Tổng quan
Nội dung
VB gốc
Tiếng Anh
Hiệu lực
VB liên quan
Lược đồ
Nội dung hợp nhất

Tính năng này chỉ có tại LuatVietnam.vn. Nội dung hợp nhất tổng hợp lại tất cả các quy định còn hiệu lực của văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính... trên một trang. Việc hợp nhất văn bản gốc và những văn bản, Thông tư, Nghị định hướng dẫn khác không làm thay đổi thứ tự điều khoản, nội dung.

Khách hàng chỉ cần xem Nội dung hợp nhất là có thể nắm bắt toàn bộ quy định hiện hành đang áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.

=>> Xem hướng dẫn chi tiết cách sử dụng Nội dung hợp nhất
Tải về

Báo lỗi

Công văn 1346/PB-ĐT 2025 về việc góp ý dự thảo Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS

Ngày cập nhật: Thứ Bảy, 08/11/2025 17:19 (GMT+7)

Cơ quan ban hành:	Cục Phòng bệnh	Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý.	Đang cập nhật
Số hiệu:	1346/PB-ĐT	Ngày đăng công báo:	Đang cập nhật
Loại văn bản:	Công văn	Người ký:	Phạm Đức Mạnh
Trích yếu:	Về việc góp ý dự thảo Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành.	07/10/2025	Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng).	Đang cập nhật
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng).	Đã biết Tiện ích dành cho tài khoản Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao. Vui lòng Đăng nhập tài khoản để xem chi tiết.	Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,...	Đã biết Tiện ích dành cho tài khoản Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao. Vui lòng Đăng nhập tài khoản để xem chi tiết.
Lĩnh vực:	Y tế-Sức khỏe

TÓM TẮT CÔNG VĂN 1346/PB-ĐT

Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!

Tải Công văn 1346/PB-ĐT

Tình trạng hiệu lực: Đã biết

Hiệu lực: Đã biết

Tình trạng hiệu lực: Đã biết

BỘ Y TẾ

CỤC PHÒNG BỆNH

Số: /PB-ĐT

V/v góp ý dự thảo Hướng dẫn

điều trị và chăm sóc HIV/AIDS

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Hà Nội, ngày tháng năm 2025

Kính gửi: ......................................................................

Thực hiện Quyết định số 551/QĐ-BYT ngày 13/2/2025 của Bộ trưởng Bộ Y

tế ban hành Danh mục nhiệm vụ Bộ Y tế giao các đơn vị chủ trì thực hiện năm

2025, Cục Phòng bệnh (Cục Phòng, chống HIV/AIDS trước đây) được giao nhiệm

vụ đầu mối, phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng và trình Lãnh đạo Bộ ký,

ban hành Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS vào tháng 12/2025. Cục

Phòng bệnh đã phối hợp với các đơn vị liên quan xây dựng dự thảo Hướng dẫn

điều trị và chăm sóc HIV/AIDS.

Để hoàn thiện nội dung Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS, Cục

Phòng bệnh đề nghị Ông/Bà nghiên cứu, góp ý cho dự thảo “Hướng dẫn điều trị

và chăm sóc HIV/AIDS” theo mẫu tại Phụ lục gửi kèm và gửi văn bản về Cục

Phòng bệnh trước ngày 24/10/2025 để tổng hợp và hoàn thiện Hướng dẫn.

Thông tin chi tiết đề nghị liên hệ: Cục Phòng bệnh (Phòng Điều trị

HIV/AIDS và Nghiện chất), địa chỉ: Ngõ 19, phố Duy Tân, phường Cầu Giấy,

TP. Hà Nội, hoặc BS. Nguyễn Thanh Huyền, điện thoại: 0979 922 383; email:

huyenhuyen1204@gmail.com.

Trân trọng cảm ơn./.

Nơi nhận:

- Theo danh sách;

- Cục trưởng (để báo cáo);

- Lưu: VT, ĐT.

KT. CỤC

TRƯỞNG

PHÓ CỤC TRƯỞNG

Phạm Đức Mạnh

DANH SÁCH GỬI CÔNG VĂN

1. Các Thành viên ban soạn thảo xây dựng Hướng dẫn chăm sóc và điều trị

HIV/AIDS ban hành kèm theo Quyết định số 2511/QĐ-BYT ngày 06/8/2025 của

Bộ Y tế về việc Thành lập Ban soạn thảo và Tổ biên tập xây dựng Hướng dẫn điều

trị và chăm sóc HIV/AIDS:

- Ông Nguyễn Văn Kính, Phó Chủ tịch thường trực Tổng hội Y học Việt Nam,

Nguyên Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.

- Ông Nguyễn Duy Cường, Viện trưởng Viện Y học nhiệt đới Bạch Mai, Bệnh viện

Bạch Mai;

- Ông Nguyễn Văn Lâm, Giám đốc Trung tâm Bệnh Nhiệt đới, Bệnh viện Nhi Trung

ương;

- Ông Nguyễn Hoàng Anh, Giám đốc Trung tâm Thông tin thuốc và Theo dõi phản

ứng có hại về thuốc Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội;

- Ông Phan Tân Dân, Trưởng phòng Y học dự phòng, Cục Quân y, Tổng cục Hậu

cần - Kỹ thuật, Bộ Quốc phòng;

- Ông Dư Tuấn Quy, Trưởng khoa Truyền nhiễm – Thần kinh, Bệnh viện Nhi

Đồng 1, TP. Hồ Chí Minh;

- Ông Võ Triều Lý, Trưởng khoa nhiễm E, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TP. Hồ Chí

Minh;

- Ông Lê Minh Giang, Trưởng phòng khám SHP, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội;

- Ông Vũ Quốc Đạt, Phó trưởng khoa Bệnh nhiệt đới và Can thiệp giảm hại, Bệnh

viện Đại học Y Hà Nội;

- Ông Nguyễn Đình Vạn, Phó trưởng phòng Y tế dự phòng, Cục Y tế, Bộ Công an;

- Ông Nguyễn Văn Cử, Bệnh viện Phổi Trung ương;

- Đại diện Bệnh viện Phụ sản Trung ương.

- Bà Phạm Lan Hương, Chuyên viên Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế;

- Bà Nguyễn Mai Hương, Chuyên viên phòng Chăm sóc Bà mẹ Trẻ em - Cục Bà

mẹ và Trẻ em, Bộ Y tế;

- Bà Trần Ngân Hà, Chuyên viên chính, Trung tâm Thông tin thuốc và Theo dõi

phản ứng có hại về thuốc Quốc gia, Trường Đại học Dược Hà Nội;

- Ông Trần Thanh Tùng, Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà Nội;

- Bà Nguyễn Thị Hoài Dung, Phòng khám ngoại trú HIV, Khoa Dinh dưỡng, Bệnh

viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương;

- Ông Nguyễn Văn Phẩm, Bệnh viện Phổi Trung ương;

- Bà Nguyễn Thu Trang, Nghiên cứu viên chính, Trường Đại học Y Hà Nội;

- Bà Nguyễn Thanh Bình, Chuyên viên chính phòng Kiểm soát HIV và Bệnh truyền

nhiễm mạn tính, Cục Phòng bệnh;

- Bà Nguyễn Thị Bích Thủy, Chuyên viên chính phòng Kiểm soát bệnh không lây

nhiễm và Dinh dưỡng, Cục Phòng bệnh;

2. WHO

3. UNAIDS

4. FHI 360

5. US.CDC

6. CHAI

7. Dự án EPIC

8. Dự án QTC

PHỤ LỤC

Góp ý dự thảo “Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS”

(Ban hành kèm theo Công văn số : /PB-ĐT ngày /10/2025 của Cục Phòng bệnh)

TT NỘI DUNG DỰ THẢO NỘI DUNG GÓP Ý CĂN CỨ/LÍ DO ĐỀ XUẤT

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

Tiếng Anh

ươ

ng 1. XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN

OÁN NHIỄM HIV

I. XÉT NGHIỆM HIV

1. Xét nghiệm HIV

2. Các tr

ờng hợp cần

đư

ợc t

vấn xét

nghiệm HIV

II. CHẨN

OÁN NHIỄM HIV

1. Chẩn

oán nhiễm HIV ở ng

ời lớn và

trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên

2. Chẩn

oán sớm nhiễm HIV ở trẻ d

ới

18 tháng tuổi

III. KẾT NỐI CHUYỂN GỬI

1. Kết nối khách hàng có hành vi nguy

ến dịch vụ xét

nghiệm HIV

2. Chuyển gửi ng

ời

đư

ợc xét nghiệm

HIV

ến các dịch vụ phù hợp

3. Theo dõi sau chuyển gửi

IV. CHẨN

OÁN GIAI

OẠN LÂM

SÀNG VÀ MIỄN DỊCH Ở NGƯỜI

NHIỄM HIV

1. Chẩn

oán giai

oạn lâm sàng ở ng

ời

nhiễm HIV

2. Phân loại miễn dịch ở

trẻ nhiễm HIV

3. Bệnh HIV tiến triển

ươ

ng 2.

IỀU TRỊ DỰ PHÒNG

NHIỄM HIV

IỀU TRỊ DỰ PHÒNG TR

ỚC

I NHIỄM VỚI HIV

1. Chỉ

ịnh PrEP cho ng

ời

đá

p ứng

ủ

các tiêu chí sau:

2. Chống chỉ

ịnh

3. Các thuốc ARV sử dụng cho

iều trị

dự phòng tr

ớc ph

i nhiễm PrEP

4. Các phác

ồ ARV sử dụng

iều trị dự

phòng tr

ớc ph

i nhiễm PrEP

II.

IỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU PH

NHIỄM VỚI HIV

1. Các dạng ph

i nhiễm

2. Chỉ

ịnh

iều trị dự phòng sau ph

nhiễm với HIV

iều trị dự phòng bằng ARV cho

ời bị ph

i nhiễm với HIV

4. Quy trình xử trí sau ph

i nhiễm

ươ

ng 3.

IỀU TRỊ BẰNG

THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV)

I. CÁC NHÓM THUỐC ARV VÀ C

CHẾ TÁC

ỘNG

1. Vòng

ời củ

a HIV và tác

ộng của

các nhóm thuốc ARV

2. Nguyên tắc phối hợp các nhóm thuốc

II.

IỀU TRỊ ARV

1. Mục

đí

ch của

iều trị

2. Lợi ích của

iều trị

3. Nguyên tắc

iều trị

4. Chuẩn bị tr

ớc

iều trị ARV

5. Tiêu chuẩn bắt

ầu

iều trị ARV

6. Thời

iểm bắt

ầu

iều trị ARV

7. Xét nghiệm khi bắt

ầu và trong khi

iều trị ARV

8. Phác

ồ ARV

9. Liều l

ợng thuốc ARV:

10. Theo dõi

đá

p ứng

iều trị ARV

11.

