Áp dụng quy trình giám định BHYT mới từ 01/01/2023

Theo đó, Quy trình giám định mới hướng dẫn 02 hình thức giám định được thực hiện song song là: Giám định chủ động (giám định do cơ quan bảo hiểm xã hội trực tiếp thực hiện) và giám định tự động (sử dụng phần mềm kiểm tra thông tin trong dữ liệu điện tử).

Quy trình giám định mới hướng dẫn chi tiết các nghiệp vụ giám định chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo 03 hình thức: Giám định trên hồ sơ, tài liệu; giám định trên dữ liệu; giám định thanh toán trực tiếp.

Kết thúc đợt giám định, bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ lập bản tổng hợp kết quả để thông báo cho cơ sở khám chữa bệnh; dữ liệu chi tiết các trường hợp từ chối được gửi qua Cổng tiếp nhận.

Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh có ý kiến về nội dung từ chối thanh toán, bảo hiểm xã hội tỉnh giải thích hợp lý, điều chỉnh kết quả giám định.

Thời gian giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên hồ sơ, bệnh án là 05 ngày làm việc đầu mỗi tháng/mỗi quý. Bảo hiểm xã hội tỉnh sẽ có thông báo kế hoạch giám định cho cơ sở khám chữa bệnh.

Trong 30 ngày kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán chi phí của cơ sở khám chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh hoàn thành việc giám định và thông báo kết quả cho cơ sở khám chữa bệnh.

Quyết định 3618/QĐ-BHXH có hiệu lực từ ngày 01/01/2023.

Nếu còn thắc mắc, độc giả vui lòng liên hệ 1900.6192  để được hỗ trợ, giải đáp chi tiết.