Mẫu Báo cáo y tế lao động 6 tháng đầu năm 2025

PHỤ LỤC 8

MẪU BÁO CÁO Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 19/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

Đơn vị báo cáo: ………………. --------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------------
Số: ……………../BC…….	………………., ngày….. tháng ….. năm ……….

 

Kính gửi: ……………………………………..

BÁO CÁO
Y TẾ LAO ĐỘNG CỦA CƠ SỞ LAO ĐỘNG

Báo cáo 6 tháng/năm …………….

(Cơ sở lao động gửi báo cáo về Trung tâm Y tế (dự phòng) quận/huyện/thành phố thuộc tỉnh. Đối với cơ sở trực thuộc bộ, ngành gửi thêm 01 bản về đơn vị y tế bộ, ngành)

I. Thông tin chung

1. Tên cơ sở lao động: _________________________________________________

2. Trực thuộc:             tỉnh/thành phố □                        bộ, ngành □

3. Địa chỉ: ___________________________________________________________

Số điện thoại liên hệ: __________________________________________________

Email: ______________________________ Fax: ___________________________

4. Mặt hàng sản xuất, dịch vụ chính: _____________________________________

5. Số người lao động

5.1. Tổng số: ______________ Trong đó nữ: ________________

5.2. Số lao động trực tiếp sản xuất: __________________  Trong đó nữ: __________

5.3. Số lao động làm nghề, công việc nặng nhọc độc hại nguy hiểm: ____Trong đó nữ: ____

6. Lập hồ sơ vệ sinh lao động theo Nghị định 39/2016/NĐ-CP:

Có □

Không □

7. Tổ chức bộ phận y tế

7.1. Người làm công tác y tế:                  Có □                            Không □

Nếu có, ghi rõ thông tin về người làm công tác y tế tại cơ sở lao động:

STT	Họ và tên	Trình độ chuyên môn	Số điện thoại liên hệ	Chứng chỉ chứng nhận về y tế lao động (có/không)
1
2
3
…

7.2. Trạm/phòng y tế/phòng khám /bệnh viện:         Có □                    Không □

Nếu có, ghi cụ thể hình thức tổ chức: ____________________________________

7.3. Thuê, hợp đồng với đơn vị y tế:                           Có ¨                    Không ¨

Nếu có, ghi rõ:

- Tên cơ sở cung cấp dịch vụ: __________________________________________

- Địa chỉ: ___________________________________________________________

- Số điện thoại liên hệ: _________________________________________________

- Nội dung cung cấp dịch vụ: ___________________________________________

- Thời gian cung cấp dịch vụ: ____________________________________________

8. Lực lượng sơ cứu tại nơi làm việc (đối với cơ sở sản xuất kinh doanh) _________

Số lượng người lao động tham gia lực lượng sơ cứu: _________________________

Trong đó số nữ: ____________

9. Công tác thanh tra, kiểm tra việc thực hiện công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động, phòng chống bệnh nghề nghiệp trong kỳ báo cáo (của các cơ quan chức năng đối với cơ sở lao động)

TT	Ngày kiểm tra	Đơn vị kiểm tra	Nội dung kiểm tra	Ghi chú
1
2
3
…

II. Điều kiện lao động và số lao động tiếp xúc với yếu tố có hại

TT	Yếu tố quan trắc	Tổng số mẫu		Số mẫu không đạt		Số lao động tiếp xúc
						Tổng số	Trong đó số nữ
1	Nhiệt độ
2	Độ ẩm
3	Tốc độ gió
4	Bức xạ nhiệt
5	Ánh sáng
6	Bụi	Silic	Khác	Silic	Khác
	- Bụi toàn phần
	- Bụi hô hấp
	- Các loại bụi khác
7	Ồn
8	Rung
9	Hơi khí độc
	…
10	Phóng xạ
11	Điện từ trường
12	Yếu tố tiếp xúc nghề nghiệp
	…
13	Đánh giá yếu tố tâm sinh lý và ec-gô-nô-my
	…
14	Các yếu tố khác
	…
	Tổng cộng

III. Nghỉ việc do ốm đau, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp

Thời gian

Ốm

Tai nạn lao động

Bệnh nghề nghiệp

Tổng số

Quý

Tháng

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ lệ

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ lệ

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ lệ

Số người

Tỷ lệ

Số ngày

Tỷ lệ

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

…

Cộng

Ghi chú:

- Cột 2, 14: tỷ lệ % so với tổng số người lao động.