Đá

nh giá và hỗ trợ tuân thủ

iều trị

12. Theo dõi tác dụng không mong

ốn và

ộc tính của thuốc ARV

13. Các t

ươ

ng tác chính của thuốc ARV

14. Cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

ươ

ng 4. QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN

TRIỂN

ỊNH NGHĨA BỆNH HIV TIẾN

TRIỂN

II. CÁC CẤU PHẦN CỦA GÓI CH

SÓC BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

III. QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH

HIV TIẾN TRIỂN

IV. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH

NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG

GẶP

iều trị dự phòng bằng co

trimoxazole

iều trị dự phòng Lao (

iều trị Lao

tiềm ẩn)

3. Dự phòng nấm Cryptococcus

bằng

fluconazole

V. CHẨN

OÁN VÀ

IỀU TRỊ MỘT

SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI Ở

ỜI CÓ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

1. Bệnh lao

2. Bệnh do nấm Cryptococcus

3. Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum

4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci

(PCP)

5. Bệnh do nấm Candida

6. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei

(tên cũ Penicillium marneffei)

7. Viêm não do Toxoplasma gondii

8. B

ệ

nh do Mycobacterium avium

complex (MAC)

9. Bệnh do Cytomegalovirus

(CMV)

10. Kaposi sarcoma

11. Herper simplex

12. Herpes zoster (Zona)1

ươ

ng 5. QUẢN LÝ CÁC BỆNH

ỒNG NHIỄM VÀ BỆNH LÝ

I KÈM

I. BỆNH VIÊM GAN VI RÚT

1. Bệnh Viêm gan vi rút B

2. Bệnh Viêm gan vi rút C

II. NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN

QUA

ĐƯ

ỜNG TÌNH DỤC

III. CH

M SÓC GIẢM NHẸ CHO

ỜI NHIỄM HIV

ịnh nghĩa về ch

m sóc giảm nhẹ

2. Nguyên tắc

3. Nội dung chính về ch

m sóc giảm nhẹ

cho ng

ời nhiễm HIV

IV. SÀNG LỌC CÁC BỆNH KHÔNG

LÂY NHIỄM

1. Sức khỏe tâm thần

2. Bệnh ung th

3. Bệnh t

ng huyết áp,

đá

i tháo

đư

ờng,

rối loạn chuyển hóa lipid máu

4. Bệnh lý thận

5. Bệnh lý x

ươ

V. TIÊM CHỦNG

ối với trẻ nhiễm và trẻ ph

i nhiễ

với HIV

ối với ng

ời lớn nhiễm HIV

ươ

ng 6. DỰ PHÒNG, CH

M SÓC

VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

I. DỰ PHÒNG, CH

M SÓC VÀ HỖ

TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM

HIV

1. T

vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV

cho trẻ

2. Ch

m sóc sức khỏe sinh sản và

sức

khỏe tình dục

3. Chuyển tiếp trẻ vị thành niên sang giai

đoạn trưởng thành và sang dịch vụ chăm

sóc sức khỏe ng

ời lớn

4. Hỗ trợ tuân thủ và duy trì

iều trị

ARV cho trẻ vị thành niên nhiễm HIV

II. DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV

CHO TRẺ VỊ THÀNH N

IÊN

1. Thông tin truyền thông về dự phòng

lây nhiễm HIV

2. Tiếp cận nhóm trẻ vị thành niên nguy

cao nhiễm HIV

ác Ph

ụ l

ục

ụ l

ục

ụ l

ục

Phụ lục

ụ l

ục

ụ l

ục

BỘ Y TẾ

HƯỚNG DẪN

ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC HIV/AIDS

(Ban hành kèm theo Quyết định số /QĐ-BYTngày / /2025 của Bộ Y tế)

DỰ THẢO 1

2 
 
 
MỤC LỤC 
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................6 
Tiếng Việt ................................................................................................................6 
Tiếng Anh ................................................................................................................6 
Chương 1. XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV ............................8 
I. XÉT NGHIỆM HIV ..........................................................................................8 
1. Xét nghiệm HIV..................................................................................................8 
2.  Các trường hợp cần được tư vấn xét nghiệm HIV ..........................................8 
II. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV ............................................................................9 
1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên .................9 
2. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi .......................................9 
III. KẾT NỐI CHUYỂN GỬI ............................................................................16 
1. Kết nối khách hàng có hành vi nguy cơ đến dịch vụ xét nghiệm HIV ..........16 
2. Chuyển gửi người được xét nghiệm HIV đến các dịch vụ phù hợp ..............16 
3. Theo dõi sau chuyển gửi ..................................................................................16 
IV. CHẨN ĐOÁN  GIAI  ĐOẠN LÂM SÀNG  VÀ MIỄN DỊCH Ở  NGƯỜI 
NHIỄM HIV ........................................................................................................16 
1. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng ở người nhiễm HIV ......................................16 
2. Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV .............................................................19 
3. Bệnh HIV tiến triển ..........................................................................................19 
Chương 2. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHIỄM HIV............................................20 
I. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI HIV .......................20 
1. Chỉ định PrEP cho người đáp ứng đủ các tiêu chí sau: ................................20 
2. Chống chỉ định .................................................................................................20 
3. Các thuốc ARV sử dụng cho điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP ......21 
4. Các phác đồ ARV sử dụng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP .........24 
II. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM VỚI HIV .............................39 
1. Các dạng phơi nhiễm .......................................................................................40 
2. Chỉ định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV......................................40 
3. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm với HIV ...................41 
4. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm ......................................................................42 

3 
 
Chương 3. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV) ..................45 
I. CÁC NHÓM THUỐC ARV VÀ CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG ..............................45 
1. Vòng đời của HIV và tác động của các nhóm thuốc ARV .............................45 
2. Nguyên tắc phối hợp các nhóm thuốc .............................................................47 
II. ĐIỀU TRỊ ARV ..............................................................................................48 
1. Mục đích của điều trị .......................................................................................48 
2. Lợi ích của điều trị ...........................................................................................48 
3. Nguyên tắc điều trị ...........................................................................................48 
4. Chuẩn bị trước điều trị ARV............................................................................48 
5. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV .....................................................................49 
6. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV .......................................................................49 
7. Xét nghiệm khi bắt đầu và trong khi điều trị ARV .........................................50 
8. Phác đồ ARV ....................................................................................................53 
9. Liều lượng thuốc ARV: ....................................................................................70 
10. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV ......................................................................71 
11. Đánh giá và hỗ trợ tuân thủ điều trị ..............................................................75 
12. Theo dõi tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc ARV .............77 
13. Các tương tác chính của thuốc ARV .............................................................80 
14. Cảnh báo sớm HIV kháng thuốc ...................................................................84 
Chương 4. QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN ............................................88 
I. ĐỊNH NGHĨA BỆNH HIV TIẾN TRIỂN .....................................................88 
II. CÁC CẤU PHẦN CỦA GÓI CHĂM SÓC BỆNH HIV TIẾN TRIỂN ....88 
III. QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN.................................90 
IV. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG GẶP
 ...............................................................................................................................91 
1. Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole ...........................................................91 
2. Điều trị dự phòng Lao (điều trị Lao tiềm ẩn) .................................................92 
3. Dự phòng nấm Cryptococcus bằng fluconazole .............................................93 
V. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI 
Ở NGƯỜI CÓ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN .........................................................94 
1. Bệnh lao ............................................................................................................94 
2. Bệnh do nấm Cryptococcus .............................................................................95 
3. Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum ...........................................................97 

4 
 
4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP) .....................................................98 
5. Bệnh do nấm Candida ......................................................................................99 
6. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei (tên cũ Penicillium marneffei) ........100 
7. Viêm não do Toxoplasma gondii ...................................................................101 
8. Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC) ..........................................102 
9. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV) ..................................................................103 
10. Kaposi sarcoma .............................................................................................105 
11. Herper simplex .............................................................................................106 
12. Herpes zoster (Zona)
1
 ...................................................................................106 
Chương 5. QUẢN LÝ CÁC BỆNH ĐỒNG NHIỄM VÀ BỆNH LÝ ĐI KÈM
 .............................................................................................................................108 
I. BỆNH VIÊM GAN VI RÚT .........................................................................108 
1. Bệnh Viêm gan vi rút B ..................................................................................108 
2. Bệnh Viêm gan vi rút C ..................................................................................108 
II. NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC ................109 
III. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI NHIỄM HIV ..........................110 
1. Định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ ................................................................110 
2. Nguyên tắc ......................................................................................................110 
3. Nội dung chính về chăm sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV ....................110 
IV. SÀNG LỌC CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM ...................................111 
1. Sức khỏe tâm thần ..........................................................................................112 
2. Bệnh ung thư ..................................................................................................112 
3. Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu .........114 
4. Bệnh lý thận....................................................................................................115 
5. Bệnh lý xương ................................................................................................116 
V. TIÊM CHỦNG .............................................................................................117 
1. Đối với trẻ nhiễm và trẻ phơi nhiễm với HIV ...............................................117 
2. Đối với người lớn nhiễm HIV ........................................................................117 
Chương 6. DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
 .............................................................................................................................118 
I. DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM 
HIV .....................................................................................................................118 
1. Tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ ................................................118 


 
Chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục .......................................121 
Chuyển tiếp trẻ vị thành niên sang giai đoạn trưởng thành và sang dịch vụ 
chăm sóc sức khỏe người lớn ............................................................................122 
Hỗ trợ tuân thủ và duy trì điều trị ARV cho trẻ vị thành niên nhiễm HIV .125 
II. DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV CHO TRẺ VỊ THÀNH NIÊN ..............126 
Thông tin truyền thông về dự phòng lây nhiễm HIV ...................................126 
Tiếp cận nhóm trẻ vị thành niên nguy cơ cao nhiễm HIV ...........................126

BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt

LTQĐTD

Lây truyền qua đường tình dục

NTCH

Nhiễm trùng cơ hội

PHMD

Phục hồi miễn dịch

QHTD

Quan hệ tình dục

Xét nghiệm

TL HIV

Ti lưng vi rt HIV

Tiếng Anh

3TC

Lamivudine

ABC

Abacavir

AIDS

Acquired immunodeficiency syndrome - Hội chứng suy gim

miễn dịch mắc phi

ARN

Acid ribonucleic

ARV

Antiretroviral - Thuốc kháng retro vi rt

AST

Aspartate aminotransferase

AZT/ZDV

Zidovudine

BCG

Bacillus Calmette - Guérin

BMI

Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể

CD4

Tế bào lympho TCD4

CMV

Cytomegalovirus

CTX

Co-trimoxazole

DAA

Direct acting antivirals - Các thuốc kháng vi rt trực tiếp

DAC

Daclatasvir

DNA

Desoxyribonucleic Acid

DRV

Darunavir

DTG

Dolutegravir

EFV

Efavirenz

FTC

Emtricitabine

HBsAg

Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt của vi rt

viêm gan B

HIV

Human immunodeficiency virus - Vi rt gây suy gim miễn

dịch ở người

HPV

Human papilloma virus - Vi rt gây u nh ở người

HSV

Herpes simplex virus - Vi rt Herpes simplex

INH

Isoniazid

INSTI

Integrase strand transfer inhibitor – Thuốc ức chế men tch hp

LDV

Ledipasvir

LPV/r

Lopinavir/ritonavir

MAC

Mycobacterium avium complex

MSM

Men who have sex with men - Nam quan hệ tình dục đồng giới

NAT

Nucleic Acid Test

NAAT

Nucleic acid amplification test

NNRTI

Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế

men sao chép ngưc non - nucleoside

NRTI

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men

sao chép ngưc nucleoside

NtRTI

Nucleotide reverse transcriptase inhibitor - Thuốc ức chế men

sao chép ngưc nucleotide

NSAID

non-steroid anti-inflamatory drugs

NVP

Nevirapine

PCP

Pneumocystis jiroveci pneumonia - Viêm phổi do

Pneumocystis jiroveci

PEP

Post-Exposure Prophylaxis - Dự phòng sau phơi nhiễm

PrEP

Pre-Exposure Prophylaxis - Dự phòng trước phơi nhiễm

SOF

Sofosbuvir

RNA

Ribonucleic Acid

RAL

Raltegravir

Protease inhibitor - Thuốc ức chế men protease

TAF

Tenofovir alafenamide

TDF

Tenofovir disoproxil fumarate

VEL

Velpatasvir

Chương 1

XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

I. XÉT NGHIỆM HIV

1. Xét nghiệm HIV

Xét nghiệm HIV là phương pháp chẩn đoán phát hiện nhiễm HIV. Người có

kết qu xét nghiệm khẳng định HIV dương tnh là người nhiễm HIV.

Mục đch, nguyên tắc, phương pháp, kỹ thuật xét nghiệm HIV thực hiện

theo “Hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV” đưc ban hành kèm theo Quyết

định số 2674/QĐ-BYT ngày 27/4/2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế

2. Các trường hợp cần được tư vấn xét nghiệm HIV

Tất c các trường hp đưc làm xét nghiệm HIV đều cần đưc tư vấn xét nghiệm

HIV. Đặc biệt là các trường hp sau:

- Người có hành vi nguy cơ cao nhiễm HIV: Nam quan hệ tình dục đồng giới,

người sử dụng ma ty, người bán dâm, người chuyển giới…

- Người mắc bệnh lao; người mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục; người

nhiễm vi rút viêm gan C;

- Người bệnh đưc khám lâm sàng và cận lâm sàng, nhưng không phát hiện

đưc nguyên nhân gây bệnh hoặc có các triệu chứng gi ý nhiễm HIV.

- Phụ nữ mang thai.

- V/chồng/con của người nhiễm HIV; anh chị em của trẻ nhiễm HIV, người

phơi nhiễm với HIV.

- Bạn tình, bạn chích của người nhiễm HIV hoặc người có hành vi nguy cơ cao.

- Người trong cơ sở khép kín (phạm nhân, người cai nghiện…).

