Thông tư 12/2014/TT-BYT quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng
- Tóm tắt
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Thông tư 12/2014/TT-BYT
Cơ quan ban hành: | Bộ Y tế | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 12/2014/TT-BYT | Ngày đăng công báo: | Đang cập nhật |
Loại văn bản: | Thông tư | Người ký: | Nguyễn Thanh Long |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 20/03/2014 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày hết hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Điều kiện đối với cơ sở tiêm chủng cố định
Theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20/03/2014 của Bộ Y tế hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng, bệnh viện, phòng khám đa khoa, phòng khám bác sĩ gia đình, nhà hộ sinh, trạm y tế xã, phường, thị trấn đã có Giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật và cơ sở y tế dự phòng được thực hiện tiêm chủng.
Cơ sở thực hiện tiêm chủng phải đáp ứng một số điều kiện nhất định như: Khu vực chờ trước khi tiêm phải bố trí đủ chỗ ngồi cho ít nhất 50 đối tượng trong 01 buổi tiêm chủng, bảo đảm che được mưa, nắng, kín gió và thông thoáng; khu vực thực hiện tiêm chủng có diện tích tối thiểu 08 m2; có tối thiểu 03 nhân viên chuyên ngành y, trong đó có ít nhất 01 nhân viên có trình độ chuyên môn từ y sỹ trở lên; đối với cơ sở tiêm chủng tại các vùng sâu, vùng xa, vùng đặc biệt khó khăn phải có tối thiểu 02 nhân viên chuyên ngành y, trong đó có ít nhất 01 nhân viên có trình độ chuyên môn từ y sỹ trở lên... (đối với cơ sở tiêm chủng cố định) và được thực hiện bởi trạm y tế xã đã được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng; có đủ điều kiện tối thiểu về cơ sở vật chất; có tối thiểu 02 nhân viên chuyên ngành y, trong đó có ít nhất 01 nhân viên có trình độ chuyên môn từ y sỹ trở lên... (đối với cơ sở tiêm chủng lưu động).
Trường hợp cơ sở đã thành lập và hoạt động trước ngày 01/06/2014, phải hoàn thiện việc cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng trước ngày 01/12/2015. Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng có hiệu lực 05 năm kể từ ngày cấp.
Cũng theo Thông tư này, tất cả các đối tượng sau khi tiêm chủng phải được theo dõi tối thiểu 30 phút tại địa điểm tiêm chủng, sau đó tiếp tục theo dõi tại nhà ít nhất 24 giờ sau khi tiêm chủng để phát hiện sớm những tai biến nặng sau tiêm chủng.
Thông tư này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/06/2014.
Xem chi tiết Thông tư 12/2014/TT-BYT tại đây
tải Thông tư 12/2014/TT-BYT
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
BỘ Y TẾ Số: 12/2014/TT-BYT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày 20 tháng 03 năm 2014 |
THÔNG TƯ
HƯỚNG DẪN VIỆC QUẢN LÝ SỬ DỤNG VẮC XIN TRONG TIÊM CHỦNG
Căn cứ Điểm d Khoản 2 Điều 30 Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
Căn cứ Nghị định số 63/2012/NĐ-CP ngày 31 tháng 8 năm 2012 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;
Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Y tế dự phòng;
Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng,
NHỮNG QUY ĐỊNH CHUNG
Thông tư này quy định về:
Trong Thông tư này, các từ ngữ dưới đây được hiểu như sau:
ĐIỀU KIỆN CỦA CƠ SỞ TIÊM CHỦNG
Các khu vực quy định tại các điểm a, b, c và d phải bảo đảm các điều kiện về vệ sinh, đủ ánh sáng và bố trí theo nguyên tắc một chiều.
Điểm tiêm chủng phải bảo đảm đủ điều kiện về vệ sinh, che được mưa, nắng, kín gió, thông thoáng, đủ ánh sáng. Các khu vực quy định tại Điểm a và b Khoản này phải bố trí theo nguyên tắc một chiều.
TIẾP NHẬN, VẬN CHUYỂN, BẢO QUẢN VÀ CẤP PHÁT VẮC XIN
Không tiếp nhận vắc xin nếu phát hiện có bất cứ biểu hiện bất thường nào về các thông tin, tình trạng trên.
