Thông tư 20/2017/TT-BYT hướng dẫn Luật Dược và thuốc phải kiểm soát đặc biệt

TT

SỐ PHỤ LỤC

TÊN PHỤ LỤC

1

Phụ lục I

Danh mục dược chất gây nghiện

2

Phụ lục II

Danh mục dược chất hướng thần

3

Phụ lục III

Danh mục tiền chất dùng làm thuốc

4

Phụ lục IV

Bảng giới hạn nồng độ, hàm lượng dược chất gây nghiện trong thuốc dạng phối hợp

5

Phụ lục V

Bảng giới hạn nồng độ, hàm lượng dược chất hướng thần trong thuốc dạng phối hợp

6

Phụ lục VI

Bảng giới hạn nồng độ, hàm lượng tiền chất dùng làm thuốc trong thuốc dạng phối hợp

8

Phụ lục VIII

Sổ theo dõi xuất, nhập, tồn kho thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc, thuốc phóng xạ

9

Phụ lục IX

Biên bản giao nhận thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc

10

Phụ lục X

Báo cáo xuất, nhập, tồn kho, sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất

11

Phụ lục XI

Báo cáo tình hình sử dụng thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất

12

Phụ lục XII

Báo cáo trong trường hợp thất thoát, nhầm lẫn thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất, nguyên liệu làm thuốc chứa dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc

13

Phụ lục XIII

Đơn đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ

14

Phụ lục XIV

Báo cáo sản xuất, sử dụng thuốc phóng xạ

15

Phụ lục XV

Phiếu tiếp nhận hồ sơ đề nghị cung cấp thuốc phóng xạ

16

Phụ lục XVI

Sổ theo dõi sản xuất, pha chế thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất

17

Phụ lục XVII

Phiếu xuất kho thuốc gây nghiện, thuốc hướng thần, thuốc tiền chất, thuốc phóng xạ, nguyên liệu làm thuốc là dược chất gây nghiện, dược chất hướng thần, tiền chất dùng làm thuốc

18

Phụ lục XVIII

Sổ theo dõi xuất, nhập, tồn kho thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất gây nghiện, thuốc dạng phối hợp có chứa dược chất hướng thần, thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất, thuốc độc, nguyên liệu độc làm thuốc, thuốc và dược chất thuộc danh mục chất bị cấm sử dụng trong một số ngành, lĩnh vực

19

Phụ lục XIX

Sổ theo dõi sản xuất, pha chế thuốc phóng xạ

20

Phụ lục XX

Biên bản nhận thuốc gây nghiện

21

Phụ lục XXI

Sổ theo dõi thông tin chi tiết khách hàng

TT

TÊN QUỐC TẾ

TÊN KHOA HỌC

1

ACETYLDIHYDROCODEIN

(5 α, 6 α) - 4,5 - epoxy - 3 - methoxy - 17 methyl - morphinan - 6 - yl - acetat

2

ALFENTANIL

N - [1 - [2 - (4 - ethyl - 4,5 - dihydro - 5 - oxo - 1 H - tetrazol - 1 - yl) ethyl] - 4 - (methoxymethyl) - 4 - piperidinyl] - N - Phenylpropanamide

3

ALPHAPRODINE

α - 1,3 - dimethyl - 4 - phenyl - 4 - propionoxypiperidine

4

ANILERIDINE

1 - para-aminophenethyl - 4 - phenylpiperidine - 4 - carboxylic acid ethyl ester)

5

BEZITRAMIDE

(1 - (3 - cyano - 3, 3 - diphenylpropyl) - 4 (2 - oxo - 3 - propionyl - 1 - benzimidazolinyl) - piperidine)

6

BUTORPHANOL

(-) - 17 - (cyclobutylmethyl) morphinan - 3,14 diol

7

CIRAMADOL

(-) - 2 - (α - Dimethylamino - 3 - hydroxybenzyl) Cyclohexanol

8

COCAINE

Methyl ester của benzoylecgonine

9

CODEINE

(3 - methylmorphine)

10

DEXTROMORAMIDE

((+) - 4 [2 - methyl - 4 - oxo -3,3 - diphnyl - 4 (1 - pyrrolidinyl) - butyl] - morpholine)

11

DEZOCIN

(-)- 13 β- Amino- 5,6,7,8,9,10,11 α, 12 octahydro- 5α- methyl-5, 11- methanobenzo- cyclodecen-3- ol

12

DIFENOXIN

(1- (3 cyano- 3,3- Diphenylpropyl)- 4- Phenylisonipecotic acid

13

DIHYDROCODEIN

6- hydroxy- 3- methoxy-N- methyl-4,5-epoxy- morphinan

14

DIPHENOXYLATE

1-(3-cyano-3,3-diphenylpropyl)-4- phenylpiperidine-4-carboxylic acid ethyl ester

15

DIPIPANONE

4,4- Diphenyl-6- Piperidino-3- heptanone.

