Các mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ mới nhất

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày … tháng … năm ….

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU*

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?*

□ Không

□ Có bổ sung cho Báo cáo số ……….. ngày ……….

□ Có thay thế cho Báo cáo số ……….. ngày ……….

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo:

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị:

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

□ Khách hàng có tài khoản tại tổ chức tín dụng

□ Khác (các trường hợp tổ chức tín dụng chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia )

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Danh sách các số tài khoản*:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Không hoạt động/ngủ đông

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

n. Thông tin khác bổ sung của cá nhân:

- Trình độ văn hóa:

- Thư điện tử (email):

o. Thông tin về người được ủy quyền sử dụng tài khoản (nếu có):

o1. Họ và tên:

o2. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

□ Khách hàng có tài khoản tại tổ chức tín dụng

□ Khác (các trường hợp tổ chức tín dụng chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác (mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Danh sách các số tài khoản*:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Không hoạt động/ngủ đông

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: …….. (tên quốc gia)

□ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp:

đ. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc:

2.5. Thông tin về người được ủy quyền sử dụng tài khoản của chủ tài khoản là tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Quan hệ với chủ tài khoản:

c. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi*

3.1. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của cá nhân thực hiện giao dịch

Danh sách cá nhân thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân thực hiện giao dịch (đánh dấu x)

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1,2.2, 2.3

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3)

Họ và tên; số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; số giấy tờ định danh cá nhân...

3.2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của tổ chức thực hiện giao dịch

Danh sách tổ chức thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1,2.2,2.3

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3)

Tên đầy đủ của tổ chức; Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế

Họ và tên; số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; số giấy tờ định danh cá nhân...

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: …… (tên quốc gia ……..)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

4. Thông tin khác bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ….

g. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

k. Số điện thoại liên lạc:

l. Danh sách các số tài khoản:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Không hoạt động/ngủ đông

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

2. Thông tin về tổ chức có liên quan đến giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

đ. Địa chỉ:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. số điện thoại liên lạc:

k. Danh sách các số tài khoản:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Không hoạt động/ngủ đông

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

3. Thông tin khác bổ sung

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Dấu hiệu đáng ngờ theo khoản nào của các Điều 27, 28, 29, 30, 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản Điều Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định

□ c) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ khủng bố khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ khủng bố do đối tượng báo cáo tự xác định

□ d) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt do đối tượng báo cáo tự xác định

2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ*

2.1. Trạng thái của giao dịch đáng ngờ

□ a) Giao dịch đã được thực hiện

□ b) Giao dịch chưa được thực hiện

2.2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp giao dịch đã đưực thực hiện)

a) Thời gian giao dịch: từ ngày.... đến ngày....

b) Tổng số tiền giao dịch nguyên tệ: ……..(đơn vị tiền tệ)

c) Tổng số tiền giao dịch quy đổi ra VND: …….(VND)

d) Mô tả bảng dòng tiền:

- Dòng tiền vào trên các tài khoản phát sinh giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ (chỉ liệt kê các giao dịch ghi có trên tài khoản là giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ) (khai báo theo từng tài khoản)

Tài khoản số...; Tên chủ tài khoản...; Tại ngân hàng...

Tên cá nhân/tổ chức đối ứng

Số CMTND/ CCCD/ Hộ chiếu/ định danh cá nhân áp dụng cho trường hợp nộp tiền mặt

Số tài khoản áp dụng cho trường hợp chuyển khoản

Tên ngân hàng chuyển

tiền

Loại tiền

Tổng số tiền

(nguyên tệ)

Tổng số tiền (quy đổi

VND)

Tổng số lượng giao dịch

Khoảng thời gian giao dịch

Tóm tắt nội dung giao dịch

Tổng

Tổng

Tổng

- Dòng tiền ra trên các tài khoản phát sinh giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ (chỉ liệt kê các giao dịch ghi nợ trên tài khoản là giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ) (khai báo theo từng tài khoản)

Tài khoản số...; Tên chủ tài khoản...; Tại ngân hàng...

