Mẫu NA12: Đơn xin thường trú (dùng cho người nước ngoài đang tạm trú tại Việt Nam)

Kính gửi/To: ...............................................(1)

1. Họ tên (chữ in hoa): .........................................................

 Full name (in capital letters)   

Họ tên khác (nếu có): …………………………………………

 Other names (if any)                  

2. Giới tính:   Nam  □      Nữ □           

3. Sinh ngày.........tháng........năm..........

  Sex       Male        Female        Date of birth (Day, Month, Year)

4. Nơi sinh: .....................................................

Place of birth   

5. Quốc tịch gốc: ..................... 6. Quốc tịch hiện nay (3): ...................

Nationality at birth                                      Current nationality

7. Dân tộc: .........................8. Tôn giáo: ..........................

Ethnic group         Religion     

9. Hộ chiếu/Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế số: ………………

 Passport or International Travel Document number                   

10. Cơ quan cấp:  ...................... có giá trị đến ngày:........./............./............

Issuing authority:                                  Expiry date (Day, Month, Year)

11. Địa chỉ cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc ở nước ngoài trước khi nhập cảnh Việt Nam

Residential address, occupation and business address abroad before coming to Viet Nam

- Địa chỉ: …………………………………………….

Residential address

- Nghề nghiệp …………………………………

Occupation

- Nơi làm việc …………………………………

Business address

12. Trình độ:

Qualifications

- Học vấn, học hàm, học vị: ………………………………...

Academic qualifications                           

-Tay nghề chuyên môn (ngành, bậc): ………………………

Professional skills (area, level)

- Trình độ tiếng Việt (nói, nghe, đọc, viết): …………………

Vietnamese language skills (speaking, listening, reading, writing)

13. Nhập cảnh Việt Nam ngày: ......./...../.......               qua cửa khẩu: ……………

Date of the latest entry into Viet Nam (Day, Month, Year) via entry port

- Mục đích nhập cảnh: ...................... Được phép tạm trú đến ngày: ......./....../.......

Purpose of entry         Permitted to stay until (Day, Month, Year)

14. Địa chỉ tạm trú, nghề nghiệp, nơi làm việc tại Việt Nam 

Temporary address, occupation, business address in Viet Nam

- Địa chỉ:……………………………………..………

Temporary residential address

- Nghề nghiệp: ……………………………………

Occupation

- Nơi làm việc: ……………………………………

Business address

- Điện thoại liên hệ:  Nhà riêng………...... Cơ quan……………. Di động……...…....          

Contact Telephone number           Home         Office                 Mobile

15. Quá trình hoạt động của bản thân (tóm tắt từ lúc 18 tuổi đến nay, từng thời gian làm gì? ở đâu?)

Brief personal experience (from age 18 to date: what did you do? where did you stay?)

…………………………….………....................................

…………………………….…………………......................

…………………………….………....................................

…………………………….………………….....................

…………….……….........................................................

Tham gia tổ chức chính trị, xã hội (tên tổ chức, ngày tham gia, chức vụ hoặc chức danh trong tổ chức):

Participation in any political parties or social organizations (name, participating date, position or title held)

...............................................................................

...............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

16. Thân nhân

Family members

17. Khả năng bảo đảm cuộc sống nếu được phép thường trú tại Việt Nam (5)

Living costs affordability if permanent residency in Viet Nam is granted

a.Về chỗ ở 

Your accommodation

Người bảo lãnh cung cấp hoặc cho ở cùng nhà                        □

Provided by/ shared with the sponsor

Người xin thường trú tự mua, thuê                                            □

Owned /rent by the applicant  

b. Khả năng tài chính

Financial Capability

- Nguồn tài chính

Financial support:

Người bảo lãnh cung cấp tài chính hoặc nuôi dưỡng                 □

Financially supported or brought up by the sponsor

Người xin thường trú tự túc                                                         □

Self-funded by the applicant

- Mức thu nhập hiện nay (tính theo đồng Việt Nam/tháng): ……………….

Current income (in Vietnamese Dong per month)                

18. Nội dung đề nghị

Requests

- Xin thường trú tại địa chỉ: 

Applying for permanent residency at the address

Số nhà: ............ Đường/ phố/ thôn ........................ Phường/ xã/ đặc khu…………..

House number            Street/Road/Village                            Ward/commune/zone

Thành phố/ tỉnh ..........................................................

City/ Province

- Lý do xin thường trú (6) ……………………………

Reason for permanent residence application

Tôi xin cam đoan những nội dung trên là đúng sự thật.

I declare to the best of my knowledge that all the above particulars are correct.