16

DROTEBANOL

(3,4- Dimethoxy- 17- Methyl morphinan-6 β, 14 diol)

17

ETHYL MORPHIN

3- Ethylmorphine

18

FENTANYL

(1- Phenethyl-4-N- Propionylanilinopiperidine)

19

HYDROMORPHONE

(Dihydromorphinone)

20

KETOBEMIDON

(4- meta- hydroxyphenyl-1- methyl-4- propionylpiperidine)

21

LEVOMETHADON

(3- Heptanone, 6- (dimethylamino)-4,4- Diphenyl, (R)

22

LEVORPHANOL

((-)- 3- hydroxy- N- methylmorphinan)

23

MEPTAZINOL

(3(3- Ethyl-1- methylperhydroazepin-3- yl) phenol

24

METHADONE

(6- dimethylamino- 4,4- diphenyl-3- heptanone)

25

MORPHINE

Morphinan-3,6 diol, 7,8-didehydro- 4,5- epoxy- 17 methyl - (5 α, 6 α)

26

MYROPHINE

MyristylBenzylmorphine

27

NALBUPHIN

17- Cyclobutylmethyl- 7,8- dihydro- 14- hydroxy- 17- normorphine

28

NICOCODINE

Morphinan- 6- ol, 7,8- Dihydrro- 4,5- epoxy- 3- methoxy- 17- methyl- 3- pyridin mecarboxxylate (ester), (5α, 6α)

29

NICODICODINE

6- Nicotinyldihydrocodeine

30

NICOMORPHINE

3,6- Dinicotinylmorphine)

31

NORCODEINE

N- Dimethylcodein

32

OXYCODONE

(14- hydroxydihydrocodeinone)

33

OXYMORPHONE

(14- hydroxydihydromorphinone)

34

PETHIDINE

(1- methyl-4- phenylpiperidine-4- carboxylic acid ethyl ester)

35

PHENAZOCINE

(2’- Hydroxy-5,9- Dimethyl-2- Phenethyl-6,7- Benzomorphan)

36

PHOLCODIN

(Morpholinylethylmorphine)

37

PIRITRAMIDE

(1-(3- cyano-3,3- diphenylpropyl-4-(1- piperidino)- piperidine- 4- carboxylic acid amide)

38

PROPIRAM

(N- (1- Methyl- 2 piperidinoethyl- N- 2- pyridyl Propionamide)

39

REMIFENTANIL

1-(2-methoxy carbonylethyl)-4- (phenylpropionylamino)piperidine-4- carboxylic acid methyl ester

40

SUFENTANIL

(N-[4- (methoxymethyl)-1- [2- (2- thienyl)- ethyl]-4- piperidyl]- propionanilide)

41

THEBACON

(Acetyldihydrocodeinone)

42

TONAZOCIN MESYLAT

(±)-1-[(2R*,6S*,11S*)- 1,2,3,4,5,6- hexahydro- 8- hydroxy- 3,6,11- trimethyl- 2,6- methano-3- Benzazocin- 11- yl]-3-one-methanesulphonate

43

TRAMADOL

(±)- Trans- 2- Dimethylaminomethyl-1- (3- methoxy phenyl) cyclohexan-1-ol

TT

TÊN QUỐC TẾ

TÊN THÔNG DỤNG KHÁC

TÊN KHOA HỌC

1

ALLOBARBITAL

5,5-diallylbarbituric acid

2

ALPRAZOLAM

8- chloro -1- methy -6- phenyl - 4H -s- triazolo [4,3-a] [1,4] benzodiazepine

3

AMFEPRAMONE

Diethylpropion

2-(diethylamino) propiophenone

4

AMINOREX

2- amino-5- phenyl- 2-oxazoline

5

AMOBARBITAL

5 -ethyl-5 -isopentylbarbituric acid

6

BARBITAL

5,5-diethylbarbituric acid

7

BENZFETAMINE

Benzphetamine

N-benzyl-N, α- dimethylphenethylamine

8

BROMAZEPAM

7-bromo-1,3-dihydro-5-(2- pyridyl)-2H-1,4-benzodiazepine-one

9

BROTIZOLAM

2- bromo-4-(o-chlorophenyl)-9 methyl-6H-thieno(3,2-f)-s- triazolo(4,3- α)(1,4) diazepine

