Quyết định 5155/QĐ-BYT 2021 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em

Tóm tắt Nội dung VB gốc Tiếng Anh Hiệu lực VB liên quan Lược đồ Nội dung MIX Tải về
LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam
LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam
Hiệu lực: Đã biết
Tình trạng: Đã biết

BỘ Y TẾ

______

Số: 5155/QĐ-BYT

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________

Hà Nội, ngày 08 tháng 11 năm 2021

___________

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị quyết số 86/NQ-CP ngày 06/8/2021 về các giải pháp cấp bách phòng, chống dịch bệnh COVID-19 để thực hiện Nghị quyết số 30/2021/QH15 ngày 28/7/2021 của Quốc hội khóa XV;

Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn xây dựng các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn và quy định bảo đảm công tác chẩn đoán, điều trị COVID-19 được thành lập tại Quyết định số 4026/QĐ-BYT ngày 20/8/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em”.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra, Cục trưởng, Vụ trưởng các Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:
- Như điều 3;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);
- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);
Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB;
Lưu: VT; KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG

THỨ TRƯỞNG

 

 

Nguyễn Trường Sơn

 

 

 

 

 

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5155/QĐ-BYT ngày 08 tháng 11 năm 2021)

 

 

 

 

Hà Nội, 2021

 

 
 

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM”

 

Chỉ đạo biên soạn

 

PGs.Ts. Nguyễn Trường Sơn

Thứ trưởng Bộ Y tế

Chủ biên

Gs.Ts. Nguyễn Gia Bình

Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam

Đồng chủ biên

PGs.Ts. Lương Ngọc Khuê

Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế

Bs.TTND. Bạch Văn Cam

Nguyên Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc TP HCM

PGs.Ts. Tăng Chí Thượng

Giám đốc Sở y tế TP HCM

Tham gia biên soạn

Gs.Ts. Ngô Quý Châu

Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam, Giám đốc chuyên môn Bệnh viện đa khoa Tâm Anh

Gs.Ts. Đỗ Quyết

Giám đốc Học viện Quân Y

PGs.Ts. Phạm Thị Ngọc Thảo

Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Nguyễn Trọng Khoa

Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ts. Vương Ánh Dương

Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ts. Trần Đăng Khoa

Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

PGs.Ts. Lê Việt Dũng

Phó Cục trưởng Cục Quản lý Dược

PGs.Ts. Trần Minh Điển

Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương

PGs.Ts. Nguyễn Thanh Hùng

Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM

Ts. Trương Quang Định

Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng TPHCM

BsCKII. Nguyễn Minh Tiến

Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng TPHCM

BsCKII. Nguyễn Trần Nam

Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng TPHCM

Ths. Nguyễn Thị Thanh Ngọc

Phó Trưởng phòng phụ trách phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Trương Lê Vân Ngọc

Phó Trưởng phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

PGs.Ts. Nguyễn Văn Chi

Phụ trách Trung tâm Cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai

PGs.Ts. Phùng Nguyễn Thế Nguyên

Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM

PGs.Ts. Nguyễn Anh Tuấn

Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM

PGs.Ts.Vũ Minh Phúc

Nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Đại học Y dược TPHCM

PGs.Ts. Phạm Văn Quang

Trưởng khoa HSTC Bệnh viện Nhi Đồng 1, Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nhi, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Ts. Tạ Anh Tuấn

Trưởng khoa ĐTTC Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ts. Phan Hữu Phúc

Phó trưởng khoa ĐTTC Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Bs. Trương Hữu Khanh

Cố vấn khoa Nhiễm - Thần kinh, Bệnh viện Nhi Đồng 1 TPHCM

Ts. Đậu Việt Hùng

Phó trưởng khoa ĐTTC Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ths. Đặng Thanh Tuấn

Trưởng phòng KHTH, Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM

BsCKII. Đỗ Châu Việt

Trưởng khoa Nhiễm, Bệnh viện Nhi Đồng 2 TPHCM

 

 

BsCKII. Dư Tuấn Quy

Trưởng khoa Nhiễm-Thần kinh, Bệnh viện Nhi đồng 1 TP HCM

Ts. Lưu Thị Mỹ Thục

Trưởng khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ts. Nguyễn Văn Lâm

Giám đốc Trung tâm bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ts. Chu Thanh Sơn

Khoa ĐTTC nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ths. Võ Hữu Hội

Trưởng khoa HSCC-Chống độc, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng

Ths. Phạm Kiều Lộc

Phó Trưởng khoa HSTC-Cấp cứu Nhi, Bệnh viện đa khoa Trung ương Huế

BsCKII. Lê Thị Hà

Giám đốc Trung tâm Sơ sinh, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ts. Nguyễn Thị Hồng Hà

Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ts. Phan Tứ Quý

Trưởng khoa HSTC Nhi, Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM

BsCKI. Đinh Tấn Phương

Trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM

Ts. Trần Thị Hoàng

Phó Giám đốc - Trưởng khoa Nhi Sơ sinh, Bệnh viện Sản Nhi Đà Nẵng

BsCKII. Vũ Hiệp Phát

Trưởng khoa Cấp cứu, Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM

Ds. Thanh Bình

Chuyên viên phòng Quản lý giá thuốc, Cục Quản lý Dược

Ths. Cao Đức Phương

Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Kim Dung

Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Lê Văn Trụ

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra và Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Bs. Nguyễn Hải Yến

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

CN. Hà Thị Thu Hằng

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Thư ký biên soạn

Ts. Tạ Anh Tuấn

Trưởng khoa ĐTTC Nội, Bệnh viện Nhi Trung ương

Ths. Cao Đức Phương

Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ds. Đỗ Thị Ngát

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Đỗ Thị Huyền Trang

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

 
 