Trường hợp phát hiện có bất thường về các thông tin, tình trạng trên thì phải làm biên bản về tình trạng thực tế và xử lý theo quy định.
Vắc xin phải được bảo quản trong dây chuyền lạnh theo quy định và ở nhiệt độ phù hợp đối với từng loại vắc xin theo yêu cầu của nhà sản xuất, có thiết bị theo dõi nhiệt độ của vắc xin trong quá trình vận chuyển.
TỔ CHỨC TIÊM CHỦNG
Liều lượng, đường dùng của từng loại vắc xin phải tuân thủ theo hướng dẫn sử dụng của nhà sản xuất đã đăng ký với Bộ Y tế, nếu có bất kỳ thay đổi nào về liều lượng, đường dùng phải được Bộ Y tế cho phép và nhà sản xuất có trách nhiệm thông báo về sản phẩm của mình sản xuất cho các cơ sở tiêm chủng.
GIÁM SÁT PHẢN ỨNG SAU TIÊM CHỦNG
- Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại (nếu có) của người được tiêm. Họ tên bố, mẹ, địa chỉ, số điện thoại (nếu có) đối với trẻ em;
- Ngày, giờ tiêm chủng;
- Loại vắc xin; tên vắc xin; số lô; hạn dùng; nhà sản xuất; đơn vị cung cấp vắc xin; số đăng ký lưu hành hoặc số giấy phép nhập khẩu;
- Ngày, giờ xuất hiện tai biến nặng sau tiêm chủng; các triệu chứng chính; kết quả điều trị; kết luận nguyên nhân (nếu có);
THẨM QUYỀN, HỒ SƠ, THỦ TỤC CẤP MỚI, CẤP LẠI, ĐÌNH CHỈ VÀ THU HỒI GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
- Lãnh đạo Phòng Y tế huyện - Trưởng đoàn;
- Đại diện Trung tâm Y tế huyện;
- Đại diện bệnh viện huyện (đối với các huyện đã tách bệnh viện huyện độc lập);
- Các chuyên gia, cán bộ liên quan được mời theo đề nghị của Trưởng đoàn.
- Cơ sở tiêm chủng bị đình chỉ hoạt động phải gửi báo cáo về việc khắc phục các vi phạm đến Phòng Y tế huyện và Sở Y tế;
- Thời điểm nhận báo cáo khắc phục vi phạm được tính theo dấu tiếp nhận công văn đến của Sở Y tế.
Khi phát hiện một trong các trường hợp vi phạm quy định tại Khoản 2 Điều 22, thủ tục thu hồi được thực hiện như sau:
CHẾ ĐỘ BÁO CÁO VÀ QUẢN LÝ HỒ SƠ
- Báo cáo việc sử dụng vắc xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng theo mẫu số 1 của Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Báo cáo việc sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ theo mẫu số 2 của Phụ lục số 7 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Báo cáo các trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng theo mẫu tại Phụ lục số 8 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng theo mẫu quy định tại Phụ lục số 9 ban hành kèm theo Thông tư này.
TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN
Chủ trì và phối hợp với các đơn vị liên quan trong việc thanh tra việc sử dụng vắc xin trên phạm vi cả nước.
ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH
Trường hợp các văn bản được dẫn chiếu trong văn bản này bị thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản thay thế hoặc văn bản đã được sửa đổi, bổ sung.
Thông tư này có hiệu lực kể từ ngày 01 tháng 6 năm 2014.
Quyết định số 23/2008/QĐ-BYT ngày 07 tháng 7 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc ban hành quy định về sử dụng vắc xin, sinh phẩm y tế trong dự phòng và điều trị hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực thi hành.
Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Y tế dự phòng, Vụ trưởng, Cục trưởng, Tổng Cục trưởng thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng các cơ quan, đơn vị trực thuộc Bộ, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và Thủ trưởng Đơn vị y tế các Bộ, ngành và các đơn vị liên quan chịu trách nhiệm thi hành Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện, nếu có khó khăn vướng mắc, đề nghị cơ quan, tổ chức, cá nhân báo cáo về Bộ Y tế để nghiên cứu, giải quyết./.