- Các trường hp khác có nhu cầu.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định thay thế, bổ sung thì thực hiện theo Quyết định thay

thế, bổ sung

II. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HIV

1. Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ từ 18 tháng tuổi trở lên

Chẩn đoán nhiễm HIV ở người lớn và trẻ em trên 18 tháng tuổi đưc thực hiện

theo “Hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV” đưc ban hành kèm theo Quyết

định số 2674/QĐ-BYT ngày 27/4/2018 của Bộ Y tế.

Mẫu máu hoặc các dịch tiết đưc coi là dương tnh với HIV khi mẫu đó có phn

ứng với c ba loại sinh phẩm có nguyên lý hoặc chuẩn bị kháng nguyên khác

nhau.

Người bệnh đưc chẩn đoán nhiễm HIV khi có kết qu xét nghiệm HIV dương

tnh đưc cấp bởi cơ sở xét nghiệm khẳng định HIV dương tnh đưc cơ quan

có thẩm quyền cấp giấy phép.

2. Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi

2.1. Phương pháp xét nghiệm

Thực hiện kỹ thuật phát hiện acid nucleic (nucleic acid test - NAT) để phát hiện

DNA/RNA của HIV theo hướng dẫn quốc gia về xét nghiệm HIV để khẳng định

nhiễm HIV cho trẻ dưới 18 tháng tuổi quy định tại “Hướng dẫn quốc gia về xét

nghiệm HIV” đưc ban hành kèm theo Quyết định số 2674/QĐ-BYT ngày

27/4/2018 của Bộ Y tế.

*Lưu ý:

- Điều trị ARV ngay, đồng thời xét nghiệm NAT lại để khẳng định. Nếu xét

nghiệm NAT lần 2 âm tính, làm xét nghiệm NAT lần 3.

- Nguy cơ nhiễm HIV vẫn tiếp tục trong thời gian bú mẹ. Trẻ cần đưc theo dõi

tiếp tục và làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV khi đủ 18 tháng tuổi.

+ Trường hp trẻ trên 18 tháng tuổi và tiếp tục bú mẹ thì xét nghiệm kháng thể

kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú mẹ ít nhất 03 tháng.

+ Trường hp trẻ ngừng bú mẹ trước 18 tháng tuổi thì xét nghiệm kháng thể

kháng HIV lúc trẻ đủ 18 tháng tuổi và đã ngừng bú mẹ đưc ít nhất 3 tháng.

Quy trình thực hiện theo Sơ đồ 1.

Sơ đồ 1: Chẩn đoán sớm nhiễm HIV ở trẻ dưới 18 tháng tuổi.

2.2. Đối tượng xét nghiệm

- Trẻ phơi nhiễm HIV dưới 18 tháng tuổi (trẻ sinh ra từ người mẹ nhiễm HIV).

- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng nghi ngờ nhiễm

HIV và có kết qu xét nghiệm sàng lọc kháng thể kháng HIV dương tnh.

2.3. Thời điểm chỉ định xét nghiệm

2.3.1. Trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV

a) Trẻ từ 0 - 2 ngày tuổi: Chỉ định xét nghiệm NAT cho trẻ khi:

- Ti lưng HIV của mẹ trước khi sinh ≥ 1000 bn sao/ml, hoặc:

- Trẻ đưc điều trị dự phòng bằng phác đồ 3 thuốc AZT/3TC/NVP. (*Lưu ý:

Lấy máu xét nghiệm NAT trước khi cho trẻ uống thuốc.)

- Không thuộc hai chỉ định trên nhưng cơ sở y tế có đủ điều kiện để xét nghiệm

cho trẻ.

b) Trẻ từ 4 - 6 tuần tuổi hoặc ngay sau đó càng sớm càng tốt, bao gồm trẻ có xét

nghiệm NAT lúc sinh âm tính.

c) Trẻ đủ 9 tháng tuổi có kết qu xét nghiệm NAT âm tnh trước đó không phụ

thuộc tình trạng trẻ bú mẹ hoặc không.

d) Bất kỳ khi nào trẻ có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV.

2.3.2. Trẻ sinh ra từ mẹ không rõ tình trạng nhiễm HIV

a) Trẻ không có triệu chứng nghi nhiễm HIV: Xét nghiệm HIV cho mẹ.

- Trường hp người mẹ có kết qu xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV: thì xét

nghiệm NAT cho con và điều trị ARV cho mẹ.

- Trường hp không xác định đưc tình trạng nhiễm HIV của mẹ: thì xét nghiệm

kháng thể kháng HIV cho trẻ.

+ Nếu xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tnh, làm xét nghiệm NAT cho

trẻ.

+ Nếu xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính, tiếp tục theo dõi trẻ. Nếu trẻ

có triệu chứng nghi ngờ nhiễm HIV, làm xét nghiệm NAT.

b) Trẻ có triệu chứng nghi nhiễm HIV: Xét nghiệm HIV cho mẹ.

- Trường hp người mẹ có xét nghiệm khẳng định nhiễm HIV: thì xét nghiệm

NAT cho con và điều trị ARV cho mẹ.

- Trường hp không xác định đưc tình trạng HIV của mẹ: xét nghiệm NAT

cho con không phụ thuộc kết qu xét nghiệm của con có kháng thể HIV dương

tính hay âm tính.

*Lưu ý:

- Trường hp kết qu NAT lần 1 không xác định: xét nghiệm NAT lại trên mẫu

bệnh phẩm cũ, nếu kết qu vẫn không xác định, lấy mẫu bệnh phẩm mới và xét

nghiệm NAT lại trong vòng 4 tuần.

- Trường hp trẻ từ dưới 18 tháng tuổi có biểu hiện lâm sàng của bệnh HIV tiến

triển và có xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tnh: có thể điều trị ARV

ngay trong khi chờ kết qu xét nghiệm NAT. Ngừng điều trị ARV khi trẻ đưc

xác định không nhiễm HIV bằng phương pháp xét nghiệm NAT.

c) Các triệu chứng nghi nhiễm HIV ở trẻ em

Biểu hiện lâm sàng của HIV ở trẻ em rất đa dạng. Nhiều trẻ nhiễm HIV xuất

hiện các dấu hiệu và triệu chứng nghiêm trọng liên quan đến HIV trong năm

đầu đời. Một số trẻ nhiễm HIV khác không có triệu chứng hoặc chỉ có triệu

chứng nhẹ trong hơn một năm và có thể sống thêm vài năm.

Nghi ngờ nhiễm HIV nếu có bất kỳ triệu chứng, dấu hiệu và/hoặc biểu hiện lâm

sàng nào sau đây, vì chng không phổ biến ở trẻ em không nhiễm HIV:

Các dấu hiệu có thể cho thấy khả năng nhiễm HIV (Triệu chứng thường

gặp)

- Nhiễm trùng tái phát: ba hoặc nhiều đt nhiễm trùng do vi khuẩn nghiêm trọng

(như viêm phổi, viêm màng não, nhiễm trùng huyết, viêm mô tế bào) trong 12

tháng qua.

- Tưa miệng: ban đỏ và mng gi mạc màu trắng be trên vòm miệng, nướu và

niêm mạc má. Sau thời kỳ sơ sinh, tưa miệng gi ý rất nhiều đến nhiễm HIV

khi: xy ra khi không đưc điều trị bằng kháng sinh, kéo dài hơn 30 ngày mặc

dù đã điều trị, tái phát, lan ra ngoài lưỡi hoặc biểu hiện dưới dạng nấm candida

thực qun.

- Viêm tuyến mang tai mãn tính: sưng tuyến mang tai một bên hoặc hai bên

trong ≥14 ngày, có hoặc không kèm theo đau hoặc sốt.

- Bệnh hạch bạch huyết toàn thân: hạch bạch huyết to ở hai hoặc nhiều vùng

ngoài bẹn mà không có nguyên nhân rõ ràng.

- Gan to không rõ nguyên nhân: khi không có nhiễm trùng do virus đồng thời

như cytomegalovirus (CMV).

- Sốt dai dẳng và/hoặc tái phát: sốt (≥38°C) kéo dài ≥7 ngày hoặc xy ra nhiều

lần trong khong thời gian 7 ngày.

- Rối loạn chức năng thần kinh: _suy gim thần kinh tiến triển, chứng đầu nhỏ,

chậm đạt đưc các mốc phát triển, trương lực cơ tăng hoặc lú lẫn.

- Bệnh zona thần kinh: phát ban đau đớn kèm theo mụn nước ở một bên da.

Manual on Paediatric HIV Care and Treatment for District Hospitals: Addendum to the Pocket Book

of Hospital Care of Children. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK304129/

- Viêm da do HIV: phát ban đỏ dạng ban đỏ. Phát ban da điển hình bao gồm

nhiễm nấm lan rộng ở da, móng tay và da đầu, và u mềm lây lan rộng.

- Bệnh phổi mưng mủ mãn tính.

Các dấu hiệu hoặc tình trạng rất cụ thể ở trẻ em nhiễm HIV (Triệu chứng

điển hình)

Nghi ngờ nhiễm HIV nếu có các tình trạng sau đây, rất đặc trưng của HIV: viêm

phổi do Pneumocystis (PCP), bệnh nấm thực qun, viêm phổi kẽ mô lympho

(LIP) hoặc u Kaposi, và ở trẻ em gái, rò trực tràng - âm đạo mắc phi.

Các dấu hiệu phổ biến ở trẻ em nhiễm HIV, nhưng cũng phổ biến ở trẻ em

không nhiễm HIV bị bệnh (Triệu chứng không điển hình)

- Viêm tai giữa mạn tính: chy dịch tai kéo dài hơn ≥14 ngày.

- Tiêu chảy kéo dài: tiêu chy kéo dài ≥14 ngày.

- Suy dinh dưỡng trung bình hoặc nặng: sụt cân hoặc tăng cân chậm dần nhưng

đều đặn so với dự kiến, như đưc ghi trên thẻ tăng trưởng của trẻ. Nghi ngờ

nhiễm HIV, đặc biệt ở trẻ bú mẹ dưới 6 tháng tuổi và chậm phát triển.

2.4. Xử trí khi có kết quả xét nghiệm NAT

2.4.1. Đối với xét nghiệm NAT tại thời điểm trẻ từ 0 - 2 ngày tuổi

a) NAT dương tính: Trẻ nhiễm HIV.

- Tư vấn cho mẹ và người chăm sóc về kết qu xét nghiệm.

- Điều trị ARV ngay đồng thời lấy mẫu làm lại xét nghiệm NAT để khẳng định

tình trạng nhiễm HIV. Điều trị ARV ngay không đi kết qu xét nghiệm NAT

lần 2.

b) NAT âm tính: Chưa khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ.

- Tư vấn cho người chăm sóc về kết qu xét nghiệm. Trẻ tiếp tục điều trị dự

phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng thuốc ARV.

- Lấy mẫu làm lại xét nghiệm NAT lúc khi trẻ 4-6 tuần tuổi hoặc sau đó càng

sớm càng tốt.

2.4.2. Đối với xét nghiệm NAT tại thời điểm trẻ từ 4-6 tuần đến dưới 9

tháng tuổi

a) NAT dương tính: Trẻ nhiễm HIV.

- Tư vấn cho người chăm sóc trẻ về kết qu xét nghiệm.

- Điều trị ARV ngay đồng thời lấy mẫu làm lại xét nghiệm NAT để khẳng định

tình trạng nhiễm HIV.

b) NAT âm tính: Chưa khẳng định tình trạng nhiễm HIV của trẻ.

- Tiếp tục theo dõi lâm sàng định kỳ 1 đến 3 tháng/lần, xét nghiệm NAT khi đủ

9 tháng tuổi không phụ thuộc việc trẻ bú mẹ hoặc không bú mẹ.

- Trường hp trong quá trình theo dõi nếu trẻ có triệu chứng nghi ngờ nhiễm

HIV, cần làm ngay xét nghiệm NAT.

2.4.3. Đối với xét nghiệm NAT tại thời điểm trẻ 9 tháng tuổi

a) NAT dương tính: Trẻ nhiễm HIV.

- Tư vấn cho người chăm sóc trẻ về kết qu xét nghiệm.

- Điều trị ARV ngay đồng thời lấy mẫu làm lại xét nghiệm NAT để khẳng định

tình trạng nhiễm HIV.

b) NAT âm tính

Trẻ không bú mẹ hoặc đã ngừng bú mẹ trên 03 tháng: Trẻ không nhiễm

HIV.

