Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh
 

https://cdn.luatvietnam.vn/uploaded/Others/2020/09/02/giay-cam-doan-trong-dang-ky-ho-tich-2020_0209124839.docc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------

……¹…….., ngày.... tháng... năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh

Kính gửi: ..........................²............................

Họ và tên: ............................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .......................................................................................................

Địa chỉ cư trú: ......................................................................................................................

Giấy chứng minh nhân dân/Số định danh cá nhân/Số hộ chiếu³:........................................

Ngày cấp ...................................................... Nơi cấp: ........................................................

Điện thoại: ...................................................... Email (nếu có): ...........................................

Văn bằng chuyên môn: ⁴ .....................................................................................................

Phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp: .....................................................................

Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ bao gồm các giấy tờ sau đây⁵:

1.	Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn	□
2.	Văn bản xác nhận quá trình thực hành	□
3.	Phiếu lý lịch tư pháp	□
4.	Sơ yếu lý lịch tự thuật	□
5.	Giấy chứng nhận sức khỏe	□
6.	Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm	□

Kính đề nghị quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi./.

NGƯỜI LÀM ĐƠN (Ký và ghi rõ họ, tên)

______________

¹ Địa danh.

² Tên cơ quan cấp chứng chỉ hành nghề.

³ Ghi một trong ba thông tin về số chứng minh nhân dân hoặc số định danh cá nhân hoặc số hộ chiếu còn hạn sử dụng.

⁴ Văn bằng chuyên môn ghi theo đối tượng quy định tại Điều 17 Luật khám bệnh, chữa bệnh hoặc giấy chứng nhận trình độ chuyên môn đối với lương y hoặc giấy chứng nhận bài thuốc gia truyền hoặc phương pháp chữa bệnh gia truyền do Bộ Y tế cấp hoặc Sở Y tế cấp phù hợp để đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.

⁵ Đánh dấu X vào ô vuông tương ứng với những giấy tờ có trong hồ sơ.

Mẫu Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh mới nhất (Ảnh minh họa)

 

Hồ sơ đề nghị cấp lần đầu chứng chỉ hành nghề

Lưu ý: Hồ sơ này dành cho việc cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh cho người Việt Nam

Căn cứ vào Điều 5, Nghị định 109/2016/NĐ-CP về cấp chứng chỉ hành nghề y, quy định về hồ sơ đề nghị cấp lần đầu chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh bao gồm:

- Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề (theo mẫu trên)

- Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

- Giấy xác nhận quá trình thực hành hoặc bản sao hợp lệ các văn bằng tốt nghiệp bác sỹ nội trú, bác sỹ chuyên khoa I, bác sỹ chuyên khoa II, trừ trường hợp là lương y, người có bài thuốc gia truyền hoặc người có phương pháp chữa bệnh gia truyền

- Giấy chứng nhận đủ sức khỏe do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Phiếu lý lịch tư pháp

- Sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong cơ sở y tế tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề hoặc sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú đối với những người xin cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc cho cơ sở y tế nào tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề

- Hai ảnh màu 04 cm x 06 cm được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn.

>>  Mẫu Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp 2020