngũ sau khi về nước của cơ quan, đơn vị trực tiếp quản lý người lao động trước khi đi công tác, làm việc có thời gian ở nước ngoài. Trường hợp cơ quan, đơn vị đã giải thể thì cơ quan, đơn vị quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận.

4.3.1. NLĐ có thời hạn ở nước ngoài theo Hiệp định của Chính phủ và người đi làm đội trưởng, phiên dịch, cán bộ vùng do nước ngoài trả lương:

- Hồ sơ như tại điểm a, b nêu trên;

- Bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” của Cục Hợp tác quốc tế về lao động (nay là Cục Quản lý lao động ngoài nước) cấp. Trường hợp không còn bản chính “Thông báo chuyển trả” hoặc “Quyết định chuyển trả” thì phải có Giấy xác nhận về thời gian đi hợp tác lao động để giải quyết chế độ BHXH của Cục Quản lý lao động ngoài nước trên cơ sở đơn đề nghị của NLĐ.

4.3.2. Người đi làm việc ở nước ngoài theo hình thức hợp tác trực tiếp giữa các Bộ, ngành và UBND các tỉnh, thành phố với các tổ chức kinh tế của nước ngoài:

- Hồ sơ như tại điểm a, b nêu trên;

- Bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp NLĐ được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài bng một Quyết định chung cho nhiều người. Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi. Trường hợp không có Quyết định cử đi thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử NLĐ, trong đó ghi rõ thời gian NLĐ được cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

4.3.3. Người đi học tập, thực tập ở nước ngoài:

- Hồ sơ như tại điểm a, b nêu trên;

- Bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài bằng một Quyết định chung cho nhiều người. Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi. Trường hợp không có Quyết định cử đi thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian người lao động được cử đi học tập, thực tập có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung
xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không
còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

4.3.4. Người đi làm chuyên gia theo Hiệp định của Chính phủ:

- Hồ sơ như tại điểm a, b nêu trên;

- Bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài hoặc bản sao Quyết định trong trường hợp người lao động được cử đi làm chuyên gia bng một Quyết định chung cho nhiều ngươi. Trường hợp không còn bản chính Quyết định cử đi làm chuyên gia ở nước ngoài thì được thay thế bằng bản sao Quyết định có xác nhận của đơn vị cử đi. Trường hợp không có Quyết định cử đi thì phải có xác nhận bằng văn bản của thủ trưởng cơ quan, đơn vị cử người lao động, trong đó ghi rõ thời gian cử đi công tác, làm việc có thời hạn ở nước ngoài và phải chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận. Trường hợp cơ quan, đơn vị cử đi không còn tồn tại thì cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp xác nhận và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

- Giấy xác nhận của cơ quan quản lý chuyên gia về việc đã hoàn thành nghĩa vụ đóng góp cho ngân sách nhà nước và đóng BHXH theo quy định của Nhà nước của chuyên gia trong thời gian làm việc ở nước ngoài.

4.4. Đối với cán bộ có thời gian làm việc xã, phường, thị trấn bao gồm cả chức danh khác theo quy định tại Khoản 4, Điều 8 Thông tư liên tịch số 03/2010/TTLT-BNV-BTC-BLĐTBXH:

a) Hồ sơ, lý lịch gốc của cá nhân;

b) Các giấy tờ liên quan chứng minh thời gian làm việc ở xã, phường, thị trấn (danh sách, Quyết định phân công, Quyết định hưởng sinh hoạt phí...).

4.5. Đối với người có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã nông nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp có quy mô toàn xã:

a) Hồ sơ lý lịch gốc của cá nhân, hồ sơ đảng viên khai trong thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã, sổ sách hoặc giấy tờ liên quan như: danh sách trích ngang, danh sách chi trả sinh hoạt phí, danh sách hoặc Quyết định phê duyệt, công nhận kết quả bầu cử... thể hiện có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước. Trường hợp không có giấy tờ nêu trên nhưng có cơ sở xác định NLĐ có thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã thì UBND cấp xã phối hợp với Đảng ủy, HĐND xã nơi NLĐ kê khai có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã xác minh, nếu đủ căn cứ xác định người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã thì có văn bản biên bản) xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã, thời gian công tác giữ chức danh, chức vụ theo quy định tại Điều 1, Quyết định số 250/QĐ-TTg và cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận.

b) Danh sách phê duyệt của UBND tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (gọi tắt UBND tỉnh) đối với người lao động có thời gian làm Chủ nhiệm hợp tác xã có quy mô toàn xã từ ngày 01/7/1997 trở về trước (mẫu do UBND tỉnh ban hành).

c) Danh sách phê duyệt hồ sơ tính thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã của UBND tỉnh.

d) Giấy xác nhận về thời gian làm Chủ nhiệm Hợp tác xã (Mẫu số 02-QĐ250 kèm theo Quyết định số 250/QĐ-TTg ngày 29/01/2013 của Thủ tướng Chính phủ) đối với người không cư trú tại tỉnh, thành phố có thời gian làm chủ nhiệm Hợp tác xã.

4.6. Đối với trường hợp ghi xác nhận thời gian đóng BHXH theo quy định tại Khoản 2, Điều 23, Nghị định số 115/2015/NĐ-CP ngày 11/11/2015:

a) Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc thôi việc (Trường hợp quân nhân bị mất quyết định phục viên, xuất ngũ thì cung cấp giấy xác nhận của Thủ trưởng cấp Trung đoàn và tương đương trở lên nơi trực tiếp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ hoặc trực tiếp quản lý đối tượng sau khi phục viên xuất ngũ tại địa phương).

b) Giấy xác nhận chưa hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định của Thủ tướng Chính phủ: số 47/2002/QĐ-TTg (11/4/2002); số 290/2005/QĐ-TTg (08/11/2005; Điểm a, Khoản 1, Điều 1); số 92/2005/QĐ-TTg (29/4/2005); số 142/2008/QĐ-TTg (27/10/2008); số 38/2010/QĐ-TTg (06/5/2010); số 53/2010/QĐ-TTg (20/8/2010) và số 62/2011/QĐ-TTg (09/11/2011).

c) Quyết định về việc thu hồi Quyết định hưởng chế độ và số tiền trợ cấp một lần theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg (27/10/2008) hoặc Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg (06/5/2010) hoặc Quyết định thu hồi các Quyết định hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc trợ cấp một lần theo quy định tại Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg (09/11/2011) của Thủ tướng Chính phủ.

d) Giy xác nhận chưa giải quyết trợ cấp thôi việc hoặc trợ cấp một lần, trợ cấp xuất ngũ, phục viên, BHXH một lần đối với trường hợp quân nhân, công an nhân dân phục viên, xuất ngũ, thôi việc từ ngày 15/12/1993 đến ngày 31/12/1994.

5. Điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm

a) Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS);

b) Hồ sơ kèm theo gồm một trong các loại giấy tờ sau: Quyết định phân công vị trí công việc, hưởng lương; Hợp đồng lao động, Hợp đồng làm việc và các giấy tờ khác có liên quan tới việc điều chỉnh.

B - Đối với cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên thẻ BHYT:

1. Người tham gia:

1.1. Trường hợp cấp lại thẻ BHYT do mất, hỏng; đổi thẻ BHYT do thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

Lưu ý: Người tham gia BHYT được thay đổi cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu vào tháng đầu

1.2. Đổi thẻ BHYT do được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn

1.2.1 Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)

1.2.2. Giấy tờ chứng minh tương ứng cụ thể như sau:

a) Đối với người có công với cách mạng quy định tại Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng

a.1) Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B; bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên.

Hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

- Giy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

- Quyết định công nhận là người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945 của Ban Thường vụ Tỉnh ủy, Thành ủy trực thuộc Trung ương;

- Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội.

- Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hằng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội).

- Quyết định hưởng trợ cấp, phụ cấp đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, ghi rõ tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT- BLĐTBXH ngày 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

a.2) Người có công với cách mạng theo quy định tại Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng, trừ các đối tượng nêu tại điểm a.1. Hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Huân chương Kháng chiến;

- Huy chương Kháng chiến;

- Huân chương Chiến thắng;

- Huy chương Chiến thắng;

- Thẻ thương binh, thẻ bệnh binh;

- Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh;

- Giấy chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan thi đua khen thưởng cấp huyện;

- Quyết định hưởng trợ cấp của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội;

- Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi đang hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc đã giải quyết trợ cấp một lần (theo hướng dẫn về cơ sở xác định là người có công với cách mạng tại Công văn số 467/NCC ngày 17/6/2010 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội);

b) Cựu chiến binh theo quy định tại các Nghị định số 150/2006/NĐ-CP, số 157/2016/NĐ-CP

b.1) Đối với cựu chiến binh tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước: Hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành;

- Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 hoặc theo Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ.

b.2) Cựu chiến binh tham gia kháng chiến sau ngày 30/4/1975: Hồ sơ gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành ghi rõ thời gian, địa điểm nơi trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu theo quy định tại Quyết định 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ. Trường hợp Quyết định phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành không ghi rõ thời gian, địa điểm nơi trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu thì bổ sung bản xác nhận về địa bàn phục vụ trong quân đội của đơn vị cấp trung đoàn hoặc tương đương trở lên nơi trực tiếp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ theo mẫu số 04B-HBKV - Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (ban hành kèm theo Thông tư số 181/2016/TT-BQP đối với người có thời gian phục vụ trong quân đội trước ngày 01/01/2007).

- Quyết định được hưởng trợ cấp theo Quyết định 62/2011/QĐ-TTg đối với các trường hợp là cựu chiến binh quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ- CP.

b.3) Đối với cựu chiến binh là sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ được nghỉ hưu: Hồ sơ, dữ liệu của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ được cơ quan quân đội giải quyết hưu.

b.4) Đối với sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp đã hoàn thành nhiệm vụ tại ngũ trong thời kỳ xây dựng và bảo vệ tổ quốc đã nghỉ hưu, phục viên, chuyển ngành: Quyết định phục viên hoặc xuất ngũ hoặc chuyển ngành.

c) Đối với cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

Hồ sơ kèm theo gồm một trong các giấy tờ sau:

Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ hoặc Quyết định cấp Giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ và trợ cấp tiền tuất của Sở Lao động -Thương binh và Xã hội hoặc Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm th tục mua BHYT cho thân nhân của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngay 15/5/2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

d) Đối với người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo: Sổ hộ khẩu.

đ) Đối với thân nhân người có công với cách mạng (trừ trường hợp là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ) bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng của các đối tượng: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Anh hùng Lực lượng vũ trang nhân dân, Anh hùng Lao động trong thời kỳ kháng chiến; thương binh, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên; Con đẻ từ trên 6 tuổi của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học bị dị dạng, dị tật do hậu quả của chất độc hóa học không tự lực được trong sinh hoạt hoặc suy giảm khả năng tự lực trong sinh hoạt: Giấy xác nhận của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội nơi tiếp nhận, quản lý hồ sơ và làm thủ tục mua BHYT cho thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định tại Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.

e) Người thuộc đối tượng bảo trợ xã hội theo Nghị định số 136/2013/NĐ-CP (21/10/2013); H sơ kèm theo gồm một trong các loại giy tờ sau:

- Giấy xác nhận khuyết tật, ghi rõ mức độ khuyết tật thuộc các đối tượng người khuyết tật nặng và người khuyết tật đặc biệt nặng theo Thông tư liên tịch số 37/2012/TTLT-BLĐTBXH-BYT-BTC-BGDĐT (28/12/2012);

- Quyết định trợ cấp xã hội hằng tháng của Chủ tịch UBND quận, huyện, thị xã đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

g) Người thuộc hộ gia đình nghèo và hộ gia đình cận nghèo: Hồ sơ kèm theo gồm một trong các loại giấy tờ sau:

- Giấy chứng nhận học sinh, sinh viên thuộc hộ nghèo theo Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH (03/8/2009);

- Xác nhận của chủ tịch UBND xã, phường, thị trấn đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ gia đình cận nghèo theo kết quả rà soát thường xuyên (quy định tại Điều 5 Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 và Thông tư số 14/2018/TT-BLĐTBXH ngày 26/9/2018).

1.3. Đổi thẻ BHYT do thay đổi thông tin về nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống trên thẻ BHYT

a) Trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân do người tham gia kê khai sai số với hồ sơ gốc: Hồ sơ kèm theo gồm một trong các giấy tờ sau: Chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như: Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên ...

b) Trường hợp thay đổi thông tin về nhân thân do đơn vị kê khai sai số với hồ sơ của người tham gia: Cơ quan BHXH rà soát, thông báo và phối hợp với đơn vị điều chỉnh thông tin in trên thẻ BHYT.

c) Trường hợp do bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo

Nếu đi tượng là NLĐ: cơ quan BHXH có trách nhiệm phối hợp với các đơn vị có liên quan rà soát, xác định nơi đối tượng đang làm việc ở địa bàn thuộc vùng nào, cấp mã nơi sinh sống theo vùng đó. Đối với các đối tượng khác: Hồ sơ kèm theo là sổ hộ khẩu.

d) Trường hợp người tham gia do cơ quan BHXH quản lý đề nghị điều chỉnh thông tin về nhân thân để đi khám bệnh, chữa bệnh.

Hồ sơ kèm theo gồm một trong các giấy tờ sau: Chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân hoặc hộ chiếu hoặc các giấy tờ tùy thân có ảnh khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp như: Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên ...

Ghi chú: người tham gia không có giấy tờ nêu trên, mà có các giấy tờ liên quan khác để chứng minh, làm căn cứ điều chỉnh (trừ các trường hợp: điều chỉnh nhân thân, bổ sung mã nơi đối tượng sinh sống) như: giấy tờ chứng minh là người có công với cách mạng; cựu chiến binh theo quy định tại Pháp lệnh Cựu chiến binh (sử dụng các loại giấy tờ: lý lịch cán bộ, hoặc bản Trích yếu 63; lý lịch quân nhân; th quân nhân; lý lịch Đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh về phục viên, xuất ngũ, thôi việc; quyết định hưởng chế độ hưu trí của cơ quan có thẩm quyền cấp; Trường hợp mất Quyết định phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành thì bổ sung “Giấy xác nhận quá trình công tác của đi tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc” của Thủ trưởng đơn vị cấp Trung đoàn hoặc tương đương trở lên, nơi trực tiếp quản lý đối tượng trước khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành cấp theo quy định tại Thông tư liên tịch s 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05/01/2012 của Liên Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính...); người tham gia kháng chiến; thì đơn vị nộp các giấy tờ này cho cơ quan BHXH để xem xét, giải quyết (không ghi vào Bảng kê hồ sơ).

2. Đơn vị: trong trường hợp NLĐ nộp hồ sơ qua đơn vị.

a) Xác nhận Tờ khai (TK1-TS) khi NLĐ điều chỉnh thông tin nhân thân trên thẻ BHYT; đối với người đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận)

b) Lập Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS).

1.4

Số lượng hồ sơ

01 b

1.5

Thời hạn giải quyết

1. Cấp lại s BHXH do thay đi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính, dân tộc; quốc tịch; sổ BHXH mất, hỏng; cộng nối thời gian nhưng không phải đóng BHXH, điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc độc hại, nguy hiểm hoặc gộp sổ BHXH: không quá 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Trường hợp phải xác minh quá trình đóng BHXH ở tỉnh khác hoặc nhiều đơn vị nơi NLĐ có thời gian làm việc thì không quá 45 ngày nhưng phải có văn bản thông báo cho NLĐ biết.

2. Điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH: không quá 5 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

3. Cấp lại, đổi thẻ BHYT:

+ Trường hợp thay đổi thông tin: Không quá 03 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

+ Trường hợp không thay đổi thông tin hoặc người tham gia đang điều trị tại các cơ sở Khám chữa bệnh: trả trong ngày khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.

1.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Cá nhân; Đơn vị SDLĐ; UBND xã, Cơ sở trợ giúp xã hội, Cơ sở nuôi dưỡng, điều dưỡng thương binh và người có công; Cơ sở giáo dục nghề nghiệp thuộc ngành lao động, thương binh và xã hội; Đại lý thu, Nhà trường, Phòng/T chế độ BHXH

1.7

Cơ quan thực hiện TTHC

- BHXH tỉnh;

- BHXH huyện (theo phân cấp)

1.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Sổ BHXH;

- Thẻ BHYT.

1.9

Lệ phí

Không

1.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (mẫu TK1-TS);

- Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS);

1.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Không

1.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);

- Luật BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);

- Luật Việc làm số 38/2013/QH13 (16/11/2013);

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);

- Nghị đnh số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 28/2015/NĐ-CP (12/3/2015);

- Nghị định số 123/2015/NĐ-CP (15/11/2015);

- Thông tư số 28/2015/TT-BLĐTBXH (31/7/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Thông báo số 13-TB/TW ngày 17/8/2016 của Ban Bí thư Trung ương về việc xác định tuổi của đảng viên;

- Thông tư số 13/TT-NV (04/9/1972) của Bộ Ni vụ;

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (02/01/2019);

- Thông tư liên tịch số 18/2009/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH (03/8/2009);

- Quyết định số 250/QĐ-TTg (29/01/2013);

- Công văn số 4533/BHXH-CSXH (14/11/2013);

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

 

Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH
ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

TỜ KHAI

THAM GIA, ĐIU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIM Y T

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã s BHXH do cơ quan BHXH cấp

[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): .......................................................... [02]. Giới tính: .................

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: .../.../....... [04]. Quốc tịch: ..................................................................

[05]. Dân tộc: ......................... [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: ..................................................

[07]. Điện thoại: .................................................. [08]. Email (nếu có): ................................

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã: ................................ [09.2]. Huyện: .........................

[09.3]. Tỉnh: .............................................................................................................................

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): .......................................................

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm: ...........................................

[11.2]. Xã: ............................[11.3]. Huyện: ......................... [11.4]. Tỉnh: ................................

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã s BHXH và người tham gia BHYT theo h gia đình đ giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã s BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT

[13]. Mã số BHXH: ......................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:

[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa): ......................... [14.2]. Giới tính: .........................

[14.3].Ngày, tháng, năm sinh: .../.../....... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: ......................... Huyện: ......................... Tỉnh: .........................................................................................................

[14.5]. Số CMND/CCCD/H chiếu: .........................................................................................

[15]. Mức tiền đóng: ......................... [16]. Phương thức đóng: ..................................................

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ...........................................................................

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ..................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .............................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

 

XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ

.......................................................

.......................................................

.......................................................

………., ngày ... tháng ... năm ..…...

Người kê khai

......................................................

.......................................................

Ghi chú: Người tham gia tra cứu Mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn

 

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng; Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp th BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)

Họ và tên chủ hộ: ............................................................................ Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): .....................................................................

Mã số hộ gia đình: .....................................................................Điện thoại liên hệ: .................................................................................................

Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: ..........................................................................................................................

Thôn (bản, t dân ph): ..................................................................... (phường, thị trấn): ....................................................................................

Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): ..................................................................... Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): ..........................................................

Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:

STT

Họ và tên

Mã s BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Quốc tịch

Dân tộc

Nơi đăng ký khai sinh

Mối quan hệ với chủ h

Số CMND/ CCCD/H chiếu

Ghi chú

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Người kê khai

......................................................

.......................................................

 

HƯỚNG DẪN LẬP

Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

(Mu TK1-TS)

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (gọi tắt là người tham gia) khi tra cứu không thấy mã số BHXH.

- Kê khai thông tin của người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin cá nhân, chức danh công việc, phương thức đóng BHXH tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,...

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).

3. Thời gian lập: Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH hoặc có đề nghị điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT.

4. Phương pháp lập:

Mục I: Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH bắt buộc kê khai từ chỉ tiêu [1] đến chỉ tiêu [11] (trừ chỉ tiêu [8] để tham gia BHXH, BHYT như sau:

[01]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham

[02]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[03]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[04]. Quốc tịch: Ghi quốc tịch của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[05]. Dân tộc: Ghi dân tộc của người tham gia như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[06]. Số CMND/CCCD/H chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).

[07]. Điện thoại: Ghi số điện thoại của người tham gia hoặc số điện thoại để liên hệ với người tham gia.

[08]. Email: Ghi địa chỉ thư điện tử của người tham gia hoặc địa chỉ thư điện tử để liên hệ với người tham gia (nếu có).

[09]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): Ghi họ tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với người tham gia là trẻ em dưới 6 tuổi.

[11]. Địa chỉ nhận kết quả: Ghi cụ thể, đầy đủ địa chỉ nơi đang sinh sống (số nhà, đường/ ph, thôn/ xóm; xã/ phường/ thị trn; huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tnh; tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương) để cơ quan BHXH trả hồ sơ, sổ BHXH, thẻ BHYT hoặc kết quả giải quyết thủ tục hành chính khác.

[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng theo hướng dẫn.

Mục II: Áp dụng đối với người tham gia toa đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT như sau:

[13]. Mã số BHXH: Ghi Mã số BHXH đã được cơ quan BHXH cấp cho người tham gia.

[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân: Chỉ kê khai một trong các thông tin cá nhân đề nghị điều chỉnh, cụ thể:

[14.1]. Họ và tên: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên bằng chữ in hoa có dấu của người tham gia.

[14.2]. Giới tính: Ghi giới tính của người tham gia (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

[14.4]. Nơi đăng ký khai sinh: Ghi rõ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh của người tham gia. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú (theo 3 cấp tương tự nơi đăng ký khai sinh);

[14.5]. Số CMND/CCCD/H chiếu: Ghi số chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của người tham gia được cơ quan có thẩm quyền cấp (bao gồm cả trẻ em dưới 6 tuổi được cấp số định danh cá nhân).

[15]. Mức tiền đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh mức đóng BHXH tự nguyện): Ghi mức thu nhập tháng do người tham gia BHXH tự nguyện lựa chọn.

[16]. Phương thức đóng (áp dụng đối với người tham gia đăng ký/điều chỉnh phương thức đóng BHXH tự nguyện): Ghi cụ thể phương thức đóng của người tham gia theo quy định (ví dụ: 03 tháng hoặc 06 tháng,...).

[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu (áp dụng đối với người tham gia BHYT đăng ký/thay đổi nơi khám, chữa bệnh ban đầu): Ghi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do người tham gia lựa chọn theo hướng dẫn của cơ quan BHXH.

[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: Ghi nội dung yêu cầu thay đi, điều chỉnh, như: cấp lại sổ BHXH, thẻ BHYT, chức danh công việc, địa chỉ nhận kết quả, điện thoại, email,...

[19]. Hồ sơ kèm theo:

- Đối với người điều chỉnh thông tin, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

- Đối với người tham gia được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn, ghi các loại giấy tờ chứng minh.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: đã tra cứu không thấy mã số BHXH, tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

+ Đơn vị sử dụng lao động (người lao động đang bảo lưu thời gian đóng BHXH thì không phải xác nhận) ghi nội dung: xác nhận thông tin điều chỉnh của người tham gia là đúng với hồ sơ quản lý và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung xác nhận; Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên.

Phụ lục Thành viên hộ gia đình

1. Mục đích:

- Kê khai đầy đủ, chính xác thông tin các thành viên trong sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú của người tham gia tra cu không thấy mã số BHXH để bổ sung, hoàn thiện cơ sở dữ liệu.

- Xác định chính xác các thành viên trong hộ gia đình để giảm trừ mức đóng khi tham gia BHYT theo hộ gia đình.

- Xác định chính xác hộ gia đình của trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp.

2. Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới tuổi).

3. Thời gian lập:

- Khi người tham gia đăng ký tham gia không tìm thấy mã số BHXH.

- Khi tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng mà đối chiếu các thành viên trong hộ gia đình không khớp với dữ liệu cơ quan BHXH đang quản lý.

- Cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu đăng ký khai sinh trẻ em dưới 6 tuổi trên Hệ thống thông tin đăng ký và quản lý hộ tịch của Bộ Tư pháp.

4. Phương pháp lập:

a) Phần thông tin chung: Ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; Số sổ hộ khẩu/sổ tạm trú; Mã số hộ gia đình (nếu có và đúng thông tin chủ hộ, thành viên hộ gia đình); Điện thoại liên hệ; Địa chỉ hộ gia đình ghi trên sổ hộ khẩu/ sổ tạm trú.

b) Bảng thông tin thành viên hộ gia đình (trường hợp xác định được mã số hộ gia đình thì không phải kê khai bảng thông tin này):

- Cột A: Ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình của người tham gia.

- Cột B: Ghi đầy đủ họ, chữ đệm và tên của từng thành viên hộ gia đình (bao gồm cả chủ hộ gia đình).

- Cột 1: Ghi Mã số BHXH của từng thành viên hộ gia đình đã được cơ quan BHXH cấp.

- Cột 2: Ghi đầy đủ ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 3: Ghi giới tính của từng thành viên hộ gia đình (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).