- Tư vấn cho mẹ/người chăm sóc về kết qu xét nghiệm và các biện phòng dự

phòng tránh lây nhiễm HIV cho trẻ.

Trẻ đang bú mẹ hoặc ngừng bú mẹ chưa đủ 03 tháng: Chưa khẳng định tình

trạng nhiễm HIV của trẻ.

- Tư vấn cho mẹ/người chăm sóc về kết qu xét nghiệm.

- Tiếp tục theo dõi lâm sàng định kỳ 1 đến 3 tháng/lần.

- Trường hp trẻ ngừng bú mẹ trước 18 tháng tuổi thì xét nghiệm kháng thể kháng

HIV khi trẻ đủ 18 tháng tuổi và đã ngừng bú mẹ ít nhất 03 tháng.

- Trường hp trẻ trên 18 tháng tuổi và tiếp tục bú mẹ thì xét nghiệm kháng thể

kháng HIV sau khi trẻ ngừng bú mẹ ít nhất 03 tháng. Trường hp:

+ Kết qu xét nghiệm kháng thể kháng HIV âm tính: Trẻ không nhiễm HIV

+ Kết qu xét nghiệm kháng thể kháng HIV dương tnh: Trẻ nhiễm HIV

2.4.4. Xử trí khi kết quả xét nghiệm NAT không đồng nhất và trẻ đang bú

mẹ

Xử trí tình trạng này thực hiện theo Sơ đồ 2, cụ thể như sau:

- Nếu xét nghiệm NAT lần đầu (NAT 1) dương tnh và xét nghiệm NAT lần 2

(NAT 2) âm tính: tiếp tục điều trị ARV và làm lại xét nghiệm NAT lần thứ ba

(NAT 3).

- Nếu xét nghiệm NAT 3 âm tính và trẻ không có dấu hiệu của bệnh nhiễm HIV

thì ngừng điều trị ARV, tiếp tục theo dõi trẻ trong vòng 8 tháng kể từ thời điểm

ngừng điều trị ARV. Cụ thể như sau:

+ Nếu trẻ ngừng bú mẹ sau thời điểm 8 tháng: Xét nghiệm NAT theo các mốc

thời gian như trên và làm xét nghiệm kháng thể kháng HIV sau khi trẻ ngừng

bú mẹ 03 tháng (Tình huống a).

+ Nếu trẻ ngừng bú mẹ trước thời điểm 8 tháng: Xét nghiệm NAT tại các thời

điểm 4 tuần, 4 tháng, 8 tháng kể từ khi ngừng điều trị ARV hoặc khi trẻ có triệu

chứng nghi ngờ nhiễm HIV (Tình huống b).

Sơ đồ 2. Xử trí khi kết quả xét nghiệm NAT không đồng nhất

III. KẾT NỐI CHUYỂN GỬI

Cơ sở xét nghiệm kết nối, chuyển gửi người đưc xét nghiệm HIV đến các cơ

sở cung cấp dịch vụ phù hp với tình trạng nhiễm HIV và hành vi nguy cơ của

họ.

1. Kết nối khách hàng có hành vi nguy cơ đến dịch vụ xét nghiệm HIV

Tiếp cận nhóm nguy cơ cao thông qua người nhiễm HIV, nhóm đồng đẳng, nhân

viên y tế xã phường thôn bn hoặc qua mạng xã hội để tư vấn về li ích xét

nghiệm HIV và chuyển gửi đến dịch vụ xét nghiệm HIV phù hp.

2. Chuyển gửi người được xét nghiệm HIV đến các dịch vụ phù hợp

2.1. Đối với người có kết quả xét nghiệm HIV âm tính

- Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP);

- Tư vấn tình dục an toàn; sử dụng bao cao su, chất bôi trơn; sàng lọc lạm dụng

nghiện chất, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện, cung cấp bơm kim tiêm.

- Xét nghiệm lại HIV định kỳ 3-6 tháng/lần đối với các trường hp có hành vi

nguy cơ tiếp diễn.

2.2. Đối với người có kết quả xét nghiệm HIV dương tính

Chuyển gửi đến cơ sở điều trị ARV sớm nhất có thể.

3. Theo dõi sau chuyển gửi

Cơ sở chuyển đi liên hệ với cơ sở chuyển đến thông qua điện thoại, tin nhắn,

thư điện tử, phiếu phn hồi hoặc phối hp với đơn vị đầu mối phòng, chống

HIV/AIDS hoặc nhóm tiếp cận cộng đồng, tiếp cận với người nhiễm để hỗ tr

điều trị ARV sớm.

IV. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG VÀ MIỄN DỊCH Ở NGƯỜI

NHIỄM HIV

1. Chẩn đoán giai đoạn lâm sàng ở người nhiễm HIV

Việc chẩn đoán giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ

em thực hiện theo Bng 1.

Bảng 1. Giai đoạn lâm sàng bệnh HIV ở người lớn, vị thành niên và trẻ em

Người lớn và vị thành niên

Trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 1

Người lớn và vị thành niên

Trẻ em

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng

Không triệu chứng

Bệnh lý hạch lympho toàn thân dai dẳng

Giai đoạn lâm sàng 2

Sụt cân vừa phi không rõ nguyên nhân

(<10% cân nặng cơ thể)

Nhiễm trùng đường hô hấp tái phát

(viêm xoang, viêm amidan, viêm tai

giữa, viêm họng)

Bệnh zô-na

Viêm khóe miệng

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Viêm da bã nhờn

Gan lách to dai dẳng không rõ nguyên nhân

Nhiễm trùng đường hô hấp trên mạn tnh

hoặc tái phát (viêm tai giữa, chy dịch tai,

viêm xoang, viêm amidan)

Bệnh zô-na

Hồng ban vạch ở li

Loét miệng tái phát

Phát ban sẩn ngứa

Nấm móng

Nhiễm vi rt mụn cơm lan rộng

U mềm lây lan rộng

Viêm da đốm lan to

Sưng tuyến mang tai dai dẳng không rõ

nguyên nhân

Giai đoạn lâm sàng 3

Sụt cân mức độ nặng không rõ nguyên

nhân (>10% cân nặng cơ thể)

Tiêu chy mạn tnh kéo dài trên 1 tháng

không rõ nguyên nhân

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

(không liên tục hoặc liên tục trên 1

tháng)

Nấm candida miệng kéo dài

Bạch sn dạng lông ở miệng

Lao phổi

Nhiễm khuẩn nặng (như viêm mủ màng

phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương

khớp, hoặc viêm màng não, nhiễm

khuẩn huyết)

Viêm loét miệng, viêm li hoặc viêm

quanh răng hoại tử cấp

Thiếu máu (< 8 g/dl), gim bạch cầu

trung tnh (< 0,5 x 10

/l) hoặc gim tiểu

cầu mạn tnh (< 50 x 10

/l) không rõ

nguyên nhân

Suy dinh dưỡng ở mức độ trung bình

không

rõ nguyên nhân không đáp ứng thch hp với

điều trị chuẩn

Tiêu chy kéo dài không rõ nguyên nhân (từ

14 ngày trở lên)

Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân (trên

37.5°C, không liên tục hoặc liên tục kéo dài

trên 1 tháng)

Nấm candida miệng kéo dài (sau 6 tuần đầu)

Bạch sn dạng lông ở miệng

Lao hạch, Lao phổi

Viêm phổi nặng tái diễn do vi khuẩn

Viêm li hoặc viêm quanh răng loét hoại tử cấp

Thiếu máu (< 8 g/dl), gim bạch cầu trung

tnh (< 0,5 x 10

/l) hoặc gim tiểu cầu mạn

tnh (< 50 x 10

/l) không rõ nguyên nhân

Viêm phổi kẽ dạng lympho có triệu chứng.

Bệnh phổi mạn tnh liên quan đến HIV, bao

gồm c giãn phế qun.

Người lớn và vị thành niên

Trẻ em

Giai đoạn lâm sàng 4

Hội chứng suy mòn do HIV

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii

(PCP)

Viêm phổi do vi khuẩn tái phát

Nhiễm herpes simplex mãn tnh (môi

miệng, sinh dục, hoặc hậu môn, trực

tràng) kéo dài trên 1 tháng, hay herpes

nội tạng bất kể vị tr nào)

Nhiễm nấm candida thực qun (hoặc

nấm candida kh qun, phế qun hoặc

phổi)

Lao ngoài phổi

Kaposi sarcoma

Nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc

hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khác)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau

thời kỳ sơ sinh)

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi,

bao gồm c viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phi lao lan

tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiễm cryptosporidium mạn tnh

Nhiễm Isosporia mạn tnh

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma

ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh

do nấm Talaromyces)

U lympho (u lympho không Hodgkin

não hoặc tế bào B)

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên

quan tới HIV

Nhiễm khuẩn huyết tát phát (bao gồm c

Salmonella không thương hàn)

Ung thư cổ tử cung xâm lấn

Bệnh leishmania lan to không điển hình

Gầy mòn, còi cọc nặng hoặc suy dinh dưỡng

nặng

không gii thch đưc không đáp ứng

phù hp với điều trị chuẩnthông thường

Viêm phổi do Pneumocystis jirovecii (PCP)

Nhiễm khuẩn nặng tái diễn, như viêm mủ

màng phổi, viêm mủ cơ, nhiễm trùng xương

khớp, hoặc viêm màng não nhưng loại trừ

viêm phổi

Nhiễm herpes mạn tnh (Nhiễm herpes

simplex mạn tnh ở môi miệng hoặc ngoài da

kéo dài trên 1 tháng hoặc ở bất cứ tạng nào)

Nhiễm nấm candida thực qun (hoặc nấm

candida kh qun, phế qun hoặc phổi)

Lao ngoài phổi

Kaposi sarcoma

Nhiễm cytomegalovirus (viêm võng mạc

hoặc nhiễm cytomegalovirus tạng khởi phát

sau 1 tháng tuổi)

Toxoplasma ở thần kinh trung ương (sau thời

kỳ sơ sinh)

Bệnh lý não do HIV

Nhiễm nấm cryptococcus ngoài phổi, bao

gồm c viêm màng não

Nhiễm mycobacteria không phi lao lan tỏa

Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển

Nhiễm cryptosporidium mạn tnh (có tiêu

chy)

Isosporiasis mạn tnh

Nhiễm nấm lan tỏa (bệnh do histoplasma

ngoài phổi, coccidioidomycosis, bệnh do

nấm Talaromyces)

U lympho (không Hodgkin thể não hoặc tế bào

Bệnh lý thận hoặc bệnh lý cơ tim liên quan

tới HIV

Trong bng này, vị thành niên đưc xác định là trẻ từ 15 tuổi trở lên. Đối với trường hp dưới 15 tuổi,

sử dụng phân giai đoạn lâm sàng như trẻ em.

Đối với trẻ dưới 5 tuổi, suy dinh dưỡng trung bình đưc xác định gồm cân nặng theo chiều cao nhỏ

hơn hoặc bằng 2 z-score hoặc chu vi giữa cánh tay từ 115 mm đến dưới 125 mm.

Đối với trẻ dưới 5 tuổi, gầy mòn đưc xác định là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-

score; còi cọc đưc xác định là chiều dài theo tuổi /chiều cao theo tuổi < -2 z-score; suy dinh dưỡng cấp

nặng là cân nặng theo chiều cao nhỏ hơn hoặc bằng 3 z-score hoặc chu vi phần giữa cánh tay < 115 mm

hoặc có phù.

2. Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV

Việc phân loại miễn dịch ở trẻ em nhiễm HIV thực hiện theo Bng 2.

Bảng 2. Phân loại miễn dịch ở trẻ nhiễm HIV

Suy giảm miễn

dịch liên quan

đến HIV

Tỷ lệ % tế bào CD4 (hoặc số lượng tế bào CD4/mm

)

≤ 11 tháng

12 – 35

tháng

36 – 59 tháng

≥ 5 tuổi

Không suy

gim

>35 %

>30 %

>25 %

> 500 tế

bào/mm

Suy gim nhẹ

30-35 %

25-30 %

20-25 %

350 – 499

TB/mm

Suy gim tiến

triển

25-29 %

20-24 %

15-19 %

200 – 349

TB/mm

Suy gim nặng

<25 % hoặc

<1500

TB/mm

<20% hoặc

<750 TB/

<15 %

<350

TB/mm

<15% hoặc

< 200 TB/mm

3. Bệnh HIV tiến triển

- Đối với người lớn và trẻ nhiễm HIV ≥ 5 tuổi: khi CD4 < 200 tế bào/mm³ hoặc

người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4;

- Đối với trẻ nhiễm HIV < 5 tuổi: tất c đều đưc coi là bệnh HIV tiến triển.

