Mẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế [Mẫu mới nhất]

Giấy khám sức khỏe là giấy tờ không thể thiếu khi đi xin việc. Ở nhiều tổ chức, doanh nghiệp, tình trạng sức khỏe bình thường được đánh giá là đủ điều kiện xin việc làm. Hiện nay, Giấy khám sức khỏe được cấp theo mẫu chung của Bộ Y tế.

1. Mẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế

1.1. Giấy khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi

....................

....................

Số:    /GKSK-........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Họ và tên (chữ in hoa): ………………………...…………...………

Giới:          Nam □      Nữ □      Tuổi:...........................................

Số CMND hoặc Hộ chiếu (nếu có): ...........................................

cấp ngày......../....../............tại.................................................................

Họ và tên bố, mẹ hoặc người giám hộ:...........................................

……………………...….................…………………………………...…

Chỗ ở hiện tại:………………………….............…………………......

……………………...…….................………………………………...…

Lý do khám sức khỏe:.........................................................................

...................................................................................................................

...................................................................................................................

TIỀN SỬ BỆNH TẬT

1. Tiền sử gia đình:

          Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc các bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm:         Không   □      Có  □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:...................................................................

................................................................................................................................

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

- Bình thường.

- Không bình thường:  Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:……………………………………………………………………………)

b) Tiêm chủng:

STT

Loại vắc xin

Tình trạng tiêm/uống vắc xin

Không

Không nhớ rõ

1

BCG

2

Bạch hầu, ho gà, uốn ván

3

Sởi

4

Bại liệt

5

Viêm não Nhật Bản B

6

Viêm gan B

7

Các loại khác

c) Tiền sử bệnh/tật: (các bệnh bẩm sinh và mạn tính)

- Không       □

- Có             □

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..……………………………………

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không?  Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê các thuốc đang dùng:

………………………………………………………………………………………………….…………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm.........

Người đề nghị khám sức khỏe (hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC 

Chiều cao:   ................cm;   Cân nặng: ................. kg;   Chỉ số BMI: ...........

Mạch: ........................lần/phút;        Huyết áp:.................... /..................... mmHg 

Phân loại thể lực:................................................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

1. Nhi khoa

a) Tuần hoàn: ..................................................................

b) Hô hấp: .......................................................................

c) Tiêu hóa: ....................................................................

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

................................

................................

................................

Nhi khoa

d) Thận-Tiết niệu:...............................................

đ) Thần kinh-Tâm thần: .....................................

e) Khám lâm sàng khác:.....................................

2. Mắt:

a) Kết quả khám thị lực: Không kính:  Mắt phải:......  Mắt trái: .......

                              Có kính:        Mắt phải: ............. Mắt trái .....................

b) Các bệnh về mắt (nếu có):.......................................................................................

3. Tai-Mũi-Họng

a) Kết quả khám thính lực:

Tai trái:    Nói thường:.................. m;    Nói thầm:.........................m

Tai phải:  Nói thường:.................. m;     Nói thầm:..................m

b) Các bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……....................................……

4. Răng-Hàm-Mặt

a) Kết quả khám: + Hàm trên:.........................................

                             + Hàm dưới: .......................................

b) Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).........................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

...............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

..............................

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký

của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và các xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

Kết quả:...............................................

...........................................................

.............................................................

...............................

...............................

...............................

...............................

IV. KẾT LUẬN CHUNG

Sức khỏe bình thường............................................

Hoặc các vấn đề sức khỏe cần lưu ý:.....................................

..................................................................................................

…………ngày…… tháng……… năm...........

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

1.2. Giấy khám sức khỏe cho người từ đủ 18 tuổi trở lên

..................

..................

Số:    /GKSK-.........

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

(Ảnh 4 x 6cm) Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………...…....………

Giới:          Nam □          Nữ □         Tuổi:...............................

Số CMND hoặc Hộ chiếu: .......................... cấp ngày....../..../..............

tại……………………………….

Chỗ ở hiện tại:…………………………………….......................……......

………………….................…...………………….....…………….……...…

Lý do khám sức khỏe:..........................................................................

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

          Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần,  bệnh khác:  

a) Không  □;  b)  Có   □; Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:………………………………………………

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không       □;  b)  Có   □

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:  …………………………….

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:

……………………………………………………………………………………………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ): ……………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật theo sự hiểu biết của tôi.

................. ngày .......... tháng.........năm................

Người đề nghị khám sức khỏe

(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC 

Chiều cao:  .....................cm;   Cân nặng: ............ kg;   Chỉ số BMI: ..............

Mạch: ...............lần/phút;        Huyết áp:............... /............... mmHg  

Phân loại thể lực:..........................................................................................

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ........................................

  Phân loại ...............................................

b) Hô hấp: ...........................................

  Phân loại . ...........................................

c) Tiêu hóa: .............................................

  Phân loại .............................................

d) Thận-Tiết niệu: ....................................

  Phân loại ...............................................

đ) Cơ-xương-khớp: . ................................

  Phân loại ............................................

e) Thần kinh: .......................................

  Phân loại ................................................

g) Tâm thần: ..............................................

  Phân loại .............................................

2. Ngoại khoa: .........................................

  Phân loại ..............................................

3. Sản phụ khoa:  ......................................

  Phân loại .................................................

4. Mắt:

- Kết quả khám thị lực: Không kính:  Mắt phải:.....  Mắt trái: ......

                                     Có kính:     Mắt phải: ............. Mắt trái: ............

- Các bệnh về mắt (nếu có): .......................

- Phân loại: . ........................................