- Cột 6: tỷ lệ % so với tổng số người lao động trực tiếp sản xuất.

- Cột 10: tỷ lệ % so với tổng số người lao động tiếp xúc với các yếu tố có hại.

- Cột 4, 8, 12. 16: số ngày trung bình (được tính bằng tổng số ngày nghỉ/tổng số người nghỉ do từng nguyên nhân).

IV. Bệnh nghề nghiệp được bảo hiểm

1. Tổng hợp tình hình bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động

TT

Tên bệnh nghề nghiệp

NLĐ được khám sức khỏe phát hiện BNN

NLĐ được chẩn đoán BNN

NLĐ được giám định BNN

Kết quả giám định BNN

Tổng số

Số nữ

Tổng số

Số nữ

Tổng số

Số nữ

<5%

5 - 30%

>=31%

TS

Nữ

TS

Nữ

TS

Nữ

1

2

3

...

Tổng cộng

 

 

2. Danh sách trường hợp bệnh nghề nghiệp

TT	Họ tên bệnh nhân	Tuổi		Nghề khi bị BNN	Tuổi nghề	Ngày phát hiện bệnh	Tên BNN	Tỷ lệ suy giảm KNLĐ	Công việc hiện nay
		Nam	Nữ
1
2
3
…

V. Tình hình bệnh tật và tai nạn lao động

TT	Nhóm bệnh	Quý I		Quý II		Quý III		Quý IV
I. Thống kê tổng số trường hợp mắc các loại bệnh thông thường:
1	Lao phổi
2	Ung thư phổi
3	Viêm xoang, mũi họng, thanh quản cấp
4	Viêm xoang, mũi họng, thanh quản mãn
5	Viêm phế quản cấp
6	Viêm phế quản mãn
7	Viêm phổi
8	Hen phế quản, giãn phế quản, dị ứng
9	Ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột do NT
10	Nội tiết
11	Bệnh tâm thần
12	Bệnh thần kinh tr/ương và ngoại biên
13	Bệnh mắt
14	Bệnh tai
15	Bệnh tim mạch
16	Bệnh dạ dày, tá tràng
17	Bệnh gan, mật
18	Bệnh thận, tiết niệu
19	Bệnh phụ khoa/số nữ
20	Sảy thai/số nữ có thai
21	Bệnh da
22	Bệnh cơ, xương khớp
23	Bệnh sốt rét
24	Các loại bệnh khác (Ghi rõ cụ thể)
	-
	- ...
	Cộng
II. Các trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp
	Bệnh nghề nghiệp
III. Các trường hợp tai nạn lao động		Mắc	Chết	Mắc	Chết	Mắc	Chết	Mắc	Chết
	Tai nạn lao động
	Tổng cộng

Thống kê kết quả khám, chẩn đoán của người lao động tự đi khám hoặc phân loại bệnh thông qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khám phát hiện sớm bệnh nghề nghiệp tại cơ sở lao động.

VI. Phân loại sức khỏe

Số người được KSK định kỳ	Tổng số	Loại I	Loại II	Loại IIl	Loại IV	Loại V
Nam
Tỷ lệ %
Nữ
Tỷ lệ %
Tổng cộng
Tỷ lệ %

VII. Công tác huấn luyện

TT	Nội dung huấn luyện	Số lượng người được huấn luyện
		Tổng số	Số nữ
1	Huấn luyện về sơ cấp cứu
2	Huấn luyện về an toàn lao động
3	Huấn luyện lực lượng sơ cứu
4	Các nội dung huấn luyện khác
	(Ghi cụ thể)...

VIII. Kinh phí chi trả cho công tác vệ sinh lao động, chăm sóc sức khỏe người lao động

Stt	Nội dung hoạt động	Số tiền	Ghi chú
1	Khám sức khỏe định kỳ
2	Khám phát hiện bệnh nghề nghiệp
3	Khám định kỳ bệnh nghề nghiệp
4	Huấn luyện an toàn vệ sinh lao động
5	Huấn luyện sơ cứu, cấp cứu
6	Quan trắc môi trường lao động
7	Bồi thường tai nạn lao động
8	Bồi thường bệnh nghề nghiệp
9	Chi phí điều trị các bệnh thông thường tại cơ sở LĐ
10	Chi phí liên quan khác
	Tổng cộng

IX. Các kiến nghị và kế hoạch dự kiến trong kỳ báo cáo tới: _____________________________

Thủ trưởng đơn vị (ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Người báo cáo (Họ tên, chức danh)