- Cột 4: Ghi quốc tịch của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 5: Ghi dân tộc của từng thành viên hộ gia đình như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh nhân dân/căn cước công dân/hộ chiếu.

- Cột 6: Ghi rõ, đầy đủ tên xã (phường/thị trấn); huyện (quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố trực thuộc Trung ương) đã đăng ký khai sinh cho từng thành viên hộ gia đình. Trường hợp chưa xác định được nơi đăng ký khai sinh thì ghi nguyên quán hoặc ghi địa chỉ hộ khẩu thường trú/tạm trú.

- Cột 7: Ghi mối quan hệ với chủ hộ gia đình của từng thành viên hộ gia đình.

- Cột 8: Ghi số CMND/CCCD/H chiếu của từng thành viên hộ gia đình được cơ quan có thẩm quyền cấp.

- Cột 9: Ghi số điện thoại của từng thành viên hộ gia đình và những nội dung cần ghi chú.

Sau khi hoàn tất việc kê khai:

+ Người tham gia ghi nội dung: tự nguyện kê khai, cung cấp giấy tờ liên quan để đảm bảo chính xác thông tin và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung đã kê khai; Ký và ghi rõ họ tên.

Lưu ý: Trường hợp sáp nhập, chia tách địa giới hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai.

 

 

Mẫu D01-TS

(Ban hành kèm theo QĐ số: 505/QĐ-BHXH ngày 27/3/2020 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢNG KÊ THÔNG TIN

(1): ............................................................................................................................................

(Kèm theo (2) ............................................................................................................)

TT

Họ và tên

Mã s BHXH

Tên, loại văn bản

Số hiệu văn bản

Ngày ban hành

Ngày văn bản có hiệu lực

Cơ quan ban hành văn bản

Trích yếu văn bản

Trích lược nội dung cần thẩm định

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

…………..

 

 

 

 

 

 

 

 

Đơn vị cam kết chịu trách nhiệm trước pháp luật về kiểm tra, đối chiếu, lập bảng kê và lưu trữ hồ sơ của người lao động./.

 

 

………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP
Bảng kê thông tin (mẫu D01-TS)

1. Mục đích: tổng hợp hồ sơ, giấy tờ của đơn vị, người tham gia làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN; cấp lại, đổi, điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT gửi kèm Báo cáo tình hình sử dụng lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu D02-LT) hoặc Tờ khai tham gia BHXH, BHYT (Mu TK1-TS).

2. Trách nhiệm lập: đơn vị.

3. Thời gian lập: khi có phát sinh.

4. Căn cứ lập: các loại giấy tờ theo mục 2 Phụ lục 01; Phụ lục 02; Phụ lục 03. Ghi rõ bản chính/ bản sao/ bản chứng thực của giấy tờ.

5. Phương pháp lập:

* Chỉ tiêu hàng ngang:

- Chỉ tiêu (1): ghi nội dung lập bảng kê (ví dụ: hồ sơ làm căn cứ truy thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN hoặc hồ sơ làm căn cứ điều chỉnh thông tin tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN).

- Chỉ tiêu (2): ghi bảng kê nộp kèm theo [ví dụ: kèm theo Báo cáo tình hình sử dụng
lao động và danh sách tham gia BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu D02-LT)
hoặc kèm theo tờ
khai tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS)].

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột 1: ghi số thtự.

- Cột 2: ghi họ tên người tham gia điều chỉnh.

- Cột 3: ghi Mã số BHXH của người tham gia điều chỉnh.

- Cột 4: ghi tên, loại văn bản (Quyết định, HĐLĐ, Giấy xác nhận ...).

- Cột 5: ghi số hiệu văn bản (99/QĐ-UBND, 88/LĐTBXH-NCC ...).

- Cột 6: ghi ngày ban hành văn bản.

- Cột 7: ghi ngày văn bản có hiệu lực.

- Cột 8: ghi cơ quan ban hành văn bản (UBND huyện, tỉnh hoặc Sở, ngành ...; Công ty A ...)

- Cột 9: ghi nội dung trích yếu văn bản (V/v tuyển dụng, điều động, tăng lương; xác nhận người có công với cách mạng ...).

- Cột 10: ghi một số thông tin được trích lược nêu trong giấy tờ để cơ quan BHXH có căn cứ thẩm định như:

+ Truy thu: ghi một s nội dung trong văn bản làm căn cứ truy thu.

+ Trường hợp điều chỉnh nội dung đã ghi trên sổ BHXH (điều chỉnh làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ y tế ban hành): ghi rõ công việc, địa điểm làm việc; mức lương, phụ cấp lương, các khoản bổ sung hoặc bậc lương, hệ số lương, thời điểm hưởng lương của người lao động theo Quyết định phân công nghề, công việc hoặc Quyết định tiền lương hoặc HĐLĐ, HĐLV theo nghề hoặc công việc.

+ Cấp lại sổ BHXH do thay đổi họ, tên, chữ đệm; ngày, tháng, năm sinh; giới tính;
quốc tịch:

Ghi rõ: họ tên; ngày tháng năm sinh; giới tính; quốc tịch của người tham gia được
ghi trong Giấy khai sinh hoặc bản Trích lục khai sinh;

Ghi rõ: số chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu; họ và tên, ngày tháng năm sinh của người tham gia được ghi trong chứng minh thư/thẻ căn cước/hộ chiếu.

Trường hợp là đảng viên ghi rõ: họ tên; ngày tháng năm sinh; ngày tháng năm khai lý lịch của người tham gia được ghi trong Lý lịch đảng viên.

+ Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn:

Đối với người có công với cách mạng được cấp thẻ thương binh, thẻ bệnh binh, giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh: ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh, tỷ lệ mất sức lao động của người có công với cách mạng được ghi trong thẻ; họ và tên, chức vụ của người ký cấp thẻ.

Đối với người có công với cách mạng được cấp Quyết định công nhận, Quyết định hưởng trợ cấp, Giấy xác nhận, Giấy chứng nhận, Huân chương, Huy chương... (viết tắt là văn bản): ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh của người có công với cách mạng được nêu trong văn bản (nếu có); họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

Đối với cựu chiến binh theo Nghị định 150/2006/NĐ-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ (Nghị định số 157/2016/NĐ-CP ngày 24/11/2016 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung Nghị định số 150/2006/NĐ-CP): ghi rõ tên Quyết định (là phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành); ngày nhập ngũ; cấp bậc quân hàm (chuẩn úy, thiếu úy...); địa điểm nơi đóng quân của cựu chiến binh được nêu trong văn bản; họ và tên, cấp bậc của người ký văn bản (hoặc ký thẩm định văn bản).

Đối với cựu chiến binh là người trực tiếp tham gia kháng chiến được cấp Giấy chứng nhận, Giấy khen, Quyết định hưởng trợ cấp, Lý lịch (cán bộ, đảng viên): ghi rõ họ tên, ngày tháng năm sinh của cựu chiến binh được nêu văn bản; họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

Đối với người được hưởng quyền lợi cao hơn theo hộ gia đình (như: thân nhân người có công với cách mạng, hộ gia đình nghèo...) được cấp giấy chứng nhận, giấy xác nhận, sổ hộ khẩu, sổ tạm trú: ghi rõ họ tên của người có công với cách mạng (hoặc chủ hộ), họ và tên các thân nhân được ghi trong văn bản; họ và tên, chức vụ của người ký văn bản.

* Lưu ý: Trường hợp người tham gia không có giấy tờ nêu tại Phụ lục 02, Mục II, III Phụ lục 03 mà có giấy tờ khác chứng minh thì đơn vị nộp cho cơ quan BHXH để xem xét giải quyết, không ghi vào bảng kê này.

nhayNội dung cụ thể thủ tục hành chính Cấp lại, đổi, điều chỉnh thông tin trên sổ BHXH, thẻ BHYT được thay thế bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định số 1318/QĐ-BHXH theo quy định tại Điều 2.nhay

III. Lĩnh vực giải quyết hưởng các chế độ BHXH

1

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng chế độ ốm đau

1.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. NLĐ: lập hồ sơ theo quy định tại mục 1.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp cho đơn vị SDLĐ.

2. Đơn vị SDLĐ: tiếp nhận hồ sơ từ NLĐ; lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu số 01B-HSB) trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định; nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định

Bước 3. Nhận kết quả

1. Đơn vị SDLĐ: nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK và tiền trợ cấp.

2. NLĐ: nhận tiền trợ cấp.

1.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

a) NLĐ nộp hồ sơ trực tiếp cho đơn vị SDLĐ;

b) Đơn vị SDLĐ nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: đơn vị SDLĐ lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; nếu chưa chuyển đổi hồ sơ giấy sang dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả

a) Đơn vị SDLĐ: trực tiếp nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích, giao dịch điện tử; nhận tiền trợ cấp cơ quan BHXH chuyển qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận bằng tiền mặt tại đơn vị SDLĐ.

b) NLĐ nhận tiền trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua tài khoản cá nhân;

- Trực tiếp nhận tại cơ quan BHXH trong trường hợp chưa nhận tại đơn vị mà đơn vị đã chuyển lại kinh phí cho cơ quan BHXH;

- Thông qua đơn vị SDLĐ;

- Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

1.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với NLĐ

1.1. Trường hợp điều trị nội trú:

1.1.1. Bản sao Giấy ra viện của NLĐ hoặc của con NLĐ dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện;

1.1.2. Trường hp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

1.2. Trường hợp điều trị ngoại trú:

Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

1.3. Trường hợp NLĐ hoặc con của NLĐ khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy KCB do cơ sở KCB ở nước ngoài cấp.

2. Đối với đơn vị SDLĐ: Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB).

1.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

1.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 6 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

1.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Đơn vị SDLĐ

1.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

1.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe (mẫu C70a-HD);

- Tiền trợ cấp.

1.9

Lệ phí

Không

1.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB).

1.11

Yêu cu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 25 Luật BHXH, khoản 1,2 Điều 3 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH.

1.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH s 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 46/2016/TT-BYT (30/12/2016);

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn s 3432/LĐTBXH-BHXH (08/9/2016);

- Công văn số 4831/LĐTBXH-BHXH (17/11/2017).

 

Tên cơ quan, đơn vị .....................................
Mã đơn vị: ......................................................
Số điện thoại: ................................................

Mu 01B-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ s: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

 

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CH ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt ................. tháng ................ năm ..........................

Số tài khoản: ................................... Mở tại: ................................... Chi nhánh: ................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng

(Áp dụng cho giao dịch điện tử không kèm hồ sơ

giấy)

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Tng số

A

B

1

2

3

4

C

D

E

A

CH ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

 

 

 

 

 

I

m thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Ốm dài ngày

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Con m

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

B

CH ĐỘ THAI SN

 

 

 

 

 

 

 

I

Khám thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trưng hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34, khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Nhận nuôi con nuôi

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi 1 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi từ 2 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Trường hợp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận 2 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Sau khi nhận con, con chết

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII

Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh thông thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII

Lao động nam, người chồng của người mẹ nh mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi v sinh con, nhận con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

IX

Thực hiện các biện pháp tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

-

Đặt vòng tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Thực hiện biện pháp triệt sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

C

NGH DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

 

 

 

 

 

 

 

I

Ốm đau

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Thai sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

TNLĐ-BNN

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

PHẦN 2: DANH SÁCH Đ NGHỊ ĐIU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

Mã s BHXH
(số sổ BHXH)

Đt đã giải quyết

Lý do đề nghị điều chỉnh

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Ghi chú

A

B

1

2

3

C

D

A

CHĐ M ĐAU

 

 

 

 

 

I

m thường

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

II

...

 

 

 

 

 

B

CH ĐỘ ...

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

*Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm: ...............................................................................

 

 

………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu hoặc ký số)

 

HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH
Đ
NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DSPHSK
(Mẫu số: 01B-HSB)

1. Mục đích: Là căn cứ đ giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, DSPHSK với NLĐ trong đơn vị SDLĐ.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị SDLĐ lập cho từng đợt đảm bảo thời hạn quy định tại Điều 102 Luật BHXH số 58/2014/QH13.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị SDLĐ, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền (trong trường hợp NLĐ không có tài khoản cá nhân).

Cơ sở để lập danh sách: hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Đối với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy, khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những nội dung không phát sinh chế độ thì không cần hiển thị; đơn vị SDLĐ tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của NLĐ để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CH ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách NLĐ đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A: Ghi số thứ tự

Cột B: Ghi Họ và Tên của NLĐ trong đơn vị SDLĐ đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 1: Ghi mã số BHXH của NLĐ trong đơn vị SDLĐ đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi ngày/tháng/năm đầu tiên NLĐ thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định;

Cột 3: Ghi ngày/tháng/năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ hưởng chế độ theo quy định.

Cột 4: Ghi tổng số ngày thực tế NLĐ nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Nếu nghỉ việc dưới 01 tháng ghi tổng số ngày nghỉ, nếu nghỉ việc trên 01 tháng ghi số tháng nghỉ và số ngày lẻ nếu có. Ví dụ: NLĐ thực tế nghỉ việc 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi: 10; NLĐ thực tế nghỉ việc 01 tháng 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi 1-10. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi NLĐ mở tài khoản; trường hp NLĐ không có tài khoản cá nhân thì bỏ trống.

Ví dụ: Số tài khoản 12345678xxx, Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

Cột D: Ghi chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng (Chỉ kê khai đối với đơn vị SDLĐ thực hiện giao dịch điện tử không gửi kèm theo chứng từ giấy):

+ Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

* Ghi đúng mã bệnh được ghi trong hồ sơ. Trường hợp trong hồ sơ không ghi mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh.

* Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2018 thì ghi: 08/7/2018.

+ Đối với chế độ thai sản:

* Đối với lao động nữ sinh con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm con chết, trường hợp sinh hoặc nhận nuôi từ hai con trở lên mà vẫn có con còn sống thì không phải nhập thông tin này. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4, Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13) ghi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, mẹ chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018.

Trường hợp mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018.

* Đối với nhận con nuôi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày nhận nuôi con nuôi. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận làm con nuôi ngày 12/6/2018 thì ghi: 05/4/2018- 12/6/2018

* Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh con

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/5/2018.

* Đối với người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm nhận con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận con ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm người mẹ nhờ mang thai hộ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, người mẹ nhờ mang thai hộ chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (điểm c khoản 1 Điều 4 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm của người mẹ nhờ mang thai hộ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/7/2018.

* Đối với lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con; Đối với lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

* Đối với nghỉ DSPHSK sau thai sản: Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản

* Đối với nghỉ DSPHSK sau TNLĐ, BNN: Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng GĐYK kết luận mức suy giảm khả năng lao động do TNLĐ, BNN.

Cột E:

- Đối với trường hợp hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung (ngày thứ Bảy và Chủ nhật) thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai, thứ Năm hoặc Chủ nhật thì ghi: T2, T5 hoặc CN.

+ Trường hợp NLĐ làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì ghi: PCKV 0,7.

+ Trường hợp con ốm: Ghi mã thẻ BHYT của con.

- Đối với trường hợp hưởng chế độ thai sản:

+ Trường hợp khám thai: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau.

+ Trường hợp mẹ chết sau khi sinh và mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh mà không tham gia BHXH bắt buộc: Ghi mã sBHXH hoặc số thẻ BHYT của mẹ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh từ 3 con trở lên, tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết: Ghi số con được sinh.

+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: ghi như trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con; Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không tham gia BHXH bắt buộc thì ghi Mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ nhờ mang thai hộ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau và mã số BHXH.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi số con được sinh, nhận; nếu vợ sinh, nhận một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh, nhận 1 con. Đồng thời ghi Mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ hoặc của con.

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với NLĐ đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1, C: Ghi như hướng dẫn tại Phần I.

Cột 2: Ghi Đợt/tháng/năm cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (Mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà có tên NLĐ được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2018 thì ghi: 3/02/2018.

Cột 3: Ghi lý do đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp do đơn vị SDLĐ chưa kịp thời báo tăng; do NLĐ mới nộp thêm giấy ra viện...

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp do giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị SDLĐ chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; xác định không đúng số ngày nghỉ hưởng trợ cấp...

Phần cuối danh sách phải có chữ ký số của Thủ trưởng đơn vị SDLĐ là người chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách; trường hợp đơn vị SDLĐ không thực hiện giao dịch điện tử thì Thủ trưởng đơn vị SDLĐ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Ghi chú: Trong quá trình thực hiện, mẫu này và nội dung hướng dẫn lập mẫu có thể được sửa đổi, bổ sung bằng văn bản cá biệt cho phù hợp với yêu cầu phát sinh trong thực tiễn theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

 

2

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng chế độ thai sản

2.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. Đối với người hưởng

a) Trường hợp người hưởng là NLĐ đang đóng BHXH: Lập hồ sơ theo quy định tại mục 2.3 (Thành phần hồ sơ); nộp cho đơn vị SDLĐ trong thời hạn không quá 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

b) Trường hợp người hưởng là người sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian bảo lưu thời gian đóng BHXH do đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi (áp dụng cho cả trường hợp sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian đang đóng BHXH kể từ ngày 01/01/2018 trở đi nhưng đã thôi việc tại đơn vị mà có nguyện vọng nộp hồ sơ hưởng chế độ tại cơ quan BHXH): Lập hồ sơ theo quy định tại mục 2.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ và xuất trình sổ BHXH cho cơ quan BHXH nơi cư trú.

2. Đối với đơn vị SDLĐ

Tiếp nhận hồ sơ từ NLĐ; lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB) trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đ hồ sơ theo quy định; nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định

Bước 3: Nhận kết quả giải quyết

1. Đơn vị SDLĐ: nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp DSPHSK (mẫu C70a-HD) và tiền trợ cấp để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận tiền mặt tại đơn vị SDLĐ.

2. Người hưởng: nhận tiền trợ cấp.

2.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

a) Người hưởng theo quy định tại điểm 1a mục 2.1 nộp hồ sơ trực tiếp cho đơn vị SDLĐ;

b) Người hưởng theo quy định tại điểm 1b mục 2.1 nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Thông qua giao dịch điện tử: Cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); Trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

c) Đơn vị SDLĐ nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua giao dịch điện tử: đơn vị SDLĐ lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả

a) Đơn vị SDLĐ: trực tiếp nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích, giao dịch điện tử; nhận tiền trợ cấp cơ quan BHXH chuyển qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận bằng tiền mặt tại đơn vị SDLĐ.

b) Người hưởng nhận tiền trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua tài khoản cá nhân;

- Trực tiếp nhận tại cơ quan BHXH trong trường hợp chưa nhận tại đơn vị mà đơn vị đã chuyển lại kinh phí cho cơ quan BHXH và trong trường hợp thôi việc trước khi sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi mà không có tài khoản cá nhân;

- Thông qua đơn vị SDLĐ đối với trường hợp người hưởng là NLĐ đang đóng BHXH.

- Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

2.3

Thành phần hồ sơ

(Trường hợp không quy định rõ bản chính thì có thể nộp bản sao hợp lệ)

1. Trường hợp đang đóng BHXH

1.1. Đối với người hưởng là NLĐ đang đóng BHXH

1.1.1. Lao động nữ đi khám thai, sẩy thai, nạo, hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh lý; NLĐ thực hiện biện pháp tránh thai:

- Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện của NLĐ; trường hợp chuyển tuyến KCB trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH; hoặc bản sao Giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

1.1.2. Lao động nữ sinh con:

- Bản sao Giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con.

- Trường hợp con chết sau khi sinh: Bản sao Giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con, bản sao Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử hoặc bản sao Giấy báo tử của con; trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

- Trường hp người mẹ hoặc lao động nữ mang thai hộ chết sau khi sinh con thì có thêm bản sao Giấy chứng tử hoặc Trích lục khai tử của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ.

- Trường hợp người mẹ sau khi sinh hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con thì có thêm Biên bản GĐYK của người mẹ, người mẹ nhờ mang thai hộ.

- Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật BHXH số 58/2014/QH13 thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

+ Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.

+ Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.

+ Trường hợp phải GĐYK: Biên bản GĐYK.

- Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con thì có thêm bản sao bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 Luật Hôn nhân và Gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

1.1.3. Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi: Bản sao Giấy chứng nhận nuôi con nuôi.

1.1.4. Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con:

Bản sao Giấy chứng sinh hoặc Bản sao giấy khai sinh hoặc Trích lục khai sinh của con; trường hợp sinh con phải phẫu thuật hoặc sinh con dưới 32 tuần tuổi mà Giấy chứng sinh không th hiện thì có thêm giy tờ của cơ sở KCB thể hiện việc sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi. Trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

1.1.5. Lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con: Bản sao Giấy chứng sinh hoặc bản sao Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh của con. Trường hợp con chết sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc bản sao Giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

Trường hợp lao động nam đồng thời hưởng chế độ do nghỉ việc khi vợ sinh con và hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con thì tiếp nhận một lần hồ sơ như nêu tại tiết 1.1.4.

1.2. Đối với đơn vị SDLĐ: Bản chính Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (01B-HSB).

2. Trường hợp người hưởng là người sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian bảo lưu thời gian đóng BHXH do đã thôi việc, phục viên, xuất ngũ trước thời điểm sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi (áp dụng cho cả trường hợp sinh con, nhận con, nhận nuôi con nuôi trong thời gian đang đóng BHXH kể từ ngày 01/01/2018 trở đi nhưng đã thôi việc tại đơn vị SDLĐ và nộp hồ sơ hưởng chế độ tại cơ quan BHXH):

2.1. Trường hợp sinh con, nhận con:

2.1.1. Bản sao Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc Bản sao Giấy chứng sinh của con.

2.1.2. Trường hợp con chết sau khi sinh: bản sao Giấy khai sinh hoặc trích lục khai sinh hoặc bản sao Giấy chứng sinh của con, bản sao Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao Giấy báo tử của con; trường hợp con chết ngay sau khi sinh mà chưa được cấp Giấy chứng sinh thì thay bằng trích sao h sơ bệnh án hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ thể hiện con chết.

2.1.3. Trường hợp người mẹ hoặc lao động nữ mang thai hộ chết sau khi sinh con thì có thêm bản sao Giấy chứng tử hoặc trích lục khai tử của người mẹ hoặc của lao động nữ mang thai hộ.

2.1.4. Trường hợp người mẹ sau khi sinh hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ sau khi nhận con mà không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con thì có thêm Biên bản GĐYK của người mẹ, người mẹ nhờ mang thai hộ.

2.1.5. Trường hợp khi mang thai phải nghỉ việc để dưỡng thai theo quy định tại khoản 3 Điều 31 Luật BHXH số 58/2014/QH13 thì có thêm một trong các giấy tờ sau:

- Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện hoặc tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.

- Trường hợp điều trị ngoại trú: Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH thể hiện việc nghỉ dưỡng thai.

- Trường hợp phải GĐYK: Biên bản GĐYK.

- Trường hợp hồ sơ nêu trên không thể hiện việc nghỉ dưỡng thai thì có Giấy chứng nhận nghỉ dưỡng thai.

2.1.6. Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con hoặc người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con thì có thêm bản sao bản thỏa thuận về mang thai hộ vì mục đích nhân đạo theo quy định tại Điều 96 Luật Hôn nhân và Gia đình năm 2014; văn bản xác nhận thời điểm giao đứa trẻ của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

2.1.7. Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

2.2. Trường hợp nhận nuôi con nuôi dưới 06 tháng tuổi: Bản sao Giấy chứng nhận nuôi con nuôi.

2.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

2.5

Thời hạn giải quyết

a) Nhận hồ sơ từ đơn vị SDLĐ: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

b) Nhận hồ sơ từ người hưởng (theo quy định tại điểm 1b mục 2.1): Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.

2.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Đơn vị SDLĐ; người hưởng.

2.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

2.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp DSPHSK (mẫu C70a-HD);

- Tiền trợ cấp.

2.9

Lệ phí

Không

2.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu số 01B-HSB).

2.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 31 Luật BHXH.

2.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014) ;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 46/2016/TT-BYT (30/12/2016);

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn số 3432/LĐTBXH-BHXH (08/9/2016);

- Công văn số 4831/LĐTBXH-BHXH (17/11/2017).

 

Tên cơ quan đơn vị: ....................................................
Mã đơn vị: ..................................................................
Số đin thoại: .............................................................

Mẫu 01B-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ s: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Vit Nam)

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CH ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt ............. tháng ............ năm ..................