Chương 2.

ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NHIỄM HIV

I. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI HIV

Điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (PrEP) là sử dụng thuốc ARV để

dự phòng lây nhiễm HIV cho người chưa nhiễm HIV nhưng có hành vi nguy

cơ nhiễm HIV cao. PrEP có hiệu qu gim nguy cơ nhiễm HIV qua đường tình

dục từ 94% đến 100% và qua tiêm chch đến 74% nếu tuân thủ điều trị tốt.

1. Chỉ định PrEP cho người đáp ứng đủ các tiêu chí sau

- HIV âm tnh;

- Không có triệu chứng của Hội chứng nhiễm HIV cấp;

- Có nguy cơ cao nhiễm HIV, cụ thể là có một trong các yếu tố dưới đây trong

vòng 6 tháng qua:

+) Quan hệ tình dục đường hậu môn hoặc âm đạo mà không sử dụng bao cao su

với từ hai bạn tình trở lên;

+) Có bạn tình có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ cao nhiễm HIV hoặc không rõ

yếu tố nguy cơ nhiễm HIV;

+) Có bạn tình nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc điều trị ARV nhưng ti lưng

HIV ≥ 200 bn sao/mL hoặc chưa đưc xét nghiệm ti lưng HIV;

+) Có tiền sử mắc hoặc đang điều trị nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục;

+) Đã từng điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) và vẫn có hành vi

nguy cơ cao;

+) Dùng chung bơm kim tiêm hoặc dụng cụ tiêm chch;

+) Yêu cầu sử dụng PrEP.

- Mong muốn sử dụng PrEP và đồng ý xét nghiệm HIV định kỳ.

2. Chống chỉ định

Không chỉ định PrEP nếu có một trong các tiêu ch dưới đây:

- HIV dương tnh.

- Có triệu chứng của Hội chứng nhiễm HIV cấp hoặc có kh năng mới nhiễm

HIV.

- Dị ứng hoặc có chống chỉ định với bất kỳ thuốc nào trong phác đồ PrEP.

3. Các thuốc ARV sử dụng cho điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP

Bảng 3. Các thuốc điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP

Hình

thức

PrEP

Phác đồ và

tên hoạt chất

của thuốc

Cơ chế tác động

Tác dụng

không mong

muốn và độc

tính

Tương tác thuốc

PrEP

đường

uống

Phác đồ:

TDF + 3TC

(hoặc FTC)

Dược chất:

TDF:

tenofovir

300mg

3TC:

lamivudine

300mg

FTC:

emtricitabin

200mg

TDF, 3TC, FTC

là các thuốc trong

nhóm NRTIs (ức

chế men sao chép

ngưc nucleosid).

Các thuốc này ức

chế men sao chép

ngưc của HIV,

ngăn cn quá

trình tổng hp

ADN từ ARN của

HIV từ đó ngăn

cn quá trình

nhân lên của HIV

trong tế bào CD4.

3TC, FTC rất

hiếm gây tác

dụng không

mong muốn.

Tác dụng không

mong muốn của

TDF trong phác

đồ PrEP đường

uống như sau:

- Có thể xy ra

ở 10% khách

hàng trong vài

tuần đầu sử

dụng như: tiêu

chy, buồn nôn,

chán ăn, đau

quặn bụng, đầy

hơi; chóng mặt,

đau đầu.

- Rất t khi tăng

creatinin máu,

hầu hết trở về

bình thường sau

khi ngừng

PrEP.

- Hiếm gặp

gim mật độ

- Không có tương

tác khi uống PrEP

và sử dụng đồng

thời với rưu, bia,

các chất kích thích

như heroin, các

opioid, cocaine,

methamphetamine,

hoóc môn tránh

thai.

- PrEP đường uống

không làm nh

hưởng đến nồng độ

hoóc môn khẳng

định giới tính gốc

estradiol. Một số

bằng chứng cho

thấy việc sử dụng

hormone này có

thể làm gim nồng

độ thuốc PrEP

đường uống.

Hình

thức

PrEP

Phác đồ và

tên hoạt chất

của thuốc

Cơ chế tác động

Tác dụng

không mong

muốn và độc

tính

Tương tác thuốc

xương, hầu hết

hồi phục sau khi

ngừng PrEP.

Dạng

tiêm

tác

dụng

kéo

dài

Cabotegravir

(CAB)

Cabotegravirdạng

tiêm, tác dụng

kéo dài, thuộc

nhóm INSTI (ức

chế men tích hp

integrase), CAB

ngăn cn quá

trình tích hp

ADN sau khi

đưc tổng hp từ

ARN của của

HIV vào AND

của tế bào CD4,

ngăn cn quá

trình nhân lên của

HIV trong tế bào.

Tác dụng phụ ít

gặp, thường chỉ

nhẹ hoặc trung

bình:

- Sưng đỏ, đau

tại nơi tiêm

- Đau đầu, buồn

nôn, tiêu chy,

mệt mỏi. Các

tác dụng phụ

này thường nhẹ

và tự khỏi sau

tháng đầu tiên

tiêm thuốc,

gim dần theo

thời gian.

- Có thể gây

tăng cân

- Rất hiếm bị

nhiễm độc gan

- Các thuốc chống

lao rifampicin,

rifapentine và các

thuốc chống co

giật

(carbamazepine,

oxcarbazepine,

phenobarbital,

phenytoin) làm

gim nồng độ của

CAB.

- Không có tương

tác thuốc giữa

CAB với hoóc

môn khẳng định

giới, hoóc môn

tránh thai, các

thuốc điều trị viêm

gan C, rưu, ma

túy.

Hình

thức

PrEP

Phác đồ và

tên hoạt chất

của thuốc

Cơ chế tác động

Tác dụng

không mong

muốn và độc

tính

Tương tác thuốc

- CAB không

gây tác dụng

phụ với thận.

Lenacapavir

(LEN)

Lenacapavir

(LEN) là thuốc ức

chế capsid của

HIV, ngăn cn

quá trình nhân lên

của HIV bằng

cách liên kết với

protein cấu trúc

của capsid, tác

động vào nhiều

giai đoạn phát

triển của HIV,

thay vì chỉ ức chế

men cần thiết cho

sự nhân lên của

HIV như các

nhóm thuốc khác.

- Các tác dụng

phụ của LEN

tương tự như

PrEP đường

uống, hầu hết

các tác dụng

phụ đều ở mức

độ nhẹ hoặc

trung bình.

Phn ứng tại

chỗ tiêm

thường nhẹ, hầu

hết gim dần

theo thời gian

và rất hiếm phi

ngừng thuốc.

- Các thuốc chống

lao rifabutin,

rifampicin,

rifapentine làm

gim nồng độ của

LEN.

- Các thuốc chống

co giật

carbamazepine,

phenobarbital,

phenytoin làm

gim nồng độ của

LEN.

- Ketamine có thể

tăng nồng độ khi

dùng đồng thời với

LEN và có thể vẫn

tăng trong một thời

gian dài khi ngừng

sử dụng LEN.

- Thuốc điều trị rối

loạn cường dương

avanafil, sildenafil,

tadalafil,

vardenafil có thể

tăng nồng độ khi

dùng cùng với

LEN. Trong đó,

Hình

thức

PrEP

Phác đồ và

tên hoạt chất

của thuốc

Cơ chế tác động

Tác dụng

không mong

muốn và độc

tính

Tương tác thuốc

các thuốc

sildenafil, tadalafil

và vardenafil có

thể tăng nồng độ

trong một thời gian

sau khi ngừng sử

dụng LEN.

- LEN không

tương tác với các

hoóc môn tránh

thai, hoóc môn

khẳng định giới.

4. Các phác đồ ARV sử dụng điều trị dự phòng trước phơi nhiễm PrEP

4.1. Phác đồ PrEP đường uống

Hiệu qu bo vệ khi dùng PrEP đường uống t nhất là 90% có thể lên đến 94 -

99%.

4.1.1. Phác đồ

Phác đồ có chứa TDF:

- TDF 300mg + FTC 200mg/một ngày (dạng viên phối hp TDF 300mg/FTC

200mg)

Hoặc:

- TDF 300mg + 3TC 300mg/một ngày (dạng viên phối hp TDF 300mg/3TC

300mg)

Hai phác đồ này có thể thay thế nhau khi sử dụng.

4.1.2. Chỉ định

Cho tất c tất c khách hàng đủ tiêu chuẩn điều trị PrEP (xem mục 2 chương

này).

4.1.3. Chống chỉ định

Không sử dụng PrEP đường uống có TDF khi độ thanh thi creatinin <60

mL/pht và/hoặc cân nặng dưới 35 kg.

4.1.4. Các hình thức sử dụng PrEP đường uống

a) PrEP hằng ngày

Sử dụng PrEP hằng ngày cho mọi đối tưng đủ tiêu chuẩn và không có chống

chỉ định PrEP.

b) PrEP theo tình huống

- Sử dụng PrEP tình huống cho người có giới tnh khi sinh là nam, bao gồm nam

quan hệ tình dục đồng giới hoặc khác giới, người chuyển giới nữ, và không sử

dụng hoóc môn khẳng định giới, và:

+ Đm bo đưc dùng thuốc ARV trong vòng 2-24 giờ trước khi quan hệ tình

dục;

+ Đồng ý sử dụng PrEP theo tình huống;

Lưu ý: người viêm gan B chưa có chỉ định điều tri viêm gan có thể sử dụng

PrEP tình huống.

- Không sử dụng PrEP theo tình huống cho:

+ Phụ nữ;

+ Chuyển giới nữ đang sử dụng liệu pháp hoóc môn nữ;

+ Người có viêm gan B mạn tnh có chỉ định điều trị viêm gan;

+ Người tiêm chch ma ty.

4.1.5. Cách dùng thuốc PrEP đường uống

a) PrEP uống hằng ngày

Uống mỗi ngày 01 viên cho một trong hai phác đồ sau: TDF/FTC; TDF/3TC.

Trường hp đủ tiêu chuẩn sử dụng PrEP tình huống nhưng có nhu cầu sử dụng

PrEP hằng ngày thì có thể uống 2 viên trong ngày đầu tiên, những ngày tiếp theo

sử dụng ngày 01 viên.

Khi ngừng PrEP tiếp tục uống một viên mỗi ngày trong t nhất 7 ngày sau lần

phơi nhiễm cuối cùng.

b) PrEP uống theo tình huống

Sử dụng theo công thức: 2 + 1 + 1 cho một trong hai phác đồ sau: TDF/FTC;

TDF/3TC. Cụ thể:

- Uống 2 viên (liều đầu tiên): đm bo uống thuốc 24 giờ hoặc chậm nhất là 2

giờ trước khi quan hệ tình dục.

- Uống viên thứ ba: 24 giờ sau liều đầu tiên.

- Uống viên thứ tư: 24 giờ sau liều thứ hai.

Nếu khách hàng tiếp tục có quan hệ tình dục thì uống tiếp mỗi ngày 01 viên và

uống tiếp 02 ngày liên tục sau lần quan hệ tình dục cuối cùng.

4.1.5. Xét nghiệm trước và trong khi sử dụng PrEP đường uống

a) Xét nghiệm trong lần khám đầu

- Xét nghiệm HIV: Sử dụng kết qu xét nghiệm bệnh phẩm máu và không sử

dụng kết qu xét nghiệm dịch miệng. Ưu tiên sử dụng sinh phẩm xét nghiệm

HIV phát hiện đồng thời kháng nguyên và kháng thể. Không cần xét nghiệm lại

HIV nếu khách hàng đã xét nghiệm trong vòng 7 ngày trước khi bắt đầu PrEP.

Nếu kết qu xét nghiệm HIV không xác định, hẹn khách hàng quay lại sau 14

ngày để xét nghiệm lại.

- Xét nghiệm creatinin máu:

Xét nghiệm creatinin máu cho tất c khách hàng sử dụng PrEP đường uống.

- Xét nghiệm HBsAg (xét nghiệm viêm gan B)

Có thể xét nghiệm creatinin máu, viêm gan B một lần trong vòng 3 tháng đầu

kể từ khi bắt đầu sử dụng PrEP đường uống. Có thể kê đơn PrEP khi chưa có

kết quả xét nghiệm creatinin máu, viêm gan B.

