Giám định bảo hiểm y tế là gì? Được thực hiện thế nào?

Để có cơ sở thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) thì cơ sở khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội phải được thực hiện quy trình giám định BHYT. Bài viết dưới đây sẽ giải thích một số thông tin liên quan đến việc giám định BHYT.

Giám định bảo hiểm y tế là gì? Ý nghĩa?

Giám định BHYT là quá trình kiểm tra, giám định được thực hiện tại các cơ sở y tế khám chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) tại nơi ở và nơi làm việc của người tham gia BHYT.

Đây là căn cứ quan trọng để thực hiện việc thanh toán, quyết toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân trong phạm vi được BHYT thanh toán, đồng thời đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế.

Thông qua đó, việc giám định BHYT sẽ giúp đảm bảo tính minh bạch, sự công bằng tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho bệnh nhân tham gia BHYT. Đồng thời giúp cho việc quản lý và sử dụng Quỹ BHYT một cách minh bạch, hiệu quả.

Giám định bảo hiểm y tế là gì? (Ảnh minh họa)

Quy trình giám định bảo hiểm y tế mới nhất

* Tại cơ sở khám chữa bệnh:

Trong Quy trình ban hành kèm theo Quyết định số 466/QĐ-BHXH ban hành ngày 19/4/2011, BHXH Việt Nam đã nêu rõ quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT.

Việc giám định BHYT sẽ do giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh BHYT thực hiện (nếu không có giám định viên thường trực sẽ do cán bộ y tế được phân công nhiệm vụ thực hiện) theo các nội dung sau:

1 - Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT

Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT cụ thể như sau:

- Tại khu vực đón tiếp người bệnh: Kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế thẻ BHYT; giấy chuyển viện và các loại giấy tờ thay thế giấy chuyển viện (giấy hẹn khám lại, giấy đăng ký tạm trú, giấy công tác, quyết định cử đi học); vác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp khác nhau.

- Tại khu vực điều trị nội trú: Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra tại các khoa, phòng điều trị; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với bệnh nhân ra viện.

- Giải quyết, xử lý các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT: Lập biên bản, thu hồi thẻ BHYT, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp; lập biên bản, tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện trong các trường hợp cụ thể.

2 - Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế

Giám định viên thực hiện giám định các danh mục sau:

- Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:

+ Kiểm tra các danh mục kỹ thuật đang thực hiện, đối chiếu với danh mục được phép thực hiện;

+ Kiểm tra danh mục các dịch vụ kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật đang thực hiện, đối chiếu với quy định của Bộ Y tế;

+ Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật, đối chiếu quy định pháp luật liên quan;

+ Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành đối với các dịch vụ kỹ thuật mới.

- Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật:

+ Kiểm tra danh mục dịch vụ kỹ thuật, đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật; kiểm tra cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật. Việc này được thực hiện vào đầu năm và khi cơ sở khám chữa bệnh bổ sung hoặc thay đổi danh mục dịch vụ kỹ thuật hoặc giá viện phí;

+ Đối chiếu với danh mục và giá thanh toán theo chế độ BHYT trên phần mềm thống kê khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (nếu có).

- Giám định danh mục thuốc, vật tư y tế:

+ Kiểm tra, rà soát đối chiếu danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định;

+ Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh (nếu có), đối chiếu với các quy định pháp luật;

+ Kiểm tra, giám định danh mục các loại vật tư y tế đang sử dụng, đối chiếu với quy định liên quan;

+ Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế.

- Giám định giá thuốc, vật tư y tế:

+ Kiểm tra các hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế, đối chiếu với giá trúng thầu;

+ Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế để đối chiếu với giá được công bố;

+ Định kỳ vào đầu mỗi quý lựa chọn một số Bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế

+ Thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định để thống nhất xác định phạm vi thanh toán theo chế độ BHYT và báo cáo về cơ quan BHXH.

3 - Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT

- Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:

+ Giám định chi phí thuốc, vật tư y tế;

+ Giám định chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng trong cấp phát, nhận thuốc, sử dụng xét nghiệm và tính sai giá quy định;

+ Tổng hợp số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện;

+ Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám chữa bệnh ngoại trú;

+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.

- Giám định chi phí điều trị nội trú:

+ Giám định chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra viện;

+ Giám định, đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị;

+ Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú;

+ Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.

- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:

+ Thực hiện giám định thủ tục khám chữa bệnh;

+ Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.

4 - Tư vấn, phổ biến pháp luật về BHYT và giải quyết vướng mắc

Cùng với việc kiểm tra, giám sát các nội dung ở trên, giám định viên còn phải thực hiện việc tư vấn, phổ biến kiến thức pháp luật về BHYT và giải đáp các vướng mắc trong quá trình thực hiện. Cụ thể:

- Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT: Định kỳ hoặc khi phát sinh những vấn đề mới có liên quan đến tổ chức thực hiện chính sách BHYT, Giám định viên liên hệ với lãnh đạo khám chữa bệnh để thực hiện:

+ Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định mới về BHYT; tình hình thực hiện, tổng hợp, phản ánh các khó khăn vướng mắc và kiến nghị biện pháp giải quyết;

+ Tổ chức tập huấn nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu của cơ sở khám chữa bệnh.

+ Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT; các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT;

+ Tiếp nhận và giải quyết các vấn đề khó khăn vướng mắc trong thực hiện chế độ thuộc thẩm quyền; kịp thời báo cáo lên cấp trên.

- Đối với người bệnh có thẻ BHYT: Giám định viên có trách nhiệm:

+ Tiếp nhận, tư vấn và giải quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi BHYT.

+ Định kỳ hằng tuần/tháng tổ chức tiếp xúc với người bệnh hoặc thân nhân người bệnh tại khoa, phòng điều trị để tuyên truyền, giải thích, hướng dẫn về chế độ BHYT.

Giám định bảo hiểm y tế được quy định như thế nào? (Ảnh minh họa)

* Tại cơ quan bảo hiểm xã hội:

Theo khoản 2 Điều 9 Quy trình giám định BHYT, việc giám định BHYT tại cơ quan BHXH sẽ do giám định viên hoặc cán bộ được phân công nhiệm vụ tại cơ quan BHXH thực hiện với các nội dung sau:

1 - Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

- BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế khảo sát và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;

- Thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;

- Khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh;

- Thống nhất với Sở Y tế những nội dung cơ bản: Việc chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, nhóm đối tượng, số lượng người tham gia BHYT được đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh, tuyến trung ương và tương đương;

- Dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT;

- Tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam.

Trong đó:

- Với BHXH tỉnh: Giám định viên kiểm tra hồ sơ ký hợp đồng và thẩm định trực tiếp tại cơ sở khám chữa bệnh; soạn thảo hợp đồng và trình lãnh đạo để ký với cơ sở khám chữa bệnh.

- Với BHXH huyện: Thẩm định và dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT do cán bộ được phân công nhiệm vụ phối hợp với BHXH cấp tỉnh thực hiện.

2 - Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

- Tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;

- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp;

- Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp.

Trên đây là thông tin về giám định bảo hiểm y tế và quy trình thực hiện. Nếu còn vấn đề vướng mắc, bạn đọc vui lòng liên hệ: 1900.6192 để được hỗ trợ.

>> 3 điểm mới về chính sách Bảo hiểm y tế