Số tài khoản: ......................... Mở tại: .............................. Chi nhánh: ................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng

(Áp dụng cho giao dịch điện tử không kèm hồ sơ

giấy)

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Tng số

A

B

1

2

3

4

C

D

E

A

CH ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

 

 

 

 

 

I

m thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Ốm dài ngày

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Con m

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

B

CH ĐỘ THAI SN

 

 

 

 

 

 

 

I

Khám thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trưng hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34, khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Nhận nuôi con nuôi

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi 1 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi từ 2 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Trường hợp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận 2 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Sau khi nhận con, con chết

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII

Lao động nam, người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh thông thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII

Lao động nam, người chồng của người mẹ nh mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi v sinh con, nhận con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

IX

Thực hiện các biện pháp tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

-

Đặt vòng tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Thực hiện biện pháp triệt sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

C

NGH DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

 

 

 

 

 

 

 

I

Ốm đau

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Thai sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

TNLĐ-BNN

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

PHẦN 2: DANH SÁCH Đ NGHỊ ĐIU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

Mã s BHXH (số sổ BHXH)

Đt đã giải quyết

Lý do đề nghị điều chỉnh

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Ghi chú

A

B

1

2

3

C

D

A

CHĐ M ĐAU

 

 

 

 

 

I

m thường

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

II

...

 

 

 

 

 

B

CH ĐỘ ...

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

*Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm: ...............................................................................

 

 

………., ngày ... tháng ... năm ..…...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, ghi rõ họ tên và đóng dấu hoặc ký số)

 

HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH
Đ
NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DSPHSK
(Mẫu số: 01B-HSB)

1. Mục đích: Là căn cứ đ giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, DSPHSK với NLĐ trong đơn vị SDLĐ.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị SDLĐ lập cho từng đợt đảm bảo thời hạn quy định tại Điều 102 Luật BHXH số 58/2014/QH13.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị SDLĐ, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền (trong trường hợp NLĐ không có tài khoản cá nhân).

Cơ sở để lập danh sách: hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Đối với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy, khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những nội dung không phát sinh chế độ thì không cần hiển thị; đơn vị SDLĐ tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của NLĐ để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CH ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách NLĐ đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A: Ghi số thứ tự

Cột B: Ghi Họ và Tên của NLĐ trong đơn vị SDLĐ đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 1: Ghi mã số BHXH của NLĐ trong đơn vị SDLĐ đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi ngày/tháng/năm đầu tiên NLĐ thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định;

Cột 3: Ghi ngày/tháng/năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ hưởng chế độ theo quy định.

Cột 4: Ghi tổng số ngày thực tế NLĐ nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Nếu nghỉ việc dưới 01 tháng ghi tổng số ngày nghỉ, nếu nghỉ việc trên 01 tháng ghi số tháng nghỉ và số ngày lẻ nếu có. Ví dụ: NLĐ thực tế nghỉ việc 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi: 10; NLĐ thực tế nghỉ việc 01 tháng 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi 1-10. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi NLĐ mở tài khoản; trường hp NLĐ không có tài khoản cá nhân thì bỏ trống.

Ví dụ: Số tài khoản 12345678xxx, Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

Cột D: Ghi chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng (Chỉ kê khai đối với đơn vị SDLĐ thực hiện giao dịch điện tử không gửi kèm theo chứng từ giấy):

+ Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

* Ghi đúng mã bệnh được ghi trong hồ sơ. Trường hợp trong hồ sơ không ghi mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh.

* Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2018 thì ghi: 08/7/2018.

+ Đối với chế độ thai sản:

* Đối với lao động nữ sinh con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm con chết, trường hợp sinh hoặc nhận nuôi từ hai con trở lên mà vẫn có con còn sống thì không phải nhập thông tin này. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4, Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13) ghi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, mẹ chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018.

Trường hợp mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/7/2018.

* Đối với nhận con nuôi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày nhận nuôi con nuôi. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận làm con nuôi ngày 12/6/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 12/6/2018

* Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh con

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/5/2018.

* Đối với người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm nhận con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận con ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm người mẹ nhờ mang thai hộ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, người mẹ nhờ mang thai hộ chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (điểm c khoản 1 Điều 4 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm của người mẹ nhờ mang thai hộ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/7/2018.

* Đối với lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con; Đối với lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

* Đối với nghỉ DSPHSK sau thai sản: Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản

* Đối với nghỉ DSPHSK sau TNLĐ, BNN: Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng GĐYK kết luận mức suy giảm khả năng lao động do TNLĐ, BNN.

Cột E:

- Đối với trường hợp hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung (ngày thứ Bảy và Chủ nhật) thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai, thứ Năm hoặc Chủ nhật thì ghi: T2, T5 hoặc CN.

+ Trường hợp NLĐ làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì ghi: PCKV 0,7.

+ Trường hợp con ốm: Ghi mã thẻ BHYT của con.

- Đối với trường hợp hưởng chế độ thai sản:

+ Trường hợp khám thai: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau.

+ Trường hợp mẹ chết sau khi sinh và mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh mà không tham gia BHXH bắt buộc: Ghi mã sBHXH hoặc số thẻ BHYT của mẹ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh từ 3 con trở lên, tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết: Ghi số con được sinh.

+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: ghi như trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con; Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không tham gia BHXH bắt buộc thì ghi Mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ nhờ mang thai hộ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau và mã số BHXH.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi số con được sinh, nhận; nếu vợ sinh, nhận một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh, nhận 1 con. Đồng thời ghi Mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ hoặc của con.

PHẦN 2: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH SỐ ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với NLĐ đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1, C: Ghi như hướng dẫn tại Phần I.

Cột 2: Ghi Đợt/tháng/năm cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (Mẫu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà có tên NLĐ được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2018 thì ghi: 3/02/2018.

Cột 3: Ghi lý do đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp do đơn vị SDLĐ chưa kịp thời báo tăng; do NLĐ mới nộp thêm giấy ra viện...

+ Điều chỉnh giảm mức hưởng trợ cấp do giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị SDLĐ chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; xác định không đúng số ngày nghỉ hưởng trợ cấp...

Phần cuối danh sách phải có chữ ký số của Thủ trưởng đơn vị SDLĐ là người chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách; trường hợp đơn vị SDLĐ không thực hiện giao dịch điện tử thì Thủ trưởng đơn vị SDLĐ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Ghi chú: Trong quá trình thực hiện, mẫu này và nội dung hướng dẫn lập mẫu có thể được sửa đổi, bổ sung bằng văn bản cá biệt cho phù hợp với yêu cầu phát sinh trong thực tiễn theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

 

3

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng trợ cấp nghỉ DSPHSK sau ốm đau, thai sản, TNLĐ, BNN

3.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

a) Thủ trưởng đơn vị SDLĐ phối hợp với Ban Chấp hành Công đoàn cơ sở căn cứ hồ sơ hưởng chế độ ốm đau, thai sản, TNLĐ, BNN, tình trạng sức khỏe của NLĐ và quy định của chính sách để quyết định về số NLĐ, số ngày nghỉ DSPHSK sau ốm đau, thai sản, TNLĐ, BNN theo quy định.

b) Lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB).

c) Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết

1. Đơn vị SDLĐ: nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp DSPHSK (mẫu C70a-HD) và tiền trợ cấp để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận tiền mặt tại đơn vị SDLĐ.

2. NLĐ: nhận tiền trợ cấp.

3.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

Đơn vị SDLĐ nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: đơn vị SDLĐ lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả:

a) Đơn vị SDLĐ:

- Nhận Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp DSPHSK (mẫu số C70a-HD) thông qua dịch vụ bưu chính công ích, giao dịch điện t hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH;

- Nhận tiền trợ cấp cơ quan BHXH chuyển qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho NLĐ đăng ký nhận bằng tiền mặt tại đơn vị SDLĐ.

b) NLĐ nhận tiền trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua tài khoản cá nhân;

- Trực tiếp nhận tại cơ quan BHXH trong trường hợp chưa nhận tại đơn vị mà đơn vị đã chuyển lại kinh phí cho cơ quan BHXH;

- Thông qua đơn vị SDLĐ;

- Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

3.3

Thành phần hồ sơ

Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (mẫu 01B-HSB)

3.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

3.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

3.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Đơn vị SDLĐ

3.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

3.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, trợ cấp DSPHSK (mẫu C70a-HD);

- Tiền trợ cấp.

3.9

Lệ phí

Không

3.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Danh sách đnghị giải quyết hưởng chế độ m đau, thai sản, DSPHSK (mẫu số 01B-HSB);

- Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB).

3.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Khoản 1 Điu 29, Khoản 1 Điều 41 Luật BHXH; Khoản 1 Điều 54 Luật An toàn vệ sinh lao động; điểm c Khoản 3 Điều 3 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP; Điều 7, Điều 13 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH.

3.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Lut An toàn, VSLĐ số 84/2015/QH13 (25/6/2015);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Nghị đnh số 88/2020/NĐ-CP (28/7/2020);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 26/2017/TT-BLĐTBXH (20/9/2017);

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn số 3432/LĐTBXH-BHXH (8/9/2016);

- Công văn số 4831/LĐTBXH-BHXH (17/11/2017).

 

Tên cơ quan đơn vị: ....................................................
Mã đơn vị: ..................................................................
Số đin thoại: .............................................................

Mẫu 01B-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ s: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Vit Nam)

 

DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CH ĐỘ, ỐM ĐAU, THAI SẢN, DƯỠNG SỨC PHỤC HỒI SỨC KHỎE

Đợt ........... tháng .......... năm ................

Số tài khoản: ................................... Mở tại: ................................... Chi nhánh: ................................

PHẦN 1: DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Số ngày nghỉ được tính hưởng trợ cấp

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng

(Áp dụng cho giao dịch điện tử không kèm hồ sơ giấy)

Ghi chú

Từ ngày

Đến ngày

Tng số

A

B

1

2

3

4

C

D

E

A

CH ĐỘ ỐM ĐAU

 

 

 

 

 

 

 

I

m thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Ốm dài ngày

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Con m

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

B

CH ĐỘ THAI SN

 

 

 

 

 

 

 

I

Khám thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Sảy thai, nạo hút thai, thai chết lưu hoặc phá thai bệnh

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai dưới 5 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 05 tuần tuổi đến dưới 13 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thai từ 13 tuần tuổi đến dưới 25 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trưng hợp thai từ 25 tuần tuổi trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tất cả các con sinh ra đều chết (bao gồm trường hợp sinh một con con chết, sinh từ 2 con trở lên 2 con cùng chết hoặc con chết trước, con chết sau)

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vẫn có con còn sống

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4 Điều 34, khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ gặp rủi ro sau khi sinh (khoản 6 Điều 34)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp mẹ phải nghỉ dưỡng thai (Khoản 3 Điều 31)

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV

Nhận nuôi con nuôi

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi 1 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận nuôi từ 2 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp NLĐ nhận nuôi con nuôi nhưng không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

V

Lao động nữ mang thai hộ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ dưới 60 ngày tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Đứa trẻ từ 60 ngày tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Trường hp sinh từ 2 đứa trẻ trở lên vẫn có đứa trẻ còn sống

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VI

Người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp thông thường

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận một con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận 2 con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Nhận từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp con chết

 

 

 

 

 

 

 

+

Sau khi nhận con, con chết

 

 

 

 

 

 

 

Con dưới 2 tháng tuổi chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Con từ 02 tháng tuổi trở lên chết

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

+

Sinh từ 02 con trở lên mà vn có con còn sng

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Người mẹ nhờ mang thai hộ chết hoặc gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe đ chăm sóc con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không nghỉ việc

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VII

Lao động nam, ngưi chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh thông thường

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Trường hợp sinh con phải phẫu thuật, sinh con dưới 32 tuần tuổi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh từ 3 con trở lên

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Sinh đôi trở lên phải phẫu thuật

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VIII

Lao đng nam, người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

IX

Thực hiện các biện pháp tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

-

Đặt vòng tránh thai

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

-

Thực hiện biện pháp triệt sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

C

NGH DƯỠNG SỨC PHỤC HI SỨC KHỎE

 

 

 

 

 

 

 

I

Ốm đau

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Thai sản

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

...

 

 

 

 

 

 

 

 

III

TNLĐ-BNN

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PHẦN 2: DANH SÁCH Đ NGH ĐIU CHỈNH S ĐÃ ĐƯC GIẢI QUYẾT

STT

Họ và tên

Mã s BHXH (s s BHXH)

Đợt đã giải quyết

Lý do đề nghị điều chỉnh

Thông tin về tài khoản nhận trợ cấp

Ghi chú

A

B

1

2

3

C

D

A

CH Đ M ĐAU

 

 

 

 

 

I

m thường

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

...

 

 

 

 

 

B

CHẾ ĐỘ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng

 

 

 

 

 

*Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm:……………………………………………………

 

 

…, ngày    tháng    năm  
Thủ trưởng đơn vị
(Ký ghi rõ họ tên và đóng dấu hoặc ký số)

 

HƯỚNG DẪN LẬP, TRÁCH NHIỆM GHI DANH SÁCH ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ ỐM ĐAU, THAI SẢN, DSPHSK
(Mu số: 01B-HSB)

1. Mục đích: Là căn cứ để giải quyết trợ cấp ốm đau, thai sản, DSPHSK với NLĐ trong đơn vị.

2- Phương pháp lập và trách nhiệm ghi

Danh sách này do đơn vị SDLĐ lập cho từng đợt đảm bảo thời hạn quy định tại Điều 102 Luật BHXH số 58/2014/QH13.

Góc trên, bên trái của danh sách phải ghi rõ tên đơn vị SDLĐ, mã số đơn vị đăng ký tham gia BHXH, số điện thoại liên hệ.

Phần đầu: Ghi rõ đợt trong tháng, năm đề nghị xét duyệt; số hiệu tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng nơi đơn vị mở tài khoản để làm cơ sở cho cơ quan BHXH chuyển tiền (trong trường hợp NLĐ không có tài khoản cá nhân).

Cơ sở để lập danh sách: hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK và bảng chấm công, bảng lương trích nộp BHXH của đơn vị.

Lưu ý: Đối với trường hợp giao dịch điện tử kèm hồ sơ giấy, khi lập danh sách này phải phân loại chế độ phát sinh theo trình tự ghi trong danh sách, những nội dung không phát sinh chế độ thì không cần hiển thị; đơn vị SDLĐ tập hợp hồ sơ đề nghị hưởng chế độ của NLĐ để nộp cho cơ quan BHXH theo trình tự ghi trong danh sách.

PHẦN 1: DANH SÁCH Đ NGHỊ HƯỞNG CHẾ ĐỘ MỚI PHÁT SINH

Phần này gồm danh sách NLĐ đề nghị giải quyết hưởng chế độ mới phát sinh trong đợt.

Cột A: Ghi số thứ tự

Cột B: Ghi Họ và Tên của NLĐ trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 1: Ghi mã số BHXH của NLĐ trong đơn vị đề nghị giải quyết trợ cấp BHXH.

Cột 2: Ghi ngày/tháng/năm đầu tiên NLĐ thực tế nghỉ việc hưởng chế độ theo quy định;

Cột 3: Ghi ngày/tháng/năm cuối cùng NLĐ thực tế nghỉ hưởng chế độ theo quy định.

Cột 4: Ghi tổng số ngày thực tế NLĐ nghỉ việc trong kỳ đề nghị giải quyết. Nếu nghỉ việc dưới 01 tháng ghi tổng số ngày nghỉ, nếu nghỉ việc trên 01 tháng ghi số tháng nghỉ và số ngày lẻ nếu có. Ví dụ: NLĐ thực tế nghỉ việc 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi: 10; NLĐ thực tế nghỉ việc 01 tháng 10 ngày đề nghị giải quyết hưởng chế độ thì ghi 1-10. Cộng tổng ở từng loại chế độ.

Cột C: Ghi số tài khoản, tên ngân hàng, chi nhánh nơi NLĐ mở tài khoản; trường hợp NLĐ không có tài khoản cá nhân thì bỏ trống.

Ví dụ: Số tài khoản 12345678xxx, Ngân hàng Nông nghiệp và Phát triển nông thôn chi nhánh Thăng Long

Cột D: Ghi chỉ tiêu xác định điều kiện, mức hưởng (Chỉ kê khai đối với đơn vị SDLĐ thực hiện giao dịch điện tử không gửi kèm theo chứng từ giấy):

+ Đối với người hưởng chế độ ốm đau:

* Ghi đúng mã bệnh được ghi trong hồ sơ. Trường hợp trong hồ sơ không ghi mã bệnh thì ghi đầy đủ tên bệnh.

* Trường hợp nghỉ việc để chăm sóc con ốm thì ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 08 tháng 7 năm 2018 thì ghi: 08/7/2018 .

+ Đối với chế độ thai sản:

* Đối với lao động nữ sinh con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm con chết, trường hợp sinh hoặc nhận nuôi từ hai con trở lên mà vẫn có con còn sống thì không phải nhập thông tin này. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/7/2018

Trường hợp mẹ chết sau khi sinh (khoản 4, Khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13) ghi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, mẹ chết ngày 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 -15/7/2018.

Trường hợp mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (khoản 6 Điều 34 Luật BHXH số 58/2014/QH13): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm mẹ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/7/2018.

* Đối với nhận con nuôi: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày nhận nuôi con nuôi. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận làm con nuôi ngày 12/6/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 12/6/2018

* Đối với lao động nữ mang thai hộ sinh con

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018 thì ghi: 05/4/2018.

Trường hợp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết, Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/5/2018.

* Đối với người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con:

Trường hợp thông thường: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm nhận con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, nhận con ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/5/2018.

Trường hp con chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm con chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, con chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018 - 15/5/2018.

Trường hp người mẹ nhờ mang thai hộ chết: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm người mẹ nhờ mang thai hộ chết. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, người mẹ nhờ mang thai hộ chết ngày 15/5/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/5/2018.

Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm con (điểm c khoản 1 Điều 4 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP): Ghi ngày, tháng, năm sinh của con và ngày, tháng, năm của người mẹ nhờ mang thai hộ được kết luận không còn đủ sức khỏe chăm con. Ví dụ: Con sinh ngày 05/4/2018, ngày, tháng, năm của văn bản kết luận mẹ không còn đủ sức khỏe chăm con 15/7/2018 thì ghi: 05/4/2018-15/7/2018.

* Đối với lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con; Đối với lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi ngày, tháng, năm sinh của con.

* Đối với nghỉ DSPHSK sau thai sản: Ghi ngày, tháng, năm trở lại làm việc sau ốm đau, thai sản

* Đối với nghỉ DSPHSK sau TNLĐ, BNN: Ghi ngày, tháng, năm Hội đồng GĐYK kết luận mức suy giảm KNLĐ do TNLĐ, BNN.

Cột E:

- Đối với trường hợp hưởng chế độ ốm đau:

+ Trường hợp ngày nghỉ hàng tuần của NLĐ không rơi vào ngày nghỉ hàng tuần theo quy định chung (ngày thứ Bảy và Chủ nhật) thì cần ghi rõ. Ví dụ: Ngày nghỉ hàng tuần vào ngày thứ Hai, thứ Năm hoặc Chủ nhật thì ghi: T2, T5 hoặc CN.

+ Trường hợp NLĐ làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì ghi: PCKV 0,7.

+ Trường hợp con ốm: Ghi mã thẻ BHYT của con.

- Đối với trường hợp hưởng chế độ thai sản:

+ Trường hợp khám thai: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau.

+ Trường hợp mẹ chết sau khi sinh và mẹ gặp rủi ro không còn đủ sức khỏe để chăm sóc con sau khi sinh mà không tham gia BHXH bắt buộc: Ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của mẹ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh từ 3 con trở lên, tính đến thời điểm giao đứa trẻ, đứa trẻ chết: Ghi số con được sinh.

+ Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ nhận con: ghi như trường hợp lao động nữ mang thai hộ sinh con; Trường hợp người mẹ nhờ mang thai hộ không tham gia BHXH bắt buộc thì ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ nhờ mang thai hộ hoặc của con.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của lao động nữ mang thai hộ nghỉ việc khi vợ sinh con: Ghi rõ ngày nghỉ hàng tuần như trường hợp hưởng chế độ ốm đau và mã số BHXH.

+ Trường hợp lao động nam hoặc người chồng của người mẹ nhờ mang thai hộ hưởng trợ cấp một lần khi vợ sinh con, nhận con: Ghi số con được sinh, nhận; nếu vợ sinh, nhận một con thì không phải ghi số con và mặc nhiên được hiểu là vợ sinh, nhận 1 con. Đồng thời ghi mã số BHXH hoặc số thẻ BHYT của người mẹ hoặc của con.

PHẦN 2: DANH SÁCH Đ NGHỊ ĐIU CHỈNH S ĐÃ ĐƯỢC GIẢI QUYẾT

Phần danh sách này được lập đối với NLĐ đã được cơ quan BHXH giải quyết hưởng trợ cấp trong các đợt trước nhưng do tính sai mức hưởng hoặc phát sinh về hồ sơ, về chế độ hoặc tiền lương... làm thay đổi mức hưởng, phải điều chỉnh lại theo quy định.

Cột A, B, 1, C: Ghi như hướng dẫn tại Phần I.

Cột 2: Ghi Đợt/tháng/năm cơ quan BHXH đã xét duyệt được tính hưởng trợ cấp trước đây trên Danh sách giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK (Mu C70b-HD tương ứng đợt xét duyệt lần trước của cơ quan BHXH) mà có tên NLĐ được đề nghị điều chỉnh trong đợt này. Ví dụ: Đợt 3 tháng 02 năm 2018 thì ghi: 3/02/2018.

Cột 3: Ghi lý do đề nghị điều chỉnh như:

+ Điều chỉnh tăng mức hưởng trợ cấp do đơn vị SDLĐ chưa kịp thời báo tăng; do NLĐ mới nộp thêm giấy ra viện...

+ Điu chỉnh giảm mức hưởng trợ cp do giảm mức đóng BHXH nhưng đơn vị SDLĐ chưa báo giảm kịp thời, đơn vị lập nhầm chế độ hưởng, lập trùng hồ sơ; xác định không đúng s ngày nghỉ hưởng trợ cp...

Phần cuối danh sách phải có chữ ký số của Thủ trưởng đơn vị SDLĐ là người chịu trách nhiệm về các thông tin nêu trong danh sách; trường hợp đơn vị SDLĐ không thực hiện giao dịch điện tử thì Thủ trưởng đơn vị SDLĐ ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.

Ghi chú: Trong quá trình thực hiện, mẫu này và nội dung hướng dẫn lập mẫu có thể được sửa đổi, bổ sung bằng văn bản cá biệt cho phù hợp với yêu cầu phát sinh trong thực tiễn theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam.

4

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN đối vi trường hợp bị TNLĐ lần đầu

4.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. NLĐ lập hồ sơ theo quy định tại mục 4.3 (Thành phần hồ sơ); Nộp hồ sơ cho đơn vị SDLĐ;

2. NLĐ đã nghỉ hưu, thôi việc hoặc chuyển sang đơn vị SDLĐ khác bị mắc BNN trong thời gian bảo đảm lập hồ sơ theo quy định tại điểm 1, 3, 5, 6 mục 4.3 (Thành phần hồ sơ); Nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đang chi trả lương hưu hoặc cơ quan BHXH nơi cư trú (trong trường hợp đã thôi việc) hoặc nộp cho đơn vị SDLĐ (đối với trường hợp chuyển sang đơn vị SDLĐ khác);

3. Đơn vị SDLĐ: tiếp nhận hồ sơ từ NLĐ; lập Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ hoặc BNN (mẫu số 05A-HSB); nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH; trường hợp NLĐ sau khi về hưu mới đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ thì người SDLĐ nơi người bị TNLĐ lập thủ tục hồ sơ chuyển cơ quan BHXH nơi chi trả lương hưu trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết

1. NLĐ: nhận tiền trợ cấp (Trường hợp NLĐ nghỉ hưu, thôi việc thì có nhận Quyết định, thẻ BHYT)

2. Đơn vị SDLĐ:

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng hoặc một lần và Quyết định cấp tiền mua PTTGSH (nếu có).

- Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng.

4.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

a) Đơn vị SDLĐ nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

b) NLĐ: nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: đối với NLĐ bị mắc BNN trong thời gian bảo đảm đã nghỉ hưu, thôi việc hoặc chuyển sang đơn vị khác: NLĐ đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích;

b) Qua dịch vụ bưu chính công ích;

c) Trực tiếp tại cơ quan BHXH

2. Nhận kết quả

a) Đơn vị SDLĐ: nhận kết quả giải quyết trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc giao dịch điện tử.

b) NLĐ: nhận trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua tài khoản cá nhân;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH (đối với nhận trợ cấp một lần) hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

4.3

Thành phần hồ sơ (Trường hợp không quy định rõ bản chính thì có thể nộp bản sao hợp lệ)

1. Bản chính Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ, BNN (mẫu 05A-HSB) của đơn vị SDLĐ; bản chính Đơn đề nghị về việc hưởng chế độ BNN (mẫu 01) ban hành kèm theo Nghị định s 88/2020/NĐ-CP.

