Mẫu Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp dành cho người lao động đã nghỉ hưu hoặc thôi việc, được ban hành kèm Nghị định 88 năm 2020 của Chính phủ.

Mẫu Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám chữa bệnh nghề nghiệp

https://cdn.luatvietnam.vn/uploaded/Others/2020/08/06/Mau-don-de-nghi-ho-tro-ve-viec-ho-tro-kinh-phi-kham-chua-benh-nghe-nghiep_0608162824.doc

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------

................ , ngày          tháng           năm          

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Về việc hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp

---------------

Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội............................. ⁽¹⁾         

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI LAO ĐỘNG

1. Họ và tên:..............................................................................................................

2. Ngày tháng năm sinh:........................................................ Giới tính......................

3. Địa chỉ nơi cư trú: .................................................................................................

4. Điện thoại:.............................................................................................................

5. Số chứng minh thư hoặc thẻ căn cước công dân:.................................................

Ngày cấp: ..........................................Nơi cấp:..........

6. Số sổ bảo hiểm xã hội/Mã số bảo hiểm xã hội:......................................................

7. Bệnh nghề nghiệp được phát hiện:........................................................................

8. Nghề nghiệp gây ra bệnh nghề nghiệp được phát hiện:........................................

9. Tên doanh nghiệp, cơ sở (nơi làm việc gây ra bệnh nghề nghiệp):.......

II. NỘI DUNG ĐỀ NGHỊ

1. Đề nghị hỗ trợ kinh phí khám, chữa bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Nghị định số..../2020/NĐ-CP ngày.. .tháng... năm 2020 của Chính phủ, cụ thể như sau:

a) Kinh phí đề nghị hỗ trợ⁽²⁾:

□  Hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:...................................đồng

□  Hỗ trợ kinh phí chữa bệnh nghề nghiệp, với số tiền là:................................... đồng

b) Hình thức nhận kinh phí hỗ trợ⁽³⁾

- Hình thức thanh toán chuyển khoản:

+ Số tài khoản:.........................................................................................................

+ Ngân hàng.............................................................................................................

- Hình thức thanh toán tiền mặt:

□ Tại cơ quan BHXH □  Qua tổ chức dịch vụ BHXH

2. Đăng ký nhận thông báo kết quả giải quyết thủ tục hành chính bằng: ⁽⁴⁾

Văn bản □ Thư điện tử □ Tin nhắn □

Tôi xin cam đoan những thông tin trên hoàn toàn đúng sự thật. Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh ............ xem xét, hỗ trợ theo quy định.

--------------------

Ghi chú:

⁽¹⁾ Ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi người lao động đang tham gia bảo hiểm xã hội.

⁽²⁾ Đánh dấu X vào ô trống □ các nội dung đề nghị hỗ trợ và ghi cụ thể số tiền tương ứng với mỗi nội dung đề nghị.

⁽³⁾ Chỉ được lựa chọn một trong hai hình thức chuyển khoản hoặc tiền mặt và ghi cụ thể như sau:

- Nếu chọn hình thức chuyển khoản thì ghi đầy đủ thông tin tài khoản của người lao động đề nghị được hỗ trợ;

- Nếu lựa chọn hình thức trả bằng tiền mặt, thì chỉ được lựa chọn 01 phương thức nhận tiền và đánh dấu X vào ô trống □ tương ứng.

⁽⁴⁾ Chỉ được lựa chọn một hình thức và đánh dấu X vào ô trống □

Mẫu Đơn đề nghị hỗ trợ kinh phí khám chữa bệnh nghề nghiệp (Ảnh minh họa)

Điều kiện và mức hỗ trợ khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động

Theo Điều 16, Nghị định 88/2020 của Chính phủ điều kiện hỗ trợ khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động cụ thể:

- Người sử dụng lao động được hỗ trợ kinh phí để khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 56 Luật An toàn, vệ sinh lao động khi người lao động có đủ các điều kiện sau đây:

+ Có thời gian đóng bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đủ từ 12 tháng trở lên và đang tham gia tính đến tháng liền kề trước tháng đề nghị hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp cho người lao động;

+ Đã được phát hiện bệnh nghề nghiệp tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nghề nghiệp.

Điều 17, Nghị định này cũng quy định mức hỗ trợ kinh phí khám bệnh nghề nghiệp như sau:

1. Mức hỗ trợ bằng 50% chi phí khám bệnh nghề nghiệp tính theo biểu giá khám bệnh nghề nghiệp do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành tại thời điểm người lao động khám bệnh nghề nghiệp sau khi đã được bảo hiểm y tế chi trả, nhưng không quá 800 nghìn đồng/người/lần khám.

2. Số lần hỗ trợ tối đa đối với mỗi người lao động là 02 lần và trong 01 năm chỉ được nhận hỗ trợ 01 lần.

>> Tổng hợp mức hỗ trợ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp từ 15/9