Tên cá nhân/tổ chức đối ứng

Số CMTND/ CCCD/ Hộ chiếu/ định danh cá nhân áp dụng cho trường hợp rút tiền mặt

Số tài khoản áp dụng cho trường hợp chuyển khoản

Tên ngân hàng nhận tiền

Loại tiền

Tổng số tiền

(nguyên tệ)

Tổng số tiền (quy đổi

VND)

Tổng

Số lượng giao dịch

Khoảng thời gian giao dịch

Tóm tắt nội dung giao dịch

Tổng

Tổng

Tổng

Tổng

Tổng

Tồng

3. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục ỉ và mục 2 nêu trên*

……..

4. Cơ sở hợp lý để nghi ngờ*:

a) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết

án: ....

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:

………..

b) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo): ……….

c) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ khủng bố: .........

d) Hoặc căn cứ để nghi ngờ phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt: ……..

5. Nhận định về loại tội phạm có thể liên quan đến giao dịch đáng ngờ*

(i) Tội khủng bố/Tội tài trợ khủng bố

(ii) Tội rửa tiền

(iii) Tội phạm nguồn của tội rửa tiền (có thể chọn nhiều)

6. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ xử LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Tạm khóa tài khoản;

- Tạm ngừng cung cấp dịch vụ ngân hàng điện tử

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Đã có công văn của đối tượng báo cáo gửi Cơ quan nhà nước có thẩm quyền (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

- Đã có công văn của Cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu đối tượng báo cáo cung cấp thông tin, tài liệu (số công văn, ngày công văn, đơn vị phát hành công văn) và công văn của đối tượng báo cáo cung cấp thông tin phản hồi (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

- Công việc khác

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ mở tài khoản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở tài khoản tại đối tượng báo cáo);

- Bảng kê chi tiết tất cả các giao dịch trên tài khoản (bao gồm thông tin về bên đối ứng của giao dịch) từ ngày... đến ngày... (trước ngày phát sinh giao dịch đáng ngờ ít nhất 6 tháng đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và cá nhân/tổ chức liên quan đến giao dịch) (nếu mở tài khoản tại đối tượng báo cáo). Định dạng dữ liệu điện tử của Bảng kê chi tiết giao dịch theo hướng dẫn của Cục Phòng, chống rửa tiền tại khoản 1 Điều 10 Thông tư này;

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (bắt buộc trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện).

- Minh họa bằng sơ đồ mối quan hệ giữa các cá nhân, tổ chức được nêu trong báo cáo (nếu có).

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ (bản sao điện chuyển tiền, giấy rút tiền, nộp tiền, phiếu chuyển khoản...) được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*        

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI KIỂM SOÁT*             

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)          

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ
Ngày ….. tháng …. năm ……..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *
(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?*

□ Không

□ Có bổ sung cho Báo cáo số…………….. ngày……..

□ Có thay thế cho Báo cáo số…………….. ngày……..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị:

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo *

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ………

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. số điện thoại liên lạc*:

m. Dịch vụ sử dụng*:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết:

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác ……………………..(mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Dịch vụ sử dụng*:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……)

□ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ...

đ. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc:

2.3. Thông tin về người đại diện mở ví điện tử của tổ chức

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quan hệ với chủ ví điện tử:

d. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……………)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại/hoặc nơi làm việc:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi*

3.1. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của cá nhân thực hiện giao dịch

Danh sách cá nhân thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân thực hiện giao dịch (đánh dấu x)

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân...

3.2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của tổ chức thực hiện giao dịch

Danh sách tổ chức thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Tên đầy đủ của tổ chức; Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân...

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến i) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác...