2. Bản sao Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị TNLĐ hoặc BNN (trường hợp điều trị nội trú);

3. Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK hoặc bản sao Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp trong trường hợp bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (tương đương mức suy giảm KNLĐ 61%), nếu GĐYK mà tỷ lệ suy giảm KNLĐ cao hơn 61% thì hồ sơ hưởng chế độ BNN trong trường hợp này phải có Biên bản GĐYK.

4. Trường hợp bị BNN mà không điều trị nội trú thì có thêm Giấy khám BNN.

5. Chỉ định của cơ sở KCB, cơ sở chỉnh hình, phục hồi chức năng theo quy định về trang cấp PTTGSH (nếu có);

6. Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định; bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK (trường hợp thanh toán phí GĐYK).

4.4

S lượng hồ sơ

01 bộ

4.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 06 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

4.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Đơn vị SDLĐ, NLĐ

4.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

4.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng hoặc một lần (các mẫu: 03A-HSB, 03B-HSB, 03C-HSB, 03D-HSB) và Quyết định cấp tiền mua PTTGSH (mẫu 03P-HSB) (nếu có).

- Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng.

- Tiền trợ cấp.

4.9

Lệ phí

Không

4.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ, BNN của đơn vị (mẫu số 05A-HSB);

- Đơn đề nghị về việc hưởng chế độ BNN (mẫu số 01) ban hành kèm theo Nghị định s 88/2020/NĐ-CP.

4.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 40, 45, 51 Luật An toàn vệ sinh lao động.

4.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Luật An toàn, VSLĐ số 84/2015/QH13 (25/6/2015);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Nghị định s 58/2020/NĐ-CP (27/5/2020);

- Nghị định số 88/2020/NĐ-CP (28/7/2020);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 15/2016/TT-BYT (15/5/2016);

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết đnh số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

Mu số 05A-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ s: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN
TÊN ĐƠN VỊ: ……………..............
MÃ ĐƠN VỊ:............................

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:        /
V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ/BNN đối với ông/bà ...........

……, ngày tháng năm

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ..................................................

1. Thông tin về người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp:

- Họ và tên ........................................

- Mã số BHXH: ...............................; số điện thoại: .....................................

- Số CMND/Căn cước công dân (1) ..................... do CA............. cấp ngày ..... tháng .... năm .....

- Nghề nghiệp ...................................

- Địa chỉ nơi cư trú (2): ..............................................................

- Tên đơn vị SDLĐ nơi NLĐ giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị tai nạn lao động:

1. Hợp đồng lao động thứ hai

- Tên đơn vị:.............................................................................

- Mã đơn vị:.......................................................................

2..................................................................................................................

2. Thông tin về vụ tai nạn lao động:

- Bị tai nạn lao động lần thứ ……. (3)

- Bị tai nạn lao động ngày ... tháng ... năm ....... theo kết luận tại Biên bản điều tra tai nạn lao động số: ........ ngày ....... tháng ...... năm ....... của .......... (4), trong trường hợp (5): □ trong giờ làm việc, tại nơi làm việc; trong giờ làm việc, ngoài nơi làm việc; ngoài giờ làm việc, ngoài nơi làm việc; ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc; thực hiện công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động (6); trên đường đi và về.

- (7)..........................................................................

Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp thì thay điểm 2 nêu trên bằng nội dung sau:

3. Thông tin về bệnh nghề nghiệp:

- Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (3)...

- Bị bệnh nghề nghiệp ngày ...... tháng ...... năm ........ theo kết quả hội chẩn hoặc giấy khám bệnh nghề nghiệp số: ........ ngày ...... tháng ....... năm ... của ........... (4)

Trường hợp vừa bị tai nạn lao động,vừa bị bệnh nghề nghiệp thì kê khai toàn bộ nội dung thông tin về tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.

4. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (8):

Tiền mặt tại cơ quan BHXH

Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền

ATM, chủ tài khoản ………………………………. Số tài khoản ………………………… Mở tại ngân hàng ………………… chi nhánh ……….

Giải trình lý do trong trường hợp nộp hồ sơ chậm:

…………………………………………………………………………………………….

Đơn vị chúng tôi cam kết trường hợp nêu trên bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp, đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

 


Nơi nhận:
- …………….
- ……………..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”

- (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

- (3) Nếu bị TNLĐ (hoặc BNN) lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ (hoặc BNN); Ví dụ: Ông A bị TNLĐ lần đầu ngày 30/8/2016 và bị TNLĐ ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai; hoặc ông B bị mắc BNN lần đầu ngày 05/9/2016 và bị TNLĐ ngày 03/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai. Nếu bị TNLĐ, BNN nhiều lần tại cùng đơn vị mà chưa được giải quyết thì ghi: Lần 1 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần 2 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần n…

- (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNLĐ; tên của Đoàn điều tra (cấp Trung ương, cấp tỉnh, cấp cơ sở) trong trường hợp bị TNLĐ hoặc số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp.

- (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn trường hợp bị TNLĐ. Có thể đánh dấu nhiều hơn một ô; Ví dụ: Ông A bị TNLĐ khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người SDLĐ ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc thì cùng lúc đánh dấu vào 02 ô vuông tương ứng.

- (6) Được hiểu là trường hợp bị tai nạn khi thực hiện các công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động theo điểm b khoản 1 Điều 45 Luật An toàn, Vệ sinh lao động.

- (7) Áp dụng trong trường hợp TNGT được xác định là TNLĐ: Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNGT hoặc của Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn; trường hợp không có biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn hoặc Biên bản điều tra TNGT thì ghi: Số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn và tên của cơ quan xác nhận.

- (8) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); trường hợp lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

Mu số 01

(Ban hành kèm theo Nghị định số 88/2020/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..............., ngày    tháng    năm

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hưởng chế độ bệnh nghề nghiệp

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố ..................... (1)

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên: ..................................................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:..................................................................... Giới tính ............................

3. Địa chỉ nơi cư trú: .......................................................................................................................

4. Điện thoại: ................................................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân: ..................................................................

Ngày cấp: ........................................................... Nơi cấp: .............................................................

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội: .........................................................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ..........................................................................................

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện: ...........................................................

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):...........................................

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Nội dung: Đề nghị giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp sau khi có kết quả giám định theo quy định tại Nghị định số ...../2020/NĐ-CP ngày......tháng.... năm 2020 của Chính phủ.

2. Hình thức nhận tiền chế độ: (2)

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản: .............................................................................................................................

+ Ngân hàng .................................................................................................................................

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

Tại cơ quan BHXH      □Qua tổ chức dịch vụ BHXH

3. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: (3)

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật.

Đề nghị Bảo hiểm xã hội tỉnh ……. xem xét, giải quyết chế độ bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

 

Tài liệu có gửi kèm theo:
- ..........................................................
- ...........................................................

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

________________

Ghi chú:

(1) Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

(2) Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.

 

5

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN do thương tật, bệnh tật tái phát

5.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

NLĐ lập hồ sơ theo quy định tại mục 5.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đang chi trả trợ cấp (đối với trường hợp đang hưởng trợ cấp hàng tháng); trường hợp đã hưng trợ cấp TNLĐ, BNN một lần thì nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cư trú.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả

NLĐ nhận Quyết định về việc hưng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng hoặc một lần do vết thương tái phát; Quyết định về việc cấp tiền mua PTTGSH (nếu có); Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng và tiền trợ cấp.

5.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

NLĐ nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện t đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN), trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BKXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả giải quyết:

NLĐ nhận kết quả bằng một trong các hình thức sau:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử);

- Tiền trợ cấp:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH (đối với trợ cấp một lần) hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân;

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

5.3

Thành phần hồ sơ (Trường hợp không quy định rõ bản chính thì có thể nộp bản sao hợp lệ)

1. Bản chính Sổ BHXH (trong trường hợp bảo lưu thời gian đóng BHXH mà chưa có dữ liệu trong hệ thống hoặc chưa được cấp mã BHXH đối với trường hợp bị TNLĐ, BNN đã được GĐYK nhưng không đủ điều kiện về mức suy giảm KNLĐ để hưởng trợ cấp).

2. Đối với trường hợp điều trị xong, ra viện trước ngày 01/7/2016 mà lần giám định trước không đủ điều kiện về mức suy giảm KNLĐ để hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN: Biên bản điều tra TNLĐ hoặc kết quả đo đạc, quan trắc môi trường lao động; Trường hợp bị TNGT được xác định TNLĐ thì có thêm bản sao một trong các giấy tờ sau: Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường hoặc Biên bản TNGT của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội.

4. Trường hợp đang hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN trước ngày 1/1/2007 đã được trang cấp PTTGSH nay đề nghị trang cấp tiếp: Hóa đơn, chứng từ mua các phương tiện được trang cấp, vé tàu xe đi lại để m hoặc nhận phương tiện trang cấp (nếu có).

5. Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ lần trước gần nhất của Hội đồng GĐYK đối với trường hợp đã được giám định nhưng không đủ điều kiện về mức suy giảm KNLĐ để hưởng trợ cấp.

6. Biên bản giám định lại mức suy giảm KNLĐ sau khi điều trị thương tật, bệnh tật tái phát của Hội đồng GĐYK.

7. Chỉ định của cơ sở KCB, cơ sở chỉnh hình, phục hồi chức năng thuộc ngành Lao động - Thương binh và Xã hội hoặc của bệnh viện cấp tỉnh và tương đương trở lên về việc trang cấp PTTGSH (nếu có).

8. Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định kèm theo bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK (Trường hợp thanh toán phí GĐYK).

5.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

5.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 06 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

5.6

Đối tượng thực hiện TTHC

NLĐ

5.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết.

5.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng hoặc một lần do vết thương tái phát (Các mẫu 03E-HSB, 03G-HSB, 03H-HSB, 03K-HSB) và Quyết định về việc cấp tiền mua PTTGSH (mẫu 03P-HSB) (nếu có);

- Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng;

- Tiền trợ cấp.

5.9

Lệ phí

Không

5.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Không

5.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

1. NLĐ tham gia BHXH bắt buộc bị TNLĐ, BNN có mức suy giảm KNLĐ từ 5% trở lên, khi thương tật, bệnh tật tái phát đã điều trị ổn định.

2. NLĐ bị TNLĐ mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được cấp PTTGSH theo niên hạn căn cứ vào tình trạng thương tật.

5.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Luật An toàn, VSLĐ số 84/2015/QH13 (25/6/2015);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị đnh số 143/2018/NĐ-CP(15/10/2018);

- Nghị định số 58/2020/NĐ-CP (27/5/2020);

- Nghị định s 88/2020/NĐ-CP (28/7/2020);

- Thông tư số 15/2016/TT-BYT (15/5/2016);

- Thông tư s 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn s 3194/BHXH-CSXH (08/10/2020).

 

6

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN đối với trường hợp đã bị TNLĐ, BNN nay tiếp tục bị TNLĐ hoặc BNN

6.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. NLĐ lập hồ sơ theo quy định tại mục 6.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ trực tiếp cho đơn vị SDLĐ.

2. Đơn vị SDLĐ tiếp nhận hồ sơ từ NLĐ, lập Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ hoặc BNN (mẫu số 05A-HSB) và hoàn thiện hồ sơ theo quy định; nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ NLĐ.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định

Bước 3. Nhận kết quả

1. NLĐ: nhận tiền trợ cấp

2. Đơn vị SDLĐ: nhận Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng hoặc một lần và Quyết định cấp tiền mua PTTGSH (nếu có); Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng.

6.2

Cách thức thực hiện

1. Đơn vị SDLĐ: nộp hồ sơ và nhận kết quả bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: đơn vị SDLĐ lập hồ sơ điện t, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. NLĐ nhận trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua tài khoản cá nhân;

+ Trực tiếp nhận tại cơ quan BHXH (đối với trợ cấp một lần) hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

6.3

Thành phn hồ sơ (Trường hợp không quy định là bản chính thì có thể nộp bản chính hoặc bản sao hợp lệ)

1. Bản chính Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ, BNN (mẫu số 05A-HSB) đối với lần bị TNLĐ, BNN sau cùng; trường hợp lần bị TNLĐ, BNN trước đó tại đơn vị SDLĐ khác nhưng chưa được giải quyết chế độ thi có thêm bản chính văn bản đề ngh giải quyết của đơn vị SDLĐ nơi xảy ra TNLĐ, BNN (mẫu số 05A-HSB).

2. Bản sao Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị TNLĐ, BNN của lần điều trị nội trú sau cùng.

3. Trường hợp bị TNLĐ, BNN điều trị xong, ra viện trước ngày 01 tháng 7 năm 2016 mà chưa được giám định mức suy giảm KNLĐ:

- Đối với TNLĐ: Biên bản điều tra TNLĐ; nếu bị TNGT được xác định là TNLĐ thì có thêm một trong các giấy tờ sau: Bản sao Biên bản khám nghiệm hiện trường, sơ đồ hiện trường vụ TNGT hoặc bản sao biên bản TNGT của cơ quan công an hoặc cơ quan điều tra hình sự quân đội.

- Đối với BNN: Kết quả đo đạc, quan trắc môi trường lao động.

4. Trường hợp đang hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN trước ngày 1/1/2007 đã được trang cấp PTTGSH nay đề nghị trang cấp tiếp: Hóa đơn, chứng từ mua các phương tiện được trang cấp; vé tàu xe đi lại để làm hoặc nhận phương tiện trang cấp (nếu có).

5. Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK; trường hợp lần bị TNLĐ, BNN trước đã được giám định mức suy giảm KNLĐ nhưng không đủ điều kiện hưởng trợ cấp thì có thêm Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của lần giám định đó.

6. Chỉ định của cơ s KCB, cơ sở chỉnh hình, phục hồi chức năng theo quy định về việc trang cấp PTTGSH (nếu có).

7. Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định kèm theo bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK (Trường hợp thanh toán phí GĐYK).

6.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

6.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 06 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định

6.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Đơn vị SDLĐ, NLĐ

6.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết.

6.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp TNLĐ/BNN hàng tháng hoặc một lần do giám định tổng hợp mức suy giảm KNLĐ (Các mẫu 03M-HSB, 03N-HSB) và Quyết định về việc cấp tiền mua PTTGSH (mẫu 03P-HSB) (nếu có);

- Thẻ BHYT đối với trường hợp nghỉ việc hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN hàng tháng;

- Tiền trợ cấp.

6.9

Lệ phí

Không

6.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Văn bản đề nghị giải quyết chế độ TNLĐ hoặc BNN của đơn vị (mẫu số 05A-HSB)

6.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

- Bị suy giảm KNLĐ từ 5% trở lên.

- NLĐ tham gia bảo hiểm TNLĐ, BNN đã bị TNLĐ, BNN, nay lại tiếp tục bị TNLĐ, BNN thuộc các trường hợp đã nêu tại thủ tục giải quyết hưởng chế độ TNLĐ, BNN đối với lần đầu.

- NLĐ bị TNLĐ mà bị tổn thương các chức năng hoạt động của cơ thể thì được cấp PTTGSH theo niên hạn căn cứ vào tình trạng thương tật.

6.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Luật An toàn, VSLĐ số 84/2015/QH13 (25/6/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị đnh số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Nghị định số 58/2020/NĐ-CP (27/5/2020);

- Nghị định s 88/2020/NĐ-CP (28/7/2020);

- Thông tư số 15/2016/TT-BYT (15/5/2016);

- Thông tư s 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn s 3194/BHXH-CSXH (08/10/2020).

 

Mu số 05A-HSB

(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH việt Nam)

CƠ QUAN QUẢN LÝ CẤP TRÊN
TÊN ĐƠN VỊ: ……………..............
MÃ ĐƠN VỊ:............................

-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số:        /
V/v giải quyết trợ cấp TNLĐ/BNN đối với ông/bà...........

……, ngày tháng năm

 

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ..................................................

1. Thông tin về người bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp:

- Họ và tên ........................................

- Mã số BHXH: ...............................; số điện thoại: .....................................

- Số CMND/Căn cước công dân (1) .......................... do CA.................... cấp ngày ..... tháng .... năm .....

- Nghề nghiệp ...................................

- Địa chỉ nơi cư trú (2): ..............................................................

- Tên đơn vị SDLĐ nơi NLĐ giao kết từ Hợp đồng lao động thứ hai trở lên tại thời điểm bị tai nạn lao động:

1. Hợp đồng lao động thứ hai

- Tên đơn vị:.............................................................................

- Mã đơn vị:.......................................................................

2..................................................................................................................

2. Thông tin về vụ tai nạn lao động:

- Bị tai nạn lao động lần thứ ……. (3)

- Bị tai nạn lao động ngày ... tháng ... năm ....... theo kết luận tại Biên bản điều tra tai nạn lao động số: ........ ngày ....... tháng ...... năm ....... của .......... (4), trong trường hợp (5): □ trong giờ làm việc, tại nơi làm việc; trong giờ làm việc, ngoài nơi làm việc; ngoài giờ làm việc, ngoài nơi làm việc; ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc; thực hiện công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động (6); trên đường đi và về.

- (7)..........................................................................

Trường hợp bị bệnh nghề nghiệp thì thay điểm 2 nêu trên bằng nội dung sau:

3. Thông tin về bệnh nghề nghiệp:

- Bị bệnh nghề nghiệp lần thứ (3)...

- Bị bệnh nghề nghiệp ngày ...... tháng ...... năm ........ theo kết quả hội chẩn hoặc giấy khám bệnh nghề nghiệp số: ........ ngày ...... tháng ....... năm ... của ........... (4)

Trường hợp vừa bị tai nạn lao động,vừa bị bệnh nghề nghiệp thì kê khai toàn bộ nội dung thông tin về tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp.

4. Đăng ký hình thức nhận tiền trợ cấp tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp (8):

Tiền mặt tại cơ quan BHXH

Tiền mặt tại tổ chức dịch vụ được cơ quan BHXH ủy quyền

ATM, chủ tài khoản ………………………………. Số tài khoản ………………………… Mở tại ngân hàng ………………… chi nhánh ……….

Giải trình lý do trong trường hợp nộp hồ sơ chậm:

…………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………….

Đơn vị chúng tôi cam kết trường hợp nêu trên bị tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp, đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tai nạn lao động/bệnh nghề nghiệp theo quy định./.

 


Nơi nhận:
- …………….
- ……………..

THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN ĐƠN VỊ
(ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- (1) Nếu là số CMND thì bỏ “thẻ căn cước”, nếu là số thẻ căn cước thì bỏ “CMND”

- (2) Ghi đầy đủ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố.

- (3) Nếu bị TNLĐ (hoặc BNN) lần đầu thì ghi lần thứ nhất, các lần sau ghi theo thứ tự số lần bị TNLĐ (hoặc BNN); Ví dụ: Ông A bị TNLĐ lần đầu ngày 30/8/2016 và bị TNLĐ ngày 05/3/2017 thì ghi: Lần thứ hai; hoặc ông B bị mắc BNN lần đầu ngày 05/9/2016 và bị TNLĐ ngày 03/4/2017 thì ghi: Lần thứ hai. Nếu bị TNLĐ, BNN nhiều lần tại cùng đơn vị mà chưa được giải quyết thì ghi: Lần 1 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần 2 bị TNLĐ (hoặc BNN) ngày/tháng/năm; lần n…

- (4) Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNLĐ; tên của Đoàn điều tra (cấp Trung ương, cấp tỉnh, cấp cơ sở) trong trường hợp bị TNLĐ hoặc số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của kết quả hội chẩn, giấy khám BNN, tên tổ chức hội chẩn hoặc tổ chức khám BNN trong trường hợp bị bệnh nghề nghiệp.

- (5) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn trường hợp bị TNLĐ. Có thể đánh dấu nhiều hơn một ô; Ví dụ: Ông A bị TNLĐ khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người SDLĐ ngoài giờ làm việc, tại nơi làm việc thì cùng lúc đánh dấu vào 02 ô vuông tương ứng.

- (6) Được hiểu là trường hợp bị tai nạn khi thực hiện các công việc khác theo yêu cầu của người sử dụng lao động hoặc người được người sử dụng lao động ủy quyền bằng văn bản trực tiếp quản lý lao động theo điểm b khoản 1 Điều 45 Luật An toàn, Vệ sinh lao động.

- (7) Áp dụng trong trường hợp TNGT được xác định là TNLĐ: Ghi rõ số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của Biên bản điều tra TNGT hoặc của Biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn; trường hợp không có biên bản khám nghiệm hiện trường và sơ đồ hiện trường vụ tai nạn hoặc Biên bản điều tra TNGT thì ghi: Số, ký hiệu, ngày, tháng, năm của văn bản xác nhận bị tai nạn của cơ quan công an xã, phường, thị trấn nơi xảy ra tai nạn và tên của cơ quan xác nhận.

- (8) Đánh dấu X vào ô vuông để lựa chọn hình thức nhận tiền (lưu ý: Không lựa chọn nhận trợ cấp hàng tháng bằng tiền mặt tại cơ quan BHXH); trường hợp lựa chọn nhận qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ: Số tài khoản, tên ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

 

7

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng chế độ tử tuất

7.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập hồ sơ

Thân nhân NLĐ lập hồ sơ theo quy định tại mục 7.3 (Thành phần hồ sơ).

Bước 2. Nộp hồ sơ

1. Trường hợp NLĐ đang đóng BHXH bắt buộc mà bị chết: Thân nhân nộp hồ sơ cho đơn vị SDLĐ, Đơn vị SDLĐ tiếp nhận đủ hồ sơ từ thân nhân NLĐ nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đóng BHXH.

2. Trường hợp NLĐ bị chết mà đang bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc (áp dụng đối với cả trường hợp người bị chết trong thời gian đang đóng BHXH mà đơn vị SDLĐ đã thực hiện chốt sổ BHXH nếu thân nhân có nguyện vọng trực tiếp nộp hồ sơ, trừ trường hợp chết do TNLĐ, BNN) hoặc đang chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng chế độ hưu trí, trợ cấp cán bộ xã hàng tháng hoặc tham gia BHXH tự nguyện: Thân nhân nộp hồ sơ theo quy đnh cho cơ quan BHXH hoặc UBND cấp xã nơi thân nhân cư trú.

3. Trường hợp người đang hưởng hoặc đang tạm dừng hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết: thân nhân nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH hoặc UBND cấp xã nơi thân nhân cư trú hoặc nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 4. Nhận kết quả giải quyết

1. Thân nhân NLĐ nêu tại điểm 2,3 bước 2 mục 7.1: nhận tiền trợ cấp và Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng, Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất hàng tháng hoặc Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất một lần.

2. Đơn vị SDLĐ: nhận Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng, Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất hàng tháng hoặc Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất một lần để trả cho thân nhân NLĐ đối với các trường hợp nêu tại điểm 1 bước 2 mục 7.1.

7.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

Đơn vị SDLĐ, thân nhân NLĐ nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

a) Qua giao dịch điện t

- Đơn vị SDLĐ: lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I- VAN; trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích. Đối với Tờ khai của thân nhân: đơn vị SDLĐ nộp trực tiếp hoặc gửi bản giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Thân nhân NLĐ: đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện t thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính.

b) Qua dịch vụ bưu chính công ích;

c) Trực tiếp tại cơ quan BHXH;

d) Qua UBND cấp xã (đi với trường hợp nêu tại điểm 2,3 bước 2 mục 7.1)

2. Nhận kết quả: Thân nhân NLĐ nhận:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử đơn vị SDLĐ hoặc qua UBND cấp xã);

- Tiền trợ cấp: Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân.

7.3

Thành phần hồ sơ (Trường hợp không quy định là bản chính thì có th nộp bản chính bản sao hợp lệ)

1. Đối với thân nhân của người đang đóng BHXH và thân nhân người bảo lưu thời gian đóng BHXH:

a) Bản chính Sổ BHXH.

b) Bản sao Giấy chứng tử hoặc bản sao Giấy báo tử hoặc trích lục khai tử hoặc bản sao Quyết định tuyên bố là đã chết của Tòa án đã có hiệu lực pháp luật.

c) Bản chính Tờ khai của thân nhân (mẫu 09-HSB).

d) Bản chính Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK đối với thân nhân bị suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên (trường hợp NLĐ đã có biên bn giám định y khoa để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) hoặc bản sao Giấy xác nhận khuyết tật mức độ đặc biệt nặng (tương đương mức suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên) theo quy định tại Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH trong trường hp hưởng trợ cấp tuất hàng tháng do suy giảm KNLĐ.

đ) Trường hợp chết do TNLĐ, BNN thì có thêm Biên bản điều tra TNLĐ hoặc bản sao bệnh án điều trị BNN.

e) Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định kèm theo bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

g) Bản chính Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04C - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020) đối với người có thời gian phục vụ trong Quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ BHXH không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.

2. Đối với thân nhân của người đang hưng hoặc tạm dừng hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hằng tháng: Hồ sơ như quy định tại các điểm b, c, d, e mục 1.

7.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

7.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 08 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

7.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Thân nhân NLĐ, đơn vị SDLĐ, UBND cấp xã

7.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết.