MỤC LỤC

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

I. ĐẠI CƯƠNG

II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

2.2. Trường hợp xác định bệnh

III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.2. Xét nghiệm

3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

3.4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

3.5. Biến chứng nặng của bệnh

IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

4.1. Mức độ nhẹ

4.2. Mức độ trung bình

4.3. Mức độ nặng

4.4. Mức độ nguy kịch

V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

 5.1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

5.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

5.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

5.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

6.1. Nguyên tắc điều trị

6.2. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

6.3. Điều trị bệnh mức độ trung bình

6.4. Điều trị mức độ nặng

6.5. Điều trị mức độ nguy kịch

6.6. ECMO cho người bệnh COVID-19

6.7. Điều trị chống đông

6.8. Kiểm soát đường huyết

VII. TRẺ SƠ SINH MẮC COVID-19

7.1. Các yếu tố nguy cơ nặng

7.2. Đặc điểm mắc COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.3. Chẩn đoán COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.4. Điều trị COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.5. Thực hành chăm sóc và tránh lây chéo

VIII. DINH DƯỠNG CHO TRẺ MẮC COVID-19

8.1. Nguyên tắc chung

8.2. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nhẹ và vừa không thở oxy

8.2. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nặng có thở oxy

8.3. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nguy kịch

IX. XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI SAU RA VIỆN

9.1. Tiêu chuẩn xuất viện

9.2. Theo dõi sau khi ra viện

X. TIÊM CHỦNG VẮC XIN

CÁC PHỤ LỤC  

PHỤ LỤC 1. TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM THEO MỨC ĐỘ

PHỤ LỤC 2: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ EM MẮC COVID-19

PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN HỔ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM NHẬP

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ NCPAP

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN THỞ OXY DÒNG CAO (HFNC)

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY XÂM NHẬP VIÊM PHỔI DO COVID-19

PHỤ LỤC 7: LƯU ĐỒ HỒI SỨC SỐC NHIỄM TRÙNG TRẺ EM MẮC COVID-19

PHỤ LỤC 8: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ

PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

PHỤ LỤC 10: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG NẤM   

PHỤ LỤC 11: LƯU ĐỒ TIẾP CẬN VÀ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG TRẺ COVID-19 NẶNG VÀ NGUY KỊCH TẠI KHOA ĐIỀU TRỊ HSTC

PHỤ LỤC 12: LIỀU LƯỢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC BỆNH COVID-19

 

 

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

 

Ký hiệu

Tiếng anh

Giải thích

AKI

Acute kidney injury

Tổn thương thận cấp

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

COVID-19

Coronavirus disease 2019

Viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2)

CRT

Capillary refill time

Thời gian đổ đầy mao mạch

CTM

 

Công thức máu

CVP

Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DD

 

Dinh dưỡng

ĐGĐ

 

Điện giải đồ

ĐMCB

 

Đông máu cơ bản

ECMO

Extracorporeal membrane oxygenation

Oxy hoá qua màng ngoài cơ thể

FiO2

Fractional inspired oxygen

Nồng độ oxy khí thở vào

GSC

Glasgow Coma Score,

Điểm Glasgow

HFNC

Highflow nasal cannula

Kỹ thuật oxy dòng cao qua canuyn mũi

HME

Heat and moisture exchange

Bộ lọc vi rút

ICU

Intensive Care Unit

Khoa điều trị tích cực

IP

Inspiratory pressure

Áp lực thở vào

LMWH

Low-molecular- weight heparin

Heparin trọng lượng phân tử thấp

LR

Lactated ringer's solution

Dung dịch ringer lactate

MAP

Mean airway pressure

Áp lực đường thở trung bình

MIS-C

Multisystem Inflammatory Syndrome in Children

Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan ở trẻ

MRSA

Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus

Tụ cầu vàng kháng methicillin

NCPAP

Continuous positive airway pressure

Thở áp lực dương liên tục qua mũi

NIV

Non-invasive ventilation

Thở máy không xâm nhập

NTH

 

Nhiễm trùng huyết

NKQ

 

Nội khí quản

NS

Normal saline

Nước muối sinh lý

OI

Oxygenation index

Chỉ số Oxygen hóa

OSI

Oxygen saturation index

Chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2

PaO2

Arterial partial pressure of oxygen

Áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch

PEEP

Positive end-expiratory pressure

Áp lực dương cuối thì thở ra

PPE

Personal protective equipment

Đồ bảo hộ cá nhân

SARS-CoV-2

Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2

Coronavirus gây suy hô hấp cấp chủng mới

ScvO2

Central venous oxygen saturation

Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm

SHH

 

Suy hô hấp

SNT

 

Sốc nhiễm trùng

TDD

 

Tiêm dưới da

TM

 

Tĩnh mạch

TMTT

 

Tĩnh mạch trung tâm

UFH

Unfractionated

Heparin

Heparine không phân đoạn

VIS

Vasoactive- Inotropic Score

Chỉ số thuốc vận mạch

VK

 

Vi khuẩn

VT

Tidal volume

Thể tích khí lưu thông

       
 
 

DANH MỤC BẢNG

 

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em  

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng

Bảng 5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu

Bảng 6. Điều chỉnh PEEP FiO2 theo bảng PEEP thấp/ FiO2 cao khi ARDS nặng PaO2/FiO2 < 150 mmHg hoặc OI 16

Bảng 7. Điều chỉnh liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)

Bảng 8. Điều chỉnh liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)

Bảng 9. Lượng thức ăn qua nuôi ăn bolus và nuôi ăn liên tục

Bảng 10. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ nguy kịch

Bảng 11. Phương trình Schofield ước tính năng lượng cho chuyển hoá cơ bản (NL-CHCB)

 

 

BỘ Y TẾ
______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

___________________

 

 

 

HƯỚNG DẪN

Chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em

(Ban hành kèm theo Quyết định số 5155/QĐ-BYT ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

_____________

 

I. ĐẠI CƯƠNG

- COVID-19 là bệnh do vi rút SARS-CoV-2 được phát hiện đầu tiên tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12 năm 2019, rồi lan rộng ra toàn thế giới.

- Vi rút SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (như qua giọt bắn, hạt khí dung, không khí) và qua đường tiếp xúc với chất tiết chứa vi rút.

- Vi rút chủng Delta mới xuất hiện ở nhiều quốc gia, trong đó có Việt Nam.

- Vi rút SARS-CoV-2 gây bệnh ở cả người lớn và trẻ em tuy nhiên COVID-19 trẻ em ít gặp hơn.