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN

QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ...

g. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

k. Số điện thoại liên lạc:

l. Dịch vụ sử dụng:

□ Cổng thanh toán điện tử:

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết:

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

đ. Địa chỉ:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Dịch vụ sử dụng:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết:

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

3. Thông tin khác bổ sung

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản nào của các Điều 27, 29 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản………………………Điều…………………………… Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

c) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ khủng bố khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ khủng bố do đối tượng báo cáo tự xác định

d) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt do đối tượng báo cáo tự xác định

2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ*

2.1. Trạng thái của giao dịch đáng ngờ

□ a) Giao dịch đã được thực hiện

□ b) Giao dịch chưa được thực hiện

2.2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện)

a) Thời gian giao dịch: từ ngày.... đến ngày....

b) Tổng số tiền giao dịch: ………………..(VND)

c) Mô tả bảng dòng tiền:

- Dòng tiền vào trên các ví điện tử phát sinh giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ (chỉ liệt kê các giao dịch ghi có trên ví điện tử là giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ) (khai báo theo từng ví điện tử)

Ví điện tử số...; Tên chủ ví điện tử...; Tên tổ chức phát hành ví điện tử...

- Dòng tiền vào trên các ví điện tử phát sinh giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ (chỉ liệt kê các giao dịch ghi nợ trên ví điện tử là giao dịch có dấu hiệu đáng ngờ) (khai báo theo từng ví điện tử)

Ví điện tử số...; Tên chủ ví điện tử...; Tên tổ chức phát hành ví điện tử...

3. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 và mục 2 nêu trên*:

…………..

4. Cơ sở hợp lý để nghi ngờ*:

a) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:

………………..

b) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

………………..

c) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt:

………………..

d) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt:

………………..

5. Nhận định về loại tội phạm có thể liên quan đến giao dịch đáng ngờ*

(i) Tội khủng bố/Tội tài trợ khủng bố

(ii) Tội rửa tiền

(iii) Tội phạm nguồn của tội rửa tiền (có thể chọn nhiều)

6. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Tạm khóa tài khoản ví;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Đã có công văn của đối tượng báo cáo gửi Cơ quan nhà nước có thẩm quyền (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

- Đã có công văn của Cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu đối tượng báo cáo cung cấp thông tin, tài liệu (số công văn, ngày công văn, đơn vị phát hành công văn) và công văn của đối tượng báo cáo cung cấp thống tin phản hồi (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

- Công việc khác………………….

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ mở tài khoản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở ví điện tử tại đối tượng báo cáo);

- Bảng kê chi tiết tất cả các giao dịch trên ví điện tử (bao gồm thông tin về bên đối ứng của giao dịch) từ ngày …. đến ngày …… (trước thời điểm phát sinh giao dịch đáng ngờ ít nhất 3 tháng đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch) (nếu mở ví điện tử tại đối tượng báo cáo). Định dạng dữ liệu điện tử của Bảng kê chi tiết giao dịch theo hướng dẫn của Cục Phòng, chống rửa tiền tại khoản 1 Điều 10 Thông tư này;

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (bắt buộc trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện)

- Minh họa bằng sơ đồ mối quan hệ giữa các cá nhân, tổ chức được nêu trong báo cáo (nếu có).

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*           

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI KIỂM SOÁT*            

(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*                

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)              

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ
Ngày ….. tháng …. năm ……..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *
(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?*

□ Không

□ Có bổ sung cho Báo cáo số…………….. ngày……..

□ Có thay thế cho Báo cáo số…………….. ngày……..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị:

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo *

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

1.1. Thông tin về cá nhân mua hợp đồng bảo hiểm

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ………

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số hợp đồng bảo hiểm đầu tiên có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

n. Loại hình bảo hiểm*:

o. Tên sản phẩm bảo hiểm*:

p. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm*:

q. Phí bảo hiểm/năm*:

r. Ngày hợp đồng có hiệu lực*:

s. Ngày hết hạn hợp đồng*:

t: Phương thức thanh toán bảo hiểm*:

□ Thanh toán 1 lần

□ Thanh toán hàng năm

□ Thanh toán hàng tháng

□ Thành toán trước/thanh toán đủ

□ hoàn/hủy

□ Khác (ghi rõ………..)

u. Hình thức thanh toán phí bảo hiểm*:

□ Tiền mặt

□ Chuyển khoản

v. Số tài khoản tại ngân hàng:

x. Tên ngân hàng mở tài khoản:

1.2. Thông tin về người được bảo hiểm

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…)

□ Không quốc tịch

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Quan hệ với bên mua bảo hiểm*:

1.3. Thông tin về người thụ hưởng

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…)

