English
RSS
Mẫu Giấy khám sức khỏe tâm thần mới nhất 2026
Mẫu Giấy khám sức khỏe tâm thần mới nhất hiện nay là mẫu số 04 của phụ lục số XXIV được ban hành kèm theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.
|
………………… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE TÂM THẦN
I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (viết chữ in hoa): ………….…………
2. Giới tính: □ Nam □ Nữ
3. Ngày tháng năm sinh:………. (Tuổi:.....................)
4. Số CCCD /Hộ chiếu/Mã định danh: ..........................
5. Ngày cấp....../..../.............. Nơi cấp…………………
6. Dân tộc: ............................ 7. Đối tượng...................
8. Nguồn chi trả:..................... 9. Nhóm máu: ............................( nếu có)
10. Nơi ở hiện tại: Tỉnh/ thành:....................phường/ xã:..................số nhà/ thôn/ xóm...............;
11. Số điện thoại liên hệ: …………….…………….
13. Lý do khám sức khỏe tâm thần :…………………………
II. TIỀN SỬ TÂM THẦN
1. Gia đình :
□ Không
□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………
2. Bản thân :
□ Không
□ Có; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………
III. KHÁM TÂM THẦN:
1.Thể lực:
- Mạch:……………..lần/phút, HA:............/….........MmHg,
- Chiều cao : ………………………Cân nặng: ........ ……….kg
2. Biểu hiện chung : ...................................................
3. Ý thức : ..................................................................
4. Định hướng lực : + Không gian .........................
+ Thời gian : .........................
+ Xung quanh : ......................
+ Bản thân : ..........................
5. Cảm xúc :...............................................................
6. Cảm giác, tri giác : ................................................
7. Tư duy : + Hình thức : .......................................
+ Nội dung : ..........................................
8. Hành vi, tác phong : + Hoạt động có ý chí : ………………………….
+ Hoạt động bản năng : ………………………………
9. Trí nhớ : ................................................................
10. Trí tuệ : ...............................................................
11. Chú ý : .................................................................
12. Khác……………………………………………..
IV. CẬN LÂM SÀNG:
1. Trắc nghiệm tâm lý: ...........................................................
2. Cận lâm sàng khác theo chỉ định của bác sỹ: ………………………
V. KẾT LUẬN:
1) Tình trạng sức khỏe tâm thần hiện tại (có mắc bệnh tâm thần/rối loạn tâm thần không? Nếu có ghi cụ thể mã bệnh và mã ICD10): ………………………….
2) Năng lực nhận thức hoặc điều khiển hành vi (nếu có):…………………
|
LÃNH ĐẠO ĐƠN VỊ |
BÁC SĨ KHÁM |
Áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh tâm thần
Theo Điều 93 Nghị định 96/2023/NĐ-CP, áp dụng biện pháp bắt buộc chữa bệnh đối với trường hợp người bệnh tâm thần như sau:
- Trường hợp phát hiện trong cộng đồng có người có dấu hiệu quy định tại điểm b khoản 1 Điều 91 Nghị định này:
-
Ủy ban nhân dân cấp xã nơi phát hiện người đó có trách nhiệm tổ chức các biện pháp để đưa người đó đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để chẩn đoán xác định;
-
Trường hợp xác định người đó mắc bệnh tâm thần và cần phải điều trị bắt buộc, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó có trách nhiệm tổ chức điều trị bắt buộc hoặc chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tâm thần để điều trị bắt buộc đồng thời thông báo cho thân nhân của người bệnh để phối hợp quản lý, chăm sóc người bệnh;
-
Trường hợp không xác định được thân nhân của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh từ chối tiếp nhận thì lập hồ sơ đề nghị ngành Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp quản lý, chăm sóc, giải quyết chế độ theo quy định của pháp luật về bảo trợ xã hội.
- Trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh, nếu phát hiện người có dấu hiệu quy định tại điểm b khoản 1 Điều 91 Nghị định này:
-
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm tổ chức điều trị bắt buộc hoặc chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tâm thần để điều trị. Thông báo cho thân nhân của người bệnh để phối hợp quản lý, chăm sóc người bệnh;
-
Trường hợp không xác định được thân nhân của người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh từ chối tiếp nhận thì lập hồ sơ đề nghị ngành Lao động - Thương binh và Xã hội phối hợp quản lý, chăm sóc, giải quyết chế độ theo quy định của pháp luật về bảo trợ xã hội.
Xem thêm: Bộ Y tế: Phấn đấu quản lý sức khỏe người dân theo vòng đời từ năm 2026
Trên đây là các nội dung liên quan đến Mẫu Giấy khám sức khỏe tâm thần mới nhất 2026 theo Thông tư 25/2026/TT-BYT.
