Tăng giảm font chữ:

Mẫu D03-TS - Danh sách người chỉ tham gia BHYT

Mẫu D03-TS là một trong những biểu mẫu ban hành kèm theo Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Mẫu TK3-TS được sử dụng để kê khai các thông tin của người chỉ tham gia Bảo hiểm y tế (BHYT) để thu, cấp thẻ BHYT theo quy định. Mẫu này lập khi đơn vị bắt đầu tham gia đóng BHYT và khi có biến động (tăng, giảm) về người tham gia, số tiền đóng BHYT.

Mẫu D03-TS
 

https://cdn.luatvietnam.vn/uploaded/Others/2020/06/18/d03-ts_1806144041.doc

Tên đơn vị: .…………………

Mã đơn vị: .………………………

Địa chỉ: ....………………………

Mẫu D03-TS
(Ban hành kèm theo QĐ số: 595/QĐ-BHXH ngày 14/4/2017 của BHXH Việt Nam)

 

DANH SÁCH NGƯỜI CHỈ THAM GIA BHYT
Số: ………. tháng ……năm…………

Đối tượng tham gia                                                                     Lương cơ sở…………….đồng

STT

Họ và tên

Mã số BHXH

Ngày tháng năm sinh

Giới tính

Nơi đăng ký KCB ban đầu

Biên lai, ngày tham gia

Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng

Tỷ lệ NS hỗ trợ (%)

Thời hạn sử dụng thẻ

Ghi chú

Số

Ngày

Số tháng

Từ ngày

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1

Người tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng tăng

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.1

Người tham gia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II.2

Tiền lương

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cộng giảm

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng Số thẻ BHYT đề nghị cấp:  …………………………….

….., ngày …. tháng … năm ………..
UBND xã/Đại lý thu/nhà trường………...
(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

….., ngày …. tháng … năm ………..
Cơ quan BHXH
(ký, ghi rõ họ tên  và đóng dấu)

….., ngày …. tháng … năm ………..
Cơ quan quản lý đối tượng
(ký, ghi rõ họ tên  và đóng dấu)

 
Mẫu D03-TS - Danh sách người chỉ tham gia BHYT
Mẫu D03-TS - Danh sách người chỉ tham gia BHYT (Ảnh minh họa)
 

Hướng dẫn cách lập mẫu D03-TS

 - Đối tượng tham gia: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người nghèo, người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ gia đình ...).

- Lương cơ sở: ghi mức tiền lương cơ sở do Nhà nước quy định tại thời điểm lập danh sách.

* Chỉ tiêu theo cột:

- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn theo từng mục: tăng người tham gia, tăng tiền lương, trợ cấp; giảm người tham gia, giảm tiền lương, trợ cấp.

- Cột B: ghi họ, tên người tham gia BHYT.

Đối với những đơn vị có số lượng người tham gia BHYT lớn, có yêu cầu phân nhóm đối tượng để thuận tiện trong việc tiếp nhận và trả thẻ BHYT, cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn các đơn vị khi lập danh sách cấp thẻ BHYT, tại cột B tách thành các nhóm theo mã đơn vị trực thuộc (nhóm và mã đơn vị trực thuộc do đơn vị tự xây dựng nhưng tối đa không quá 6 ký tự được ký hiệu bằng số hoặc bằng chữ).

Ví dụ: Trường A có n lớp trực thuộc, mỗi lớp có 50 học sinh thì Trường A khi lập danh sách phân thành n nhóm: lớp 1, mã số 01, kèm theo danh sách của 50 học sinh thuộc lớp 1; tiếp theo là lớp 2, mã số 02, kèm theo danh sách 50 học sinh của lớp 2... (mã số đơn vị trực thuộc có thể là 01, 02 hoặc AA, AB hoặc nhiều ký tự hơn nhưng không quá 6 ký tự)

- Cột 1: ghi mã số BHXH của từng người tham gia.

- Cột 2: ghi ngày tháng năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.

- Cột 3: ghi giới tính của người tham gia BHYT là nữ bằng cách đánh dấu nhân (x), là nam để trống.

- Cột 4: ghi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo hướng dẫn của cơ quan BHXH hoặc đại lý thu BHXH, BHYT.

- Cột 5: ghi số, ngày của biên lai thu tiền đối với người tham gia BHYT tự đóng.