7.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng (mẫu 08A-HSB) đối với trường hợp đang tham gia hoặc đang bảo lưu thời gian đóng BHXH bị chết có thân nhân hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng (mẫu 08B-HSB) áp dụng đối với trường hợp đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng bị chết có thân nhân hưởng trợ cấp tuất hàng tháng;

- Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất hàng tháng (mu 08C-HSB)

- Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất một lần (mẫu 08D-HSB) áp dụng đối với thân nhân người đang tham gia hoặc bảo lưu thời gian đóng BHXH bị chết

- Quyết định về việc hưởng chế độ tử tuất một lần (mẫu 08E-HSB) áp dụng đối với thân nhân người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng chết.

- Tiền trợ cấp.

7.9

Lệ phí

Không

7.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai của thân nhân (mẫu số 09-HSB).

- Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04C - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020)

7.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

1. Điều kiện hưởng trợ cấp mai táng: Điều 66, 80 Luật BHXH; Điều 53 Luật An toàn vệ sinh lao động; Điều 12, 13 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP; Điều 8 Nghị định số 134/2015/NĐ-CP; Điều 24, 38 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH; khoản 2 Điều 7 Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH; Khoản 5 Điều 17 Thông tư số 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH; Khoản 1 Điều 2 QĐ 250/QĐ-TTg.

2. Điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng: Điều 67 Luật BHXH; khoản 4 Điều 12, Điều 13, Khoản 1 Điều 14 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP; Khoản 3 Điều 8 Nghị định số 134/2015/NĐ-CP; Điều 25 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH; Khoản 5 Điều 17 Thông tư số 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH.

3. Điều kiện hưởng trợ cấp tuất một lần: Điều 69, 81 Luật BHXH; Khoản 5 Điều 12, Điều 13, khoản 2 điều 14 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP; khoản 4, 5 Nghị định số 134/2015/NĐ-CP; điều 27 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH; khoản 4 Điều 7 Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH; Khoản 5 Điều 17 Thông tư số 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH.

7.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Luật An toàn, VSLĐ số 84/2015/QH13 (25/6/2015);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 39/2016/NĐ-CP (15/5/2016);

- Ngh định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Nghị định số 88/2020/NĐ-CP (28/7/2020);

- Quyết định số 1380/QĐ-TTg (18/10/2018);

- Quyết định số 250/QĐ-TTg (29/01/2013);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020;

- Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (02/01/2019);

- Quyết định 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn s 4831/LĐTBXH-BHXH (17/11/2017).

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ...........; Quan hệ với người chết:..................................

Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu:......................................do ..................................cấp ngày ....../..... /.........;

Nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố): ..................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Số điện thoại di động liên hệ:...........................................................................................................

II. Họ và tên người chết: ......................................... mã số BHXH:..........................................; chết ngày ....../......../........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước khi chết:...............................................................................................

III. Danh sách thân nhân (Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải)

Số TT

Họ và tên

(Trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…)

Mối quan hệ với người chết (2)

Ngày, tháng, năm sinh

Địa chỉ nơi cư trú, số điện thoại

(Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; ghi số điện thoại di động trong trường hợp nhận trợ cấp)

Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu (3)

Mức thu nhập hàng tháng (4)

(5) Loại trợ cấp tuất được hưởng

Nam

Nữ

1

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

Số TT

Họ, tên người hưởng trợ cấp

Họ, tên người đứng tên nhận trợ cấp

(Trường hợp nhận trợ cấp tuất tháng qua tài khoản thẻ ATM thì ghi bổ sung trong ngoặc đơn ngay dưới họ tên: số tài khoản…, ngân hàng mở tài khoản…, chi nhánh mở tài khoản…)

Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp

Mã số BHXH/số CMND/ số căn cước công dân/ hộ chiếu (3)

(Nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên khì không phải khai cột này)

Địa chỉ nơi cư trú

(Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố; Nếu người đứng tên nhận trợ cấp trùng với thân nhân đã khai ở bảng trên khì không phải khai cột này)

Số điện thoại di động

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp tuất một lần

1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng (8):

 

2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần (8):

 

V. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

(9)….

 

......, ngày .....tháng ....năm ....
Chứng thực về chữ ký
hoặc điểm chỉ của người khai
(6)

......, ngày .....tháng ....năm ....
Người khai
(ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp một lần; về lựa chọn nhận trợ cấp tuất một lần (7)

 

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

Thân nhân
(Ký hoặc điểm chỉ, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09-HSB

(1) Người khai theo thứ tự vợ hoặc chồng, con, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng. Trường hợp không còn các thân nhân nêu trên thì xác định người khai theo quy định của pháp luật về thừa kế.

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

Trường hợp người chết chỉ có thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và tại cột “Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp” ghi rõ “Người đại diện hợp pháp”.

(2) Ghi cụ thể mối quan hệ với người chết như: Con đẻ, con nuôi, vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ, mẹ vợ, cha chồng, mẹ chồng, cha nuôi, mẹ nuôi; nếu là thành viên khác trong gia đình thì cũng ghi cụ thể như: ông, bà, con dâu, con rể, chị dâu, anh rể...

(3) Nếu đã có mã số BHXH thì phải ghi mã số BHXH; trường hợp chưa mã số BHXH thì ghi số CMND hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

(4) Ghi rõ mức thu nhập hàng tháng thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp cụ thể (nếu là trợ cấp người có công thì cũng ghi rõ là trợ cấp người có công) hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác để làm căn cứ xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần.

(5) Thân nhân đối chiếu điều kiện để xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần. Trường hợp chế độ được hưởng là trợ cấp tuất một lần thì để trống và mặc nhiên được hiểu là trợ cấp tuất một lần; trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì ghi “Tuất tháng”; nếu hưởng trợ cấp tuất tháng do bị khuyết tật mức độ đặc biệt nặng hoặc suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên thì ghi: “Tuất tháng KT” hoặc “Tuất tháng 81%”; trường hợp thân nhân hoặc các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất 100% lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì ghi “Tuất tháng chọn tuất một lần”. Nếu tất cả các thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất tháng không thống nhất lựa chọn hưởng tuất một lần thì loại trợ cấp được hưởng là trợ cấp tuất tháng.

Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn và đánh số trong ngoặc đơn theo thứ tự ưu tiên từ 1 đến 4. Ví dụ: Tuất tháng (1).

(6) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của nơi chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ.

(7) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp một lần hoặc người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà lựa chọn tuất một lần thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; nếu thân nhân dưới 15 tuổi hoặc mất năng lực hành vi dân sự thì người giám hộ ký xác nhận; đồng thời ghi cụm từ “Người giám hộ” lên trước dòng họ tên.

(8) Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận trợ cấp mai táng; trường hợp người nhận trợ không thuộc số thân nhân có tên trong Tờ khai thì ghi bổ sung: Mã số BHXH (nếu đã được cấp) hoặc số CMND hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu; địa chỉ chi tiết nơi cư trú; trường hợp nhận qua tài khoản thẻ thì ghi bổ sung: Số tài khoản, ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh mở tài khoản). Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần thì ghi rõ vào cuối phần này: “Tôi đồng thời nhận các khoản trợ cấp tuất một lần”.

(9) Trường hợp thân nhân nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì giải trình lý do nộp chậm vào phần này.

 

Mẫu số 04C-HBQP

(Ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực

Kính gửi: …………………………(1)………………………….

Tên tôi là: …………………………………………….. sinh ngày ……../……./.............

Hiện cư trú tại ……………………………………………………………………………..

Là (vợ hoặc chồng) …………………………… đồng chí ………………………………

Sinh ngày ……./……/……. Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp:.................

Mã số BHXH (số sổ BHXH):………………. Chết ngày ………./……/………………..

Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:

Thời gian

Số tháng

Cấp bậc, chức vụ

Đơn vị, địa điểm đóng quân (Ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh)

Ghi chú

Từ tháng năm

Đến tháng năm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

........, ngày … tháng.... năm …..
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)


CƠ QUAN NHÂN SỰ
(Ký, ghi rõ họ tên)

…., ngày … tháng .... năm ….
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

________________

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp Trung đoàn tương đương trở lên.

(Mẫu này dùng để thân nhân người lao động đứng khai khi lập hồ sơ giải quyết chế độ tuất)

 

8

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg

8.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Người đề nghị lập hồ sơ theo quy định tại mục 8.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp cho cơ quan BHXH nơi đã chi trả trợ cấp trước khi thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng hoặc nơi đã quyết định thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3: Nhận kết quả

Người đề nghị nhận Quyết định hưởng trợ cấp hàng tháng hoặc Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng hoặc Quyết định về việc hưng chế độ tuất một lần và tiền trợ cấp.

8.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: người đề nghị nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Nộp trực tiếp cho cơ quan BHXH hoặc Trung tâm Phục vụ HCC các cấp;

- Thông qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Qua giao dịch điện t: Người đề nghị đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN). Trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

2. Nhận kết quả: người đề nghị nhận kết quả gồm:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH/Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử);

- Tiền trợ cấp:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân;

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

8.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với trường hợp hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 613/QĐ-TTg:

a) Bản chính Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng (Mu số 01-QĐ613);

b) Bản sao Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù đối với trường hợp đối tượng bị phạt tù nhưng không được hưởng án treo hoặc bản sao Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về đối với trường hợp đối tượng bị Tòa án tuyên bố là mất tích trở về hoặc bản sao Quyết định trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp đối tượng xuất cảnh trở về định cư hợp pháp.

2. Đối với người đủ điều kiện hưởng trợ cấp hàng tháng nhưng chưa được giải quyết mà bị chết từ ngày 01/7/2010 trở đi

a) Bản chính Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp mai táng của thân nhân đối tượng theo Mu số 03-QĐ613;

b) Bản sao Giấy chứng tử của đối tượng hoặc bản sao Giấy khai tử hoặc bản sao Quyết định của Tòa án tuyên bố đã chết hoặc bản chính Giấy xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn nơi chôn cất;

c) Bản sao Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù đối với trường hợp đối tượng bị phạt tù nhưng không được hưởng án treo hoặc bản sao Quyết định của Tòa án tuyên bố mất tích trở về đối với trường hợp đối tượng bị Tòa án tuyên bố là mất tích trở về hoặc bản sao Quyết định trở về nước định cư hợp pháp đối với trường hợp đối tượng xuất cảnh trở về định cư hợp pháp.

8.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

8.5

Thời hạn giải quyết

1. Trợ cấp hàng tháng: tối đa là 30 ngày làm việc; kể từ ngày cơ quan BHXH nhận được đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng của người đề nghị theo quy định.

2. Trợ cấp mai táng: tối đa 15 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận được hồ sơ theo quy định của người đề nghị.

8.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Cá nhân

8.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh

8.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định hưởng trợ cấp hàng tháng (Mu số 02-613/QĐ-TTg)

- Thẻ BHYT

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp mai táng (Mu số 04-613/QĐ-TTg)

- Quyết định về việc hưởng chế độ tuất một lần (Mu số 08E-HSB)

- Tiền trợ cấp

8.9

Lệ phí

Không

8.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng (Mu số 01-QĐ613).

- Đơn đề nghị giải quyết trợ cấp mai táng (Mu số 03-QĐ613).

8.11

Yêu cầu, điều kiện |thực hiện TTHC

Điều 1 Quyết định số 613/QĐ-TTg; Điều 1 Thông tư số 16/2010/TT-BLĐTBXH

8.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Quyết định s 613/QĐ-TTg (06/5/2010);

- Thông tư số 16/2010/TT-BLĐTBXH (01/6/2010);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Công văn số 1969/BHXH/CĐCS (15/01/2002);

- Công văn số 2834/BHXH-CSXH (9/7/2010);

- Công văn số 1594/BHXH-CSXH (22/4/2011);

- Công văn số 3984/BHXH-CSXH (28/9/2011);

- Công văn số 5371/BHXH-CSXH (16/12/2011);

- Công văn s 1614/BHXH/CĐCS (15/5/2014).

 

Mẫu số 01-QĐ613

(Ban hành kèm theo Công văn 2834/BHXH-CSXH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP HÀNG THÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố …………………...............

Tên tôi là: …………………………………………… sinh ngày … tháng … năm .............................

Số CMND …………………. do ……………………… cấp ngày … tháng … năm ........................;

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): ...............................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Số điện thoại (nếu có): ..........................................................................................................

Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc: ..................................................................

.............................................................................................................................................

Được nghỉ việc hưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ………. tháng ………. năm ................................

Số hồ sơ MSLĐ (nếu có):.......................................................................................................

Thời gian công tác thực tế là: ...................... năm .......................... tháng.

Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày ............ tháng ........... năm..............

Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ....
.............................................................................................................................................

Căn cứ quy định tại Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ, tôi làm đơn này đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng và được nhận trợ cấp hàng tháng tại địa chỉ (ghi rõ xóm, xã, huyện, tỉnh): …………………………………………………......; đăng ký khám chữa bệnh BHYT tại: …………………………………………………………..

Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên./.

 

………., ngày …….. tháng ……. năm ….
Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi cư trú

(Ký, đóng dấu)

………., ngày …… tháng …… năm …
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: Ủy ban nhân dân xã, phường xác nhận hiện trạng cư trú của người viết đơn

 

Mẫu số 03 - QĐ613

(Ban hành kèm theo Công văn 2834/BHXH-CSXH)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
--------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT TRỢ CẤP MAI TÁNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố ………………….................

Tên tôi là: …………………………………………… sinh ngày … tháng … năm .............................

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): ...............................................................

Số CMND …………………. Do ……………………… cấp ngày … tháng … năm……; là ………………………………… của ông (bà) ….................................................................................

Đã nghỉ việc hưởng trợ cấp MSLĐ từ ngày ………. tháng ………. năm ....................................

Số hồ sơ MSLĐ (nếu có): ......................................................................................................

Thời gian công tác thực tế là: …………… năm ………………….. tháng …………………..

Đã hết thời hạn hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng từ ngày … tháng … năm .............................

Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ việc: ..................................................................

.............................................................................................................................................

Địa chỉ nơi hưởng trợ cấp MSLĐ hàng tháng trước khi thôi hưởng trợ cấp (xã, huyện, tỉnh): ....

.............................................................................................................................................

Theo Quyết định số 613/QĐ-TTg ngày 06/5/2010 của Thủ tướng Chính phủ thì ông/bà …………. thuộc đối tượng hưởng chế độ trợ cấp hàng tháng, nhưng đến nay chưa hưởng và đã từ trần ngày ….. tháng ….. năm ……………………….

Nay tôi đề nghị được giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với ông/bà .............................. và cấp mai táng theo quy định.

Tôi xin đảm bảo và chịu trách nhiệm trước pháp luật về lời khai trên, cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về khoản tiền trợ cấp trong gia đình.

 

………., ngày …….. tháng ……. năm ….
Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi cư trú

(Ký, đóng dấu)

………., ngày …….. tháng ……. năm ….
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

(Mẫu này dùng cho trường hợp đối tượng đủ điều kiện nhưng chưa được giải quyết hưởng trợ cấp hàng tháng, chết)

 

9

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng BHXH một lần

9.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

NLĐ lập hồ sơ theo quy định tại mục 9.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp cho cơ quan BHXH nơi cư trú.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả

NLĐ nhận kết quả giải quyết, gồm: Quyết định về việc hưởng BHXH một lần; Bản quá trình đóng BHXH; Tiền trợ cấp.

9.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: NLĐ nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: NLĐ đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện từ đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi toàn bộ hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả:

NLĐ nhận:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký (Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử);

- Tiền trợ cấp:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân;

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

9.3

Thành phần hồ sơ (Trường hợp không quy định rõ bản chính thì có thể nộp bản sao hợp lệ)

1. Trường hợp hưởng BHXH một ln:

a) Bản chính Sổ BHXH.

b) Bản chính Đơn đề nghị (Mu s 14-HSB).

c) Đối với người ra nước ngoài để định cư phải nộp thêm bản sao Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam hoặc bản dịch tiếng Việt được chứng thực hoặc công chứng một trong các giấy tờ sau đây:

- Hộ chiếu do nước ngoài cấp.

- Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp có xác nhận việc cho phép nhập cảnh với lý do định cư ở nước ngoài.

- Giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài; giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp.

d) Trường hợp bị mắc những bệnh nguy hiểm đến tính mạng như: Ung thư, bại liệt, xơ gan cổ chướng, phong, lao nặng, nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS thì có thêm trích sao/tóm tắt hồ sơ bệnh án thể hiện tình trạng không tự phục vụ được; nếu bị mắc các bệnh khác thì thay bằng Biên bản giám định mức suy giảm từ 81% KNLĐ trở lên của Hội đồng GĐYK thể hiện tình trạng không tự phục vụ được.

đ) Trường hợp thanh toán phí GĐYK thì có thêm hóa đơn, chứng từ thu phí giám định kèm theo bản chính bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK.

e) Bản chính Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04B - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020) đối với người có thời gian phục vụ trong Quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mã s BHXH không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.

2. Đối với người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam hưởng BHXH một lần: Hồ sơ như nêu tại nội dung 1b, 1d, 1đ.

9.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

9.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 05 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

9.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Cá nhân

9.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

9.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng BHXH một lần (Mu số 07B-HSB);

- Bản quá trình đóng BHXH (Mu số 04-HSB);

- Tiền trợ cấp.

9.9

Lệ phí

Không

9.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Đơn đề nghị (Mu số 14-HSB)

- Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04B - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020)

9.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 60, 77 Luật BHXH; Điều 1 Nghị quyết số 93/2015/QH13, Điều 8 Nghị định số 115/2015/NĐ-CP; Khoản 2 Điều 17 Thông tư liên tịch số 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH

9.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị quyết số 93/2015/QH13 (22/6/2015);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Thông tư liên tịch s 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH (30/6/2016);

- Thông tư s 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020;

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn số 4831/LĐTBXH-BHXH (17/11/2017).

 

Mu số 14-HSB

(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 ca BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN Đ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội…………………………….

Họ và tên (1): …………………………………….sinh ngày …./…./…… giới tính ………

Mã số BHXH: ……………………………………………………………….

Số CMND/căn cước công dân/ Số Hộ chiếu: ……………… do ………………….. cấp ngày….. tháng ………… năm …………;

Số điện thoại di động (2): ……………………………………………………………….

Địa chỉ liên hệ (3): ………………………………………………………………. (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5):

BHXH một lần

Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng …… năm ……..

- Lý do nộp chậm (6): ………………………………………………………………..

Tr cấp một lần để đi nước ngoài định cư

Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ….. năm …..

ng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng ………. năm ……

Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) ………………………………………………………………………………

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới ……………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..(8)

Nơi đăng ký KCB: ………………………………………………………………………

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

Tiền mặt □ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

ATM: Chủ tài khoản ……………………. Số tài khoản …………….. Ngân hàng …………………. Chi nhánh ……………………

Cam kết của người hưởng BHXH một lần/ Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

 

 

………., ngày …. tháng …. năm ……
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp NLĐ không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cần liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là .... được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.

(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.

(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.

(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.

(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận trợ cấp một lần bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

(10) Trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia BHXH tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng BHXH mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH có yêu cầu nhận BHXH một lần thì ghi rõ: Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc hoặc trong thời gian 12 tháng kể từ ngày dừng đóng BHXH tự nguyện tôi không tiếp tục đóng BHXH và chịu trách nhiệm về nội dung cam kết.

Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.

 

Mu số 04B - HBQP

(Ban hành kèm theo Thông tư s 136/2020/TT-BQP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Về thi gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực

Kính gửi: …………………………………………….(1) ……………………..

Tên tôi là: ……………………………………sinh ngày ……./………/……………….

Mã số BHXH (số sổ BHXH): ……………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: …………………………………………..

Đơn vị:

………………………………………………………………………………………………..

Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:

Thi gian

Stháng

Cấp bậc, chức vụ

Đơn vị, địa điểm đóng quân (ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh)

Ghi chú

Từ tháng năm

Đến tháng năm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

…………, ngày .... tháng.... năm…..
TH TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)

……...., ngày …… tháng.... năm……
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương trở lên.

(Mu này dùng cho người lao động)

 

10

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã

10.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. NLĐ đang đóng BHXH: lập hồ sơ theo quy định tại mục 10.3.1 (Thành phần hồ sơ); nộp cho cho đơn vị SDLĐ. Đơn vị SDLĐ tiếp nhận, lập và nộp hồ sơ theo quy định cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đóng BHXH.

2. Người đang tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian đóng BHXH: lập hồ sơ theo quy định tại mục 10.3.2 (Thành phần hồ sơ); nộp cho cơ quan BHXH nơi cư trú

3. NLĐ có Quyết định hoặc Giấy chứng nhận chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưng lương hưu hoặc hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP: lập hồ sơ theo quy định tại mục 10.3.3 (Thành phần hồ sơ); nộp cho cơ quan BHXH nơi cư trú.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3: Nhận kết quả

1. Đơn vị SDLĐ: nhận kết quả giải quyết từ cơ quan BHXH để trả cho NLĐ nêu tại điểm 1 bước 1 gm: Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng Bản quá trình đóng BHXH; Thông báo về việc chi trả lương hưu/trợ cấp hàng tháng; Thẻ BHYT.

2. Người lao động nhận kết quả giải quyết từ đơn vị SDLĐ; hoặc từ cơ quan BHXH theo quy định; nhận tiền lương hưu, trợ cấp hàng tháng.

10.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

Đơn vị SDLĐ, Người tham gia BHXH tự nguyện, người bảo lưu thời gian đóng BHXH, người chờ đủ điều kiện về tuổi để hưởng lương hưu hoặc chờ hưng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

a) Qua giao dịch điện tử

+ Đơn vị SDLĐ: lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện t BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN; Trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

+ Cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

b) Qua dịch vụ bưu chính công ích;

c) Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả

a) NLĐ nhận hồ sơ giải quyết từ đơn vị SDLĐ hoặc trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích, qua giao dịch điện t đồng thời nhận lương hưu, trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Thông qua tài khoản cá nhân.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

b) Đơn vị SDLĐ: nhận kết quả giải quyết để trả cho NLĐ nêu tại điểm 1 bước 1 bằng một trong các hình thức sau: giao dịch điện tử, dịch vụ bưu chính công ích, trực tiếp tại cơ quan BHXH.

10.3

Thành phần hồ sơ (Trường hợp không quy định rõ bản chính thì có thể nộp bản sao hợp lệ)

1. Trường hợp đang tham gia BHXH bắt buộc tại đơn vị SDLĐ:

a) Sổ BHXH;

b) Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí theo mẫu ban hành kèm theo Nghị định số 46/2010/NĐ-CP hoặc bản chính Quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí (mẫu số 12-HSB) hoặc Văn bản chấm dứt hp đng lao động hưởng chế độ hưu trí.

c) Bản chính Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK (trường hp NLĐ đã có biên bản GĐYK để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưởng thì có thể thay bằng bản sao) đối với người nghỉ hưu do suy giảm KNLĐ hoặc bản sao Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (tương đương mức suy giảm KNLĐ 61%) đối với người bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

d) Bản chính Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04B - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020) đối với người có thời gian phục vụ trong Quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cp khu vực mà sổ BHXH không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.

2. Trường hợp đang tham gia BHXH tự nguyện, bảo lưu thời gian đóng BHXH (gồm cả người đang chấp hành hình phạt tù, người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp, người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích):

a) S BHXH;

b) Bản chính Đơn đề nghị (Mu s 14-HSB);

c) Bản chính Biên bản giám định mức suy giảm KNLĐ của Hội đồng GĐYK (trường hợp NLĐ đã có biên bản GĐYK để hưởng các chính sách khác trước đó mà đủ điều kiện hưng thì có thể thay bằng bản sao) đối với người nghỉ hưu do suy giảm KNLĐ hoặc bản sao Giấy chứng nhận bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp (tương đương mức suy giảm KNLĐ 61%) đối với người bị nhiễm HIV/AIDS do tai nạn rủi ro nghề nghiệp.

d) Trường hợp đang chấp hành hình phạt mà thời gian bắt đầu chấp hành hình phạt tù từ ngày 01/01/2016 trở đi thì có thêm bản chính Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB).

đ) Trường hợp đã chấp hành xong hình phạt tù giam từ ngày 01/01/1995 đến trước ngày 01/01/2016 thì có thêm bản sao của một trong các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc Giấy đặc xá tha tù trước thời hạn hoặc Quyết định miễn hoặc tạm hoãn chấp hành hình phạt tù.

e) Trường hợp xuất cảnh trái phép trở về thì có thêm bản sao văn bản của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp.

g) Trường hợp mất tích trở về thì có thêm bản sao Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ quyết định tuyên bố mất tích.

h) Bản chính Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04B - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020) đối với người có thời gian phục vụ trong Quân đội trước ngày 01/01/2007 tại địa bàn có hưởng phụ cấp khu vực mà sổ BHXH không thể hiện đầy đủ thông tin làm căn cứ tính phụ cấp khu vực.

i) Hóa đơn, chứng từ thu phí giám định kèm theo bảng kê các nội dung giám định của cơ sở thực hiện GĐYK (trường hợp thanh toán phí GĐYK).