Nơi nhận: |
KT. BỘ TRƯỞNG |
DANH SÁCH CÁC PHỤ LỤC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
1. Phụ lục số 1 |
Mẫu Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng |
2. Phụ lục số 2 |
Mẫu Bảng kê khai nhân sự |
3. Phụ lục số 3 |
Mẫu Bảng kê khai trang thiết bị |
4. Phụ lục số 4 |
Mẫu Phiếu tiếp nhận hồ sơ |
5. Phụ lục số 5 |
Mẫu Biên bản thẩm định |
6. Phụ lục số 6 |
Mẫu Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện tiêm chủng |
7. Phụ lục số 7 |
Mẫu Báo cáo việc sử dụng vắc xin |
8. Phụ lục số 8 |
Mẫu Báo cáo các trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng |
9. Phụ lục số 9 |
Mẫu Báo cáo các trường hợp tai biến nặng sau tiêm chủng |
10. Phụ lục số 10 |
Mẫu giấy chứng nhận tham dự tập huấn về tiêm chủng |
PHỤ LỤC SỐ 1
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 1
Mẫu đơn đề nghị cấp mới giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
.….1….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: / |
…..2….., ngày … tháng … năm 20 ….. |
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Kính gửi: ……………………..3 ……………………………….
Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………………
Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………..
Điện thoại: ……………………………… Email (nếu có): ……………………………………………
Căn cứ Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng, chúng tôi đã thực hiện các thủ tục để đảm bảo các điều kiện về nhân sự, cơ sở vật chất, trang thiết bị và những hồ sơ liên quan xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng.
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét, thẩm định và cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng (xin gửi kèm hồ sơ liên quan).
Chúng tôi cam đoan tuân thủ đầy đủ các quy định về cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng theo quy định tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 và chịu trách nhiệm trước pháp luật về hoạt động của đơn vị.
|
Thủ trưởng đơn vị |
_____________________
1 Tên cơ sở xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
2 Địa danh
3 Tên đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 1
MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 2
Mẫu đơn đề nghị cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
……..1 …….. ngày....tháng....năm 20.....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Kính gửi: …………..2…………..
Tên cơ sở: ……………………………………………………………………………………………
Địa điểm: ……………………………………………………………………………………………...
Điện thoại: ………………………. Email (nếu có): ………………………………………………..
Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng số: ………. Ngày cấp: ……… Nơi cấp ………….
Đề nghị cấp lại giấy phép hoạt động vì lý do:
1. Bị mất £
2. Bị hỏng £
3. Giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng còn thời hạn từ 60 ngày trở lên £
4. Thay đổi tên cơ sở tiêm chủng £
Kính đề nghị Quý đơn vị xem xét và cấp lại giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng.
|
Thủ trưởng đơn vị |
_____________________
1 Địa danh
2 Đơn vị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 2
MẪU BẢNG KÊ KHAI NHÂN SỰ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------
…..1……., ngày …… tháng ….. năm 20……
Bảng kê khai nhân sự của cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
STT |
Họ và tên |
Chức danh |
Trình độ chuyên môn |
Công việc được giao phụ trách |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
Thủ trưởng đơn vị |
_______________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 3
MẪU BẢNG KÊ KHAI TRANG THIẾT BỊ CỦA CƠ SỞ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------------
.….1….. ngày … tháng … năm 20...
