Hướng dẫn xác định chi phí cùng chi trả khi tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên

Theo Điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm:

“Tổng hợp thông tin số tiền cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả luỹ kế và thời điểm người bệnh tham gia bảo hiểm y tế đủ 05 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh.”

Như vậy, việc xác định chi phí cùng chi trả không do cơ sở khám chữa bệnh (KCB) tự xác định mà phải dựa vào dữ liệu tổng hợp, thông báo chính thức của cơ quan Bảo hiểm xã hội (BHXH) trên Cổng tiếp nhận dữ liệu BHXH Việt Nam.

Căn cứ Điểm đ khoản 9 Điều 71 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được quy định như sau:

“Tổng hợp kịp thời thông tin về số tiền cùng chi trả luỹ kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tra cứu, xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm không ảnh hưởng tới quyền lợi của người bệnh.”

Theo đó:

- Cơ quan BHXH có trách nhiệm thu thập, tổng hợp, cập nhật và công bố thông tin chi phí cùng chi trả lũy kế của người bệnh trong năm tài chính trên Cổng tiếp nhận dữ liệu; đảm bảo thông tin đầy đủ, chính xác và kịp thời.

- Cơ sở KCB có trách nhiệm tra cứu thông tin trên hệ thống để xác định đúng thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả trong từng lần KCB.

Công văn 6872/BYT-BH nêu rõ cách xử lý khi xác định sai chi phí cùng chi trả

- Nếu cơ sở KCB xác định sai chi phí thuộc phạm vi quyền lợi BHYT hoặc gửi dữ liệu thanh toán không đúng quy định, làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người tham gia, cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm.

- Ngược lại, nếu cơ quan BHXH không công bố đầy đủ, chính xác, kịp thời thông tin về chi phí cùng chi trả để làm cơ sở tra cứu, dẫn đến ảnh hưởng quyền lợi của người bệnh, cơ quan BHXH phải chịu trách nhiệm.

Như vậy, cả hai bên - cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh - đều có nghĩa vụ phối hợp, đảm bảo dữ liệu chi phí cùng chi trả được cập nhật minh bạch, chính xác, giúp người tham gia BHYT liên tục từ 05 năm trở lên được hưởng đúng quyền lợi miễn cùng chi trả theo quy định.