5. Tai-Mũi-Họng

- Kết quả khám thính lực:

Tai trái:    Nói thường:..... m;    Nói thầm:.....m

Tai phải:  Nói thường:......... m;     Nói thầm:...............m

- Các bệnh về tai mũi họng (nếu có):……...........................

- Phân loại: ..........................................................

6. Răng-Hàm-Mặt

- Kết quả khám: + Hàm trên:. ....................

                           + Hàm dưới: ...................

- Các bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có).......

- Phân loại: .........................................

7. Da liễu: ............................................

  Phân loại:...........................................

...........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

..........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký

của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a) Công thức máu: Số lượng HC: .....................   

                               Số lượng Bạch cầu: .................

                                        Số lượng Tiểu cầu:.............

b) Sinh hóa máu: Đường máu: .........................

    Urê:........ Creatinin:........

    ASAT (GOT):............   ALAT (GPT): ..........

c) Khác (nếu có):............................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

................................................

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: .......................................

b) Prôtêin: ................................

c) Khác (nếu có): .........................

................................................

................................................

................................................

3. Chẩn đoán hình ảnh: 

................................................

...................................................

................................................

................................................

................................................

IV. KẾT LUẬN

1. Phân loại sức khỏe:.............................................................

2. Các bệnh, tật (nếu có): ........................................................................................

……………ngày…… tháng……… năm...........

NGƯỜI KẾT LUẬN

(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)


2. Giấy khám sức khỏe thể hiện những nội dung gì?

Tại Thông tư 14/2013/TT-BYT nêu rõ, cơ sở sử dụng lao động, trường đại học, cao đẳng, trung học chuyên nghiệp và trường dạy nghề có trách nhiệm tổ chức khám sức khỏe cho đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý theo quy định.

Nội dung giấy khám sức khỏe thường được in trên khổ giấy A3 gồm các thông tin:

- Thông tin cá nhân của người khám: Ảnh, họ tên, ngày tháng năm sinh, địa chỉ, thông tin liên lạc;

- Thông tin tiền sử bệnh của người khám sức khỏe và gia đình;

- Các thông tin cơ bản như cân nặng, chiều cao;

- Các nội dung khám sức khỏe lâm sàng: Nội khoa, ngoại khoa, Tai - Mũi - Họng, Răng - Hàm - Mặt, da liễu…

- Các nội dung khám sức khỏe cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, xét nghiệm nước tiểu, chẩn đoán hình ảnh.

- Kết luận khám sức khỏe: Phân loại sức khỏe, các bệnh tật (nếu có).

mau giay kham suc khoeMẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế (Ảnh minh họa)


3. Đi khám sức khỏe cần mang theo những giấy tờ nào?

Hồ sơ khám sức khỏe cần chuẩn bị:

- Giấy khám sức khỏe theo mẫu;

- Ảnh chân dung cỡ 04cm x 06cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng.

Với người mất năng lực hành vi dân sự hoặc không có năng lực hành vi dân sự hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự (không thuộc trường hợp khám sức khỏe định kỳ) cần chuẩn bị thêm văn bản đồng ý của cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp.

Trường hợp đi khám sức khỏe định kỳ phải có thêm Giấy giới thiệu của cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc hoặc có tên trong danh sách khám sức khỏe định kỳ do cơ quan, tổ chức nơi người đó đang làm việc xác nhận để khám sức theo hợp đồng.

4. Hướng dẫn điền Giấy khám sức khỏe

- Họ và tên: Viết chữ in hoa đầy đủ họ và tên của bạn (họ và tên đúng theo các giấy tờ tùy thân).

- Các thông tin cá nhân: Tuổi, giới tính, địa chỉ nơi ở thì ghi theo thông tin trong các giấy tờ tùy thân.

- Lý do khám sức khỏe: Tùy theo mục đích khám sức khỏe của mỗi người để điền thông tin vào đó (ví dụ như đi xin việc…).

- Tiền sử bệnh của người khám sức khỏe: Ở mục này, cần trình bày thông tin chính xác, đầy đủ về Tiền sử sức khỏe của gia đình cũng như của bản thân để bác sĩ có thể đối chiếu, xem xét tình trạng bệnh lý của người khám sức khỏe.

Sau khi kê khai đầy đủ các thông tin theo hướng dẫn trên, người khám sức khỏe sẽ ký xác nhận và cam đoan những thông tin kê khai là đúng sự thật.

5. Giấy khám sức khỏe có giá trị sử dụng bao lâu?

Theo khoản 3 Điều 8 Thông tư 14/2013/TT-BYT, giấy khám sức khỏe có giá trị trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày ký kết luận sức khỏe.

Đối với khám sức khỏe cho người Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng thì giá trị của Giấy khám sức khỏe theo quy định của quốc gia hoặc vùng lãnh thổ mà người lao động Việt Nam đến làm việc.

Một người có thể yêu cầu cấp nhiều Giấy khám sức khỏe, tuy nhiên cần lưu ý:

- Photocopy Giấy khám sức khỏe đã có chữ ký của người kết luận trước khi đóng dấu;

- Sau khi tiến hành nhân bản, thực hiện dán ảnh, đóng dấu giáp lai vào Giấy khám sức khỏe bản photocopy và đóng dấu theo quy định.

Trên đây là các Mẫu Giấy khám sức khỏe chuẩn của Bộ Y tế. Nếu có vướng mắc khác liên quan đến lĩnh vực giáo dục, bạn đọc liên hệ 1900.6192 để được hỗ trợ.

Đánh giá bài viết:
(1 đánh giá)

Để được giải đáp thắc mắc, vui lòng gọi

19006192

Theo dõi LuatVietnam trên YouTube

TẠI ĐÂY

Tin cùng chuyên mục