10

BUPRENORPHINE

21 -cyclopropyl-7-a[(S)-1 - hydroxy-1,2,2-trimethylpropyl]- 6,14-endo-ethano-6,7,8,14- tetrahydro oripavine

11

BUTALBITAL

5-allyl-5-isobutylbarbituric acid

12

BUTOBARBITAL

5-butyl-5- ethylbarbituric acid

13

CAMAZEPAM

7-chloro-1,3-dihydro-3-hydroxy- 1 -methyl-5-phenyl-2H-1,4- benzodiazepin-2-one dimethylcarbamate (ester)

14

CHLODIAZEPOXID

7-chloro-2-(methylamino)-5- phenyl-3H-1,4-benzodiazepine- 4-oxide

15

CATHINE

(+)-norpseudo- ephedrine

(+)-(R)-α-[(R)-1- aminoethyl]benzyl alcohol

16

CLOBAZAM

7-chloro-1 -methyl-5-phenyl-1H-1,5-benzodiazepin-2,4 (3H,5H) dione

17

CLONAZEPAM

5- (o-chlorophenyl)-1,3-dihydro- 7- nitro- 2H -1,4 - benzodiazepine-2 -one

18

CLORAZEPATE

7- chloro - 2,3 - dihydro - 2 - oxo -5-phenyl-1H-1,4- benzodiazepine -3-carbocilic acid

19

CLOTIAZEPAM

5-(o-chlorophenyl)-7-ethyl-1,3 dihydro-1 methyl-2H- thieno[2,3e]-1,4 -diazepin -2- one

20

CLOXAZOLAM

10-chloro-11b-(o- chlorophenyl)2,3,7,11b- tetrahydrooxazolo- [3,2-d] [1,4]benzodiazepin-6(5H) -one

21

DELORAZEPAM

7-chloro-5- (o-chlorophenyl)-1,3 dihydro-2H-1,4 benzodiazepin-2 - one

22

DIAZEPAM

7-chloro-1,3-dihydro-1 -methyl- 5-phenyl-2H-1,4 benzodiazepin- 2 - one

23

ESTAZOLAM

8-chloro-6-phenyl-4H-s-triazolo[4,3-α] [1,4]benzodiazepin

24

ETHCHLORVYNOL

1 - chloro -3- ethyl -1- penten -4 - yn -3-ol

25

ETHINAMATE

1- ethynylcyclohexanol carbamate

26

ETHYLLOFLAZEPATE

ethyl -7- chloro -5- (0- fluorophenyl) -2,3 - dihydro -2 - oxo -1H-1,4 -benzodiazepine -3- carboxylate

27

ETILAMFETAMINE

N-ethylamphetamine

N-ethyl-α-methylphenethylamine

28

FENCAMFAMIN

N- ethyl-3- phenyl-2- norbornanamine

29

FENPROPOREX

(±) -3- [(α- methylphenethyl) amino] propionitrile

30

FLUDIAZEPAM

7-chloro -5- (o-fluorophenyl) - 1,3-dihydro -1- methyl- 2H - 1,4- benzodiazepin -2- one

31

FLUNITRAZEPAM

5-(o-fluorophenyl) -1,3 -dihydro- 1- methyl -7- nitro-2H-1,4 benzodiazepin -2- one

32

FLURAZEPAM

7-chloro-1-[2- (diethylamino)ethyl] -5-(o- fluorophenyl)-1,3-dihydro-2H- 1,4-benzodiazepin -2 - one

33

GLUTETHIMID

2-ethyl-2-phenylglutarimide

34

HALAZEPAM

7-chloro-1,3- dihydro -5- phenyl- 1-(2,2,2 -trifluoroethyl)-2H-1,4- benzodiazepin -2 - one

35

HALOXAZOLAM

10-bromo-11b -(o-fluorophenyl)- 2,3,7,11b tetrahydrooxazolo [3,2-d] [1,4] benzodiazepin -6 (5H) -one

36

KETAZOLAM

11-chloro -8,12b - (dihydro - 2,8 - dimethyl - 12b - phenyl - 4H - [1,3] oxazino[3,2-d] [l,4] benzodiazepin-4,7 (6H)-dione

37

KETAMIN

(±) -2- (2-Clorophenyl)-2- methylaminocyclohexanone.