3. Đối với người có Quyết định hoặc Giấy chứng nhận chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu hoặc hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP

a) Bản chính Quyết định hoặc bản chính Giấy chứng nhận chờ đủ điều kiện về tuổi đời để hưởng lương hưu hoặc chờ hưởng trợ cấp hàng tháng theo Nghị định số 09/1998/NĐ-CP; trường hợp bị mất giấy tờ trên thì có thêm bản chính Đơn đề nghị (mẫu s 14-HSB) nêu rõ lý do bị mất.

b) Hồ sơ đối với từng trường hợp cụ thể như nêu tại nội dung 2c, 2d, 2.đ, 2.e, 2.g, 2.h, 2.i.

10.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

10.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 12 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định

10.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Đơn vị SDLĐ, NLĐ

10.7

Cơ quan thực hiện TTHC

Cơ quan BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

10.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng chế độ hưu trí hàng tháng hoặc Quyết định về việc hưởng trợ cấp hàng tháng đối với cán bộ xã, phường, thị trấn (Các mẫu: 07A-HSB, 07C-HSB); bản quá trình đóng BHXH (mẫu số 04-HSB);

- Thông báo về việc chi trả lương hưu trợ cấp hàng tháng (mẫu số 23-HSB);

-ThBHYT.

- Tiền lương hưu, trợ cấp BHXH

10.9

Lệ phí

Không

10.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Quyết định về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí (mẫu số 12-HSB)

- Đơn đề nghị (mẫu s 14-HSB)

- Bản khai cá nhân về thời gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực (Mu số 04B - HBQP ban hành kèm theo Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020)

10.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 54, 55, 73 Luật BHXH; Điều 6, 25 Nghị định 115/2015/NĐ-CP; Điều 5 Nghị định số 134/2015/NĐ-CP; Điều 38 Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH; Khoản 3 Điều 17 Thông tư liên tịch 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH.

- Kể từ ngày 01/01/2021, tuổi nghỉ hưu của người lao động tại khoản 1, 2 Mục 10.3 nêu trên thực hiện theo quy định tại Nghị định số 135/2020/NĐ-CP ngày 18/11/2020 của Chính phủ quy định về tuổi nghỉ hưu.

10.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- B Luật Lao động s 45/2019/QH14 (20/11/2019);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Nghị định số 135/2020/NĐ-CP ngày 18/11/2020 của Chính phủ quy định về tuổi nghỉ hưu.

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Thông tư số 136/2020/TT-BQP ngày 29/10/2020);

- Thông tư số 56/2017/TT-BYT (29/12/2017);

- Thông tư số 26/2017/TT-BLĐTBXH (20/9/2017);

- Quyết định 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020);

- Công văn s 4831/LĐTBXH-BHXH (17/11/2017).

 

Mu số 12-HSB

(Ban hành kèm theo QĐ s: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH việt Nam)

………………..(1)
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……………/QĐ-…

………., ngày tháng năm ….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí

................... (2) ..................

Căn cứ Luật Bảo hiểm xã hội số……………..;

Căn cứ (3) ………………………………………………………………….;

Xét đề nghị của……………………………………………………………..,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ông (bà)………………………… Sinh ngày….../…..../……

Mã số BHXH: ………………………….……………….……

Số điện thoại di động:……………………………

Chức danh nghề nghiệp, cấp bậc, chức vụ: ………………………………

Đơn vị công tác: ………………………………………………………

Được nghỉ việc để hưởng chế độ hưu trí từ ngày……/…../…….

Nơi cư trú khi nghỉ hưu (4): ………………………………………….

Hình thức nhận lương hưu (5): ……………………………………………..

Nơi khám chữa bệnh BHYT ban đầu (6): …………………………………….

Điều 2. Chế độ hưu trí đối với ông (bà)……………...…do Bảo hiểm xã hội huyện (quận)/tỉnh (thành phố)……………giải quyết theo quy định của pháp luật bảo hiểm xã hội.

Điều 3. …………… (7) và ông (bà)…………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 


Nơi nhận:
- Như Điều 3;
- BHXH (8)......;
- Lưu....

…………………(2)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 12-HSB

(1): Cơ quan, tổ chức, đơn vị quản lý NLĐ

(2): Chức danh người đứng đầu cơ quan, đơn vị có thẩm quyền ra quyết định nghỉ việc hưởng chế độ hưu trí.

(3): Trường hợp nghỉ hưu theo pháp luật lao động thì ghi Bộ luật Lao động, nghỉ hưu theo pháp luật cán bộ, công chức thì ghi Luật Cán bộ, công chức, nghỉ hưu theo pháp luật viên chức thì ghi Luật Viên chức; ngoài ra, nếu nghỉ hưu theo các chính sách khác của Nhà nước như giải quyết lao động dôi dư, tinh giản biên chế… thì ghi bổ sung tên văn bản quy định chính sách đó;

(4): Ghi đầy đủ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố).

(5): Ghi hình thức nhận lương hưu: Nếu nhận lương hưu bằng tiền mặt thông qua tổ chức dịch vụ BHXH thì ghi rõ: Nhận lương hưu qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận lương hưu qua tài khoản thẻ thì ghi rõ nhận lương hưu qua tài khoản thẻ và bổ sung thông tin: Số tài khoản: ……………...……….........…..., Ngân hàng mở tài khon ……………………. chi nhánh ……………;

Trường hợp không ghi hình thức nhận lương hưu thì cơ quan BHXH sẽ chi trả bằng tiền mặt thông qua bưu điện.

(6): Ghi nơi khám, chữa bệnh ban đầu do cá nhân lựa chọn theo danh mục cơ sở khám, chữa bệnh do cơ quan BHXH cung cấp; nếu thuộc đối tượng người có công với cách mạng thì ghi rõ thuộc đối tượng người có công với cách mạng sau tên cơ sở khám chữa bệnh đã đăng ký. Trường hợp không đăng ký địa chỉ nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu thì cơ quan BHXH sẽ ấn định địa chỉ nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.

(7): Chức danh lãnh đạo các đơn vị liên quan (nếu có); trường hợp người sử dụng lao động theo quy định không có con dấu thì không phải đóng dấu.

(8): Ghi tên cơ quan BHXH tỉnh/huyện nơi nộp hồ sơ giải quyết.

 

Mu số 14-HSB

(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 ca BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------

ĐƠN Đ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội…………………………….

Họ và tên (1): …………………………………….sinh ngày …./…./…… giới tính ………

Mã số BHXH: ……………………………………………………………….

Số CMND/căn cước công dân/ Số Hộ chiếu: ……………… do CA ………………….. cấp ngày….. tháng ………… năm …………;

Số điện thoại di động (2): ……………………………………………………………….

Địa chỉ liên hệ (3): ………………………………………………………………. (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5):

BHXH một lần

Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng …… năm ……..

- Lý do nộp chậm (6): ………………………………………………………………..

Tr cấp một lần để đi nước ngoài định cư

Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ….. năm …..

ng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng ………. năm ……

Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) ………………………………………………………………………………

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8) ………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh: ………………………………………………………………………

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

Tiền mặt □ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

ATM: Chủ tài khoản ……………………. Số tài khoản …………….. Ngân hàng …………………. Chi nhánh ……………………

Cam kết của người hưởng BHXH một lần/ Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

 

 

………., ngày …. tháng …. năm ……
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp NLĐ không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cần liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là .... được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.

(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.

(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.

(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.

(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận trợ cấp một lần bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

(10) Trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia BHXH tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng BHXH mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH có yêu cầu nhận BHXH một lần thì ghi rõ: Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc hoặc trong thời gian 12 tháng kể từ ngày dừng đóng BHXH tự nguyện tôi không tiếp tục đóng BHXH và chịu trách nhiệm về nội dung cam kết.

Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.

 

Mu số 04B - HBQP

(Ban hành kèm theo Thông tư s 136/2020/TT-BQP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Về thi gian, địa bàn phục vụ trong Quân đội có hưởng phụ cấp khu vực

Kính gửi: …………………………………………….(1) ……………………..

Tên tôi là: ……………………………………sinh ngày ……./………/……………….

Mã số BHXH (số sổ BHXH): ……………………………………………………………….

Cấp bậc, chức vụ, chức danh, nghề nghiệp: …………………………………………..

Đơn vị:

………………………………………………………………………………………………..

Có thời gian đóng quân, làm việc ở các địa phương có hưởng phụ cấp khu vực như sau:

Thi gian

Stháng

Cấp bậc, chức vụ

Đơn vị, địa điểm đóng quân (ghi đầy đủ địa danh xã, huyện, tỉnh)

Ghi chú

Từ tháng năm

Đến tháng năm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tôi cam đoan thời gian kê khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

…………, ngày .... tháng.... năm…..
TH TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu)

……...., ngày …… tháng.... năm……
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

_______________

Ghi chú: (1) Đơn vị cấp Trung đoàn và tương đương trở lên.

(Mu này dùng cho người lao động)

 

11

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng trợ cấp một lần đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ra nước ngoài đ định cư và công dân nước ngoài đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng không còn cư trú ở Việt Nam

11.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Người hưởng lập hồ sơ theo quy định tại mục 11.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp cho cơ quan BHXH nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả

Người hưởng nhận Quyết định về việc hưởng trợ cấp một lần và tiền trợ cấp.

11.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ

Người hưởng nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN), trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả

Người hưởng nhận trợ cấp bằng một trong các hình thức sau:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử);

- Tiền trợ cấp:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân.

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

11.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng ra nước ngoài định cư

a) Bản chính Đơn đề nghị (mẫu 14-HSB);

b) Bản sao Giấy xác nhận của cơ quan có thẩm quyền về việc thôi quốc tịch Việt Nam hoặc bản dịch tiếng Việt được chứng thực của một trong các giấy tờ sau:

- Hộ chiếu do nước ngoài cấp.

- Thị thực của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp; giấy tờ xác nhận về việc đang làm thủ tục nhập quốc tịch nước ngoài.

- Giấy tờ xác nhận hoặc thẻ thường trú, cư trú có thời hạn từ 05 năm trở lên của cơ quan nước ngoài có thẩm quyền cấp.

2. Đối với công dân nước ngoài đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng không còn cư trú ở Việt Nam: Bản chính Đơn đề nghị (mẫu s 14-HSB).

11.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

11.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 05 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

11.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Cá nhân

11.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

11.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp một lần (mẫu 07D-HSB)

- Tiền trợ cấp

11.9

Lệ phí

Không

11.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Đơn đề nghị (mẫu s 14-HSB)

11.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 65 Luật BHXH, Điều 11 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP.

11.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/20140;

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Nghị định số 143/2018/NĐ-CP (15/10/2018);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Quyết định 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết đnh số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định s 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

Mu số 14-HSB

(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 ca BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN Đ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội…………………………….

Họ và tên (1): …………………………………….sinh ngày …./…./…… giới tính ………

Mã số BHXH: ……………………………………………………………….

Số CMND/căn cước công dân/ Số Hộ chiếu: ……………… do CA………………….. cấp ngày….. tháng ………… năm …………;

Số điện thoại di động (2): ……………………………………………………………….

Địa chỉ liên hệ (3): ………………………………………………………………. (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5):

BHXH một lần

Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng …… năm ……..

- Lý do nộp chậm (6): ………………………………………………………………..

Tr cấp một lần để đi nước ngoài định cư

Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ….. năm …..

ng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng ………. năm ……

Nhận lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) ………………………………………………………………………………

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8)………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh: ………………………………………………………………………

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

Tiền mặt □ Tại cơ quan BHXH □ Qua tổ chức dịch vụ BHXH

ATM: Chủ tài khoản ……………………. Số tài khoản …………….. Ngân hàng …………………. Chi nhánh ……………………

Cam kết của người hưởng BHXH một lần/ Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

 

 

………., ngày …. tháng …. năm ……
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp NLĐ không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cần liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là .... được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.

(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.

(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.

(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.

(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận trợ cấp một lần bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

(10) Trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia BHXH tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng BHXH mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH có yêu cầu nhận BHXH một lần thì ghi rõ: Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc hoặc trong thời gian 12 tháng kể từ ngày dừng đóng BHXH tự nguyện tôi không tiếp tục đóng BHXH và chịu trách nhiệm về nội dung cam kết.

Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.

 

12

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng tiếp lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đối với ngưi chấp hành xong hình phạt tù, người xuất cảnh trái phép tr về nước định cư hợp pháp, người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích

12.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Người hưởng lập hồ sơ theo quy định tại mục 12.3 (Thành phần hồ sơ); nộp cho cơ quan BHXH nơi chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng trước khi đi tù hoặc xuất cảnh hoặc mất tích.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả

Người hưởng nhận kết quả, gồm: Quyết định về việc hưởng tiếp chế độ BHXH hàng tháng; Thẻ BHYT; tiền trợ cấp.

12.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

Người hưởng nộp hồ sơ theo một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện t BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN), trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc tại Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

2. Nhận kết quả:

NLĐ nhận kết quả bằng một trong các hình thức sau:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH/Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử);

- Tiền lương hưu, trợ cấp:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân;

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

12.3

Thành phần hồ sơ

1. Bản chính Đơn đề nghị (mẫu số 14-HSB);

2. Bản sao các giấy tờ sau: Giấy chứng nhận chấp hành xong hình phạt tù hoặc Giấy đặc xá ra tù trước thời hạn hoặc Quyết định của cấp có thẩm quyền về việc miễn hoặc tạm hoãn chấp hành hình phạt tù đối với trường hợp hưởng tiếp BHXH hàng tháng do chấp hành xong hình phạt tù giam từ ngày 01/01/1995 đến trước ngày 01/01/2016;

3. Bản sao văn bản của cơ quan có thẩm quyền về việc trở về nước định cư hợp pháp đối với người xuất cảnh trái phép trở về nước định cư hợp pháp;

4. Bản sao Quyết định có hiệu lực pháp luật của Tòa án hủy bỏ Quyết định tuyên bố mất tích đối với người được Tòa án hủy quyết định tuyên bố mất tích.

12.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

12.5

Thời hạn giải quyết

Tối đa 05 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

12.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người hưởng

12.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/BHXH huyện theo phân cấp giải quyết

12.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng tiếp chế độ BHXH hàng tháng (mẫu số 11-HSB);

- ThBHYT;

- Tiền trợ cấp.

12.9

Lệ phí

Không

12.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Đơn đề nghị (mẫu s 14-HSB)

12.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

a) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng mà bị phạt tù, chấp hành xong hình phạt tù giam từ ngày 01/01/1995 đến trước ngày 01/01/2016.

b) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng xuất cảnh trái phép nay trở về nước định cư hợp pháp.

c) Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH bị mất tích nay về được Tòa án hủy Quyết định tuyên bố mất tích.

12.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

 

Mu số 14-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

ĐƠN Đ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………….

Họ và tên (1): …………………..sinh ngày ……/…… /…… giới tính …………….

Mã số BHXH: ……………………………………………………………………………

Số CMND/căn cước công dân/Số Hộ chiếu: ……………do CA ……………….cấp ngày tháng năm ;

Số điện thoại di động (2): ………………………………………………………………..

Địa chỉ liên hệ (3):……………………………………………………………………. (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5): ……………………………………………………..

󠄀 BHXH một lần

󠄀 Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm ……

- Lý do nộp chậm (6): …………………………………………………………………..

󠄀 Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

󠄀 Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm

󠄀 Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng... năm...

󠄀 Nhn lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) ……………………………………………………………………….

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8) ……………………………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh: ………………………………………………………………

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

󠄀 Tiền mặt     󠄀 Tại cơ quan BHXH  󠄀 󠄀 Qua tổ chức dịch vụ BHXH

󠄀 ATM: Chủ tài khoản………. Số tài khoản ………… Ngân hàng……. Chi nhánh ………….

Cam kết của người hưởng BHXH một lần/ Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

 

 

……, ngày tháng...năm…
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp NLĐ không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cn liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là .... được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.

(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.

(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.

(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.

(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận trợ cấp một ln bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

(10) Trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia BHXH tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng BHXH mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH có yêu cầu nhận BHXH một lần thì ghi rõ: Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc hoặc trong thời gian 12 tháng kể từ ngày dừng đóng BHXH tự nguyện tôi không tiếp tục đóng BHXH và chịu trách nhiệm về nội dung cam kết.

Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.

 

13

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết chuyển hưởng sang địa bàn khác đối vi người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng và người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp hàng tháng

13.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

1. Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: lập hồ sơ theo quy định tại mục 13.3 (Thành phn hồ sơ) và nộp cho cơ quan BHXH nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp hàng tháng.

2. Người đang chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng: lập hồ sơ theo quy định tại mục 13.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp cho cơ quan BHXH nơi đang quản lý hồ sơ chờ.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết:

Người hưởng nhận Thông báo về việc chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc nhận Thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp hàng tháng (đối với người đang chờ hưởng).

13.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: Người hưởng nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

- Qua giao dịch điện tử: cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Qua dịch vụ bưu chính công ích;

- Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc Trung tâm Phục vụ HCC các cấp.

2. Nhận kết quả:

Người hưởng nhận Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH/Trung tâm Phục vụ Hành chính công các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử).

13.3

Thành phần hồ sơ

Bản chính Đơn đề nghị (mẫu số 14-HSB)

13.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

13.5

Thời hạn giải quyết

Thực hiện ngay khi tiếp nhận hồ sơ

13.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Cá nhân

13.7

Cơ quan thực hiện TTHC

Cơ quan BHXH

13.8

Kết quả thực hiện TTHC

a) Thông báo về việc chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH (mẫu số 23-HSB)

b) Thông báo về việc tiếp nhận hồ sơ chờ hưởng lương hưu/trợ cấp hàng tháng (mẫu số 15B-HSB)

13.9

Lệ phí

Không

13.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Đơn đề nghị (mẫu số 14-HSB)

13.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

a) Người hưởng có yêu cầu chuyển nơi hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng.

b) Người chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng có yêu cầu chuyển hồ sơ chờ hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng đến nơi cư trú tại địa bàn khác.

13.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Nghị định số 166/2016/NĐ-CP (24/12/2016);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Thông tư liên tịch 105/2016/TTLT-BQP-BCA-BLĐTBXH (30/6/2016);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định số 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

 

Mu số 14-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-------------------

ĐƠN Đ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………….

Họ và tên (1): …………………..sinh ngày ……/…… /…… giới tính …………….

Mã số BHXH: ……………………………………………………………………………

Số CMND/căn cước công dân/Số Hộ chiếu: ……………do CA ……………….cấp ngày tháng năm ;

Số điện thoại di động (2): ………………………………………………………………..

Địa chỉ liên hệ (3):……………………………………………………………………. (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5): ……………………………………………………..

󠄀 BHXH một lần

󠄀 Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm ……

- Lý do nộp chậm (6): …………………………………………………………………..

󠄀 Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

󠄀 Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm

󠄀 Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng... năm...

󠄀 Nhn lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) ……………………………………………………………………….

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8) ……………………………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh: ………………………………………………………………

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

󠄀 Tiền mặt      󠄀 Tại cơ quan BHXH  󠄀� Qua tổ chức dịch vụ BHXH

󠄀 ATM: Chủ tài khoản………. Số tài khoản………… Ngân hàng……. Chi nhánh ………….

Cam kết của người hưởng BHXH một lần/ Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

 

 

……, ngày tháng...năm…
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp NLĐ không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cn liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là .... được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.

(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.

(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.

(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.

(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận trợ cấp một ln bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

(10) Trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia BHXH tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng BHXH mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH có yêu cầu nhận BHXH một lần thì ghi rõ: Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc hoặc trong thời gian 12 tháng kể từ ngày dừng đóng BHXH tự nguyện tôi không tiếp tục đóng BHXH và chịu trách nhiệm về nội dung cam kết.

Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.

 

14

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết điều chỉnh, hủy quyết định, chấm dứt hưởng BHXH

14.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

- Đơn vị SDLĐ lập hồ sơ theo quy định tại mục 14.3 (Thành phần hồ sơ) nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị SDLĐ đóng BHXH.

- Người hưởng lập hồ sơ theo quy định tại mục 14.3 (Thành phần hồ sơ); nộp cho cơ quan BHXH nơi đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc nơi cư trú;

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết là Quyết định điều chỉnh, hủy quyết định hưởng hoặc chấm dứt hưởng theo cách thức đã đăng ký; nhận tiền truy lĩnh hoặc nộp tiền phải thu hồi (nếu có).

14.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: Đơn vị SDLĐ và Người hưởng nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

a) Qua giao dịch điện tử:

- Đơn vị SDLĐ: lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN; trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

- Người hưởng: đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.

b) Qua dịch vụ bưu chính công ích;

c) Trực tiếp tại cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả:

a) Đơn vị SDLĐ: nhận kết quả là hồ sơ giấy tờ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử.

b) Người hưởng:

- Nhận hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua đơn vị SDLĐ hoặc qua giao dịch điện tử);

- Nhận tiền truy lĩnh:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân.

+ Trường hợp ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

- Nộp tiền phải thu hồi: Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc chuyển tiền thông qua tài khoản của cơ quan BHXH.

14.3

Thành phn hồ sơ

(Trường hợp không quy định rõ bản chính thì có thể nộp bản sao hợp lệ)

a) Bản chính Đơn đ nghị (mẫu số 14-HSB) trong trường hợp NLĐ có yêu cầu điều chỉnh;

b) Hồ sơ, giấy tờ, văn bản làm căn cứ điều chỉnh, hủy quyết định hưởng hoặc chấm dứt hưởng BHXH.

14.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

14.5

Thời hạn giải quyết

Kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định.

a) Đối với chế độ TNLĐ, BNN: Tối đa 06 ngày làm việc.

b) Đối với lương hưu: Tối đa 12 ngày làm việc.

c) Đối với BHXH một lần, trợ cấp một lần đối với người đang hưởng chế độ hàng tháng ra nước ngoài để định cư: Tối đa 05 ngày làm việc.

d) Đối với chế độ tử tuất: Tối đa 08 ngày làm việc.

14.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người hưởng, đơn vị SDLĐ

14.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

14.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định điều chỉnh, hủy quyết định hưởng hoặc chấm dứt hưởng (Các mẫu: 6A-HSB, 6B-HSB, 6C-HSB).

- Tiền truy lĩnh hoặc tiền phải nộp thu hồi (nếu có).

14.9

Lệ phí

Không

14.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Đơn đề nghị (mẫu số 14-HSB)

14.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Người đã được giải quyết hưởng các chế độ BHXH, cơ quan, tổ chức, cá nhân, đơn vị SDLĐ có căn cứ đề nghị điều chỉnh.

14.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Nghị định số 115/2015/NĐ-CP (11/11/2015);

- Nghị định số 134/2015/NĐ-CP (29/12/2015);

- Nghị định số 33/2016/NĐ-CP (10/5/2016);

- Thông tư số 59/2015/TT-BLĐTBXH (29/12/2015);

- Thông tư số 01/2016/TT-BLĐTBXH (18/02/2016);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 595/QĐ-BHXH (14/4/2017);

- Quyết định s 888/QĐ-BHXH (16/7/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 505/QĐ-BHXH (27/3/2020).

 

 

Mu số 14-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

ĐƠN Đ NGHỊ

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………….

Họ và tên (1): …………………..sinh ngày ……/…… /…… giới tính …………….

Mã số BHXH: ……………………………………………………………………………

Số CMND/căn cước công dân/Số Hộ chiếu: ……………do CA ……………….cấp ngày tháng năm ;

Số điện thoại di động (2): ………………………………………………………………..

Địa chỉ liên hệ (3):……………………………………………………………………. (4)

Nội dung yêu cầu giải quyết (5): ……………………………………………………..

󠄀 BHXH một lần

󠄀 Lương hưu. Thời điểm hưởng từ tháng ... năm ……

- Lý do nộp chậm (6): …………………………………………………………………..

󠄀 Trợ cấp một lần để đi nước ngoài định cư

󠄀 Chuyển nơi hưởng (hồ sơ chờ hưởng) lương hưu, trợ cấp BHXH từ tháng ... năm

󠄀 Hưởng lại lương hưu/trợ cấp BHXH từ tháng... năm...

󠄀 Nhn lương hưu/trợ cấp BHXH của những tháng chưa nhận

Yêu cầu khác (7) ……………………………………………………………………….

