Mẫu đơn xin hưởng chế độ chất độc màu da cam

Một trong các giấy tờ có ghi nhận thời gian tham gia kháng chiến tại vùng quân đội Mỹ sử dụng chất độc hóa học sau:

1

Giấy X Y Z

2

01 trong các giấy tờ được xác lập trước ngày 01/01/2000 (bản sao chứng thực):

- Quyết định phục viên, xuất ngũ;

- Giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị;

- Lý lịch cán bộ;

- Lý lịch đảng viên;

- Lý lịch quân nhân;

- Lý lịch công an nhân dân;

- Hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội;

- Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng;

- Hồ sơ khen thưởng thành tích tham gia kháng chiến, hồ sơ người có công.

3

Giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền ban hành, xác nhận trước ngày 01/01/2000.
Trường hợp danh sách, sổ quản lý quân nhân, sổ chi trả trợ cấp quân nhân đi B đang lưu tại cơ quan chức năng của địa phương chưa có xác nhận:

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và Bộ chỉ huy quân sự tỉnh tập hợp, chốt số lượng người, xác nhận danh sách, sổ quản lý đang do cơ quan, đơn vị quản lý trước 01/5/2022; gửi số liệu theo Mẫu 101 Phụ lục I Nghị định này về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội trước 01/6/2022.

Lưu ý: Nếu ác giấy tờ tại mục 2.2, 2.3 chỉ thể hiện phiên hiệu, ký hiệu đơn vị thì phải gửi kèm theo giấy xác nhận thông tin giải mã phiên hiệu, ký hiệu, thời gian, địa bàn hoạt động của đơn vị theo Mẫu 37 Phụ lục I Nghị định này.

Một trong các giấy tờ ghi nhận mắc bệnh hoặc dị dạng, dị tật như sau:

1

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của bệnh viện tuyến huyện/trung tâm y tế huyện/tương đương trở lên (bao gồm cả bệnh viện quân đội, công an) theo mẫu của Bộ Y tế.

2

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương theo mẫu của Bộ Y tế.

3

Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế cấp xã trở lên đối với con đẻ chưa khám, chữa bệnh về các dị dạng, dị tật theo Mẫu 39 Phụ lục I Nghị định này.

4

Giấy tờ do cơ quan, đơn vị có thẩm quyền ban hành được xác lập từ 30/4/1975 trở về trước ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên trong thời gian từ 01 - 05 tuần sau phơi nhiễm đối với trường hợp mắc bệnh thần kinh ngoại biên cấp tính hoặc bán cấp tính theo Phụ lục V Nghị định này.

5

Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến có vợ/chồng nhưng không có con đẻ của Ủy ban nhân dân cấp xã.