38

LEFETAMIN

SPA

(-)-N,N-dimethyl-1,2- diphenylethylamine

39

LISDEXAMFETAMINE

(2S)-2,6-diamino-N-[(1S)-1- methyl-2-phenylethyl] hexanamide dimethanesulfonate

40

LOPRAZOLAM

6-(o-chlorophenyl)-2,4-dihydro- 2-[(4-methyl-1 -piperazinyl) methylene] -8-nitro- 1H-imidazol[1,2-α] [1,4] benzodiazepin -1 -one

41

LORAZEPAM

7-chloro-5-(o-chlorophenyl)-1,3- dihydro-3-hydroxy-2H-1,4 benzodiazepin -2 - one

42

LORMETAZEPAM

7-chloro-5-(o-chlorophenyl)-1,3- dihydro-3-hydroxy-1-methyl- 2H-1,4 benzodiazepin -2 - one

43

MAZINDOL

5-(p-chlorophenyl)- 2,5-dihydro-3H-imidazo[2,1-a] isoindol-5-ol

44

MEDAZEPAM

7-chloro-2,3-dihydro-1-methyl- 5-phenyl-1H-1,4 benzodiazepine

45

MEFENOREX

N-(3- chloropropyl)- α - methylphenethylamine

46

MEPROBAMAT

2-methyl-2-propyl - 1,3- propanediol, dicarbamate

47

MESOCARB

3- (α methylphenethyl)- N- (phenylcarbamoyl) sydnone imine

48

METHYLPHENIDATE

Methyl α -phenyl-2- piperidineacetate

49

METHYLPHENO-BARBITAL

5-ethyl-1 -methyl -5- phenylbarbituric acid

50

METHYPRYLON

3,3 diethyl-5- methyl-2,4 piperydine- dione

51

MIDAZOLAM

8- chloro- -6- (o-fluorophenyl) - 1-methyl-4H-imidazol[1,5-a] [1,4] benzodiazepine

52

NIMETAZEPAM

1,3 dihydro -1- methyl-7-nitro-5- phenyl-2H-1,4 benzodiazepin-2- one

53

NITRAZEPAM

1,3 dihydro -7-nitro-5-phenyl- 2H-1,4 benzodiazepin-2-one

54

NORDAZEPAM

7-chloro- 1,3 dihydro-5- phenyl- 2H-1,4 benzodiazepin-2-one

55

OXAZEPAM

7-chloro- 1,3 dihydro- 3 hydroxy-5- phenyl-2H-1,4 benzodiazepin- 2-one

56

OXAZOLAM

10-chloro--2,3,7,11b- tetrahydro- 2-methyl-11b- phenyloxazolo[3,2-d] [1,4] benzodiazepin-6(5H) -one

57

PENTAZOCIN

(2R*,6R*,11R*)-1,2,3,4,5,6- hexahydro-6,11-dimethyl-3-(3- methyl-2-butenyl)-2,6-methano- 3-benzazocin-8-ol

58

PENTOBARBITAL

5-ethyl-5-(1-methylbutyl) barbituric acid

59

PHENDIMETRAZIN

(+)-(2S,3S)-3,4-dimethyl-2-phenylmorpholine

60

PHENOBARBITAL

5-ethyl-5-phenylbarbituric acid

61

PHENTERMIN

α,α- dimethylphenethylamine

62

PINAZEPAM

7-chloro-1,3-dihydro-5-phenyl-1-(2-propynyl)-2H-1,4- benzodiazepin-2-one

63

PRAZEPAM

7-chloro -1- (cyclopylmethyl) - 1,3 - dihydro -5- phenyl -2H- 1,4-benzodiazepin-2-one

64

PYROVALERONE

4’-methyl-2-(1-pyrrolidinyl) valerophenone

65

SECBUTABARBITAL

5-sec-butyl-5-ethylbarbituric acid

66

TEMAZEPAM

7- chloro - 1,3 - dihydro -3- hydroxy-1 -methyl-5-phenyl - 2H- 1,4-benzodiazepin -2- one