- Phần lớn trẻ mắc COVID-19 không triệu chứng hoặc nhẹ với triệu chứng viêm hô hấp trên hoặc tiêu hoá (55%), trung bình (40%), nặng (4%), nguy kịch (0,5%). Trẻ nhũ nhi < 12 tháng tuổi có nguy cơ cao diễn tiến nặng.

- Trẻ em mắc COVID-19 thường ở thể nhẹ vì thế tỉ lệ nhập viện và tử vong ít so với người lớn.

- MIC-S ở trẻ em mắc COVID-19 hiếm gặp, xảy ra chủ yếu 2 - 6 tuần sau nhiễm SARS-CoV-2, nhưng thường diễn tiến nặng có thể gây tử vong.

- Hiện nay do đã hiểu rõ hơn về vi rút SARS-CoV-2 từ cách lây truyền, cơ chế gây bệnh..., các nhà khoa học đã đưa ra được những biện pháp điều trị như thuốc diệt vi rút, ngăn chặn cơn bão cytokin, điều trị biến chứng huyết khối.., tuy nhiên việc điều trị bệnh vẫn hết sức khó khăn, cần tiếp tục nghiên cứu.

- Biện pháp phòng bệnh vẫn đóng vai trò quan trọng giúp giảm tỷ lệ mắc và tử vong của bệnh, đó là tuân thủ 5K, kết hợp với tiêm vắc xin cho trẻ từ 12 tuổi (đã được thực hiện ở một số nước), phát hiện sớm và phân tầng điều trị ca bệnh phù hợp với mức độ nặng của bệnh.

II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

Trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (sốt và có ít nhất một triệu chứng của bệnh đường hô hấp: ho, đau họng, khó thở...) VÀ có một trong những điều kiện sau:

A. Tiền sử ở/đi/đến/qua vùng dịch tễ *COVID-19 trong thời gian 14 ngày trước khi khởi phát triệu chứng.

B. Tiền sử tiếp xúc với ca bệnh COVID-19 hoặc tiền sử tiếp xúc gần** với các trường hợp nghi ngờ/hoặc ca bệnh trong vòng 14 ngày trước khi khởi phát các triệu chứng.

C. Một trẻ nhập viện với các triệu chứng của nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính nặng nhưng không giải thích được bằng các nguyên nhân khác.

D. Trẻ có xét nghiệm test nhanh với SARS-CoV-2 dương tính.

(*) Vùng dịch tễ: được xác định là những quốc gia, vùng lãnh thổ có ghi nhận ca mắc COVID-19 lây truyền nội địa, hoặc nơi có ổ dịch đang hoạt động tại Việt Nam theo “Hướng dẫn tạm thời giám sát và phòng, chống COVID-19” của Bộ Y tế và được cập nhật bởi Cục Y tế dự phòng, Bộ Y tế.

(**) Tiếp xúc gần:

- Tiếp xúc tại các cơ sở y tế, bao gồm: tiếp xúc với nhân viên y tế mắc COVID-19; tới thăm người bệnh hoặc ở cùng phòng bệnh có người bệnh mắc COVID-19.

- Tiếp xúc trực tiếp trong khoảng cách ≤ 2 m với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Sống cùng nhà với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng lớp học (nhà trẻ, trường học...) với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Cùng nhóm: du lịch, công tác, vui chơi, buổi liên hoan, cuộc họp ... với ca bệnh xác định hoặc ca bệnh nghi ngờ trong thời kỳ mắc bệnh.

- Di chuyển trên cùng phương tiện (ngồi cùng hàng, trước hoặc sau hai hàng ghế) với trường hợp bệnh nghi ngờ hoặc xác định mắc COVID-19 trong thời kỳ mắc bệnh.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

- Là tất cả các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ và có xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT-PCR.

III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

3.1. Triệu chứng lâm sàng

- Thời gian ủ bệnh từ 2 - 14 ngày, trung bình là 4 - 5 ngày.

- Khởi phát: có một hay nhiều triệu chứng như: sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt mũi/sổ mũi, mất vị giác/khứu giác, nôn và tiêu chảy, đau cơ, tuy nhiên trẻ thường không có triệu chứng.

+ Triệu chứng lâm sàng thường gặp: sốt 63%, ho 34%, buồn nôn/nôn 20%, ỉa chảy 20%, khó thở 18%, triệu chứng mũi họng 17%, phát ban 17%, mệt mỏi 16%, đau bụng 15%, triệu chứng giống Kawasaki 13%, không có triệu chứng 13%, triệu chứng thần kinh 12%, kết mạc 11% và họng đỏ 9%.

+ Các triệu chứng khác ít gặp hơn: tổn thương da niêm (hồng ban các đầu ngón chi, nổi ban da...); rối loạn nhịp tim; tổn thương thận cấp; viêm thanh mạc (tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tim); gan to, viêm gan; bệnh não (co giật, hôn mê hoặc viêm não).

- Tiến triển: hầu hết trẻ chỉ bị viêm đường hô hấp trên với sốt nhẹ, ho, đau họng, sổ mũi, mệt mỏi; hay viêm phổi và thường tự hồi phục sau khoảng 1-2 tuần. Khoảng 2% trẻ có diễn tiến nặng, thường vào ngày thứ 5-8 của bệnh. Trong đó một số trẻ (khoảng 0,7%) cần điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với các biến chứng nặng như: hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), viêm cơ tim, nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm trùng, và hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C). Các yếu tố tiên lượng nặng trẻ béo phì, trẻ chậm phát triển, bại não, bệnh phổi mạn, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường, tim bẩm sinh... Tỷ lệ tử vong ở trẻ rất thấp (< 0,1%), hầu hết tử vong do bệnh nền.

Thời kỳ hồi phục: thường trong giai đoạn từ ngày thứ 7-10 ngày, nếu không có các biến chứng nặng trẻ sẽ hết dần các triệu chứng lâm sàng và khỏi bệnh.