Bảng kê khai trang thiết bị của cơ sở y tế đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
STT |
Tên thiết bị |
Ký hiệu thiết bị (MODEL) |
Hãng sản xuất |
Nước sản xuất |
Năm sản xuất |
Tình trạng sử dụng |
Ghi chú |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Thủ trưởng đơn vị |
_______________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 4
MẪU PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
.….1….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: /…2….. |
…..3….., ngày … tháng … năm 20 ….. |
PHIẾU TIẾP NHẬN
Hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
Tên đơn vị tiếp nhận: …………………………………………………………………………………;
Địa chỉ: 4 ………………………………………………………………………………………………..;
Điện thoại: ………………………………………………………………………………………………;
Đã nhận hồ sơ đề nghị cấp giấy chứng nhận cơ sở y tế đủ điều kiện tiêm chủng:
1 |
Đơn đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng |
£ |
2 |
Bản kê khai nhân sự |
£ |
3 |
Bản sao quyết định tuyển dụng hoặc hợp đồng lao động có đóng dấu xác nhận của cơ sở sử dụng lao động |
£ |
4 |
Bản sao có chứng thực bằng cấp chuyên môn |
£ |
5 |
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận tham dự tập huấn về tiêm chủng |
£ |
6 |
Bảng kê khai trang thiết bị |
£ |
7 |
Sơ đồ mặt bằng của khu vực chờ, tư vấn, khám phân loại, khu vực thực hiện tiêm chủng, theo dõi và xử trí tai biến nặng sau tiêm chủng |
£ |
8 |
Bản sao có chứng thực giấy phép hoạt động đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh |
£ |
9 |
Bản sao có chứng thực quyết định thành lập đối với các cơ sở y tế nhà nước |
£ |
10 |
Bản sao có chứng thực giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh hoặc giấy chứng nhận đầu tư |
£ |
Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ….. ngày.... tháng ….. năm ….. Tiếp nhận hồ sơ bổ sung lần: ….. ngày ….. tháng ….. năm ….. |
Ký nhận Ký nhận |
|
Người tiếp nhận hồ sơ (Ký, ghi rõ chức danh, họ và tên) |
__________________________
1 Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
2 Chữ viết tắt tên cơ quan cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
3 Địa danh
4 Địa chỉ cụ thể của đơn vị tiếp nhận hồ sơ xin cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
PHỤ LỤC SỐ 5
MẪU BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH CẤP GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
…1…, ngày....tháng... năm 20....
BIÊN BẢN THẨM ĐỊNH
Cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ Y TẾ
1. Tên cơ sở có: ………………………………………………………………………………………
2. Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………
3. Điện thoại: ………………………………… Email (nếu có): ……………………………………
4. Fax: ………………………………………………………………………………………………….
II. THÀNH PHẦN THAM GIA
1. Thành phần đoàn thẩm định: …………………………………………………………………….
2. Đại diện cơ sở: …………………………………………………………………………………….
II. NỘI DUNG THẨM ĐỊNH
1. Hồ sơ pháp lý
Liệt kê đầy đủ các giấy tờ có liên quan đến cơ sở vật chất, nhân sự, thiết bị y tế.
Nhận xét:
2. Nội dung thẩm định thực tế
a) Điều kiện nhân sự:
Liệt kê số lượng cán bộ, trình độ và số năm kinh nghiệm:
Nhận xét:
b) Điều kiện trang thiết bị:
Liệt kê danh mục trang thiết bị và tình trạng của trang thiết bị:
Nhận xét:
c) Điều kiện cơ sở vật chất:
Liệt kê và mô tả cơ sở vật chất:
Nhận xét:
Sau khi kiểm tra cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ kiều kiện tiêm chủng theo các điều kiện tại Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng.
Đoàn thẩm định thống nhất như sau:
1. Điều kiện về nhân sự
2. Điều kiện về trang thiết bị
3. Điều kiện về cơ sở vật chất
IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
1. Kết luận: Cơ sở ……………1……………. sau khi thẩm định theo các quy định của Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng....2.... các điều kiện quy định tại Thông tư.
2. Kiến nghị (nếu có):
3. Ý kiến không đồng ý với kết luận và kiến nghị của đoàn thẩm định (nếu có):
Thành viên Đoàn thẩm định |
Đại diện cơ sở |
________________
1 Địa danh
1 Tên cơ sở đề nghị cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng
2 Đạt hoặc không đạt
PHỤ LỤC SỐ 6
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
GIẤY CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG
- Căn cứ Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm; - Căn cứ Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế Hướng dẫn việc quản lý sử dụng vắc xin trong tiêm chủng; - Xét đề nghị của Trưởng phòng Nghiệp vụ Y; CHỨNG NHẬN CƠ SỞ ĐỦ ĐIỀU KIỆN TIÊM CHỦNG Tên cơ sở: …………………………………1………………….. Địa điểm cơ sở: …………………………….2…………………… Đã đạt tiêu chuẩn cơ sở đủ điều kiện tiêm chủng Hiệu lực của giấy chứng nhận đủ điều kiện tiêm chủng: 05 năm kể từ ngày cấp./.
|
____________________
1 Ghi bằng chữ in hoa cỡ chữ 14
2 Địa chỉ của cơ sở
3 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 7
MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 1
Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin trong Chương trình Tiêm chủng mở rộng
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TRONG CHƯƠNG TRÌNH TIÊM CHỦNG MỞ RỘNG
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..
