Người bệnh tự mua thuốc được bảo hiểm y tế chi trả như thế nào?

Điều kiện được thanh toán trực tiếp khi tự mua thuốc

Theo Điều 58 của Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh được thanh toán trực tiếp khi tự mua trong các trường hợp sau:

- Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

- Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị thuộc danh mục thiết bị được phép mua bán như hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định 98/2021/NĐ-CP (sửa đổi bởi Nghị định 07/2023/NĐ-CP và Nghị định 04/2025/NĐ-CP).

Để được thanh toán, người bệnh phải đáp ứng đầy đủ các điều kiện quy định tại Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cụ thể như sau:

- Tại thời điểm kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc/thiết bị y tế, và không thể thay thế.

- Không thể chuyển tuyến do lý do chuyên môn, cách ly y tế, hoặc cơ sở là tuyến cuối tại địa phương.

- Không thể điều chuyển thuốc/thiết bị giữa các cơ sở khám chữa bệnh.

- Thuốc, thiết bị y tế phải nằm trong phạm vi được hưởng của BHYT và đã từng được thanh toán tại cơ sở bất kỳ trong toàn quốc.

- Cơ sở y tế phải cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc/thiết bị y tế theo mẫu quy định.

Mức thanh toán chi phí trực tiếp trong trường hợp người bệnh tự mua thuốc

Theo khoản 1 Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định như sau:

Đối với thuốc, căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược. Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thì thực hiện theo tỷ lệ và điều kiện thanh toán.

Tại Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP cũng đã nêu rõ, mức thanh toán này không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với thuốc của người bệnh tự mua đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (KCB) nơi mà người bệnh đã KCB. 

Tuy nhiên, trong trường hợp thuốc người bệnh tự mua chưa trúng thầu tại cơ sở KCB nơi mà người bệnh đã KCB thì đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán theo thứ tự ưu tiên theo quy định tại khoản 2 Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP như sau: 

- Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;

- Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn; 

- Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở KCB của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn.

Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở KCB của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở KCB của Nhà nước khác trên địa bàn;

- Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở KCB của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc.

Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở KCB của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở KCB khác của Nhà nước trên toàn quốc.

Trường hợp chi phí thuốc được tính trong giá dịch vụ KCB, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện khấu trừ chi phí BHYT thanh toán của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi điều trị người bệnh.

Trên đây là quy định về việc người bệnh tự mua thuốc được bảo hiểm y tế chi trả.