3.2. Xét nghiệm

3.2.1. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

a) Chỉ định xét nghiệm

Tất cả trẻ nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 cần được lấy mẫu bệnh phẩm dịch hầu họng dịch mũi hoặc dịch nội khí quản (NKQ)/rửa phế quản (nếu thở máy) để chẩn đoán xác định COVID-19.

b) Phương pháp xét nghiệm

- Sử dụng phương pháp xét nghiệm Real-time RT-PCR cho kết quả độ nhạy độ đặc hiệu cao nhất dùng để chẩn đoán xác định nhiễm SARS-CoV-2 cấp tính.

- Nếu kết quả Real-time RT-PCR âm tính, nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần xét nghiệm lại hoặc lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang (nếu trẻ thở máy).

- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2, để phát hiện kháng nguyên của vi rút và cần được khẳng định nhiễm SARS-CoV-2 bằng kỹ thuật Real-time RT- PCR.

- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của phác đồ điều trị.

- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Xét nghiệm kháng thể được chỉ định để chẩn đoán hội chứng viêm đa hệ thống cơ quan (MIS-C) hoặc những tổn thương khác sau nhiễm SARS-CoV-2.

3.2.2. Xét nghiệm huyết học, sinh hóa máu và vi sinh

- Huyết học: tổng phân tích tế bào máu, đông máu cơ bản (PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer).

- Các chỉ số viêm: CRP, máu lắng; nếu có điều kiện xét nghiệm procalcitonin và/hoặc ferritin, và/hoặc LDH và/hoặc IL-6.

- Các xét nghiệm giúp chẩn đoán biến chứng: điện giải đồ, đường máu, albumin, chức năng gan thận, khí máu, lactate, tổng phân tích nước tiểu. Nếu nghi ngờ có biến chứng tim mạch: CK-MB, troponin I/T, BNP/NT-pro-BNP).

- Với nhóm nặng, nguy kịch thường có suy giảm miễn dịch thứ phát miễn dịch dịch thể (IgA, G, M) miễn dịch tế bào (CD3, CD4, CD8) nếu có điều kiện.

- Các xét nghiệm vi sinh: cấy máu, tìm nấm, cấy dịch, panel vi rút tùy tình trạng người bệnh.

3.2.3. Chẩn đoán hình ảnh

- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi), khi nặng hình ảnh tổn thương phế nang và mô kẽ lan tỏa hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi.

- Siêu âm phổi hình ảnh B-line (trong khi chức năng tim bình thường), đông đặc dưới màng phổi, cần đánh giá (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh. Đánh giá sức co bóp cơ tim, tình trạng giãn mạch vành khi trẻ có MIS-C.

- CT scan khi có điều kiện: hình ảnh tổn thương phế nang, mô kẽ, hình ảnh kính mờ lan tỏa.

- Siêu âm tim, điện tim với các trường hợp nặng, hoặc nghi ngờ có biến chứng tim mạch.

- Chỉ định xét nghiệm phù hợp với mức độ của bệnh và điều kiện của cơ sở y tế.

3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

- Trẻ đẻ non, cân nặng thấp.

- Béo phì, thừa cân.

- Đái tháo đường, các bệnh lý gene và rối loạn chuyển hoá.

- Các bệnh lý phổi mạn tính, hen phế quản.

- Ung thư (đặc biệt là các khối u ác tính về huyết học, ung thư phổi...).

 - Bệnh thận mạn tính.

- Ghép tạng hoặc cấy ghép tế bào gốc tạo máu.

- Bệnh tim mạch (tim bẩm sinh, suy tim, tăng áp phổi, bệnh động mạch vành hoặc bệnh cơ tim, tăng huyết áp)

- Bệnh lý thần kinh (bao gồm cả chứng sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần)

- Bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh thalassemia, bệnh huyết học mạn tính khác

- Các bệnh lý suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

- Bệnh gan

- Đang điều trị bằng thuốc corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch khác.

- Các bệnh hệ thống.

3.4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

- Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

- Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

- D-dimer ≥5 lần giới hạn trên bình thường.

- Béo phì (BMI > 95th percentile).

- Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch không rõ nguyên nhân.

- Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

- Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

- Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

- Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

3.5. Biến chứng nặng của bệnh

3.5.1. Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

* Tiêu chuẩn chẩn đoán ARDS

- Khởi phát: các triệu chứng hô hấp mới hoặc xấu đi trong vòng một tuần kể từ khi có các triệu chứng lâm sàng.

- X-quang, CT scan phổi hoặc siêu âm phổi: hình ảnh mờ hai phế trường mà không phải do tràn dịch màng phổi, xẹp thùy phổi hoặc các nốt ở phổi.

- Nguồn gốc của phù phổi không phải do suy tim hoặc quá tải dịch. Cần đánh giá khách quan (siêu âm tim) để loại trừ phù phổi do áp lực thủy tĩnh nếu không thấy các yếu tố nguy cơ.

- Thiếu ô xy máu: ở trẻ em dựa vào các chỉ số OI (chỉ số Oxygen hóa: OI = MAP* X FiO2 x 100/ PaO2) (MAP*: áp lực đường thở trung bình) hoặc OSI (chỉ số Oxygen hóa sử dụng SpO2: OSI = MAP x FiO2 x 100/SpO2) cho người bệnh thở máy xâm nhập, và PaO2/ FiO2 hay SpO2/ FiO2 cho thở CPAP hay thở máy không xâm nhập (NIV):

+ NIV BiLevel hoặc CPAP ≥ 5 cmH2O qua mặt nạ: PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg hoặc SpO2/ FiO2 ≤ 264

+ ARDS nhẹ (thở máy xâm nhập): 4 ≤ OI < 8 hoặc 5 ≤ OSI < 7,5

+ ARDS vừa (thở máy xâm nhập): 8 ≤ OI < 16 hoặc 7,5 ≤ OSI < 12,3

+ ARDS nặng (thở máy xâm nhập): OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3

Chú ý: lâm sàng nghi ngờ ARDS khi thở ô xy mặt nạ hoặc thở không xâm lấn (NCPAP/ HFNC) với FiO2 > 40% mới giữ SpO2 88-97%.