67

TETRAZEPAM

7-chloro-5-(1 -cyclohexen-1 -yl)- 1,3 dihydro-1 -methy1-2H-1,4 benzodiazepin -2- one

68

TRIAZOLAM

8-chloro-6-(o-chlorophenyl)-1 - methyl-4H-s-triazolo[4,3-α] [1,4] benzodiazepin

69

VINYLBITAL

5-(1-methylbutyl)-5- vinylbarbituric acid

70

ZOLPIDEM

N,N,6- trimethyl-2-p- tolylimidazol [1,2-α] pyridine- 3- acetamide

TT

TÊN QUỐC TẾ

TÊN KHOA HỌC

1

EPHEDRINE

([R-(R*, S*)]--[1- (methylamino)ethyl]- Benzenemethanol

2

N-ETHYLEPHEDRIN

1 -Ethylephedrin

3

N-METHYLEPHEDRIN/ METHYLEPHEDRIN/
DL-METHYLEPHEDRIN

(1R, 2S)-2- (dimethylamino)-1 - phenyl- propanol

4

PSEUDOEPHEDRINE

[S-(R*,R*)]--[1- (methylamino)ethyl]- Benzenemethanol

5

ERGOMETRINE

Ergoline-8-carboxamide,9,10- didehydro-N-(2-hydroxy-1 - methylethyl)-6-methy- [8 β(s)].

6

ERGOTAMINE

Ergotaman-3’, 6’, 18 ’-trione, 12’- hydroxy-2 ’ -methyl- 5’ - (phenylmethyl)-(5)

7

N-ETHYLPSEUDOEPHEDRIN

Ethyl methyl amino - phenyl - propane - 1 - ol

8

N-METHYLPSEUDOEPHEDRIN

Dimethylamino - phenyl - propane - 1 - ol

TT

TÊN DƯỢC CHẤT GÂY NGHIỆN

HÀM LƯỢNG DƯỢC CHẤT TÍNH THEO DẠNG BAZƠ TRONG MỘT ĐƠN VỊ SẢN PHẨM ĐÃ CHIA LIỀU
(Tính theo mg)

NỒNG ĐỘ DƯỢC CHẤT TÍNH THEO DẠNG BAZƠ TRONG SẢN PHẨM CHƯA CHIA LIỀU
(Tính theo %)

1

ACETYLDIHYDROCODEIN

100

2,5

2

COCAINE

0,1

3

CODEINE

100

2,5

4

DIFENOXIN

Không quá 0,5 mg Difenoxin và với ít nhất 0,025 mg Atropin Sulfat trong một đơn vị sản phẩm đã chia liều.

5

DIPHENOXYLATE

Không quá 2,5 mg Difenoxylat và với ít nhất 0,025 mg Atropin Sulfat trong một đơn vị sản phẩm đã chia liều.

6

DIHYDROCODEIN

100

2,5

7

ETHYL MORPHIN

100

2,5

8

NICODICODIN

100

2,5

9

NORCODEIN

100

2,5

10

PHOLCODIN

100

2,5

11

PROPIRAM

100

2,5

12

MORPHINE

0,2 morphin tính theo morphin base tinh khiết

13

TRAMADOL

37,5

STT

TÊN DƯỢC CHẤT HƯỚNG THẦN

HÀM LƯỢNG TỐI ĐA CÓ TRONG MỘT ĐƠN VỊ ĐÃ CHIA LIỀU (mg)