Địa chỉ nhận lương hưu/trợ cấp BHXH/nơi cư trú mới (8) ……………………………………………………………………………………………………

Nơi đăng ký khám, chữa bệnh: ………………………………………………………………

Hình thức nhận tiền lương hưu/trợ cấp BHXH (9)

󠄀 Tiền mặt  󠄀� Tại cơ quan BHXH  󠄀� Qua tổ chức dịch vụ BHXH

󠄀 ATM: Chủ tài khoản………. Số tài khoản………… Ngân hàng……. Chi nhánh ………….

Cam kết của người hưởng BHXH một lần/ Giải trình trong trường hợp nộp hồ sơ chậm (10):

 

 

……, ngày tháng...năm…
Người làm đơn
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LP MẪU 14-HSB

(1) Ghi đầy đủ họ và tên của người hưởng;

(2) Ghi số điện thoại. Trường hợp NLĐ không có điện thoại thì có thể ghi số điện thoại của người thân khi cn liên lạc kèm theo họ và tên, mối quan hệ với người đó;

(3) Ghi đầy đủ địa chỉ nơi đang cư trú của người có yêu cầu giải quyết: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố; trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác làm đơn và thủ tục thì ghi địa chỉ của người được ủy quyền;

(4) Trường hợp người được ủy quyền là người làm đơn thì ghi rõ: “Tôi là .... được ủy quyền làm đơn” còn không thì để trống. Ví dụ: Tôi là Nguyễn Văn A được ủy quyền làm đơn”; đồng thời nộp kèm theo Giấy ủy quyền.

(5) Đánh dấu vào nội dung yêu cầu giải quyết và ghi cụ thể các thông tin.

(6) Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời điểm hưởng lương hưu hoặc bị mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ thì bổ sung giải trình trong thời gian nộp hồ sơ chậm có xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố mất tích hoặc chấp hành hình phạt tù giam không (nếu có thì ghi cụ thể thời gian xuất cảnh trái phép, bị tuyên bố mất tích hoặc thời gian chấp hành hình phạt tù giam) hoặc nêu rõ mất giấy chứng nhận chờ hưởng chế độ và cam kết chịu trách nhiệm về nội dung giải trình.

(7) Trường hợp có yêu cầu khác thì ghi rõ nội dung yêu cầu và các thông tin liên quan đến yêu cầu giải quyết, ví dụ: Trường hợp không thống nhất thông tin về họ, tên đệm, tên, ngày, tháng, năm sinh giữa chứng minh nhân dân /hộ chiếu/căn cước công dân và hồ sơ hưởng, chờ hưởng BHXH thì ghi rõ không thống nhất về thông tin gì kèm theo bản sao chứng minh nhân dân/hộ chiếu căn cước công dân.

(8) Địa chỉ nhận lương hưu, trợ cấp BHXH, nơi cư trú mới di chuyển đến: Ghi rõ số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (thị xã, thành phố), tỉnh, thành phố. Trường hợp đã xác định được điểm chi trả tại nơi đề nghị nhận thì ghi rõ.

(9) Đánh dấu vào các ô tương ứng để chọn hình thức nhận tiền lương hưu, trợ cấp.

Nếu nhận trợ cấp một ln bằng tiền mặt thì đánh dấu tiếp để chọn nơi nhận là tại cơ quan BHXH hay thông qua tổ chức dịch vụ BHXH; nếu nhận thông qua tài khoản ATM thì ghi bổ sung số tài khoản, ngân hàng, chi nhánh ngân hàng mở tài khoản.

(10) Trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc sau một năm nghỉ việc, người tham gia BHXH tự nguyện sau một năm không tiếp tục đóng BHXH mà chưa đủ 20 năm đóng BHXH có yêu cầu nhận BHXH một lần thì ghi rõ: Tôi cam kết trong thời gian 12 tháng kể từ ngày nghỉ việc hoặc trong thời gian 12 tháng kể từ ngày dừng đóng BHXH tự nguyện tôi không tiếp tục đóng BHXH và chịu trách nhiệm về nội dung cam kết.

Trường hợp nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì nêu rõ lý do nộp chậm.

 

15

Tên thủ tục hành chính

Giải quyết hưởng trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP

15.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Người hưởng hoặc thân nhân người hưởng lập hồ sơ theo quy định tại mục 15.3 (Thành phn hồ sơ); nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH đang chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hoặc nơi cư trú.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết:

Người hưởng hoặc thân nhân NLĐ nhận Quyết định về việc hưởng trợ cấp theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP ngày 24/01/2020 của Chính phủ (nếu đủ hồ sơ đủ điều kiện giải quyết) và tiền trợ cấp.

Văn bản trả lời nêu rõ lý do không giải quyết (nếu không đủ hồ sơ, hồ sơ không đúng).

15.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ:

Người hưởng hoặc thân nhân người hưởng nộp hồ sơ bằng một trong các hình thức sau:

a) Trực tiếp tại cơ quan BHXH/Trung tâm Phục vụ HCC các cấp

b) Qua dịch vụ bưu chính công ích

c) Giao dịch điện tử: cá nhân đăng ký nhận mã xác thực và gửi hồ sơ điện tử đến Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua Tổ chức I-VAN (nếu đã đăng ký sử dụng dịch vụ I-VAN); trường hợp không chuyển hồ sơ giấy sang định dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy cho cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính.

2. Nhận kết quả giải quyết:

Người hưởng hoặc thân nhân người hưởng nhận:

- Hồ sơ giấy tờ liên quan: theo hình thức đã đăng ký. (Trực tiếp tại cơ quan BHXH/Trung tâm Phục vụ HCC các cấp hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc qua giao dịch điện tử);

- Tiền trợ cấp:

+ Trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc thông qua tài khoản cá nhân.

+ Trường hợp người hưởng ủy quyền cho người khác lĩnh thay, thực hiện theo quy định tại thủ tục “Ủy quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp” hoặc bản chính Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

+ Trường hợp thân nhân người hưởng (người được ủy quyền) không trực tiếp nhận trợ cấp thì đề nghị các thân nhân là người ủy quyền thay đổi người được ủy quyền tại Giấy ủy quyền theo Mu số 03 để phù hợp với hình thức ủy quyền ban đu theo quy định pháp luật

15.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với nhà giáo đang hưởng lương hưu: Bản chính Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp (mẫu số 01)

2. Đối với nhà giáo đủ điều kiện hưởng trợ cấp, chưa được giải quyết chế độ mà từ trần từ ngày 01 tháng 01 năm 2012 trở về sau, hồ sơ bao gồm:

a) Bản chính Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp của thân nhân (mẫu số 02).

b) Bản sao Giấy chứng t hoặc Giấy báo tử hoặc Quyết định của tòa án tuyên bố là đã chết (mang theo bàn chính để đối chiếu).

c) Bản chính Văn bn ủy quyền (mẫu số 03) (trường hợp chỉ có một thân nhân thì không cần văn bản ủy quyền này).

15.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

15.5

Thời hn giải quyết

Tối đa 12 ngày làm việc kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ theo quy định

15.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người hưởng hoặc thân nhân người hưởng

15.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện theo phân cấp giải quyết

15.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Quyết định về việc hưởng trợ cấp theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP ngày 24/01/2020 của Chính phủ

- Tiền trợ cấp

15.9

Lệ phí

Không

15.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Tờ khai đề nghị hưởng trợ cấp (mẫu số 01) ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP

- Tờ khai đề nghị giải quyết trợ cấp của thân nhân (mẫu số 02) ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP

- Giấy ủy quyền (mẫu số 03) ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP.

15.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Điều 2, 3 Nghị định số 14/2020/NĐ-CP

15.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Nghị định số 14/2020/NĐ-CP (24/01/2020);

- Quyết định số 838/QĐ-BHXH (29/5/2017);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Công văn số 3040/BHXH-CNTT (20/8/2019);

- Công văn số 778/BHXH-CSXH (11/3/2020).

 

 

Mu số 01
(Ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP THEO NGHỊ ĐỊNH SỐ 14/2020/NĐ-CP

(Đối với nhà giáo đề nghị hưởng trợ cấp theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP)

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh/thành phố…………………………….

Tên tôi là: ……………………………………………………

Số CMND (hoặc Số thẻ căn cước công dân): ………………………………………….

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): …………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Tên cơ quan, đơn vị công tác trước khi nghỉ hưu:………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

Hưởng chế độ hưu trí từ ngày ... tháng .... năm ………….

Nơi đang nhận lương hưu hàng tháng (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………….

Có thi gian trực tiếp giảng dạy, giáo dục tại các cơ sở giáo dục như sau:

Thời gian công tác

Thi gian đề nghị tính trợ cấp

Chức vụ, Đơn vị công tác

Ghi chú

Từ tháng/năm

Đến tháng/năm

Năm

Tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

...

...

 

 

 

Căn cứ quy định tại Nghị định số 14/2020/NĐ-CP ngày 24 tháng 01 năm 2020 của Chính phủ quy định chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu, tôi đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp theo quy định.

 

 

……, ngày tháng...năm…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

Mu số 02
(Ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------------

TỜ KHAI

Đ NGHỊ GIẢI QUYT TRỢ CẤP THEO NGHỊ ĐỊNH S 14/2020/NĐ-CP

(Đối với thân nhân của nhà giáo đã từ trần đề nghị hưởng trợ cấp theo Nghị định s 14/2020/NĐ-CP)

Tên tôi là: ……………………………………………………

Số CMND (hoặc Số thẻ căn cước công dân): ………………………………………….

Hiện cư trú tại (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh): …………………………………..

Là (1)……………. của ông/bà……………….. đã được hưởng chế độ hưu trí từ ngày tháng năm và từ trần ngày tháng năm

Ông/Bà…………….. trước khi nghỉ hưu làm việc tại: ………………..và trước khi từ trần nhận lương hưu tại: ………………và có thời gian trực tiếp giảng dạy, giáo dục tại các cơ sở giáo dục như sau:

Thời gian công tác

Thời gian đề nghị tính trợ cấp

Chức vụ, Đơn vị công tác

Ghi chú

Từ tháng/năm

Đến tháng/năm

Năm

Tháng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng:

 

 

 

 

 

Căn cứ quy định tại Nghị định số 14/2020/NĐ-CP ngày 24 tháng 01 năm 2020 của Chính phủ quy định chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu; đại diện cho gia đình, tôi đề nghị được giải quyết hưởng trợ cấp theo quy định đối với ông/bà …………………………………………………………………………

Tôi xin thay mặt các thân nhân cam kết về nội dung kê khai và không để xảy ra tranh chấp về khoản tiền trợ cấp này, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

 

……, ngày tháng...năm…
Người khai
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú: (1) Quan hệ với nhà giáo đã từ trần (vợ, chồng, con,...)

 

 

Mu số 03
(Ban hành kèm theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------

GIY ỦY QUYN

I. NGƯỜI ỦY QUYỀN

Thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp một lần của ông (bà)………….đã từ trn ngày / /, có tên sau đây:

1. Ông (Bà)…….. ………….Nam/Nữ, sinh ngày ……/ ……/……; là (2) …………;

2. Ông (Bà)…….. ………….Nam/Nữ, sinh ngày ……/ ……/……; là (2) …………;

3. Ông (Bà)…….. ………….Nam/Nữ, sinh ngày ……/ ……/……; là (2) …………;

4. Ông (Bà)…….. ………….Nam/Nữ, sinh ngày ……/ ……/……; là (2) …………;

II. NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYN

Họ và tên: …………………………….sinh ngày…… /…… / ……

Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu/:………………... cấp tại …………..cấp ngày .../…… /……… Nơi cư trú (ghi rõ số nhà, xóm, xã, huyện, tỉnh:……………………………………………..

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………………

III. NỘI DUNG ỦY QUYỀN

Lập tờ khai của thân nhân theo Mu số 02 và nhận tiền trợ cấp một lần theo Nghị định số 14/2020/NĐ-CP ngày 24 tháng 01 năm 2020 của Chính phủ quy định chế độ trợ cấp đối với nhà giáo đã nghỉ hưu chưa được hưởng chế độ phụ cấp thâm niên trong lương hưu.

Chúng tôi cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc ủy quyền của mình và cam kết không khiếu nại về sau./.

 

……, ngày.... tháng năm ....
Xác nhận của chính quyền xã/thị trấn
(
Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)


Người ủy quyền
(ký, ghi rõ họ tên)

……, ngày.... tháng năm ....
Người được ủy quyền
(ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi rõ họ và tên nhà giáo đã từ trần.

(2) Ghi rõ mối quan hệ với nhà giáo đã từ trần.

(3) Ghi rõ họ và tên của người thay mặt cho các thân nhân đã nêu trong Tờ khai của thân nhân.

(4) Các thân nhân, người được ủy quyền cho thân nhân thuộc diện hưởng trợ cấp một lần bắt buộc phải ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ.

IV. Lĩnh vực thực hin chính sách BHYT

1.

Tên thủ tục hành chính

Ký hợp đồng KCB BHYT

1.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Cơ sở KCB lập hồ sơ ký hợp đồng theo quy định tại mục 1.3 (Thành phần hồ sơ) và nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ, thẩm định theo quy định

Bước 3. Ký hợp đồng

a) Trường hợp cơ sở KCB đủ điều kiện thì cơ quan BHXH và cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT theo mẫu tại Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

b) Trường hợp cơ sở KCB không đủ điều kiện, cơ quan BHXH có văn bản trả lời nêu rõ lý do.

1.2

Cách thức thực hiện

- Cơ sở KCB nộp hồ sơ trực tiếp tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích.

Tổ chức ký hợp đồng KCB nếu đủ điều kiện.

- Văn bản trả lời không đủ điều kiện ký hợp đồng của cơ quan BHXH gửi cơ sở KCB

1.3

Thành phần hồ sơ

1. Đối với cơ sở KCB lần đầu ký hợp đồng hoặc cơ sở KCB sau khi đã chm dứt hợp đồng

- Công văn đề nghị ký hợp đồng KCB BHYT của cơ sở;

- Bản sao Giấy phép hoạt động của cơ sở KCB;

- Bản chụp có đóng dấu của cơ sở KCB:

+ Quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có);

+ Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt (bằng văn bản hoặc bản điện tử)

+ Văn bản cấp mã cơ sở KCB của Bộ Y tế

+ Quyết định tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở KCB ngoài công lập,

2. Đối với cơ sở KCB ký hợp đồng KCB BHYT hàng năm: Bản chụp có đóng dấu quyết định bổ sung chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn, hạng bệnh viện được cấp có thẩm quyền phê duyệt (nếu có).

1.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

1.5

Thời hạn giải quyết

Chậm nhất 30 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ

1.6

Đối tượng thực hiện TTHC

sở KCB

1.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/BHXH huyện được phân cấp

1.8

Kết quả thực hiện TTHC

Hợp đồng KCB BHYT

1.9

Lệ phí

Không

1.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Hợp đồng KCB BHYT (mẫu số 7 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

1.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Cơ sở KCB đáp ứng điều kiện quy định tại khoản 2 Điều 17 Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

1.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);

- Lut BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);

- Lut KCB số 40/2009/QH12 (23/11/2009);

- Nghị định số 109/2016/NĐ-CP (01/7/2016);

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);

- Nghị định số 155/2018/NĐ-CP (12/11/2018);

- Thông tư số 09/2019/TT-BYT (10/6/2019).

 

 

Mu số 7
(Ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP)

MẪU HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh p
húc
----------------------

HỢP ĐỒNG KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

(Số:   /HĐKCB-BHYT)1

Căn cứ Bộ Luật dân sự ngày.... tháng .... năm....;

Căn cứ Luật bảo hiểm y tế ngày .... tháng .... năm ....;

Căn cứ Luật khám bệnh, chữa bệnh ngày.... tháng.... năm....;

Căn cứ Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế;

Căn cứ Quyết định số ... ngày .... tháng .... năm của…… về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ... (2)

Căn cứ Quyết định số... ngày ....tháng....năm .... của…… về việc quy định chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh/ huyện (3)…………………..

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm 20.... tại ……………………………………..

Chúng tôi gồm:

Bên A Bảo hiểm xã hội (tỉnh/huyện)

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………..

Địa chỉ thư điện tử: ………………………………………………………………..

Điện thoại: ……………………………….... Fax: ………………………………….

Tài khoản số: ……………………. Tại ngân hàng ………………………………..

Đại diện là ông (bà): …………………………………………………………………

Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số: ……ngày tháng năm ) (4)

Bên B: (Tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh/cơ quan ký hợp đồng khám chữa bệnh); ……

Địa chỉ: …………………………………………………………………………………

Địa chỉ thư điện tử: …………………………………………………………………...

Điện thoại: ……………………………….... Fax: ………………………………….

Tài khoản số:……………. Tại Kho bạc nhà nước ..../Ngân hàng……………..

Đại diện là ông (bà): ……………………………………………………………….

Chức vụ: Giám đốc hoặc Phó Giám đốc (Giấy ủy quyền số: …..ngày... tháng ... năm...)(5)

Sau khi thỏa thuận, hai bên thống nhất ký kết hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế từ ngày... tháng ... năm... đến ngày... tháng ... năm ... theo các điều khoản như sau:

Điều 1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh

1. Đối tượng phục vụ: Người có thẻ bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Phạm vi cung ứng dịch vụ

Bên B bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, cung cấp đầy đủ thuốc hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.

Điều 2. Phương thức thanh toán

Hai bên thống nhất các phương thức thanh toán và thể hiện cụ thể về đối tượng, phạm vi (ghi rõ phương thức thanh toán).

Điều 3. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán

Hai bên thực hiện việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Điều 32 của Luật bảo him y tế và các văn bản liên quan theo quy định của pháp luật.

Điều 4. Quyền và trách nhiệm của bên A

1. Quyền của bên A

a) Thực hiện đúng theo Điều 40 của Luật Bo hiểm y tế.

b) Yêu cầu bên B bảo đảm thực hiện nội dung quy định tại khoản 2 Điều 1 Hợp đồng này.

c) Yêu cầu bên B cung cấp tài liệu để phục vụ công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế; đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thẩm quyền về thực hiện Đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

d) Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định hoặc không đúng với nội dung hợp đồng này.

2. Trách nhiệm của bên A:

a) Thực hiện đúng theo quy định tại khoản 5 Điều 41 của Luật bảo hiểm y tế và các Điều 19, 20, và 21 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;

b) Thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định; trường hợp hai bên chưa thống nhất về kết quả giám định, bên A vẫn thực hiện tạm ứng cho bên B theo quy định và thực hiện các quy định tại Điều 32 của Luật bảo hiểm y tế;

c) Không yêu cầu bên B kiểm tra lại thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế đối với những người bệnh bảo him y tế đã được quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh qua năm tài chính;

d) Không xuất toán hoặc thu hồi chi phí bên B đã sử dụng cho người bệnh và đã được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoàn thiện thủ tục thanh toán đối với trường hợp thông tin trên thẻ bảo hiểm y tế sai do lỗi của cơ quan bảo hiểm xã hội;

đ) Tuân thủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện công tác giám định;

e) Chịu trách nhiệm trước pháp luật về các hành vi vi phạm của bên A trong thực hiện bảo hiểm y tế;

g) Cung cấp cho bên B danh sách người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu bằng bản giấy hoặc bản điện tử theo Mu số 8 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Điều 5. Quyền và Trách nhiệm của bên B

1. Quyền của bên B:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 42 của Luật Bảo hiểm y tế;

b) Yêu cu bên A cung cấp danh sách người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu bằng bản giấy hoặc bản điện tử theo Mu số 8 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

2. Trách nhiệm của bên B:

a) Thực hiện theo quy định tại Điều 43 của Luật Bảo hiểm y tế,

b) Chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ y tế phải đảm bảo hợp lý, an toàn, hiệu quả; tránh lãng phí, không lạm dụng;

c) Cung cấp cho bên A các tài liệu đ thực hiện công tác giám định, bao gồm: hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan về khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh bảo hiểm y tế; đề án liên doanh, liên kết thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế, hợp đồng làm việc giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người hành nghề (nếu có); Quyết định của cơ quan có thm quyn v thực hiện Đề án hoặc hợp đồng chuyển giao kỹ thuật, hỗ trợ y tế cho tuyến dưới; danh mục dịch vụ kỹ thuật; danh mục và giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

d) Trường hợp có thay đổi nhân sự trong thực hiện công việc thuộc hợp đồng phải thông báo cho bên A biết để bổ sung phụ lục hợp đồng;

đ) Chịu trách nhiệm trước pháp luật về các hành vi vi phạm của bên B trong thực hiện bảo hiểm y tế.

Điều 6. Thời hạn thực hiện hợp đồng

Từ ngày .... /..../…. đến hết ngày 31/12/…….

(Hai bên ký Hợp đng một năm hoặc dài hạn và gia hạn tự động hoặc b sung trong Phụ lục Hợp đồng.)

Điều 7. Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng

Tranh chấp về bảo hiểm y tế được thực hiện theo Điều 48 của Luật Bảo hiểm y tế.

1. Nếu có bất kỳ tranh chấp nào liên quan đến việc thực hiện hợp đồng, hai bên sẽ cùng nhau bàn bạc và giải quyết trên tinh thần hợp tác, tự thỏa thuận, hòa giải.

2. Trường hợp không thống nhất được thì thực hiện theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

3. Nếu tranh chấp không thể giải quyết được thì một trong hai bên có quyền khởi kiện tại Tòa án theo quy định tại Điều 48 của Luật Bảo hiểm y tế. Quyết định của Tòa án là quyết định cuối cùng để hai bên thực hiện.

4. Trong thời gian tranh chấp, hai bên vẫn phải bảo đảm không làm gián đoạn việc khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.

5. Trường hợp có thay đổi hoặc chấm dứt hợp đồng thực hiện theo quy định tại điểm e khoản 2 Điều 25 của Luật Bảo hiểm y tế, Điều 22 và 23 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.

Điều 8. Cam kết chung

1. Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản thỏa thuận trong hợp đồng và các quy định của pháp luật.

2. Các thông báo và thỏa thuận được thực hiện bằng văn bản gửi qua bưu điện hoặc thư điện tử theo địa chỉ nêu trong Hợp đồng này.

3. Hai bên thống nhất phối hợp trong việc ứng dụng công nghệ thông tin để tạo thuận lợi trong giám định và thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

4. Các bên không được cung cấp hoặc đưa thông tin làm ảnh hưởng đến uy tín và quyền lợi của các bên, ảnh hưởng đến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

5. Khi thực hiện công tác kiểm tra, bên A phải thông báo cho bên B trước về thời gian, nội dung kiểm tra.

6. Các thỏa thuận khác (nếu có) phải được hai bên ghi nhận thành các Phụ lục của Hợp đồng này nhưng không trái quy định của pháp luật.

Hợp đồng này được lập thành 04 bản có giá trị như nhau, mỗi bên giữ 02 bản. Hợp đồng có hiệu lực kể từ ngày hai bên ký kết và kết thúc khi hai bên đã thực hiện xong nghĩa vụ và thanh toán cho bên B.

 

ĐẠI DIỆN BÊN A
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng du)

ĐẠI DIỆN BÊN B
(Ký, ghi rõ họ và tên, đóng du)

Ghi chú:

(1): số hợp đồng được đánh theo số thứ tự hợp đồng trong một năm, bắt đầu từ số 01 vào ngày đầu năm và kết thúc vào ngày 31 tháng 12 năm kết thúc hợp đng.

(2): ghi theo Quyết định thành lập đơn vị hoặc Quyết định phê duyệt phạm vi chuyên môn của đơn vị.

(3): ghi theo Quyết định thành lập đơn vị.

(4), (5): ghi trong trường hợp hai bên cử đại diện cho Giám đốc ký Hợp đồng./.

Tùy theo điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống nhất bổ sung nội dung trong hợp đồng nhưng không trái quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế./.

 

2

Tên thủ tục hành chính

Thanh toán chi phí BHYT với cơ sở KCB BHYT

2.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

- Trong thời hạn 7 ngày làm việc (kể từ ngày kết thúc việc KCB đối với người bệnh) cơ sở KCB BHYT phải gửi dữ liệu điện tử lên Cng Thông tin giám định BHYT, dữ liệu phát sinh vào những ngày cuối của tháng hoặc của quý hoặc của năm đến Cổng Thông tin giám định BHYT trước ngày mùng 5 của tháng kế tiếp.

- Trong thời gian 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở KCB BHYT lập bảng Tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia BHYT (mẫu C79-HD) tháng trước và gửi cho cơ quan BHXH.

- Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở KCB BHYT gửi Báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của quý trước cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

2.2

Cách thức thực hiện

- Cơ sở KCB BHYT nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH hoặc qua dịch vụ bưu chính công ích (đồng thời chuyển dữ liệu điện tử qua mạng Internet).

- Thực hiện ký biên bản quyết toán chi phí KCB BHYT tại trụ sở cơ quan BHXH hoặc tại cơ sở KCB.

2.3

Thành phần hồ sơ

Bảng tổng hợp chi phí KCB của người tham gia BHYT (theo mẫu số C79-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC).