3.5.2. Bão cytokin

- Bão cytokin là nguyên nhân quan trọng làm nặng hơn tình trạng hô hấp, suy đa tạng.

- Các dấu hiệu gợi ý nguy cao tiến triển dẫn đến bão cytokin gồm:

+ Ferritin > 300 ug/L gấp đôi trong vòng 24 giờ, Ferritin > 600 ug/L tại thời điểm làm xét nghiệm

+ CRP > 100 mg/L, LDH > 250 U/L và tăng D-dimer (> 1000 mcg/L)

+ Nghĩ đến bão cytokin khi người bệnh có biểu hiện suy hô hấp diễn biến nhanh SpO2 ≤ 93% khi thở khí trời hoặc nhu cầu oxy > 6 lít/phút; X-quang, CT scan phổi tổn thương mờ lan tỏa, đông đặc tiến triển nhanh.

3.5.3. Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

* Nhiễm trùng huyết:

Khi nghi ngờ hoặc khẳng định do nhiễm trùng và có ít nhất 2 tiêu chuẩn của hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và một trong số đó phải là thay đổi thân nhiệt hoặc số lượng bạch cầu bất thường.

* Sốc nhiễm trùng: xác định khi có

- Bất kỳ tình trạng hạ huyết áp nào: khi huyết áp tâm thu < 5 bách phân vị hoặc > 2SD dưới ngưỡng bình thường theo lứa tuổi, hoặc (trẻ < 1 tuổi: < 70 mmHg; trẻ từ 1-10 tuổi: < 70 + 2 x tuổi; trẻ > 10 tuổi: < 90 mmHg).

- Hoặc có bất kỳ 2-3 dấu hiệu sau:

+ Thay đổi ý thức

+ Nhịp tim nhanh hoặc chậm (< 90 nhịp/phút hoặc > 160 lần/phút ở trẻ nhũ nhi, và < 70 lần/phút hoặc > 150 lần/phút ở trẻ nhỏ)

+ Thời gian làm đầy mao mạch kéo dài (> 2 giây)

+ Hoặc giãn mạch ấm/mạch nẩy; thở nhanh; da nổi vân tím

+ Hoặc có chấm xuất huyết hoặc ban xuất huyết

+ Tăng nồng độ lactate, thiểu niệu, tăng hoặc hạ thân nhiệt.

3.5.4. Tổn thương thận cấp (Acute Kidney Injury)

- Tổn thương thận cấp là biến chứng nặng ở trẻ mắc COVID-19, thường gặp ở bệnh nhi điều trị tại ICU và liên quan tới MIS-C.

- Tỷ lệ AKI trong khoảng 15-30%.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán AKI dựa vào Bảng 1.

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em

Mức độ

Creatinin máu hoặc mức lọc cầu thận (GFR)

Lượng bài niệu (urine output - UO)

R

(nguy cơ)

Creatinin tăng ≥ 1,5 lần hoặc GFR giảm ≥ 25% so với giá trị cơ sở

< 0,5 ml/kg/giờ trong

8 giờ

I

(tổn thương)

Creatinin tăng ≥ 2 lần hoặc GFR giảm ≥ 50% so với giá trị cơ sở

< 0,5 ml/kg/giờ trong

16 giờ

F

(suy chức năng)

Creatinin tăng ≥ 3 lần hoặc GFR giảm ≥ 75% so với giá trị cơ sở, hoặc creatinin máu ≥ 4 mg/dL với tốc độ tăng creatinin tối thiểu ≥ 0,5 mg/dL

< 0,3 ml/kg/giờ trong

24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ

L

(mất chức năng)

Mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần

E

 (bệnh thận giai đoạn cuối)

Mất hoàn toàn chức năng thận > 3 tháng

 

3.5.5. Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan (MIS-C)

Chẩn đoán khi có các tiêu chuẩn sau:

- Sốt ≥ 3 ngày VÀ có 02 trong các dấu hiệu sau:

+ Ban đỏ hoặc xung huyết giác mạc hoặc phù nề niêm mạc miệng, bàn tay, chân;

+ Hạ huyết áp hoặc sốc;

+ Suy giảm chức năng tim, tổn thương màng tim, viêm màng ngoài tim, bất thường mạch vành xác định qua siêu âm, tăng proBNP, Troponin;

+ Rối loạn đông máu (PT, APTT, D-dimer cao);

+ Rối loạn tiêu hóa cấp tính (ỉa chảy, đau bụng, nôn);

có tăng các chỉ số viêm (CRP, máu lắng, procalcitonin);

không do các căn nguyên nhiễm trùng khác;

có bằng chứng của nhiễm vi rút SARS-CoV-2 hoặc tiếp xúc gần với người mắc COVID-19 trong vòng 2-6 tuần (XN Real-time RT-PCR hoặc kháng thể kháng SARS-CoV-2 dương tính).

3.5.6. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân khác

- Vi rút cúm mùa, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirus, adenovirus.

- Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

- Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia.

- Các nguyên nhân khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng nặng của bệnh do COVID-19 (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) với nguyên nhân gây bệnh khác hoặc do tình trạng nặng của bệnh lý mạn tính kèm theo.

- Ở trẻ em nhất là sơ sinh, cần chú ý nguyên nhân nhiễm khuẩn đi kèm hay chẩn đoán phân biệt với tình trạng nhiễm khuẩn khác.

IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

4.1. Mức độ nhẹ

- Không có triệu chứng lâm sàng hoặc

- Triệu chứng không điển hình: sốt, đau họng, ho, chảy mũi, tiêu chảy, nôn, đau cơ, ngạt mũi, mất khứu/vị giác, không có triệu chứng của viêm phổi.

- Nhịp thở bình thường.

- Không có biểu hiện của thiếu ô xy, SpO2 96% khi thở khí trời.

- Thần kinh: trẻ tỉnh táo, sinh hoạt bình thường, bú mẹ/ăn/uống bình thường.

- X-quang phổi bình thường.

Chú ý: Với trẻ có bệnh nền: béo phì, bệnh phổi mãn, suy thận mãn, gan mật, dùng corticoid kéo dài, suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh...cần theo dõi sát vì dễ diễn biến nặng.