- Các xét nghiệm không bắt buộc khi kê đơn PrEP, thực hiện khi có điều

kiện:

+ Xét nghiệm anti-HCV

+ Xét nghiệm phát hiện các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD thường gặp: giang mai,

lậu, chlamydia.

b) Xét nghiệm trong quá trình sử dụng PrEP

- Xét nghiệm HIV tại mỗi lần tái khám.

- Xét nghiệm creatinin máu:

+ Xét nghiệm creatinin máu bắt buộc 6 -12 tháng/lần cho các trường hp:

Người ≥ 50 tuổi

Người có bệnh lý thận, bệnh lý nền liên quan đến thận ở bất kỳ lứa tuổi nào

Độ thanh thi creatinin lần trước đó < 90 mL/pht.

+ Xét nghiệm creatinin máu tùy chọn (do bác sỹ quyết định):

Người <50 tuổi và không có bệnh lý liên quan đến thận

Độ thanh thi creatinin lần trước đó ≥ 90 mL/pht.

Các xét nghiệm không bắt buộc khi kê đơn PrEP, thực hiện khi có điều

kiện:

+ Xét nghiệm anti-HCV: 12 tháng/lần nếu trước đó âm tnh.

+ Xét nghiệm giang mai, lậu, chlamydia: thực hiện 3-6 tháng/lần.

c) Xử trí khi có kết quả xét nghiệm

Kết quả xét nghiệm HIV:

- HIV dương tnh: chuyển điều trị ARV ngay.

- HIV không xác định: hẹn khách hàng quay lại sau 14 ngày để xét nghiệm lại.

Xét nghiệm creatinin máu:

Trường hp khách hàng đang sử dụng tenofovir disoproxil fumarate (TDF), cần

ước tnh độ thanh thi creatinin (CrCl):

- Nếu độ thanh thi creatinin ≥ 60 mL/pht tiếp tục PrEP.

- Nếu độ thanh thi creatinin < 60 mL/pht thì ngừng ngay phác đồ PrEP, chuyển

khám chuyên khoa để chẩn đoán và xử tr.

Kết quả xét nghiệm HBsAg:

- HBsAg âm tnh: tư vấn tiêm vắc xin phòng viêm gan B.

- HBsAg dương tnh: đánh giá chỉ định điều trị viêm gan B và lựa chọn sử dùng

phác đồ PrEP thch hp (xem mục 4.1.8 phần c.).

Kết quả xét nghiệm anti - HCV: nếu anti - HCV dương tnh, chuyển chuyên

khoa để chẩn đoán và điều trị viêm gan C mạn tnh.

Xét nghiệm phát hiện các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD

Trường hp dương tnh chuyển chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị.

4.1.6. Xử trí khi quên uống thuốc

- Quên thuốc trong vòng < 7 ngày:

+ Nếu khách hàng không có hành vi nguy cơ trong những ngày quên thuốc,

uống thuốc ngay khi nhớ ra, không uống quá 2 viên/ngày đầu và mỗi ngày 01

viên vào những ngày sau đó.

+ Nếu khách hàng có nguy cơ phơi nhiễm HIV thì xét nghiệm HIV, chỉ định sử

dụng PEP trong 28 ngày (nếu cần).

Sau đó tiếp tục điều trị PrEP nếu khách hàng vẫn còn hành vi nguy cơ và xét

nghiệm HIV âm tnh.

- Quên thuốc từ 07 ngày trở lên:

Đánh giá lại nguy cơ và khởi liều như một khách hàng PrEP mới (trường hp

này không cần làm lại xét nghiệm creatinin và viêm gan B, viêm gan C nếu chưa

đến kỳ xét nghiệm theo quy định kể từ lần xét nghiệm trước).

4.1.7. Tư vấn khi sử dụng PrEP đường uống

Nội dung tư vấn:

- PrEP là một biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV rất hiệu qu, an toàn và thường

đưc dung nạp tốt; không cần thiết phi uống thuốc PrEP c đời; có thể ngừng

sử dụng khi không còn nguy cơ phơi nhiễm HIV.

- Trong thời gian đầu sử dụng thuốc, có thể gặp một số tác dụng phụ nhẹ như

buồn nôn, đau đầu, mệt mỏi… Các triệu chứng này thường tự hết trong vòng

khong 1 tháng hoặc có thể điều trị hỗ tr. Nếu gặp tác dụng phụ nặng, cần báo

ngay và đến cơ sở điều trị PrEPđể đưc kiểm tra và xử tr kịp thời.

- PrEP đường uống không tương tác với các hầu hết các thuốc khác, có thể dùng

an toàn với thuốc kch thch, rưu bia, thuốc tránh thai. PrEP đường uống không

nh hưởng đến nồng độ các hormone khẳng định giới tnh gốc estradiol, ngưc

lại các hóc môn này gim nồng đồ tenofovir.

- Tầm quan trọng của tuân thủ điều trị để đạt hiệu qu bo vệ tối đa.

- Thời gian đạt đưc hiệu qu bo vệ kể từ khi uống thuốc PrEP và các biện

pháp phòng ngừa khác cần thực hiện trong thời gian này:

+ Đối với người sinh ra là nam có nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục

và không sử dụng hoóc môn khẳng định giới: hiệu qu bo vệ tối đa sau 02 - 24

giờ nếu bắt đầu liều 02 viên hoặc 07 ngày nếu uống mỗi ngày 01 viên.

+ Đối với nữ có nguy cơ nhiễm HIV hoặc người có nguy cơ nhiễm HIV qua

đường máu: PrEP chỉ có tác dụng bo vệ tối đa sau khi sử dụng thuốc đầy đủ và

liên tục trong 07 ngày.

- Tư vấn xử tr khi quên uống thuốc (theo mục 4.1.6);

- Các tư vấn khác:

+ Hỗ tr khách hàng gim các hành vi nguy cơ phơi nhiễm HIV.

+ PrEP không có tác dụng phòng ngừa các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD hoặc

mang thai. Nên cần tư vấn cho khách hàng sử dụng bao cao su và chất bôi trơn

trong quan hệ tình dục, sử dụng các biện pháp tránh thai.

+ Tư vấn về dự phòng lây truyền HIV cho bạn tình, bạn chch.

4.1.8. Xử trí một số tình huống và đối tượng đặc biệt khi sử dụng PrEP

a) Phơi nhiễm với HIV trong vòng 72 giờ

Khách hàng lần đầu đến cơ sở điều trị PrEP, có phơi nhiễm HIV trong vòng 72

giờ qua thì phi sử dụng sử dụng PEP trong 28 ngày, sau đó bắt đầu sử dụng

PrEP nếu khách hàng có HIV âm tnh và tiếp tục có hành vi nguy cơ.

b) Có hội chứng nhiễm HIV cấp tính

Nếu nghi ngờ khách hàng có hội chứng nhiễm HIV cấp tnh (có các triệu chứng

như: sốt, phát ban, nổi hạch, đau đầu, viêm họng, đau xương khớp…) xử tr như

- Trường hp chưa điều trị PrEP: trì hoãn PrEP, xét nghiệm lại HIV trong vòng

01 tháng trước khi bắt đầu PrEP.

- Trường hp đang sử dụng PrEP: ngừng PrEP, xét nghiệm HIV sau 01 tháng,

tư vấn sử dụng các biện pháp dự phòng lây nhiễm HIV khác. Nếu xét nghiệm

HIV âm tnh, tiếp tục kê đơn PrEP.

c) Người mắc viêm gan B

+ Nếu chưa có chỉ định điều trị viêm gan B bằng thuốc kháng vi rt thì có thể

điều trị PrEP đường uống hằng ngày hoặc theo tình huống.

+ Nếu có chỉ định điều trị viêm gan B thì cần điều trị PrEP hằng ngày, vì phác

đồ PrEP đường uống có tenofovir cũng là thuốc dùng để điều trị viêm gan B

mạn tnh.

d) Sử dụng PrEP cho một số nhóm đối tượng đặc biệt

- Người chuyển giới nữ

+ TDF không làm gim nồng độ hoóc môn nữ, hoóc môn nữ có thể làm gim

nồng độ TDF nhưng không đáng kể nếu dùng PrEP hằng ngày.

+ Người chuyển giới nữ có sử dụng hoóc môn nữ chỉ nên sử dụng PrEP hằng

ngày để bo đm hiệu qu của TDF.

- Vị thành niên: cần có sự tham gia và đồng thuận của cha/mẹ hoặc người giám

hộ hp pháp khi quyết định sử dụng PrEP cho người dưới 18 tuổi. Tư vấn tăng

cường hỗ tr về tuân thủ điều trị khi sử dụng PrEP.

- Phụ nữ mang thai/cho con bú: vẫn có chỉ định PrEP nếu có nguy cơ cao

nhiễm HIV.

- Người tiêm chích ma túy: ưu tiên sử dụng các biện pháp can thiệp gim hại

và dự phòng khác.

- Bạn tình/bạn chích âm tính của người nhiễm HIV đang dùng phác đồ bậc

2 hoặc bậc 3 do thất bại điều trị hoặc nghi thất bại điều trị với phác đồ có TDF

hoặc TDF/3TC: không nên chỉ định PrEP uống có TDF, tư vấn chuyển sang

phác đồ PrEP dạng tiêm hoặc sử dụng các phương pháp dự phòng khác.

4.1.9. Chuyển đổi từ PrEP hằng ngày sang PrEP tình huống và ngược lại

- Khách hàng sử dụng PrEP tình huống chuyển sang PrEP hằng ngày

Tiếp tục uống một viên/ngày ngay sau khi kết thc PrEP tình huống.

- Khách hàng sử dụng PrEP hằng ngày chuyển sang PrEP tình huống

+ Chỉ áp dụng cho khách hàng đủ tiêu chuẩn sử dụng PrEP tình huống.

+ Nếu đang uống PrEP hằng ngày: tiếp tục uống mỗi ngày một viên nếu vẫn có

nguy cơ. Nếu ngừng, cần uống tiếp tục 02 ngày sau lần quan hệ tình dục cuối

cùng. Sau đó sử dụng PrEP tình huống theo hướng dẫn khi có nhu cầu.

- Nếu đã kết thc PrEP hằng ngày quá 7 ngày: bắt đầu điều trị PrEP tình huống

theo hướng dẫn.

4.1.10. Ngừng sử dụng PrEP

Ngừng sử dụng PrEP trong các trường hp sau:

- Có xét nghiệm HIV dương tnh.

- Khách hàng không còn nguy cơ nhiễm HIV (chung thủy một bạn tình, bạn tình

có ti lưng HIV < 200 bn sao/mL máu,...).

- Khách hàng tuân thủ kém hoặc muốn ngừng PrEP.

Những việc cần làm khi ngừng PrEP:

- Xét nghiệm HIV

- Tìm hiểu nguyên nhân ngừng sử dụng PrEP

- Tư vấn về thời gian ngừng PrEP:

+ Đối với người sử dụng PrEP tình huống: tiếp tục sử dụng thuốc PrEP mỗi

ngày 01 viên trong 02 ngày liên tiếp sau lần quan hệ tình dục cuối cùng.

+ Đối với nữ có nguy cơ nhiễm HIV hoặc người có nguy cơ nhiễm HIV qua

đường máu: PrEP cần đưc tiếp tục sử dụng 07 ngày liên tiếp kể từ lần phơi

nhiễm cuối cùng.

- Khách hàng có viêm gan B: đánh giá tình trạng viêm gan B mạn và tư vấn

về nguy cơ bùng phát viêm gan B khi ngừng điều trị PrEP. Tư vấn chuyển

điều trị viêm gan B nếu cần.

- Tư vấn gim hành vi nguy cơ, áp dụng các biện pháp can thiệp gim hại, sử

dụng bao cao su, chất bôi trơn, tiêm chch an toàn và điều trị thay thế chất gây

nghiện, nếu phù hp.

