Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy quyền) mới nhất áp dụng từ 1/5/2019

LuatVietnam cung cấp Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN) mới nhất áp dụng từ 01/5/2019 theo Quyết định 166/QĐ-BHXH.


Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy quyền) mới nhất
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

----***----

GIẤY ỦY QUYỀN

I. Người ủy quyền:

Họ và tên: ......................................................... Sinh ngày ....... /...... /..........

Mã số BHXH:..................................................................................................

Loại chế độ được hưởng (1): ..........................................................................

Số điện thoại liên hệ:......................................................................................

Số CMND/số căn cước công dân/số hộ chiếu/: ............................................ do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (2): .................................................................................................

II. Người được ủy quyền:

Họ và tên: ....................................................., sinh ngày ......... /........ /..........

Số CMND/số căn cước công dân /hộ chiếu/:.................................................

do.......................... cấp ngày .../......./......

Nơi cư trú (3): ..................................................................................................

Số điện thoại:..................................................................................................

III. Nội dung ủy quyền (4):

........................................................................................................................

........................................................................................................................

IV. Thời hạn ủy quyền (5):

........................................................................................................................

Chúng tôi cam kết chấp hành đúng nội dung ủy quyền như đã nêu ở trên.

Trong trường hợp người ủy quyền (người hưởng chế độ) xuất cảnh trái phép hoặc bị Tòa án tuyên bố là mất tích hoặc bị chết hoặc có căn cứ xác định việc hưởng BHXH không đúng quy định của pháp luật thì tôi là người được ủy quyền cam kết sẽ thông báo kịp thời cho đại diện chi trả hoặc bảo hiểm xã hội cấp huyện. Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn trả lại tiền nếu không thực hiện đúng cam kết./.

 

......, ngày ... tháng ... năm ....
Chứng thực chữ ký của người ủy quyền (6)
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

...., ngày...tháng...năm....
Người ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

...., ngày...tháng...năm .....
Người được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn lập Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy quyền)

(1) Ghi chính xác chế độ người ủy quyền được nhận: bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp (BHTN).

(2) (3) Ghi đầy đủ địa chỉ: Số nhà, ngõ (ngách, hẻm), đường phố, tổ (thôn, xóm, ấp), xã (ph­ường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh (thành phố).

Trường hợp người ủy quyền đang chấp hành hình phạt tù thì ghi tên trại giam, huyện (quận, thị xã, thành phố), tỉnh(thành phố).

(4) Ghi rõ nội dung ủy quyền. Ví dụ:

- Làm thủ tục gì;

- Nhận hồ sơ hưởng BHXH (bao gồm cả thẻ BHYT) nếu có;

- Nhận lương hưu hoặc trợ cấp gì;

- Đổi thẻ BHYT, đổi sổ BHXH,...

- Điều chỉnh mức hưởng hoặc chế độ...

Nếu nội dung ủy quyền bao gồm cả làm đơn thì phải ghi rõ ủy quyền làm đơn, trường hợp ủy quyền cho thực hiện toàn bộ thủ tục (bao gồm cả làm đơn, nộp, nhận hồ sơ, nhận tiền) thì phải ghi cụ thể các nội dung này.

(5) Thời hạn ủy quyền do các bên tự thỏa thuận và ghi rõ từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm.

Trường hợp để trống thì thời hạn ủy quyền là một năm kể từ ngày xác lập việc ủy quyền.

(6) Chứng thực chữ ký của người ủy quyền: Là chứng thực của một trong các cơ quan:

- Chính quyền địa phương;

- Phòng Công chứng;

- Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam;

- Đại sứ quán Việt Nam, cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam ở nước ngoài hoặc chính quyền địa phương của nước ngoài nơi người hưởng đang cư trú (chỉ cần xác nhận chữ ký của người ủy quyền).

Lưu ý:

- Giấy ủy quyền bằng tiếng nước ngoài phải kèm theo bản dịch tiếng Việt được chứng thực theo quy định.

- Trường hợp người được ủy quyền không thực hiện đúng nội dung cam kết thì ngoài việc phải bồi thường số tiền đã nhận không đúng quy định thì tùy theo hậu quả còn bị xử lý hành chính hoặc hình sự.
 

Trên đây là Mẫu 13-HSB (Mẫu Giấy ủy quyền làm thủ tục hưởng, nhận thay chế độ BHXH, BHYT, BHTN) mới nhất theo Quyết định 166/QĐ-BHXH.


Ngoài ra, bạn đọc có thể tham khảo các biểu mẫu khác tại đây.


Thùy Linh

LuatVietnam đã ra mắt Ứng dụng trên hệ điều hành Android và sẽ sớm có trên iOs. MIỄN PHÍ dùng thử 1 số tính năng dành cho khách hàng đóng phí...

Tải App tại đâytai app luatvietnam

Quang cao