4.2. Mức độ trung bình

- Có triệu chứng viêm phổi nhưng không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng:

+ Thở nhanh: < 2 tháng: 60 lần/phút; 2-11 tháng:50 lần/phút; 1-5 tuổi:40 lần/phút.

+ SpO2: 94 - 95% khi thở khí trời.

+ Thần kinh: tỉnh táo, mệt, ăn/bú/uống ít hơn.

+ X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi).

4.3. Mức độ nặng

Có một trong các dấu hiệu sau

- Trẻ có triệu chứng viêm phổi nặng, chưa có dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

+ Thở nhanh theo tuổi kèm 1 dấu hiệu co rút lồng ngực hoặc thở rên (trẻ < 2th), phập phồng cánh mũi;

+ Thần kinh: trẻ khó chịu, quấy khóc, bú/ăn/uống khó.

- SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời.

- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ lan tỏa 50% phổi.

4.4. Mức độ nguy kịch

Có một trong các dấu hiệu sau

- Suy hô hấp nặng SpO2 < 90% khi thở khí trời, cần đặt NKQ thông khí xâm nhập.

- Dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

+ Tím trung tâm;

+ Thở bất thường, rối loạn nhịp thở;

+ Thần kinh: ý thức giảm khó đánh thức hoặc hôn mê;

+ Trẻ bỏ bú/ăn hoặc không uống được;

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

- Huyết áp tụt, sốc, sốc nhiễm trùng, lactat máu > 2 mmol/L.

- Suy đa tạng.

- Hội chứng viêm hệ thống liên quan tới COVID-19 trẻ em (MIS-C) có sốc/suy đa cơ quan.

- Cơn bão cytokin.

V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

5.1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang (trẻ ≥ 2 tuổi) và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2m.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

5.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ.

- Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

5.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh.

- Vệ sinh tay.

5.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

- Nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu. tim phổi. phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.

VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm chuẩn trước và trong thời gian điều trị, chăm sóc.

- Phân loại trẻ bệnh theo mức độ và điều trị theo các mức độ nặng của bệnh.

- Tuân thủ nguyên tắc cấp cứu A-B-C: kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.

- Cá thể hóa các biện pháp điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng nguy kịch.

- Điều trị nguyên nhân: thuốc kháng vi rút.

- Điều trị cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor.

- Điều trị chống đông ở trẻ em cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

- Kháng sinh/kháng nấm: khi có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm.

- Điều trị hỗ trợ khác: đảm bảo trẻ được bú mẹ và dinh dưỡng hợp lý theo mức độ nặng của bệnh, bù nước điện giải, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần.

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt giảm ho, giảm đau...

- Điều trị bệnh nền nếu có.

Ghi chú:

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc tocilizumab...).

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

Mức độ

bệnh

 

 

Phương pháp

Nhẹ

 

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

Dấu hiệu

Nhịp thở bình thường theo tuổi: SpO2 96% khi thở khí trời.

 

- Viêm phổi: thở nhanh1

- SpO2: 94 -95% khi thở khí trời

- Trẻ tỉnh bú, ăn uống được

- XQ phổi tổn thương mô kẽ, kính mờ thường ở đáy phổi

- Viêm phổi nặng

- SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời

- Trẻ mệt bú, ăn uống kém

- XQ phổi tổn thương 50%

- Đặt NKQ thở máy

- Tím tái

- SpO2 < 90% khi thở khí trời

- Sốc

- Suy đa cơ quan

- MIS-C có sốc

- Cơn bão cytokin

Nơi điều trị

 

Tại nhà hoặc cơ sở cách ly2

Nhập viện

Nhập viện điều trị tại ICU

Hỗ trợ hô hấp

Không

Ô xy gọng kính, mask đơn giản

Thở mask có túi Hoặc: NCPAP, HPNO, NIPPV

Thở máy xâm nhập

Corticoid

Không

Remdesivir

Không

- Có: nếu thở ô xy

- Cân nhắc nếu có yếu tố nguy cơ cao

- Không nếu thở máy xâm nhập, ECMO

- Nếu trước đó đã dùng thì xem xét dùng tiếp đủ liệu trình 10 ngày

Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg

Chỉ dùng cho trẻ 12 tuổi và 40 kg có yếu tố nguy cơ cao

Không

Không

Không

Tocillizumab

Không

Chỉ sử dụng bệnh mới mắc trong 24 giờ đầu của bệnh

Thuốc chống đông

Không

- Liều dự phòng

- Cân nhắc với trẻ

< 12 tuổi

- Liều dự phòng/điều trị

- Cân nhắc với trẻ < 12 tuổi

Anakinra

Không

Không

Nếu MIS-C kháng thuốc (hội chẩn CK)

Kháng sinh

Không

Có nếu có bằng chứng bội nhiễm

Có nếu có bằng chứng bội nhiễm

Có nếu có bằng chứng bội nhiễm

Điều trị sốc

Không

Không

Không

Lọc máu

Không

Không

Chỉ định: nguy cơ cơn bão cytokin lọc 3 -5 ngày

Chỉ định: quá tải dịch 15%, AKI, Sốc NT, suy đa tạng...

ECMO

Không

Không

Chưa

Khi có chỉ định

Điều trị bệnh nền

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Dinh dưỡng

Vật lý trị liệu

Tâm lý liệu pháp

Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn

- Dấu hiệu bất thường1

- Dấu hiệu chuyển nặng2

Dấu hiệu sinh tồn SpO2 mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch

Dấu hiệu sinh tồn SpO2 mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch

Dấu hiệu sinh tồn SpO2 mỗi giờ, nước tiểu, bilan dịch

Xét nghiệm

 

Cân nhắc tùy trường hợp

- CTM, ĐMCB, D- dimer,

- ĐGĐ, đường máu

- Khí máu (SHH)

- Chỉ số viêm:

CRP, procalcitonin

- Nước tiểu,

- X-quang phổi

  • Như mức độ trung bình

- Men tim

- Cấy máu (nghi NTH), cấy dịch…

- Panel virus

- Điện tim, siêu âm tim

- CT phổi nếu cần.