4.1.11. Khám lâm sàng trong cung cấp PrEP đường uống

Bảng 4. Lịch khám, tái khám và các dịch vụ cần cung cấp tại mỗi lần khám

theo tháng (T)

Dịch vụ và xét nghiệm

Lần

đầu

(T0)

T12

Đánh giá hành vi nguy cơ

Xét nghiệm HIV

Creatinin máu

HBsAg

Anti-HCV*

Xét nghiệm các nhiễm

trùng LTQĐTD thường

gặp

Khám, phát hiện Hội

chứng nhiễm HIV cấp

Khám lâm sàng, phát hiện,

điều trị, dự phòng nhiễm

trùng LTQĐTD và các

bệnh khác

Theo dõi tác dụng không

mong muốn

Tư vấn tuân thủ điều trị

Kê đơn thuốc PrEP

Ghi chú: xét nghiệm anti-HCV, xét nghiệm phát hiện các bệnh nhiễm trùng LTQĐTD

không bắt buộc phải thực hiện khi kê đơn PrEP.

Lần khám đầu

- Đánh giá nguy cơ nhiễm HIV thông qua việc sử dụng Phiếu Đánh giá nguy cơ

và chỉ định điều trị dự phòng trước phơi nhiễm với HIV (Phụ lục 2).

- Tho luận với khách hàng có nguy cơ nhiễm HIV về li ch của PrEP, quy định

xét nghiệm HIV cùng các xét nghiệm khác khi sử dụng PrEP và mong muốn sử

dụng PrEP của khách hàng.

- Xét nghiệm HIV.

- Lập bệnh án PrEP cho khách hàng có chỉ định điều trị PrEP và thực hiện:

+ Khám, phát hiện các triệu chứng của hội chứng nhiễm HIV cấp tnh trong hai

tuần trước đó; phát hiện nhiễm trùng LTQĐTD, viêm gan B, bệnh thận và các

bệnh lý khác; khai thác về các thuốc đang sử dụng, bao gồm hoóc môn khẳng

định giới.

+ Khai thác về nguy cơ khách hàng bị bạo lực từ bạn tình, sử dụng rưu và các

chất gây nghiện (đặc biệt trước và trong khi quan hệ tình dục).

+ Tho luận với khách hàng về hình thức sử dụng PrEP hằng ngày hoặc tình

huống, thời gian đạt đưc hiệu qu bo vệ kể từ khi uống thuốc PrEP, thời gian

hết hiệu qu sau khi ngừng PrEP.

+ Chỉ định thực hiện các xét nghiệm theo quy định tại Bng 2

+ Kê đơn thuốc PrEP với số lưng tối đa là 30 ngày sử dụng. Có thể kê đơn

thuốc PrEP trong khi chờ kết qu của các xét nghiệm trên, kể c xét nghiệm

creatinin.

+ Không nên kê đơn thuốc PrEP ngay trong ngày đối với các khách hàng sau dù

đưc xác định đủ tiêu chuẩn sử dụng PrEP:

Chưa sẵn sàng sử dụng PrEP.

Có tiền sử hoặc đang có bệnh về thận hoặc các bệnh lý liên quan khác chưa

đưc kiểm soát như tiểu đường, hoặc cao huyết áp…

Có phơi nhiễm với HIV nhưng không có các triệu chứng của nhiễm HIV cấp.

Có bệnh lý sức khỏe tâm thần dẫn đến việc không hiểu về các quy định tuân thủ

điều trị khi sử dụng PrEP.

+ Tư vấn cho khách hàng khi sử dụng PrEP đường uống (như mục 4.1.7

chương này)

+ Hẹn lịch khám tiếp theo sau 01 tháng.

+ Tư vấn, giới thiệu khách hàng đến các dịch vụ can thiệp dự phòng khác nếu

cần, đến khám và điều trị các chuyên khoa phù hp nếu có các bệnh lý kèm

theo.

Lần khám tiếp theo

Thực hiện và ghi vào bệnh án các nội dung sau:

- Xét nghiệm HIV và các xét nghiệm khác theo quy định tại bng 4.

- Đánh giá nguy cơ nhiễm HIV, khám phát hiện triệu chứng nhiễm HIV cấp

trong thời gian từ lần khám trước đến lần khám này. Trường hp khách hàng

yêu cầu sử dụng PrEP nhưng không bộc lộ hành vi nguy cơ trong lần khám đầu

tiên, cần tiếp tục tư vấn khai thác hành vi nguy cơ. Nếu khách hàng tiếp tục

không thông báo về hành vi nguy cơ, cân nhắc ngừng chỉ định PrEP.

- Khám phát hiện nhiễm trùng LTQĐTD.

- Đánh giá việc tuân thủ điều trị và xử tr khi khách hàng quên thuốc nếu có.

- Tư vấn về việc sử dụng bao cao su trong khi sử dụng PrEP.

- Kê đơn thuốc ARV cho khách hàng đủ tiêu chuẩn chỉ định PrEP với số lưng

sử dụng không quá 60 ngày trong lần khám thứ hai, không quá 90 ngày từ lần

khám thứ ba.

- Hẹn lịch tái khám theo Bng 4.

4.1.12. Mô hình cung cấp dịch vụ PrEP

- Dịch vụ PrEP đưc cung cấp tại các cơ sở y tế độc lập hoặc lồng ghép với cơ

sở điều trị nhiễm HIV, cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sn, kế

hoạch hóa gia đình, nhiễm trùng LTQĐTD, dịch vụ sức khỏe tâm thần, tư vấn

lạm dụng nghiện chất và các dịch vụ khác.

Trường hp dịch vụ PrEP đưc cung cấp tại các cơ sở y tế độc lập, thực hiện

chuyển gửi khách hàng đến các cơ sở có cung cấp các dịch vụ khác khi có nhu

cầu.

- Triển khai đa dạng các mô hình cung cấp dịch vụ PrEP tại các cơ sở y tế hoặc

lưu động hoặc từ xa (tele-PrEP).

4.1.13. Hỗ trợ duy trì và cải thiện chất lượng dịch vụ điều trị

- Hỗ tr gim tình trạng mất dấu và bỏ trị: lập danh sách khách hàng đến lĩnh

thuốc, liên hệ và nhắc khách hàng lĩnh thuốc đng hẹn, phối hp với các nhóm

cộng đồng để hỗ tr khách hàng đến tái khám.

- Rà soát số liệu bỏ trị, mất dấu, thực hiện biện pháp ci thiện chất lưng PrEP.

4. 2. PrEP tiêm tác dụng kéo dài

4.2.1. Cabotegravir (CAB)

a) Hiệu quả dự phòng nhiễm HIV

Hiệu qu bo vệ khi sử dụng thuốc PrEP tiêm tác dụng kéo dài CAB t nhất là

90%, có thể lên đến 92 – 95%. Tuân thủ điều trị khi dùng CAB thường tốt hơn

PrEP đường uống.

b) Chỉ định

Chỉ định khi khách hàng đáp ứng đủ các tiêu ch sau:

- Khách hàng đủ tiêu chuẩn điều trị PrEP;

- Khách hàng có nguy cơ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục;

- Từ 18 tuổi trở lên;

- Mong muốn sử dụng CAB.

Lưu ý: người nhiễm HBV có thể cân nhắc sử dụng PrEP đường uống có TDF,

do TDF có tác dụng điều trị viêm gan B mạn tnh.

c) Chống chỉ định

- Không dùng cho khách hàng đang sử dụng các thuốc kháng lao như

rifampicin, rifapentine hoặc các thuốc chống co giật như carbamazepine,

oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin.

- Không dùng cho người bị bệnh gan tiến triển hoặc viêm gan cấp.

d) Liều dùng và cách sử dụng

- Tiêm 600mg (ống 3ml) cabotegravir vào cơ mông

+ Hai mũi đầu tiêm cách nhau 1 tháng (+/- 7 ngày). Hiệu qu bo vệ sau

7 ngày kể từ mũi tiêm đầu tiên

+ Các mũi tiếp theo tiêm cách nhau 2 tháng (+/- 7 ngày).

e) Các xét nghiệm khi sử dụng CAB

- Xét nghiệm HIV(giống như PrEP đường uống). Thực hiện xét nghiệm HIV

vào các thời điểm tiêm CAB và c sau khi đã ngừng tiêm CAB.

- Xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C, bệnh nhiễm trùng LTQĐTD (giống như

PrEP đường uống)

- Xét nghiệm chức năng gan thận theo chỉ định của bác sỹ khi cần thiết.

f) Tư vấn khi sử dụng CAB (xem bng 6 Nội dung tư vấn sử dụng PrEP tiêm

tác dụng kéo dài)

i) Xử trí khi khách hàng lỡ lịch tiêm CAB

Bảng 5. Xử trí khi khách hàng lỡ lịch tiêm CAB

Thời gian kể từ lần tiêm cuối

cùng

Xử trí

Đối với mũi tiêm “khởi đầu” thứ hai

≤2 tháng

Tiêm CAB càng sớm càng tốt và tiếp tục tiêm

mỗi hai tháng.

>2 tháng

Khởi động lại CAB từ đầu cho khách hàng

Đối với mũi tiêm thứ ba và các mũi tiêm tiếp theo

≤3 tháng

Tiêm CAB càng sớm càng tốt và tiếp tục tiêm

mỗi hai tháng.

>3 tháng:

Khởi động lại CAB từ đầu cho khách hàng

4.2.2. Lenacapavir (LEN)

a) Hiệu quả dự phòng lây nhiễm HIV

LEN có hiệu qu gim nguy cơ lây nhiễm HIV qua đường tình dục từ 96% đến

100% (theo các nghiên cứu đưc Tổ chức y tế Thế giới nêu trong hướng dẫn)

b) Chỉ định

Khi khách hàng đáp ứng đủ các tiêu ch sau:

- Đủ tiêu chuẩn điều trị PrEP;

- Chỉ cho khách hàng có nguy cơ lây nhiễm HIV qua quan hệ tình dục;

- Từ 18 tuổi trở lên;

- Mong muốn sử dụng LEN.

Lưu ý:

- LEN có thể chỉ định cho phụ nữ mang thai và đang cho con b và không cần

điều chỉnh liều.

- Không chống chỉ định cho người bệnh nhiễm HBV, HCV nhưng cần theo dõi

chặt chẽ khi kê đơn LEN.

- Những người nhiễm HBV có thể cân nhắc sử dụng PrEP đường uống có TDF,

do TDF có tác dụng điều trị viêm gan B mạn tnh.

c) Chống chỉ định

- Không dùng cho khách hàng đang sử dụng các thuốc chống lao rifabutin,

rifampicin, rifapentine hoặc các thuốc chống co giật như carbamazepine,

phenobarbital, phenytoin.

- Không dùng cho người bị suy gan nặng.

- Không sử dụng cho người có cân nặng dưới 35 kg.

d) Liều dùng và cách sử dụng

Ngày 1 (lần tiêm đầu tiên):

- Tiêm dưới da 2 mũi, mỗi mũi chứa lenacapavir 463,5mg/1,5 ml (Tổng liều 927

mg) và:

- Uống 2 viên nén lenacapavir 300 mg (tổng liều 600 mg/1 ngày).

Ngày 2:

Uống 2 viên nén lenacapavir 300 mg (tổng liều 600 mg/1 ngày).

Tổng liều đường uống là 1200 mg trong 2 ngày (song song với mũi tiêm đầu

tiên).

Tiêm nhắc lại:

Các lần tiêm tiếp theo đưc thực hiện mỗi 26 tuần kể từ mũi tiêm đầu tiên.

Tiêm dưới da 2 mũi, mỗi mũi chứa lenacapavir 463,5mg/1,5 ml (Tổng liều 927

mg).

e) Các xét nghiệm khi sử dụng LEN

- Xét nghiệm HIV(giống như PrEP đường uống). Thực hiện xét nghiệm HIV

vào các thời điểm tiêm LEN và c sau khi đã ngừng tiêm LEN.

- Xét nghiệm viêm gan B, viêm gan C, bệnh nhiễm trùng LTQĐTD (giống như

PrEP đường uống)

- Xét nghiệm chức năng gan, thận khi cần. Không cần điều chỉnh liều ở những

người có suy thận với độ thanh thi creatinin ≥ 15 mL/pht.

f) Tư vấn khi sử dụng LEN

Xem bng 6 Nội dung tư vấn sử dụng PrEP tiêm tác dụng kéo dài.

Bảng 6: Nội dung tư vấn sử dụng PrEP tiêm tác dụng kéo dài

Nội dung tư vấn

Tư vấn về hiệu qu bo vệ

Hiệu qu bo vệ sau 7 ngày kể từ mũi tiêm CAB đầu

tiên

Tư vấn tuân thủ điều tri

Thông báo lịch tiêm thuốc, tư vấn KH đến đng hẹn

Tư vấn về tác dụng không

mong muốn (TDKMM) của

thuốc

Các TDKMM của thuốc có thể gặp từ nhẹ đến trung

bình tại vị trí tiêm; các tác dụng không mong muốn

khác thường nhẹ hoặc trung bình và tự khỏi trong

vòng một tháng. Nếu gặp tác dụng phụ nặng cần

thông báo và đến ngay cơ sở điều trị PrEP.