2.4

Số lượng hồ sơ:

01 (bộ) kèm theo dữ liệu điện tử

2.5

Thời hạn giải quyết

Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ hợp lệ

2.6

Đối tượng thực hiện TTHC

sở KCB BHYT

2.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/BHXH huyện được phân cấp

2.8

Kết quả của việc thực hiện TTHC

- Biên bản thanh quyết toán chi phí KCB BHYT được ký giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB (mẫu số C82-HD);

- Cơ quan BHXH chuyển tiền trả cơ sở KCB.

2.9

Phí, lệ phí

Không

2.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Bảng tổng hợp chi phí KCB của người tham gia BHYT (mu số C79-HD)

2.11

Yêu cầu hoặc điều kiện thực hiện TTHC

Không

2.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);

- Luật BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);

- Nghị định số 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);

- Thông tư số 48/2017/TT-BYT (28/12/2017);

 

 

- Thông tư số 102/2018/TT-BTC (14/11/2018);

- Công văn số 4696/BHXH-CSYT (16/12/2019).

 

 

TÊN CƠ SỞ KCB:…………………
MÃ S…………………………….
------------

Mu số: C79-HD
(Ban hành kèm theo Thông tư s 102/2018/TT-BTC)

 

TNG HỢP CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CỦA NGƯỜI THAM GIA BẢO HIM Y TẾ

Tháng……. Quý ……Năm …………

(Gửi cùng files dữ liệu hàng tháng)

Đơn vị tính:…….

STT

Họ và tên

Năm  sinh

Gii tính

thBHYT

Mã bệnh

Ngày vào

Ngày ra

S ngày điều trị thực tế

CHI PHÍ TRONG PHẠM VI BHYT

Chi phí ngoài phạm vi BHYT

Tổng cộng

Theo nhóm chi phí

Quỹ BHYT trả

Người bệnh

Nguồn khác

Khám bệnh

Ngày giường

Xét nghiệm

CĐHA, TDCN

TT, P

Máu

Thuốc dịch

VT YT

Vận chuyển người bệnh

Tại tỉnh, thành ph

Tại Trung ương

NĐ 70

Cùng chi trả

Tự tr

NSĐP

H trợ, tài tr

A

B

C

D

E

G

H

I

K

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

A. KHÁM, CHỮA BỆNH NGOẠI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A1

ĐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Người bệnh ĐKBĐ ti cơ sở KCB lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Ngưi bnh nội tnh đến: …..t

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bệnh ngoi tnh đến… lưt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A2

ĐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Người bnh ĐKBĐ tai cơ sở KCB lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bnh nội tnh đến: lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bnh ngoi tnh đếnt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B

ĐIU TRỊ NỘI TRÚ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B1

ĐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 146

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Người bnh ĐKBĐ tại cơ sở KCB lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bệnh nội tnh đến: lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bnh ngoi tnh đếnt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

B2

ĐI TƯỢNG THEO NGHỊ ĐỊNH 70

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

I

Người bnh ĐKBĐ ti cơ sở KCB …. lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Người bệnh nội tnh đến: lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Người bnh ngoi tnh đếnt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng A+B………. lượt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                               

Số tiền đề nghị thanh toán (viết bằng chữ) …………………..đồng

 

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký, họ tên)

K TOÁN TRƯỞNG
(Ký, họ tên)

Ngày ....tháng năm ....
TH TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, họ tên, đóng dấu)

 

   3

Tên thủ tục hành chính

Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT/Cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

3.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập và nộp hồ sơ

Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh lập hồ sơ đề nghị thanh toán theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận và thụ lý hồ sơ

Bước 3. Nhận kết quả

- Đối với trường hợp đề nghị thanh toán: nhận tiền theo phương thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ. Trường hợp không được thanh toán: Văn bản nêu lý do không thanh toán của cơ quan BHXH.

- Đối với trường hợp đề nghị đề nghị cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nhận Giấy chứng nhận. Trường hợp không được cấp giấy chứng nhận thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do.

3.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

2. Nhận kết quả:

a) Đối với kết quả là văn bản: thông qua dịch vụ bưu chính công ích hoặc trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.

b) Đối với kết quả là tiền: nhận tại Phòng/bộ phận Tài chính - Kế toán thuộc cơ quan BHXH

- Người bệnh xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân.

- Trường hợp nhận thay:

+ Nếu là thân nhân hoặc người giám hộ: xuất trình Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân, giấy tờ chứng minh mối quan hệ là thân nhân/người giám hộ đương nhiên của người hưởng BHYT (bản sao sổ hộ khẩu hoặc giấy khai sinh hoặc giấy chứng sinh hoặc giấy đăng ký kết hôn...)

+ Các trường hợp khác: xuất trình Giấy Tiếp nhận h sơ và hẹn trả kết quả; chứng minh nhân dân; Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB)

3.3

Thành phần hồ sơ

1. Bản chụp các giấy tờ sau (kèm bản chính để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT và một trong các giấy tờ chứng minh về nhân thân có ảnh hợp lệ trong trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh (Giấy Chứng minh nhân dân, Hộ chiếu, Thẻ Đảng viên, Thẻ Công an nhân dân, Thẻ quân nhân,Thẻ đoàn viên công đoàn, Thẻ học sinh, Thẻ sinh viên, Thẻ cựu chiến binh, Giấy phép lái xe hoặc một loại giấy tờ có ảnh hợp lệ khác); bản sao Giấy khai sinh, giấy chứng sinh trong trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT;

+ Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần KCB đề nghị thanh toán

2. Bản chính các hóa đơn, chứng từ có liên quan.

- Trường hợp chỉ đề nghị cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm (không kèm theo việc thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT): người tham gia BHYT có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan BHXH chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia BHYT; Trường hợp người tham gia BHYT làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ BHYT khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (theo Mẫu s01/BV, 02/BV)

3.4

Số lượng hồ sơ:

01 bộ

3.5

Thời hạn giải quyết

- Chậm nhất 40 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH nhận đủ hồ sơ.

- Đối với trường hợp cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm. Thời hạn giải quyết như sau:

+ 01 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT có quá trình tham gia BHYT chỉ trên địa bàn một tỉnh hoặc trên thẻ BHYT có ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

+ 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia BHYT ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm.

+ 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ nhưng chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mu số 01/BV, 02/BV.

+ 10 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định đối với trường hợp người tham gia BHYT nộp đủ hồ sơ có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia BHYT nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mu số 01/BV, 02/BV.

3.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Cá nhân

3.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện được phân cấp

3.8

Kết quả thực hiện TTHC

- Tiền thanh toán chi phí KCB (trong trường hợp đủ điều kiện thanh toán). Trong trường hợp không được thanh toán phải có văn bản trả lời của cơ quan BHXH nêu rõ do.

- Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm; trường hợp không được cấp giấy chứng nhận thì kết quả là văn bản trả lời của cơ quan BHXH có nêu rõ lý do

3.9

Lệ phí

Không

3.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

- Giấy Tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả

- Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB)

3.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Không

3.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHYT số 25/2008/QH12 (14/11/2008);

- Luật BHYT số 46/2014/QH13 (13/6/2014);

- Nghị định s 146/2018/NĐ-CP (17/10/2018);

- Quyết định số 919/QB-BHXH (26/8/2015);

- Quyết định s 1553/QĐ-BHXH (28/9/2017);

- Quyết định số 2239/QĐ-BHXH (26/11/2018);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019);

- Quyết định số 2192/QĐ-BHXH (10/12/2019).

 

Chữ ký s của Tổ chức (nếu là biểu mẫu điện tử)

 

Mu số 01

(Mã vạch đối với trường hợp hồ sơ liên thông phn mm của VNPost)

Quyết định 222/QĐ-BHXH của Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc công bố thủ tục hành chính được thay thế, bãi bỏ thuộc thẩm quyền giải quyết của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

 

BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH....
VĂN PHÒNG/BHXH HUYỆN....
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

Số: ……/ BPTNTKQ

……………, ngày tháng  năm ……

 

GIẤY TIẾP NHẬN HỒ SƠ VÀ HẸN TRẢ KẾT QUẢ

Mã hồ sơ: ………

Bộ phận Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính thuộc BHXH ……………………………….

Địa chỉ: ………………… Số điện thoại:…………………………………..

Đã tiếp nhận hồ sơ ông /bà: …………………………………………….;

Địa chỉ: ......................... Số điện thoại: …………………………………

Nội dung yêu cu giải quyết:…………………………………………….,

1. Thành phần hồ sơ nộp gm:

STT

Tên giấy tờ

Số lượng

Ghi chú

1

 

 

 

2

 

 

 

...

 

 

 

2. Thời gian giải quyết hồ sơ theo quy định là: ……….. ngày

3. Thời gian nhận hồ sơ: ….giờ.... phút, ngày ... tháng ... năm……..

4. Thời gian trả kết quả: ….giờ.... phút, ngày ... tháng ... năm……...

5. Đăng ký nhận kết quả tại: (Đánh dấu x cần chọn)

󠄀 Tại cơ quan BHXH

󠄀 Tại TT Phục vụ HCC

󠄀 Qua dịch vụ bưu chính công ích

6. Đối với kết quả là tiền giải quyết chế độ, đề nghị nhận: (Đánh du x cn chọn)

󠄀 Tại cơ quan BHXH

Mang theo giy tờ tùy thân có ảnh; trường hợp chuyển cho người khác lĩnh thay, đề nghị mang theo Giấy ủy quyền theo quy định

󠄀 Qua tài khoản Ngân hàng

Số tài khon: …………………

Ngân hàng…………………….

Tên chủ tài khoản: …………….

󠄀 Qua dịch vụ bưu chính công ích:

Địa chỉ nhận: ………………………………………………………………….

 

Người nộp hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

 

Người tiếp nhận hồ sơ
(Ký và ghi rõ họ tên)

Đã nhận kết quả giải quyết vào ngày….. tháng ……năm ……..

Người nhận
(Ký và ghi rõ họ tên)

 

 

Mu số 13-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

--------------------

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Ngưi ủy quyền:

Họ và tên: ………………………….., sinh ngày ……../ ………/……………….

Mã số BHXH: ……………………………………………………………………….

Loại chế độ được hưởng: ………………………………………………………..

Số điện thoại liên hệ: …………………………………………………………….

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/:……………. do …………….cấp ngày .../ /

Nơi cư trú (1): …………………………………………………….

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: …………sinh ngày……. /……. / ……..

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/: …………….…..do ……………cấp ngày .../ /

Nơi cư trú (1): ……………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………………………………..

III. Nội dung ủy quyền(2):

………………………..………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

IV: Thời hạn ủy quyền: (3)

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

 

……, ngày... tháng... năm ....
Chứng thực chữ ký
của người ủy quyền (4)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU S 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đi sổ BHXH, điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ gì... Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.

(3) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền

(4) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyn địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định của pháp luật.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý theo quy định của pháp luật hành chính hoặc hình sự.

V. Lĩnh vc chi trả các chế độ BHXH, BHTN

1

Tên thủ tục hành chính

Người hưởng lĩnh chế độ BHXH bằng tiền mặt chuyển sang lĩnh bằng tài khoản cá nhân và ngược lại, hoặc thay đổi thông tin cá nhân.

1.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Người hưởng lập theo quy định tại mục 1.3 (Thành phần hồ sơ); nộp hồ sơ cho cơ quan bưu điện hoặc cơ quan BHXH, ghi rõ: Số tài khoản cá nhân (hoặc thẻ ATM), ngân hàng nơi mở tài khoản; hoặc nơi nhận chế độ BHXH hàng tháng mi. Nếu có chi phí phát hành thẻ ATM ln đầu, người hưởng nộp chứng từ cho Bưu điện tỉnh hoặc Bưu điện huyện để thanh toán theo quy định.

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định

Bước 3. Nhận kết quả giải quyết

Người hưởng lĩnh phí phát hành thẻ ATM (trong trường hợp phát hành thẻ ATM lần đầu).

1.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ: người hưởng nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH qua các hình thức sau:

- Tại cơ quan BHXH hoặc các điểm chi trả;

- Thông qua dịch vụ bưu chính công ích.

2. Nhận kết quả: người hưởng nhận phí phát hành thẻ ATM tại Bưu điện tỉnh hoặc Bưu điện huyện (nơi nộp chứng từ thu phí phát hành thẻ ATM lần đầu) ngay trong ngày.

1.3

Thành phần hồ sơ

- Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu số 2-CBH);

- Chứng từ thu phí mở tài khoản cá nhân lần đầu của Ngân hàng nơi người hưng mở tài khoản.

1.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

1.5

Thời hạn giải quyết

Ngay khi cơ quan BHXH nhận được hồ sơ

1.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người hưởng các chế độ BHXH

1.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh, BHXH huyện

1.8

Kết quả thực hiện TTHC

Người hưởng được thay đổi thông tin cá nhân và được nhận tiền theo hình thức đăng ký (bằng tiền mặt hoặc qua tài khoản cá nhân).

1.9

Lệ phí

Không

1.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Thông báo thay đổi thông tin người hưởng (mẫu số 2-CBH).

1.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Không

1.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019).

 

 

Mu số 2-CBH
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

THÔNG BÁO THAY ĐI THÔNG TIN NGƯỜI HƯỞNG

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội quận/huyện/thị xã……………..

Tên tôi là:…………………….. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………..

Số s BHXH/S định danh: ……………………………………………………

Số chứng minh nhân dân: ……….ngày cấp:……….., nơi cấp: …………..

Từ tháng…….. năm………, đề nghị cơ quan BHXH thay đổi, bổ sung thông tin của tôi như sau:

Giới tính: ………………………………………………………………

Số điện thoại: ………………………………………………………..

Số điện thoại người thân khi cần liên lạc: ………………………..

Địa chỉ cư trú (ghi đầy đủ theo thứ tự số nhà, ngõ, ngách/hẻm, đường phố t/thôn/xóm/ấp, xã/phường/thị trấn, huyện/quận/thị xã/thành ph, tỉnh/thành phố):

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Hình thức nhận lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng:

Nhận bằng tiền mặt: □

Địa chỉ nhận (ghi đầy đ: xã/phường, t dân phố/t chi trả, quận/huyện/thị xã, tỉnh/thành phố):

……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………

Nhận qua Tài khoản: □

Số tài khoản cá nhân: ………………………………………………….

Ngân hàng nơi mở TK: ………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Tôi xin cam đoan các thông tin sửa đổi, bổ sung của tôi là đúng, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

 

 

...., ngày... tháng... năm ...
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 2-CBH

a) Mục đích: Để người hưng các chế độ BHXH thông báo với cơ quan BHXH khi có sự thay đi, bổ sung thông tin cá nhân, hoặc đề nghị thay đổi nơi nhận chế độ BHXH hàng tháng trong địa bàn tỉnh, hoặc đề nghị thay đổi hình thức nhận chế độ BHXH hàng tháng.

b) Đơn vị lập: Người hưởng chế độ BHXH.

c) Phương pháp lập: Người hưởng điền đy đủ: Họ tên, ngày tháng năm sinh, số chứng minh nhân dân hoặc số định danh, thời điểm bắt đầu thay đổi, b sung, điền đầy đủ đối với thông tin có thay đi, thông tin nào không b sung, sửa đổi thì gạch chéo.

 

2

Tên thủ tục hành chính

y quyền lĩnh thay các chế độ BHXH, tr cấp thất nghiệp

2.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập hồ sơ

Người hưởng lập hồ sơ theo quy định tại mục 2.3 (Thành phần hồ sơ).

Bước 2. Nộp hồ sơ

a) Đối với nhận chế độ BHXH hàng tháng, trợ cấp thất nghiệp: Đến kỳ chi trả, người được ủy quyền nộp Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền cho cơ quan Bưu điện, xuất trình Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh và ký nhận tiền trên Danh sách chi trả. Người được ủy quyền có trách nhiệm báo giảm kịp thời khi người hưởng từ trần hoặc bị tạm dừng hưởng các chế độ BHXH hàng tháng theo quy định, nếu thực hiện sai phải chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả về quỹ BHXH.

b) Đối với nhận chế độ BHXH một lần: Người được ủy quyền nộp Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB) hoặc Hp đồng ủy quyền cho cơ quan BHXH hoặc cơ quan Bưu điện nơi chi trả; xuất trình Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh; nhận tiền và ký nhận tiền trên Danh sách chi trả hoặc Giấy nhận tiền.

c) Đối với nhận chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK: Người được ủy quyền nộp giấy ủy quyền hoặc Hợp đồng ủy quyền cho cơ quan BHXH; xuất trình Chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ tùy thân có ảnh; nhận tiền và ký nhận tiền trên phiếu chi.

Bước 3. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

2.2

Cách thức thực hiện

- Đối với lĩnh thay chế độ hàng tháng, các chế độ một lần đi kèm hàng tháng, chế độ một lần, trợ cấp thất nghiệp: Người hưởng nộp hồ sơ cho cơ quan Bưu điện;

- Đối với lĩnh thay chế độ một lần, chế độ ốm đau, thai sản, DSPHSK: người hưởng nộp hồ sơ cho BHXH tỉnh hoặc BHXH huyện.

2.3

Thành phần hồ sơ

Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

2.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

2.5

Thời hạn giải quyết

Cơ quan Bưu điện, cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và thực hiện chi trả ngay cho người lĩnh thay trong kỳ chi trả lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng.

2.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Người hưởng các chế độ BHXH, trợ cấp thất nghiệp

2.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện, Cơ quan bưu điện

2.8

Kết quả thực hiện TTHC

Người được ủy quyền được nhận tiền chế độ thay cho người hưởng

2.9

Lệ phí

Không

2.10

Tên mẫu đơn, mẫu t khai

Giấy ủy quyền (mẫu số 13-HSB) hoặc Hợp đồng ủy quyền theo quy định của pháp luật.

2.11

Yêu cầu, điu kiện thực hiện TTHC

Không

2.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Quyết định số 166/QĐ-BHXH (31/01/2019).

 

 

Mu số 13-HSB
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------

GIY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên:………………, sinh ngày ………/…………… / ………………

Mã số BHXH: ………………………………………………………………

Loại chế độ được hưởng: ………………………………………………..

Số điện thoại liên hệ: ……………………………………………………..

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ……………..do ………….cấp ngày .../… / ….

Nơi cư trú (1): ……………………………………………………………..

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ……………………………., sinh ngày…… /…… /………………

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ……………..do ………….cấp ngày .../… / ….

Nơi cư trú (1): ……………………………………………………………..

Số điện thoại: ……………………………………………………………..

III. Nội dung ủy quyền (2):

………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

IV: Thi hạn ủy quyền: (3) …………………………………………….

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định ca pháp luật thì Tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc BHXH cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 13-HSB

(1) Ghi đầy đủ địa ch: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tnh (thành phố); trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố);

(2) Ghi rõ nội dung ủy quyền như: Làm loại thủ tục gì; nhận hồ sơ hưng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có; Nhận lương hưu hoặc loại trợ cấp gì; đổi thẻ BHYT, thanh toán BHYT, đổi s BHXH, điều chnh mức hưởng hoặc chế độ gì... Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì cũng phải ghi rõ làm ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm c làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi thật cụ thể.

(3) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm; trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền

(4) Chứng thực chữ ký của người ủy quyn: Là chứng thực chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam hoặc ca Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc của chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền);

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định của pháp luật.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý theo quy định của pháp luật hành chính hoặc hình sự.

3

Tên thủ tục hành chính

Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã chết nhưng còn chế độ chưa nhận

3.1

Trình tự thực hiện

Bước 1. Lập, nộp hồ sơ

Thân nhân của người hưởng chế độ BHXH hồ sơ theo quy định tại mục 3.3 (Thành phần hồ sơ).

Bước 2. Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và giải quyết theo quy định.

Bước 3. Nhận kết quả

Thân nhân của người hưởng nhận tiền lương hưu, trợ cấp BHXH.

3.2

Cách thức thực hiện

1. Nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH

2. Nhận kết quả: tiền mặt

3.3

Thành phần hồ sơ

Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu số 3-CBH) có xác nhận của chính quyền địa phương nơi người hưởng cư trú.

3.4

Số lượng hồ sơ

01 bộ

3.5

Thời hạn giải quyết

Giải quyết chi trả ngay cho người hưởng, chậm nhất là ngày làm việc kế tiếp kể từ khi nhận được Giấy đề nghị.

3.6

Đối tượng thực hiện TTHC

Thân nhân của người hưởng các chế độ BHXH

3.7

Cơ quan thực hiện TTHC

BHXH tỉnh/huyện

3.8

Kết quả thực hiện TTHC

Thân nhân của người hưởng các chế độ BHXH được nhận tiền chế độ của người hưởng đã chết nhưng còn chế độ chưa nhận.

3.9

Lệ phí

Không

3.10

Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai

Giấy đề nghị nhận chế độ BHXH khi người hưởng từ trần (mẫu số 3-CBH).

3.11

Yêu cầu, điều kiện thực hiện TTHC

Không

3.12

Căn cứ pháp lý của TTHC

- Luật BHXH số 58/2014/QH13 (20/11/2014);

- Quyết định số 106/QĐ-BHXH (31/01/2019).

 

 

Mu số 3-CBH
(Ban hành kèm theo QĐ số: 166/QĐ-BHXH ngày 31/01/2019 của BHXH Việt Nam)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ NHẬN CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM XÃ HỘI KHI NGƯỜI HƯỞNG TỪ TRẦN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………….…………….

Tôi tên là: …………….Sinh ngày…… tháng ……năm .........

Số chứng minh nhân dân………. Ngày cấp: …….Nơi cấp: ……………

Nơi cư trú (ghi rõ: số nhà, đường phố, tổ/xã/phường): ………………..

Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………

Mối quan hệ với người từ trần: …………………………………………..

Tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân là …… người, gồm:

1. Ông (Bà):……………….. Sinh ngày tháng năm

Nơi cư trú: ………………………………………………………………….

Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………….

2. Ông (Bà):……………….. Sinh ngày tháng năm

Nơi cư trú: ………………………………………………………………….

Mối quan hệ với người từ trần: ………………………………………….

3. ……………………………………………………………………………

để nhận chế độ BHXH của người đang hưởng chế độ BHXH đã từ trần là Ông (Bà): …………………………………………………………………………………….

Số sổ BHXH: Chết ngày….. tháng….. năm ……..

Nơi đang nhận lương hưu, trợ cấp BHXH:

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về việc nhận lương hưu, trợ cp BHXH theo chế độ của người hưởng đã từ trần. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ BHXH cho gia đình chúng tôi theo quy định.

 

..., ngày... tháng... năm...
Xác nhn của chính quyền địa phương
nơi người đề nghị đang cư trú
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

..., ngày... tháng... năm...
Người đề nghị
(ký, ghi rõ họ tên)

 

Chữ ký của các thân nhân
Người thứ nht: ………..……….
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Người thứ hai: ………..……….
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Người thứ ba: ………….……….
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Xét duyệt của cơ quan BHXH
- Tổng số tháng được truy lĩnh: ……tháng
Từ tháng…… năm….. đến tháng.... năm
- Tổng số tiền được truy lĩnh: ……đồng
Bằng chữ: …………………..

 

..., ngày... tháng... năm...
Giám đốc BHXH
(Ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú:

- Người khai là thân nhân của người hưởng đã từ trần theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người hưởng đã từ trần có những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

- Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, cha m của v hoc chồng vợ hoặc chồng, con.

 

HƯỚNG DẪN LẬP MẪU SỐ 3-CBH

a) Mục đích: Để thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trưng hợp người đang hưởng chết nhưng còn những tháng chưa nhận lương hưu, trợ cấp BHXH.

b) Đơn vị lập: Thân nhân, đại diện cho các thân nhân của người hưởng được lĩnh lương hưu, trợ cấp BHXH trong trưng hợp người đang hưởng chết.

c) Phương pháp lập: Giấy này do thân nhân người hưởng lập, có xác nhận của chính quyền địa phương gửi cơ quan BHXH để lĩnh tiền lương hưu, trợ cấp BHXH của người đang hưởng đã từ trần có chế độ BHXH chưa nhận. Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, cha mẹ của vợ hoặc chồng, vợ hoặc chồng, con.

 

nhayNội dung cụ thể của thủ tục hành chính “Truy lĩnh lương hưu, trợ cấp bảo hiểm xã hội của người hưởng đã chết nhưng còn chế độ chưa nhận” được sửa đổi, bổ sung bởi Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định 538/QĐ-BHXH ngày 04/4/2023 theo quy định tại Điều 1.nhay
Ghi chú
LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam.
Tình trạng hiệu lực: Đã biết
Hiển thị:
download Văn bản gốc có dấu (PDF)
download Văn bản gốc (Word)

Để được giải đáp thắc mắc, vui lòng gọi

19006192

Theo dõi LuatVietnam trên YouTube

TẠI ĐÂY

văn bản cùng lĩnh vực

văn bản mới nhất

×
×
×
Vui lòng đợi