 

 

____________________________

1 Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: 60 lần/ph; 2-11 tháng: 50 lần/ph; 1-5 tuổi: 40 lần/ph, 5-12 tuổi: 30 lần/ph, > 12 tuổi: 20 lần/ph)

2 Người nhiễm không có triệu chứng và người bệnh ở mức độ nhẹ có thể theo dõi điều trị tại nhà dưới sự giám sát của nhân viên y tế, hoặc tại cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 tùy theo tình dịch và năng lực của từng địa phương

 

1 Sốt đau rát họng, ỉa chảy, mệt không chịu chơi, ăn/bú kém, tức ngực cảm giác khó thở, SpO2 < 96% báo nhân viên y tế

2Thở nhanh, khó thở, cánh mũi phập phồng rút lõm lồng ngực, li bì, lờ đờ bỏ bú/ăn/uống, tím tái, SpO2 < 95% gọi đội phản ứng nhanh/cấp cứu 115 để cấp cứu tại chỗ, chuyển viện.

 

6.2. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

- Điều trị tại nhà hoặc cách ly tại cơ sở cơ sở thu dung, điều trị COVID-19 theo hướng dẫn của Bộ Y tế, của địa phương tùy từng thời điểm cụ thể.

6.2.1. Điều trị không dùng thuốc

- Nằm phòng cách ly, hoặc theo hướng dẫn cách ly tại nhà của Bộ Y tế.

- Áp dụng phòng ngừa chuẩn, đeo khẩu trang với trẻ ≥ 2 tuổi.

- Uống nhiều nước hoặc dung dịch điện giải oresol.

- Đảm bảo dinh dưỡng: bú mẹ, ăn đầy đủ.

- Vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng.

- Tập thể dục tại chỗ và tập thở ít nhất 15 phút/ngày (trẻ lớn).

- Theo dõi:

+ Đo thân nhiệt tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ sốt

+ Đo SpO2 (nếu có) tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ mệt, thở nhanh/khó thở.

Khai báo y tế hàng ngày (qua điện thoại hoặc phần mềm qui định), báo nhân viên y tế khi có triệu chứng bất thường:

* Triệu chứng bất thường cần báo nhân viên y tế

- Sốt > 380 C

- Đau rát họng, ho

- Tiêu chảy

- Trẻ mệt, không chịu chơi

- Tức ngực

- Cảm giác khó thở

- SpO2 < 96%

- Ăn/bú kém

* Dấu hiệu chuyển nặng cần báo cấp cứu 115 hoặc đội phản ứng nhanh tại xã phường để được cấp cứu tại nhà hoặc đưa trẻ đến bệnh viện ngay:

- Thở nhanh

- Khó thở, cánh mũi phập phồng

- Rút lõm lồng ngực

- Li bì, lờ đờ, bỏ bú/ăn uống

- Tím tái môi đầu chi

- SpO2 < 95%

6.2.2. Điều trị bằng thuốc

a) Kháng thể kháng vi rút

- Chỉ định:

+ Chỉ dùng cho trẻ ≥ 12 tuổi, và cân nặng ≥ 40 kg và có yếu tố nguy cơ cao diễn biến nặng (bệnh nền và không có chống chỉ định dùng thuốc), bệnh ở mức độ nhẹ/trung bình chưa phải hỗ trợ oxy :

+ Thời gian bị bệnh < 10 ngày và được sự đồng ý của người giám hộ.

- Thuốc: casirivimab liều 600 mg + imdevimab liều 600 mg, dùng liều duy nhất, (lọ thuốc đóng gồm 2 thuốc) pha với 50ml NaCL 0,9% hoặc glucose 5% tiêm TMC trong 20 - 60 phút. Có thể tiêm dưới da nếu không có điều kiện tiêm TM.

b) Điều trị hỗ trợ

- Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38,50 C, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần mỗi 6 giờ.

- Thuốc điều trị ho: ưu tiên dùng thuốc ho thảo dược.

- Có thể dùng vitamin tổng hợp và khoáng chất.

- Điều trị bệnh nền theo phác đồ nếu có.

6.3. Điều trị bệnh mức độ trung bình

- Nhập viện điều trị.

- Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ nhẹ.

6.3.1. Hỗ trợ hô hấp

a) Thở ô xy

* Thở ô xy qua gọng mũi (FiO2: 24 - 40%) - Chỉ định:

+ Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng ≥ 60 lần/phút; Trẻ 2 -11 tháng ≥ 50 lần/phút Trẻ 1- 5 tuổi ≥ 40 lần/phút; Trẻ > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

Bắt đầu 1-3 lít/phút (trẻ ≤ 1 tuổi: 1 lít/phút);

Ô xy không làm ẩm khi trẻ thở oxy với lưu lượng: Sơ sinh ≤ 1 lít/phút; trẻ ≤ 2 tuổi ≤ 2 lít/phút; trẻ > 2 tuổi ≤ 4 lít/phút;

Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút, tối đa ô xy 5 lít/phút;

Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ; được SpO2 > 94 - 98%

* Thở ô xy mặt nạ thông thường (FiO2: 40-60%)

- Chỉ định:

+ Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

Bắt đầu 6 lít/phút;

Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 10 lít/phút;

Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng oxy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 6 lít/phút.

* Thở ô xy mặt nạ có túi dự trữ không thở lại (FiO2: 60 -100%)

- Chỉ định:

+ Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

Bắt đầu 10 lít/phút;

Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 15 lít/phút;

Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 10 lít/phút và túi dự trữ luôn phồng; cả hai thì và thì thở ra còn phồng ≥ 1/3 thể tích túi.

b) Nằm sấp

Bệnh nhân có thể nằm sấp 30-120 phút, sau đó 30-120 phút nằm nghiêng trái, nghiêng phải và tư thể ngồi thẳng.

6.3.2. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

- Chỉ định:

+ Thở ô xy hoặc tiến triển nhanh suy hô hấp;

+ Cân nhắc và với các trường hợp mức độ trung bình chưa thở ô xy, nếu có các yếu tố nguy cơ cao nhưng không có chống chỉ định dùng corticoid.

