Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục là bao nhiêu?

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

BHYT 05 năm liên tục được hiểu là người tham gia BHYT có thời gian tham gia từ đủ 05 năm liên tục trở lên. Thời điểm đủ 05 năm liên tục là một trong các thông tin được thể hiện trên thẻ BHYT đối với người thuộc diện phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh, theo điểm đ khoản 1 Điều 10 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Theo điểm a khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trường hợp việc tham gia BHYT bị gián đoạn trong vòng 90 ngày vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.

Ngoài trường hợp trên, khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025 còn quy định một số khoảng thời gian được tính hoặc được nối tiếp để xác định thời gian tham gia BHYT liên tục, gồm:

- Thời gian ở nước ngoài của người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc và thân nhân đi theo theo chế độ quy định;

- Thời gian đã tham gia BHYT trước khi đi lao động, làm việc ở nước ngoài, nếu người lao động tiếp tục tham gia BHYT trong 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh;

- Thời gian tham gia trước khi làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp trong trường hợp luật định; thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an, cơ yếu hoặc thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực đối với các đối tượng tương ứng.

Như vậy, không phải mọi khoảng thời gian không đóng BHYT đều làm mất mốc 05 năm liên tục. Người tham gia cần đối chiếu đúng từng trường hợp tại khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

2. Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục là bao nhiêu?

Theo điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 17 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15, người có thời gian tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục trở lên được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi số tiền cùng chi trả trong năm của các lần khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi luật định lớn hơn 06 lần mức tham chiếu.

Khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn việc thanh toán theo ngưỡng 06 tháng lương cơ sở. Theo đó, để được hưởng quyền lợi BHYT 05 năm liên tục, người bệnh cần đồng thời đáp ứng các điều kiện sau:

- Có thời gian tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục trở lên

Thời điểm đủ 05 năm liên tục được ghi nhận trong thông tin thẻ BHYT. Nếu có thời gian gián đoạn hoặc có thời gian công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài, hưởng trợ cấp thất nghiệp, phục vụ trong quân đội, công an, cơ yếu hoặc thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực thì việc cộng nối thời gian được xác định theo khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu

Số tiền cùng chi trả là phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng BHYT mà người bệnh phải tự thanh toán theo tỷ lệ hưởng ghi trên thẻ. Chỉ số tiền cùng chi trả của các lần khám bệnh, chữa bệnh được quy định tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế mới được cộng để xác định ngưỡng hưởng quyền lợi 05 năm liên tục.

Từ ngày 01/7/2026, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP. Vì vậy, ngưỡng 06 lần mức tham chiếu quy đổi theo mức mới là 15,18 triệu đồng (2,53 triệu đồng x 6). Trước ngày 01/7/2026, ngưỡng quy đổi theo mức lương cơ sở 2,34 triệu đồng/tháng là 14,04 triệu đồng.

Do mức lương cơ sở thay đổi giữa năm 2026, số tiền còn phải cùng chi trả từ ngày 01/7 đến hết năm được xác định theo công thức tại điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, không mặc nhiên lấy 15,18 triệu đồng làm ngưỡng chung cho toàn bộ năm.

- Khám bệnh, chữa bệnh thuộc trường hợp được tính để hưởng quyền lợi 05 năm liên tục

Người bệnh được tính quyền lợi khi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại Điều 26, Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế; hoặc thuộc các trường hợp quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 22 của Luật này. Có thể hiểu ngắn gọn là khám đúng nơi đăng ký ban đầu, đúng quy trình chuyển người bệnh, cấp cứu, hoặc thuộc trường hợp tự đi khám không đúng nơi đăng ký ban đầu nhưng vẫn được pháp luật cho hưởng theo phạm vi nêu trên.

Khi đồng thời đủ hai mốc về thời gian tham gia và số tiền cùng chi trả, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng từ thời điểm đủ điều kiện đến hết ngày 31/12 của năm đó, theo điểm a khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

Nếu một đợt khám bệnh, chữa bệnh bắt đầu trước ngày 01/01 và kết thúc hoặc ra viện từ ngày 01/01 năm sau, chi phí điều trị được tách theo từng năm để tính số tiền cùng chi trả.

Trường hợp mức lương cơ sở thay đổi trong năm, số tiền còn phải cùng chi trả từ thời điểm thay đổi đến hết ngày 31/12 được xác định theo điểm c khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP. Nếu số tiền cùng chi trả từ đầu năm đến trước ngày thay đổi đã đủ hoặc vượt ngưỡng 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh tiếp tục được hưởng quyền lợi và không phải tính lại theo công thức này.

3. Cách xác định và bảo đảm quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm b khoản 2 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính và thời điểm người bệnh đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục, sau đó cập nhật thông tin trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ dữ liệu này để xác định ngay trong lần khám bệnh, chữa bệnh thời điểm người bệnh đủ điều kiện được miễn cùng chi trả. Vì vậy, việc xác định quyền lợi hiện được thực hiện chủ yếu trên cơ sở dữ liệu lũy kế do cơ quan BHXH tổng hợp, thay vì yêu cầu người bệnh mặc nhiên phải lập một bộ hồ sơ riêng chỉ để được công nhận đủ 05 năm liên tục.

Để bảo đảm quyền lợi, người tham gia nên kiểm tra thời điểm đủ 05 năm liên tục và quá trình tham gia BHYT trên thẻ điện tử, ứng dụng VssID hoặc tại cơ quan BHXH; đồng thời lưu hóa đơn, bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh để đối chiếu khi dữ liệu lũy kế chưa được cập nhật đầy đủ.

Lưu ý, mức hưởng 100% chỉ áp dụng đối với chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT. Phần chi phí ngoài phạm vi hưởng, dịch vụ theo yêu cầu hoặc khoản chênh lệch không thuộc trách nhiệm thanh toán của quỹ BHYT vẫn do người bệnh tự chi trả.

Trên đây là thông tin về mức hưởng BHYT 5 năm liên tục. Nếu có băn khoăn về BHYT và các vấn đề pháp lý khác, bạn vui lòng liên hệ: 19006192