□ Không quốc tịch

e. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Quan hệ với bên mua bảo hiểm:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

2.1. Thông tin về tổ chức mua bảo hiểm

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác ……………………..(mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Số hợp đồng bảo hiểm có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

m. Loại hình bảo hiểm*:

n. Tên sản phẩm bảo hiểm*:

o. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm*:

p. Phí bảo hiểm/năm*:

q. Ngày hợp đồng có hiệu lực*:

r. Ngày hết hạn hợp đồng*:

s: Phương thức thanh toán bảo hiểm*:

□ Thanh toán 1 lần

□ Thanh toán hàng năm

□ Thanh toán hàng tháng

□ Thành toán trước/thanh toán đủ

□ hoàn/hủy

□ Khác (ghi rõ………..)

t. Số tài khoản ngân hàng:

u. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……)

□ Không quốc tịch

d. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

2.3. Thông tin về người được bảo hiểm*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

d. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……………)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Quan hệ với bên mua bảo hiểm:

2.4. Thông tin về người thụ hưởng

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

d. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……………)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Quan hệ với bên mua bảo hiểm:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi*

3.1. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của cá nhân thực hiện giao dịch

Danh sách cá nhân thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân thực hiện giao dịch (đánh dấu x)

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân...

3.2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của tổ chức thực hiện giao dịch

Danh sách tổ chức thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3

Tên đầy đủ của tổ chức; Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân...

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2, 2.3, 2.4:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác...

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

4. Thông tin khác bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ...

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

m. Số hợp đồng bảo hiểm:

n. Tên sản phẩm bảo hiểm:

o. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm:

p. Phí bảo hiểm/năm:

q. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

r. Ngày hết hạn hợp đồng:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Số hợp đồng bảo hiểm

k. Tên sản phẩm bảo hiểm

l. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm:

m. Phí bảo hiểm/năm:

n. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

o. Ngày hết hạn hợp đồng:

3. Thông tin khác bổ sung

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản nào của các Điều 27, 29 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản………………………Điều…………………………… Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

c) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ khủng bố khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ khủng bố do đối tượng báo cáo tự xác định

d) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt do đối tượng báo cáo tự xác định

2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ*

2.1. Trạng thái của giao dịch

□ a) Giao dịch đã được thực hiện

□ b) Giao dịch chưa được thực hiện

2.2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện)

a) Thời gian giao dịch: từ ngày.... đến ngày....

b) Tổng số tiền giao dịch: ………………..(VND)

c) Mô tả bảng thông tin giao dịch đáng ngờ của cá nhân, tổ chức tham gia bảo hiểm:

3. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 và mục 2 nêu trên*:

…………..

4. Cơ sở hợp lý để nghi ngờ*:

a) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:

………………..

b) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

………………..

c) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ khủng bố:

………………..

d) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt:

………………..

5. Nhận định về loại tội phạm có thể liên quan đến giao dịch đáng ngờ*

(i) Tội khủng bố/Tội tài trợ khủng bố

(ii) Tội rửa tiền

(iii) Tội phạm nguồn của tội rửa tiền (có thể chọn nhiều)

6. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Tạm khóa tài khoản ví;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Đã có công văn của đối tượng báo cáo gửi Cơ quan nhà nước có thẩm quyền (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

- Đã có công văn của Cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu đối tượng báo cáo cung cấp thông tin, tài liệu (số công văn, ngày công văn, đơn vị phát hành công văn), đơn vị tiếp nhận);

- Công việc khác………………….

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ bảo hiểm của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch;

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*

(Ký, ghi rõ họ tên)               

NGƯỜI KIỂM SOÁT*

(Ký, ghi rõ họ tên)             

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)   

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ
Ngày ….. tháng …. năm ……..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *
(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?*

□ Không

□ Có bổ sung cho Báo cáo số…………….. ngày……..