- Cột 6: ghi ngày biên lai thu tiền hoặc ngày văn bản phê duyệt đối tượng có hiệu lực.

- Cột 7: Tiền lương, trợ cấp hoặc số tiền đóng

+ Đối với người được ngân sách nhà nước đóng, ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng (bao gồm cả ngân sách địa phương hỗ trợ), người được tổ chức BHXH đóng theo mức lương cơ sở: không ghi số liệu.

+ Đối với người lao động: ghi tiền lương làm căn cứ đóng; trường hợp người thuộc chế độ tiền lương do nhà nước quy định ghi bằng tổng hệ số lương theo ngạch, bậc, cấp bậc quân hàm và các khoản phụ cấp chức vụ, phụ cấp thâm niên vượt khung, phụ cấp thâm niên nghề (nếu có) nhân mức lương cơ sở tại thời điểm hiện tại.

+ Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng: ghi tiền lương hưu, trợ cấp MSLĐ.

+ Đối với người lao động đã được đơn vị báo giảm khi đủ điều kiện nghỉ hưởng chế độ hưu trí: để trống, sau khi có quyết định nghỉ hưởng chế độ hưu trí của cơ quan BHXH thì Phòng/Tổ chế độ BHXH lập Mẫu D03-TS ghi mức tiền lương hưu theo quyết định được hưởng gửi Phòng/Tổ quản lý thu điều chỉnh theo quy định.

+ Đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp: ghi mức tiền hưởng trợ cấp thất nghiệp.

+ Đối với người hưởng chế độ thai sản: ghi tiền lương tháng liền kề trước khi nghỉ thai sản.

+ Đối với người tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng: ghi số tiền do người tham gia đóng bao gồm cả số tiền do tổ chức, cá nhân hỗ trợ (nếu có).

+ Đối với người tham gia BHYT theo hộ gia đình: ghi số tiền do người tham gia đóng bao gồm cả số tiền do tổ chức, cá nhân hỗ trợ (nếu có) theo thứ tự giảm dần mức đóng.

- Cột 8: ghi tỷ lệ % ngân sách nhà nước hỗ trợ đối với đối tượng được ngân sách Nhà nước hỗ trợ (bao gồm cả ngân sách địa phương).

- Cột 9: ghi số tháng thẻ BHYT có giá trị sử dụng (chỉ áp dụng đối với người tham gia theo hộ gia đình và người tham gia BHYT được ngân sách Nhà nước hoặc tổ chức, cá nhân hỗ trợ một phần mức đóng).

- Cột 10: ghi ngày tháng năm bắt đầu thẻ BHYT có giá trị sử dụng.

- Cột 11: Ghi chú

+ Ghi họ và tên cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ đối với trẻ em dưới 6 tuổi.

+ Ghi các nội dung bổ sung.

* Chỉ tiêu theo hàng ngang:

- Tăng:

+ Ghi thứ tự tăng người tham gia BHYT.

+ Ghi thứ tự tăng tiền lương.

- Giảm:

+ Ghi thứ tự giảm người tham gia BHYT.

+ Ghi thứ tự giảm tiền lương.

Lưu ý:

- Trường hợp có nhiều người thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu thì ghi cột B, cột 1 và ghi nội dung thay đổi vào cột 11, các cột khác bỏ trống.

- Trường hợp có nhiều người đề nghị hoàn trả tiền đóng BHYT thì ghi cột B, cột 1 và ghi nội dung thay đổi vào cột 11, các cột khác bỏ trống.

- Phần ký, xác nhận của cơ quan BHXH và cơ quan quản lý đối tượng chỉ thực hiện đối với nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng 100% mức đóng do UBND xã lập, sau khi đã rà soát, đối chiếu với đối tượng đang quản lý.

Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, thực hiện việc rà soát, đối chiếu danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, Trường hợp đúng, thực hiện cấp thẻ BHYT theo quy định. Trường hợp chưa đúng đối tượng hoặc thiếu thông tin chuyển lại UBND xã để hoàn thiện.

>> Mẫu TK3-TS: Tờ khai đơn vị tham gia, điều chỉnh BHXH, BHYT

Tình NguyễnTình Nguyễn
Chia sẻ:
Từ khóa: Biểu mẫu

Để được giải đáp thắc mắc, vui lòng gọi

1900.6192 hoặc gửi câu hỏi tại đây

vien

Tải app LuatVietnam miễn phí tại đây

google play appstore