- Liều dùng:

+ Dexamethason: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), ngày dùng 01 lần (tiêm TM hoặc uống), hoặc thuốc thay thế dưới đây:

+ Hoặc methylprednisolon: 1 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (tiêm TM hoặc uống) tối đa 32 mg/ngày.

+ Hoặc prednisolon 1mg/kg/ngày (uống 1 lần) tối đa 40 mg

+ Hoặc hydrocortison liều theo tuổi:

< 1 tháng liều 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó 0,5mg/kg/ngày x 3 ngày (tiêm TM hoặc uống) ưu tiên dùng cho trẻ sơ sinh non yếu với tuổi thai hiệu chỉnh < 40 tuần tuổi.

≥ 1 tháng 1,3 mg/kg/lần x 3 lần/ngày.

- Thời gian dùng: 10 ngày hoặc khi người bệnh xuất viện, tùy cái nào đến trước.

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

- Chỉ định: suy hô hấp phải thở ô xy, thở CPAP, thở ô xy dòng cao HFNC, thở máy không xâm nhập. Nên phối hợp với thuốc chống viêm dexamethason.

- Chống chỉ định:

+ Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc

+ Suy chức năng thận eGFR < 30 mL/phút.

+ Tăng enzym gan: ALT > 5 lần giá trị giới hạn bình thường trên. Hoặc tăng enzym gan và có dấu hiệu viêm gan trên lâm sàng.

+ Suy chức năng đa cơ quan nặng.

- Liều dùng:

+ Trẻ em < 12 tuổi, cân nặng 3,5 - 40 kg: ngày đầu tiên: liều 5mg/kg/liều, những ngày sau liều: 2,5 mg/kg/liều (2-5 ngày) truyền tĩnh mạch

+ Trẻ em ≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu tiên dùng liều 200mg, từ ngày thứ hai trở đi dùng liều 100 mg truyền tĩnh mạch

- Thời gian dùng: 5 ngày, nếu sau 5 ngày điều trị tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc bệnh tiến triển nặng hơn thì xem xét điều trị tiếp cho đến 10 ngày.

- Cách pha: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc remdesivir 100 mg để được 20 ml thuốc lấy đủ lượng thuốc của người bệnh được tính theo cân nặng pha với NaCl 0,9% để được nồng độ remdesivir 1,25 mg/mL, truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. Cần truyền riêng, không truyền chung với các thuốc khác.

c) Thuốc chống đông (liều dự phòng)

- Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

- Xem Mục 6.7.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng.

d) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh khi trên lâm sàng và xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo kết quả kháng sinh đồ.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Xem Phụ lục 9.

6.3.3. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

a) Đảm bảo dinh dưỡng

Bú mẹ, ăn đầy đủ, đảm bảo cung cấp dịch đủ, vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng (xem phần dinh dưỡng). Trẻ lớn tập thể dục ít nhất 15 phút/ngày, tập thở theo hướng dẫn.

b) Điều trị bệnh nền theo phác đồ

c) Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, tim, huyết áp, tinh thần, nước tiểu), SpO2 mỗi 6-8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

6.4. Điều trị mức độ nặng

- Điều trị tại ICU: tất cả trẻ ARDS trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI > 7,5 khi thở CPAP tối thiểu 5 cmH2O), sốc, suy đa tạng, SpO2 < 94% và gắng sức với thở không xâm lấn.

- Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ trung bình

6.4.1. Hỗ trợ hô hấp (Thở không xâm nhập)

- Chỉ định: Thất bại thở ô xy qua mặt nạ có túi dự trữ không thở lại hoặc thở ô xy qua gọng mũi nhưng người bệnh còn thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực hoặc SpO2 < 94%

- Chống chỉ định:

+ Cơn ngừng thở;

+ Sốc, huyết động học không ổn định;

+ Hôn mê sâu GSC < 8;

+ Tổn thương đa cơ quan.

- Phương pháp thở: Chọn 1 trong 3 phương pháp thở không xâm nhập tùy trang bị hiện có và kinh nghiệm sử dụng.

a) Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP)

- Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) có ưu điểm hơn do hầu hết khoa Nhi đã được trang bị, và tốn ít ô xy so với thở HFNC.

- Thông số ban đầu:

+ Áp lực: 4 - 6 cmH2O (trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O; trẻ > 2 tuổi 6 cmH2O).

+ FiO2: 40 - 60% (tím tái FiO2 100%).

- Đánh giá đáp ứng sau 30 - 60 phút.

+ Tốt hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94 -98%, tiếp tục thở theo thông số đang dùng.

+ Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NCPAP từ từ:

Tăng áp lực mỗi 2 cmH2O/15-30 phút để đạt áp lực 8 cmH2O

Tăng FiO2: mỗi 10-20%/15-30 phút cho tới FiO2 80%

Tăng Áp lực tối đa 10 cmH2O

Tăng FiO2 tối đa lên 100%

- Đặt nội khí quản - thở máy khi thất bại NCPAP sau ≥ 60 phút với áp lực 10 cmH2O kèm FiO2 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

b) Thở oxy dòng cao qua gọng mũi (Highflow nasal cannula- HFNC)            

- Thông số ban đầu:

+ FiO2: 40 - 60%;

+ FiO2: 40 - 60%;

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

Cân nặng

Lưu lượng

≤ 15 kg

2 lít/kg/phút

16-30 kg

30 lít/ phút

31-50 kg

40 lít/ phút

> 50 kg

40 - 50 lít/ phút

 

Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng

Cân nặng

Lưu lượng tối đa

≤ 15 kg

25-30 lít/phút

16-30 kg

40 lít/phút

31-50 kg

50 lít/phút

> 50 kg

50-60 lít/phút

 

- Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

+ Đáp ứng tốt: hồng hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, không rút lõm lồng ngực và SpO2 ≥ 94 - 98%, tiếp tục thông số đang sử dụng

+ Không đáp ứng cần điều chỉnh thông số HFNC tuần tự:

Tăng lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút theo cân nặng.

Tăng FiO2 mỗi lần 10% tối đa 100%.

-