□ Có thay thế cho Báo cáo số…………….. ngày……..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị:

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức kinh doanh chứng khoán cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức kinh doanh chứng khoán chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ………

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số tài khoản chứng khoán*:

n. Các loại chứng khoán có giá có liên quan*:

□ Cổ phiếu

□ Trái phiếu

□ Chứng chỉ quỹ

□ Khác ……… (mô tả rõ)

o. Số tài khoản ngân hàng liên quan:

p. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức kinh doanh chứng khoán cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức kinh doanh chứng khoán chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác ……………………..(mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang web của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Số tài khoản chứng khoán*:

m. Các loại chứng khoán có giá có liên quan*:

□ Cổ phiếu

□ Trái phiếu

□ Chứng chỉ quỹ

□ Khác ……… (mô tả rõ)

n. Số tài khoản ngân hàng liên quan*:

o. Tên ngân hàng mở tài khoản*:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ………

d. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

3.1. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của cá nhân thực hiện giao dịch

Danh sách cá nhân thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân thực hiện giao dịch (đánh dấu x)

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1, 2.2

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân...

3.2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của tổ chức thực hiện giao dịch

Danh sách tổ chức thực hiện giao dịch

Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

Trùng với cá nhân đã được khai báo tại mục 1, 2.2

Khác (chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2

Tên đầy đủ của tổ chức; Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân

Họ và tên; Số giấy tờ định danh cá nhân...

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác...

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên □ Bác sĩ

□ Nội trợ

□ Tiểu thương

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Hưu trí

□ Lao động tự do

□ Nhân viên văn phòng

□ Khác ...

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

m. Số tài khoản:

n. Mở tại ngân hàng:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Số tài khoản:

l. Mở tại ngân hàng:

3. Thông tin khác bổ sung

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 31 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản………………………Điều…………………………… Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

c) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ khủng bố khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ khủng bố do đối tượng báo cáo tự xác định

d) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt do đối tượng báo cáo tự xác định

2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ*

2.1. Trạng thái của giao dịch đáng ngờ

□ a) Giao dịch đã được thực hiện

□ b) Giao dịch chưa được thực hiện

2.2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện)

a) Thời gian giao dịch: từ ngày.... đến ngày....

b) Tổng số tiền giao dịch: ………………..(VND)

c) Mô tả bảng thông tin liên quan đến mua, bán chứng khoán của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

3. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 và mục 2 nêu trên*: ...........

4. Cơ sở hợp lý để nghi ngờ*:

a) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ................

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: .........................

b) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

...................

c) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ khủng bố:

...................

d) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt:

......................

5. Nhận định về loại tội phạm có thể liên quan đến giao dịch đáng ngờ*

(i) Tội khủng bố/Tội tài trợ khủng bố

(ii) Tội rửa tiền

(iii) Tội phạm nguồn của tội rửa tiền (có thể chọn nhiều)

6. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Tạm khóa tài khoản;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Đã có công văn của đối tượng báo cáo gửi Cơ quan nhà nước có thẩm quyền (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

- Đã có công văn của Cơ quan nhà nước có thẩm quyền yêu cầu đối tượng báo cáo cung cấp thông tin, tài liệu (số công văn, ngày công văn, đơn vị phát hành công văn) và công văn của đối tượng báo cáo cung cấp thông tin phản hồi (số công văn, ngày công văn, đơn vị tiếp nhận);

-  Công việc khác

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ chứng khoán của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch;

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền mua, bán chứng khoán (bắt buộc trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện)

- Minh họa bằng sơ đồ mối quan hệ giữa các cá nhân, tổ chức được nêu trong báo cáo (nếu có).

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)     

NGƯỜI KIỂM SOÁT*
(Ký, ghi rõ họ tên)     

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)   

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày .... tháng......năm .....