STT |
Loại vắc xin |
Tên thương mại |
Tên nhà sản xuất |
Số lô |
Hạn dùng |
Tên nhà cung cấp |
Số tồn tháng trước |
Số nhập |
Số sử dụng2 |
Số hủy |
Số tiêm |
Số hiện còn |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo |
Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị |
__________________
1 Địa danh
2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy
PHỤ LỤC SỐ 7
MẪU BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Mẫu số 2
Mẫu báo cáo tình hình sử dụng vắc xin tiêm chủng dịch vụ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO TÌNH HÌNH SỬ DỤNG VẮC XIN TIÊM CHỦNG DỊCH VỤ
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng….. năm …..
STT |
Loại vắc xin |
Tên thương mại |
Tên nhà sản xuất |
Số lô |
Hạn dùng |
Tên nhà cung cấp |
Số tồn tháng trước |
Số nhập |
Số sử dụng2 |
Số hủy |
Số tiêm |
Số hiện còn |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo |
Ngày tháng năm Thủ trưởng đơn vị |
__________________
1 Địa danh
2 Bao gồm cả số tiêm và số hủy
PHỤ LỤC SỐ 8
MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------------
…1…, ngày....tháng… năm 20…...
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP PHẢN ỨNG THÔNG THƯỜNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày....tháng ….. đến ngày....tháng ….. năm.....
STT |
Thông tin về vắc xin |
Số trường hợp phản ứng thông thường sau tiêm chủng |
Ghi chú |
|||||||
Loại vắc xin sử dụng |
Tên thương mại |
Số lô |
Hạn dùng |
Số đăng ký |
Nhà sản xuất |
Sốt ≤39 °C |
Sưng, đau tại chỗ tiêm |
Các triệu chứng khác |
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo |
Ngày tháng năm |
__________________
1 Địa danh
PHỤ LỤC SỐ 9
MẪU BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------
…1…, ngày....tháng... năm 20....
BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP TAI BIẾN NẶNG SAU TIÊM CHỦNG
Từ ngày … tháng ….. đến ngày … tháng ….. năm …..
STT |
Thông tin về bệnh nhân |
Thông tin về vắc xin |
Thông tin về tiêm chủng |
Kết luận Nguyên nhân |
Ghi chú |
|||||||||||||
Họ tên |
Giới |
Ngày sinh |
Địa chỉ |
Tên vắc xin (Tên thương mại) |
Số lô |
Hạn dùng |
Nhà sản xuất |
Nhà cung cấp |
Cơ sở tiêm chủng |
Ngày tiêm |
Vị trí tiêm |
Triệu chứng |
Xử trí |
2 Kết quả |
||||
Nam |
Nữ |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Người làm báo cáo |
Ngày tháng năm |
____________________________
1 Địa danh
2 Kết quả:
- Tử vong
- Nhập viện, điều trị lâu dài ở bệnh viện
- Tàn tật, di chứng
- Đe dọa đến tính mạng
PHỤ LỤC SỐ 10
MẪU GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG
(Ban hành kèm theo Thông tư số 12/2014/TT-BYT ngày 20 tháng 3 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
…1… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
GIẤY CHỨNG NHẬN THAM DỰ TẬP HUẤN VỀ TIÊM CHỦNG
Ông (Bà): (Bác sỹ, Y sỹ, Y tá) ………………………………………………………………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………..
Công tác tại: …………….2…………………………………………………………………………….
Đã hoàn thành khóa tập huấn các quy định về tiêm chủng
Từ ngày.... tháng ….. năm ….. đến ngày ….. tháng ….. năm ……………………………………
Do …..3…………………………………………………………………………………………. tổ chức
Giấy chứng nhận có giá trị 03 năm kể từ ngày cấp.
|
…4…, ngày....tháng....năm.... |
_____________________
1 Cơ sở tổ chức tập huấn
2 Cơ sở tiêm chủng
3 Tên cơ sở tổ chức tập huấn
4 Địa danh nơi cơ sở tổ chức tập huấn