Khám bệnh theo yêu cầu năm 2026: Người có thẻ BHYT được thanh toán những khoản nào?

1. Người có thẻ BHYT đi khám bệnh theo yêu cầu năm 2026 được thanh toán phần chi phí nào?

Theo khoản 1 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định:

Người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng và mức hưởng của pháp luật về bảo hiểm y tế.

Như vậy, người có thẻ BHYT khám bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng và tương ứng với mức hưởng BHYT của người tham gia.

Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu cao hơn mức chi phí được quỹ BHYT thanh toán thì phần chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với chi phí được quỹ BHYT thanh toán do người bệnh tự chi trả cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Ví dụ, khi người bệnh có thẻ BHYT lựa chọn dịch vụ khám bệnh theo yêu cầu, quỹ BHYT vẫn thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT theo mức hưởng của người đó; các khoản chi phí vượt quá mức quỹ BHYT thanh toán thì người bệnh phải trả thêm.

Bên cạnh quyền lợi của người bệnh, khoản 2 Điều 20 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi cung cấp dịch vụ theo yêu cầu như sau:

• Bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu;

• Công khai các khoản chi phí mà người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT;

• Công khai phần chi phí chênh lệch giữa chi phí dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và chi phí được quỹ BHYT thanh toán;

• Thông báo trước cho người bệnh về các khoản chi phí phải thanh toán.

Quy định này nhằm bảo đảm người bệnh biết rõ phần chi phí được quỹ BHYT chi trả và phần chi phí phải tự thanh toán trước khi sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu.

2. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2026

2.1. Người tham gia BHYT cần xuất trình giấy tờ gì khi khám bệnh, chữa bệnh?

Theo khoản 1 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi đi khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT xuất trình thông tin về thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân theo một trong các hình thức sau:

• Căn cước, căn cước công dân hoặc tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin về thẻ BHYT;

• Thẻ BHYT bản điện tử hoặc thẻ BHYT bản giấy.

Trường hợp người tham gia BHYT chưa có thông tin thẻ BHYT được tra cứu trên hệ thống công nghệ thông tin thì phải xuất trình thẻ BHYT bản giấy.

Trường hợp thẻ BHYT chưa có ảnh hoặc mã số BHYT, người bệnh phải xuất trình thêm một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân gồm:

• Căn cước, căn cước công dân;

• Giấy chứng nhận căn cước;

• Hộ chiếu;

• Thông tin liên kết với tài khoản định danh điện tử VNeID mức độ 2 hoặc ứng dụng VssID;

• Giấy tờ chứng minh nhân thân khác do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp;

• Giấy xác nhận của Công an cấp xã.

2.2. Thủ tục khám BHYT đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người chờ cấp thẻ và người hiến bộ phận cơ thể

Đối với trẻ em dưới 6 tuổi, khoản 2 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT chỉ cần xuất trình một trong các giấy tờ:

• Thẻ BHYT bản giấy;

• Thẻ BHYT bản điện tử;

• Mã số BHYT.

Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ BHYT thì xuất trình giấy chứng sinh bản gốc hoặc bản chụp.

Đối với trẻ vừa sinh, cha, mẹ hoặc thân nhân của trẻ ký xác nhận trên hồ sơ bệnh án. Trường hợp trẻ không có cha, mẹ hoặc thân nhân thì người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận trên hồ sơ bệnh án.

Đối với người tham gia BHYT đang trong thời gian chờ cấp, cấp lại hoặc đổi thẻ BHYT, theo khoản 3 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình:

• Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cấp, cấp lại, đổi thẻ BHYT;

• Hoặc thông tin về thẻ BHYT do cơ quan BHXH hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan BHXH ủy quyền cung cấp;

• Kèm theo giấy tờ chứng minh nhân thân theo quy định.

Đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người, khoản 4 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định trường hợp chưa có thẻ BHYT thì phải xuất trình:

• Giấy ra viện do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi lấy bộ phận cơ thể người cấp;

• Một trong các giấy tờ chứng minh nhân thân như căn cước, căn cước công dân, giấy chứng nhận căn cước, hộ chiếu, VNeID mức độ 2, ứng dụng VssID hoặc giấy tờ chứng minh nhân thân khác.

Trường hợp chưa có thẻ BHYT nhưng cần điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể người, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh hoặc thân nhân người bệnh xác nhận vào hồ sơ bệnh án.

Lưu ý: Theo khoản 5 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh trước mà chưa phải xuất trình ngay giấy tờ BHYT.

Tuy nhiên, người bệnh phải xuất trình các giấy tờ theo quy định tại khoản 1, khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 37 Nghị định 188/2025/NĐ-CP trước khi kết thúc đợt điều trị.

Như vậy, khi khám bệnh, chữa bệnh BHYT năm 2026, người dân có thể sử dụng thẻ BHYT điện tử, thẻ BHYT giấy, căn cước công dân hoặc VNeID mức độ 2 đã tích hợp thông tin BHYT để thực hiện thủ tục. Quy định cũng bổ sung cơ chế xử lý riêng đối với trẻ em dưới 6 tuổi, người đang chờ cấp thẻ BHYT, người hiến bộ phận cơ thể và trường hợp cấp cứu.

Trên đây là thông tin về việc Khám bệnh theo yêu cầu năm 2026: Người có thẻ BHYT được thanh toán những khoản nào?