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có bổ sung cho Báo cáo số.... ngày

□ Có thay thế cho Báo cáo số  ngày

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Phường/Xã:                              Tỉnh/Thành phố:                                Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Phường/Xã:                               Tỉnh/Thành phố:                               Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị:

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức kinh doanh bất động sản cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức kinh doanh bất động sản chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

a. Họ và tên*:

b.  Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi                    □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi           □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi                                                       □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính

□ Nam                                      □ Nữ                                 □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam              □ Nước ngoài: (tên quốc gia..............)         □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:                           Tỉnh/Thành phố:                           Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:                                      Tỉnh/Thành phố:                   Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm
quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm
quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm
quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số hợp đồng bất động sản có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

n. Loại bất động sản:

o. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

p. Hình thức thanh toán hợp đồng:

□ Tiền mặt                     □ Chuyển khoản

q. Phương thức thanh toán hợp đồng:

□ Thanh toán 1 lần        □ Thanh toán nhiều lần               □ Khác (ghi rõ............)

r. Số tài khoản ngân hàng:

s. Ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

□ Khách hàng đã và đang sử dụng dịch vụ, sản phẩm do tổ chức kinh doanh bất động sản cung cấp

□ Khác (các trường hợp tổ chức kinh doanh bất động sản chưa có đầy đủ thông tin theo yêu cầu về cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ)

2.1. Thông tin về tổ chức

a.  Tên đầy đủ của tổ chức*:

b.  Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Phường/xã:                              Tỉnh/Thành phố:                           Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

h. Số điện thoại liên lạc*:

i. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

k. Số hợp đồng bất động sản có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

n. Loại bất động sản:

o. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

p. Hình thức thanh toán hợp đồng:

□ Tiền mặt                     □ Chuyển khoản

q. Phương thức thanh toán hợp đồng:

□ Thanh toán 1 lần        □ Thanh toán nhiều lần               □ Khác (ghi rõ............)

r. Số tài khoản ngân hàng:

s. Ngân hàng mở tài khoản:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam                   □Nước ngoài: (tên quốc gia........)                     □ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp:

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:                      Tỉnh/Thành phố:                          Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:                      Tỉnh/Thành phố:                          Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

3.1. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của cá nhân thực hiện giao dịch

3.2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi của tổ chức thực hiện giao dịch

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân được khai báo tại mục 1, 2.2;

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi          □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi            □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi                  □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam                      □ Nữ                        □Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam                        □ Nước ngoài: (tên quốc gia...............)       □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

g. Chức vụ/Vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Phường/Xã:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch (người mua/người bán bất động sản...)

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam              □ Nước ngoài: (tên quốc gia..............)        □ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp:

đ. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Phường/Xã:                               Tỉnh/Thành phố:                               Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại:

Phường/Xã:                               Tỉnh/Thành phố:                               Quốc gia:

i. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMTND

□ CCCD

□ Thẻ căn cước

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có
thẩm quyền
cấp:

Nơi cấp:

k. Số điện thoại liên lạc:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Phường/Xã:                                    Tỉnh/Thành phố:                                Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Quốc gia cấp:

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin khác bổ sung

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 28, 29, 30. 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản .............. Điều ................... Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

□ c) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ khủng bố khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ khủng bố do đối tượng báo cáo tự xác định

□ d) Báo cáo giao dịch đáng ngờ về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt khi có căn cứ để nghi ngờ hoặc phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc có dấu hiệu đáng ngờ khác về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt do đối tượng báo cáo tự xác định

2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ*

2.1. Trạng thái của giao dịch đáng ngờ

□ a) Giao dịch đã được thực hiện

□ b) Giao dịch chưa được thực hiện

2.2. Thông tin về giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp giao dịch đã được thực hiện)

a) Thời gian giao dịch: từ ngày.... đến ngày....

b) Tổng số tiền giao dịch: .........(VND)

c) Mô tả bảng thông tin liên quan đến mua, bán bất động sản của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

3. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 và mục 2 nêu trên:

........

4. Cơ sở hợp lý để nghi ngờ*:

a) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: .....

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: .............

b) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):....

c) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ khủng bố: ....

d) Hoặc căn cứ để nghi ngờ/phát hiện các bên liên quan đến giao dịch thuộc Danh sách đen hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định về tài trợ phổ biến vũ khí hủy diệt hàng loạt: .....

5. Nhận định về loại tội phạm có thể liên quan đến giao dịch đáng ngờ*

(i) Tội khủng bố/Tội tài trợ khủng bố

(ii) Tội rửa tiền

(iii) Tội phạm nguồn của tội rửa tiền (có thể chọn nhiều)

6. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V