Thế nào là khám, chữa bệnh đúng tuyến? Mức hưởng khi khám đúng tuyến?

Để được thanh toán tối đa mức hưởng trên thẻ bảo hiểm y tế (BHYT), người bệnh phải thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến. Vậy khám, chữa bệnh đúng tuyến là gì?

1. Trường hợp nào được coi là khám chữa bệnh đúng tuyến?

Hiện nay, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và các văn bản hướng dẫn không đưa ra khái niệm khái quát về khám chữa bệnh đúng tuyến là gì. Tuy nhiên Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT cũng đã liệt kê cụ thể các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được coi là đúng tuyến bao gồm:

(1) Người bệnh đến khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT của người đó.

(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.

Lưu ý: Trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện.

(3) Người bệnh trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên toàn quốc.

Lưu ý: Trường hợp này phải có đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu của bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận, ghi vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân.

(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, bao gồm:

+ Người được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

+ Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (tính cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

+ Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến vẫn được cơ sở khám, chữa bệnh nơi tiếp nhận thực hiện khám, chữa bệnh BHYT.

+ Người bệnh có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở y tế khác, bao gồm cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở y tế; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở y tế đang điều trị.

+ Được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT liên quan đến người mắc bệnh lao, lao kháng thuốc, nghi mắc lao, lao tiềm ẩn.

(5) Người bệnh có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú được khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.

(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.

(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến.

(8) Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra. 

2. Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh đúng tuyến

Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ. Cụ thể như sau:

- Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT gồm:

+ Người bệnh là người có công với cách mạng, cựu chiến binh.

+ Người bệnh là người được trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.

+ Người bệnh là người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng khó khăn; người đang sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Được thanh toán 95% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT:

+ Người bệnh đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng.

+ Người bệnhthuộc hộ cận nghèo.

- Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của BHYT: Các đối tượng còn lại.

Lưu ý: Một số trường hợp được khám, chữa bệnh đúng tuyến được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi chi trả của BHYT mà không phụ thuộc vào tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ:

- Đi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã mà chi phí cho 01 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% lương cơ sở.

- Người bệnh đã tham gia BHYT 05 năm liên tục, đã có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 06 tháng lương cơ sở.

Xem thêm: Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến mới nhất

3. Thủ tục khám, chữa bệnh đúng tuyến để được thanh toán BHYT

Theo quy định tại Điều 28 Luật BHYT hiện hành và Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, để được thanh toán các quyền lợi về BHYT, người bệnh phải thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh sau đây:

Cách 1: Xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 2: Mở hình ảnh thẻ BHYT hoặc mã QR trên ứng dụng VssID và giấy tờ tùy thân có ảnh.

Cách 3: Xuất trình Căn cước công dân gắn chip.

Lưu ý:

- Trẻ dưới 06 tuổi đi khám, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế.

- Trường hợp chuyển tuyến khám, chữa bệnh, xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo mẫu.

- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, phải xuất trình giấy hẹn khám lại.

- Trường hợp cấp cứu, phải xuất trình đầy đủ các giấy tờ trước khi ra viện.

- Người bệnh đi khám đúng tuyến trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung,… chuẩn bị thêm bản chính hoặc bản chụp của một trong các giấy tờ sau: Giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tạm trú, giấy chuyển trường.

Trên đây là những thông tin giải đáp cho câu hỏi: “Khám chữa bệnh đúng tuyến là gì?” Nếu vẫn còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ tổng đài 1900.6192 để được các chuyên gia pháp lý của LuatVietnam hỗ trợ giải đáp.