English
RSS
Đây là nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 12/2026/TT-BTC về trình tự, thủ tục giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, biểu mẫu tổng hợp thanh toán, quyết toán và biện pháp thi hành, có hiệu lực từ ngày 10/2/2026.
Cụ thể, theo Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC, giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) theo phương thức tự động do Hệ thống thông tin giám định BHYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam xử lý hồ sơ đề nghị thanh toán và cảnh báo gia tăng chi khám, chữa bệnh bình quân.
Hệ thống thực hiện rà soát nhiều nội dung trong hồ sơ như:
- Thông tin thẻ BHYT;
- Mức hưởng và quyền lợi hưởng của người bệnh;
- Phạm vi, mức thanh toán đối với thuốc, máu và chế phẩm máu, thiết bị y tế, dịch vụ khám, chữa bệnh;
- Phạm vi hoạt động chuyên môn của cơ sở khám, chữa bệnh;
- Phạm vi hành nghề của người hành nghề;
- Thời gian giữa các lần khám, chữa bệnh; số liệu trên Bảng kê chi tiết; số lượng thuốc, thiết bị y tế sử dụng...
Đáng chú ý, khoản 2 Điều 10 Thông tư 12/2026/TT-BTC quy định, trong thời hạn 7 ngày làm việc kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán, kết quả giám định bằng phương thức tự động được gửi cho cơ sở khám, chữa bệnh trên Cổng tiếp nhận dữ liệu.
Kết quả gồm:
- Hồ sơ đề nghị thanh toán đáp ứng quy định;
- Bảng kê chi tiết có chi phí bị từ chối thanh toán do không đúng quy định; hoặc Bảng kê chi tiết có nội dung chưa đủ thông tin để xác định chi phí khám, chữa bệnh đủ điều kiện thanh toán trong các trường hợp được quy định.
Sau khi nhận phản hồi, trong thời hạn 3 ngày làm việc, cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm rà soát, cung cấp, bổ sung tài liệu, dữ liệu theo quy định. Trong đó, cơ sở có thể phải cung cấp tài liệu chứng minh chi phí đủ điều kiện thanh toán, bản sao nội dung trong hồ sơ bệnh án hoặc lập Bảng kê chi tiết điều chỉnh theo Mẫu số 09/BH.
Đối với trường hợp đã điều chỉnh nhưng vẫn không đúng quy định, Hệ thống thông tin giám định BHYT thực hiện từ chối thanh toán theo khoản 4 Điều 10 Thông tư này.
