Mẫu tổng hợp đối tượng giải quyết hưởng trợ cấp bệnh nghề nghiệp một lần

TÊN CƠ QUAN, TỔ CHỨC CHỦ QUẢN

BHXH ......................

TỔNG HỢP ĐỐI TƯỢNG GIẢI QUYẾT HƯỞNG CHẾ ĐỘ TRỢ CẤP BNN MỘT LẦN

Từ ngày/tháng/năm đến ngày/tháng/năm

STT

TIÊU THỨC

Tổng số người  hưởng TC (người)

Thời gian đóng BHXH bình quân /người(năm, tháng)

Tiền lương tính trợ cấp bình quân/người (đồng)

Tuổi bị mắc BNN bình quân (năm)

Tỷ lệ thương tật bình quân (%)

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

A

TỔNG SỐ

B

THỐNG KÊ THEO:

I

Nơi làm việc:

1

Doanh nghiệp NN

2

DN có vốn đầu tư nước ngoài

3

Doanh nghiệp ngoài nhà nước

4

Hành chính, Đảng, đoàn thể

5

Sự nghiệp công lập

6

Xã, phường, thị trán

7

Cán bộ không chuyên trách cấp xã

8

Hợp tác xã

9

Ngoài công lập

10

Hộ SXKD cá thể, tổ hợp tác, cá nhân

II

Loại bệnh nghề nghiệp:

1

Bụi phổi

2

Điếc

3

(1). . .

III

Độ tuổi:

1

Từ 20 tuổi trở xuống

2

21  tuổi

3

22  tuổi

4

...  tuổi

5

60 tuổi

6

Trên 60 tuổi

IV

Tình trạng TNLĐ

1

TNLĐ lần đầu

2

TNLĐ tái phát

3

Tiếp tục bị TNLĐ

……..,  ngày  ….  tháng  ...   năm

Người lập biểu

TP. Chế độ BHXH (1)

Giám đốc (2)

(Ký, họ tên)

(Ký số)

(Ký số)

(1) Báo cáo của BHXH cơ sở thì Phụ trách Bộ phận Chế độ ký (nếu có), cấp tỉnh thì lãnh đạo Phòng Chế độ BHXH ký

(2) Báo cáo của BHXH cơ sở, BHXH tỉnh thì Giám đốc hoặc Phó Giám đốc phụ trách Chế độ ký.

Ghi chú: Thống kê đầy đủ các loại bệnh nghề nghiệp theo quy định hiện hành