Mẫu Đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm 2019

Mẫu này ban hành kèm Nghị định 10/2015/NĐ-CP quy định về sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm và điều kiện mang thai hộ vì mục đích nhân đạo.

đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm

Thụ tinh trong ống nghiệm là gì?

Thụ tinh trong ống nghiệm là sự kết hợp giữa noãn (giao tử của nữ) và tinh trùng (giao tử của nam) trong ống nghiệm để tạo thành phôi (Căn cứ Điều 2 Nghị định 10/2015/NĐ-CP).

Theo đó, có 02 đối tượng được quyền sinh con bằng kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm theo chỉ định của bác sĩ chuyên khoa:

- Cặp vợ chồng vô sinh;

- Phụ nữ độc thân.

Lúc này, việc thụ tinh trong ống nghiệm dựa trên nguyên tắc tự nguyện và việc cho nhận tinh trùng, trứng phải được thực hiện trên nguyên tắc vô danh và tuân theo quy trình kỹ thuật, tiêu chuẩn sức khỏe theo quy định của pháp luật.
 

04 cơ sở được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm

Việc thụ tinh trong ống nghiệm phải được thực hiện theo quy trình kỹ thuật, tiêu chuẩn khắt khe do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành. Do đó, chỉ có 04 cơ sở khám chữa bệnh sau mới đủ điều kiện để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm:

- Cơ sở phụ sản, sản - nhi của Nhà nước từ tuyến tỉnh trở lên;

- Bệnh viện đa khoa tư nhân có khoa sản, khoa sản - nhi;

- Bệnh viện chuyên khoa phụ sản, chuyên khoa sản - nhi tư nhân;

- Bệnh viện chuyên khoa nam học và hiếm muộn.

Trong đó, các cơ sở này phải đáp ứng điều kiện cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế và nhân sự theo quy định tại Nghị định 155/2018/NĐ-CP:

- Có phòng hồi sức cấp cứu; Có xét nghiệm nội tiết sinh sản; Có các phòng: Chọc hút noãn, lấy tinh trùng, lab nuôi cấy, xét nghiệm và lọc rửa tinh trùng;

- Có tối thiểu 02 tủ cấy CO2, 02 tủ ấm, 01 bình trữ tinh trùng, 01 máy ly tâm, 01 bình trữ phôi đông lạnh, 01 máy siêu âm có đầu dò âm đạo, 01 kính hiển vi đảo ngược, 02 kính hiển vi soi nổi, 01 bộ tủ thao tác;

- Có ít nhất 02 bác sĩ được đào tạo về thụ tinh trong ống nghiệm, 02 cán bộ có trình độ đại học y, dược hoặc sinh học được đào tạo về phôi học lâm sàng, 02 bác sĩ lâm sàng có chứng chỉ hành nghề…

đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm

Mẫu đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm mới nhất 2019 (Ảnh minh họa)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 
---------------

………, ngày ….. tháng ….. năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
THỰC HIỆN KỸ THUẬT THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Kính gửi: ……………………………………………………………..……………

1. Họ và tên: ..................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................

3. Địa chỉ thường trú: .....................................................................................

4. Số CMND/Hộ chiếu: .................... ngày cấp ………....nơi cấp: ................

5. Tình trạng hôn nhân và gia đình: ...............................................................

Tôi làm đơn này đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm.

Trong quá trình thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm, tôi xin thực hiện theo đúng yêu cầu của bệnh viện. Nếu có xảy ra tai nạn rủi ro nghề nghiệp, tôi xin cam đoan sẽ không khiếu kiện./.

…….., ngày ….. tháng….. năm……..

NGƯỜI LÀM ĐƠN
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

Lưu ý: Đối với các cặp vợ chồng đề nghị được thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm phải ghi rõ tên, tuổi của cả hai vợ chồng và phải cùng ký đơn đề nghị.

đơn đề nghị thụ tinh trong ống nghiệm

Nguyễn Hương

Chủ đề: Biểu mẫu
Quang cao