1

ALLOBARBITAL

10

2

ALPRAZOLAM

0,25

3

AMOBARBITAL

10

4

BARBITAL

10

5

BROMAZEPAM

1

6

BROTIZOLAM

0,25

7

BUTOBARBITAL

10

8

CAMAZEPAM

5

9

CHLODIAZEPOXID

5

10

CLOBAZAM

5

11

CLONAZEPAM

0,5

12

CLORAZEPAT

10

13

CLOTIAZEPAM

5

14

DIAZEPAM

5

15

ESTAZOLAM

0,5

16

FLUDIAZEPAM

0,5

17

FLUNITRAZEPAM

0,5

18

FLURAZEPAM

5

19

HALAZEPAM

5

20

KETAZOLAM

5

21

LOPRAZOLAM

0,25

22

LORAZEPAM

0,5

23

LORMETAZEPAM

0,25

24

MEPROBAMAT

100

25

MEDAZEPAM

5

26

METHYLPHENOBARBITAL

10

27

MIDAZOLAM

5

28

NITRAZEPAM

5

29

NORDRAZEPAM

0,25

30

OXAZEPAM

10

31

PARAZEPAM

5

32

PENTOBARBITAL

10

33

PHENOBARBITAL

25

34

SECBUTABARBITAL

10

35

TEMAZEPAM

25

36

TETRAZEPAM

5

37

VINYLBITAL

10

38

CLOXAZOLAM

1

39

DELORAZEPAM

0,25

40

ETHYLCLOFLAZEPAT

0,25

41

NIMETAZEPAM

0,25

42

OXAZOLAM

5

43

PINAZEPAM

1

STT

TÊN TIỀN CHẤT DÙNG LÀM THUỐC

HÀM LƯỢNG TỐI ĐA CÓ TRONG MỘT ĐƠN VỊ ĐÃ CHIA LIỀU (mg)

NỒNG ĐỘ TỐI ĐA CÓ TRONG MỘT ĐƠN VỊ CHƯA CHIA LIỀU

1

EPHEDRINE

50

1,5%

2

ERGOMETRINE

0,125

3

N-ETHYLEPHEDRIN

12,5

4

N-METHYLEPHEDRIN/ METHYLEPHEDRIN/
DL-METHYLEPHEDRIN

31,1

0,0625%

5

ERGOTAMINE

01

6

PSEUDOEPHEDRINE

120

0,5%

Ngày tháng

Nơi xuất, nhập

Số chứng từ xuất, nhập

Số lượng

Số lô, hạn dùng

Ghi chú

Nhập

Xuất

Còn lại

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

TT

Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Số lượng

Số hóa đơn/số phiếu xuất kho

Số Giấy đăng ký lưu hành/số giấy phép nhập khẩu/Công văn hoặc đơn hàng duyệt mua

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

1

BÊN GIAO
(Ký và ghi rõ họ tên)

….¹…..ngày     tháng      năm…….
BÊN NHẬN
(Ký và ghi rõ họ tên)

Sở Y tế/ Cục Quân Y
Số:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

…………, Ngày       tháng      năm

STT

Tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế

Hoạt chất

Quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Số lượng tồn kho năm trước

Số lượng nhập

Số lượng sử dụng

Số lượng tồn kho

Đại diện đơn vị*
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

TT

Nguyên liệu/Tên thuốc, dạng bào chế, nồng độ/hàm lượng, quy cách đóng gói

Đơn vị tính

Số lượng thất thoát, nhầm lẫn

Lý do

Biện pháp xử lý

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

Nơi nhận:
- Như trên
- Lưu tại cơ sở

………, ngày      tháng      năm
Đại diện đơn vị *
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

Tháng

Công suất máy dự kiến

Tên thuốc sản xuất - nồng độ, hàm lượng

Số lượng sản xuất

Số lượng sử dụng cho bệnh nhân

Số lượng tồn kho

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(9)

Ngày.... tháng.... năm....
Đại diện đơn vị**
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có))

Ngày tháng

Số thứ tự

Tên thuốc - nồng độ, hàm lượng

Công thức pha chế (cho 01 lô sản phẩm)

Số lượng thuốc thành phẩm thu được theo lý thuyết

Số lượng thuốc thành phẩm thu được trên thực tế

Họ và tên người pha chế

Ho và tên người kiểm soát

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

STT

Tên nguyên liệu/Tên thuốc, nồng độ/ hàm lượng

Đơn vị tính

Số lượng xuất

Số lô sản xuất, hạn dùng**

Tên nhà sản xuất, nước sản xuất

Ghi chú

Người giao
(Ký, ghi rõ họ tên)

Người nhận
(Ký, ghi rõ họ tên)

Ngày.... tháng.... năm....
Đại diện đơn vị ***
(Ký, ghi rõ họ tên, chức danh đóng dấu (nếu có)

Ngày tháng

Nơi xuất, nhập

Số chứng từ xuất, nhập

Số lượng

Số lô, hạn dùng

Ghi chú

Nhập

Xuất

Còn lại

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

Ngày tháng

Số thứ tự

Tên thuốc

Hoạt độ

Số lượng thuốc thành phẩm thu được theo lý thuyết

Số lượng thuốc thành phẩm thu được trên thực tế

Họ và tên người pha chế

Họ và tên người kiểm soát

Chất lượng thuốc pha chế

Ghi chú

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)