Tư vấn về tương tác thuốc

Tương tác thuốc giữa CAB hoặc LEN và các thuốc

khách hàng đang sử dụng (nếu có).

Tư vấn về các biện pháp dự

phòng khác

Khách hàng cần sử dụng bao cao su, chất bôi trơn

trong quan hệ tình dục để phòng các bệnh nhiễm

trùng LTQĐTD vì PrEP đường tiêm không phòng

ngừa đưc các bệnh này.

Tư vấn khi ngừng thuốc

- Xét nghiệm HIV mỗi ba tháng trong vòng 12 tháng

kể từ khi ngừng tiêm.

- Sau 8 tuần (đối với CAB), 6 tháng (đối với LEN),

do nồng độ của thuốc gim dưới ngưỡng bo về. Nếu

khách hàng vẫn còn hành vi nguy cơ:

+ Tư vấn cho khách hàng các biện pháp để gim

nguy cơ nhiễm HIV;

+ Chuyển sang dùng hình thức PrEP khác hoặc sử

dụng các biện pháp dự phòng khác

Tư vấn chuyển gửi

Giới thiệu các dịch vụ sức khỏe sinh sn, chuyển gửi

đến các dịch vụ sức khỏe tâm thần và các chương

trình gim tác hại khi cần thiết.

i) Xử trí lỡ lịch tiêm LEN

Bảng 7. Xử trí lỡ lịch tiêm LEN

Thời gian kể từ lần tiêm cuối

cùng

Xử trí

Đối với mũi tiêm thứ hai và các mũi tiêm tiếp theo

≤28 tuần

Tiêm LEN càng sớm càng tốt và tiếp tục tiêm

mỗi 26 tuần.

>28 tuần

Khởi động lại LEN từ đầu cho khách hàng

5. Chuyển đổi giữa các hình thức sử dụng PrEP

Có thể chuyển đổi sang hình thức sử dụng PrEP khác khi khách hàng vẫn còn

nguy cơ lây nhiễm HIV và xét nghiệm HIV âm tnh. Các bác sỹ nên phán đoán

lâm sàng để đm bo an toàn cho khách hàng khi chuyển đổi sang hình thức

PrEP khác.

Bảng 8. Chuyển đổi các hình thức PrEP

Chuyển đổi hình thức PrEP

Thực hành lâm sàng

PrEP uống chuyển sang CAB

Tiếp tục PrEP đường uống 7 ngày liên tục sau

tiêm mũi CAB đầu tiên

PrEP uống chuyển sang LEN

Có thể ngừng PrEP đường uống ngay sau khi

tiêm mũi LEN đầu tiên.

CAB chuyển sang PrEP uống

Bắt đầu PrEP đường uống 8 tuần sau mũi tiêm

CAB cuối cùng

LEN chuyển sang PrEP uống

Bắt đầu PrEP đường uống 26 tuần sau mũi tiêm

LEN cuối cùng

CAB có hiệu quả bảo vệ sau 7 ngày kể từ mũi tiêm đầu tiên.

CAB: sau khi ngừng tiêm, nồng độ CAB vẫn còn tồn tại trong huyết thanh 12 tháng

(đuôi dược động học). Hiệu quả bảo vệ chỉ duy trì khoảng 8 tuần sau mũi tiêm cuối

cùng. Vì vậy cần chuyển sang PrEP đường uống 8 tuần sau mũi CAB cuối cùng.

LEN: sau khi ngừng tiêm, nồng độ LEN vẫn còn tồn tại trong huyết thanh 12 tháng

(đuôi dược động học). Hiệu quả bảo vệ chỉ duy trì khoảng 6 tháng sau mũi tiêm cuối

cùng. Vì vậy cần bắt đầu PrEP đường uống 26 tuần sau mũi tiêm LEN cuối cùng.

II. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM VỚI HIV

Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP) là dùng thuốc kháng HIV

(thuốc ARV) cho những người bị phơi nhiễm với HIV. Điều trị dự phòng sau

phơi nhiễm cần đưc thực hiện càng sớm cáng tốt, tốt nhất trong vòng 24 giờ

và không muộn hơn 72 giờ sau phơi nhiễm. Phơi nhiễm có thể xy ra trong môi

trường nghề nghiệp và ngoài môi trường nghề nghiệp.

1. Các dạng phơi nhiễm

Phơi nhiễm với HIV là việc tiếp xc trực tiếp với máu hoặc dịch sinh học của

người nhiễm HIV. Trường hp dùng chung bơm kim tiêm và hoặc quan hệ tình

dục không an toàn với người có nguy cơ cao nhiễm HIV hoặc không rõ tình

trạng nhiễm HIV có thể đưc xem như phơi nhiễm với HIV.

Các dạng phơi nhiễm thường gặp:

- Kim đâm xuyên da khi làm thủ thuật, tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm,

chọc dò;

- Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dnh máu hoặc dịch

sinh học của người bệnh.

- Tổn thương qua da do ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh bị vỡ đâm vào.

- Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh dnh vào các vùng da bị tổn thương hoặc

niêm mạc (mắt, mũi, họng).

- Sử dụng chung bơm kim tiêm đối với người nghiện chch ma tuý.

- Quan hệ tình dục với người nhiễm HIV hoặc người không rõ tình trạng HIV

hoặc bị hiếp dâm, cưỡng dâm.

Phân loại phơi nhiễm với HIV: có 2 loại gồm:

- Phơi nhiễm trong môi trường nghề nghiệp là phơi nhiễm xy ra trong quá trình

thực thi nhiệm vụ.

- Phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp là phơi nhiễm xy ra không liên

quan đến nghề nghiệp.

2. Chỉ định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP)

Chỉ định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV thực hiện theo sơ đồ 4.

Không chỉ định PEP cho các trường hp sau:

- Người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV

- Nguồn gây phơi nhiễm đưc khẳng định là HIV âm tnh.

- Phơi nhiễm với các dịch cơ thể không có nguy cơ lây nhiễm như nước mắt,

dịch nước bọt, nước tiểu và mồ hôi.

- Có phơi nhiễm liên tục với HIV như quan hệ tình dục thường xuyên với người

nhiễm HIV hoặc gái mại dâm nhưng hiếm khi sử dụng bao cao su; người nghiện

chch ma tuý thường xuyên sử dụng chung bơm kim tiêm.

Sơ đồ 3: Chỉ định điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV

3. Điều trị dự phòng bằng ARV cho người bị phơi nhiễm với HIV

Phác đồ điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV và thời gian điều trị xem

Bng 9.

Liều lưng của từng loại thuốc ARV điều trị dự phòng sau phơi nhiễm tương tự

như liều điều trị ARV cho người nhiễm HIV (xem tại phụ lục 2)

Bảng 9: Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV

Đối tượng

Phác đồ thuốc ARV

Thời

gian

Người trên 10 tuổi

Phác đồ ưu tiên:

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

Phác đồ thay thế: có thể sử dụng một trong các

phác đồ dưới đây:

TDF + 3TC (hoặc FTC) + LPV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + RAL

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DRV/r

TDF + 3TC (hoặc FTC) + ATV/r

28 ngày

liên tục

Trẻ em ≤ 10 tuổi

Phác đồ ưu tiên:

ABC + 3TC + DTG

Phác đồ thay thế: có thể sử dụng một trong các

phác đồ dưới đây:

AZT + 3TC + DTG

TDF + 3TC (hoặc FTC) + DTG

Ghi chú : DTG có thể thay bằng ATV/r hoặc

DRV/r hoặc LPV/r hoặc RAL

4. Quy trình xử trí sau phơi nhiễm

Bước 1: Xử lý vết thương tại chỗ

- Tổn thương da chy máu: rửa ngay vết thương dưới vòi nước sạch bằng xà

phòng. Để vết thương tự chy máu trong một thời gian ngắn, không nặn bóp vết

thương.

- Phơi nhiễm qua niêm mạc mắt: rửa mắt bằng nước cất hoặc nước muối NaCl

0,9% liên tục trong 5 pht. Dùng vòi rửa mắt khẩn cấp (nếu có).

- Phơi nhiễm qua niêm mạc miệng, mũi: rửa mũi hoặc nhỏ mũi bằng nước cất

hoặc dung dịch NaCl 0,9 %, sc miệng bằng dung dịch NaCl 0,9 % nhiều lần.

Bước 2: Báo cáo người phụ trách và làm biên bản (chỉ áp dụng với phơi

nhiễm do nghề nghiệp)

- Ghi đầy đủ các thông tin yêu cầu trong Hồ sơ phơi nhiễm.

- Nêu rõ ngày giờ, hoàn cnh xy ra, đánh giá vết thương, mức độ nguy cơ của

phơi nhiễm. Lấy chữ ký của người chứng kiến và chữ ký của người phụ trách.

Bước 3: Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm theo mức độ tổn thương và diện tích

tiếp xúc

- Phơi nhiễm có nguy cơ: phơi nhiễm qua đường máu, qua da có vết thương

hoặc trầy xước, hoặc qua đường niêm mạc (từ tinh dịch, dịch âm đạo, dịch trực

tràng, sữa mẹ hoặc bất kỳ dịch nào của cơ thể có chứa lưng máu nhìn thấy

đưc). Vị tr bị phơi nhiễm có thể là vùng da bị tổn thương, âm đạo, trực tràng,

mắt, miệng hoặc niêm mạc. Tổn thương càng rộng và sâu thì nguy cơ phơi

nhiễm HIV càng cao.

- Phơi nhiễm không có nguy cơ: là phơi nhiễm với nước tiểu, dịch nôn, nước

bọt, dịch mồ hôi hoặc nước mắt nếu không chứa một lưng máu có thể nhìn

thấy đưc. Trường hp máu và dịch cơ thể của người bệnh bắn vào vùng da lành

thì không có nguy cơ lây nhiễm HIV.

Bước 4: Xác định tình trạng nhiễm HIV của nguồn gây phơi nhiễm

Trường hp không xác định đưc người gây phơi nhiễm là người nhiễm HIV

thì cần làm xét nghiệm HIV cho người gây phơi nhiễm ngay nếu có thể.

Trường hp không thể xác định đưc tình trạng nhiễm HIV của người gây phơi

nhiễm đưc coi là có nguy cơ nhiễm HIV và ghi rõ trong biên bn.

Bước 5: Xác định tình trạng HIV của người bị phơi nhiễm

- Tư vấn xét nghiệm HIV ngay theo quy định. Có thể xét nghiệm anti-HCV và

HBsAg.

- Nếu xét nghiệm HIV dương tnh: người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV từ trước;

tư vấn điều trị ARV ngay.

Bước 6: Tư vấn cho người bị phơi nhiễm

Nội dung tư vấn:

- Nguy cơ nhiễm HIV và vi rt viêm gan B, C.

- Li ch của điều trị dự phòng sau phơi nhiễm và tác dụng không mong muốn

của thuốc ARV.

- Tư vấn tuân thủ điều trị và hỗ tr tâm lý đặc biệt với các trường hp bị hiếp

dâm.

- Với phụ nữ và trẻ gái vị thành niên, tư vấn thử thai và uống thuốc tránh thai

khẩn cấp càng sớm càng tốt trong 5 ngày đầu kể từ khi bị phơi nhiễm qua đường

tình dục.

- Trong quá trình điều trị dự phòng nếu xuất hiện triệu chứng của nhiễm HIV

cấp: sốt, phát ban, nôn, thiếu máu, nổi hạch... cần thông báo và đến ngay cơ sở

điều trị.

Tư vấn về dự phòng lây nhiễm HIV cho người khác: người bị phơi nhiễm có

thể làm lây truyền HIV cho người khác dù xét nghiệm HIV âm tnh (thời kỳ cửa

sổ), vì vậy cần phi thực hiện các biện pháp dự phòng lây nhiễm. Tư vấn về việc

không đưc hiến máu, quan hệ tình dục/tiêm chch an toàn, không cho con

b...cho đến khi loại trừ đưc tình trạng nhiễm HIV.

- Trường hp không cần dùng PEP, người bị phơi nhiễm cần đưc tư vấn về việc

hạn chế nguy cơ bị phơi nhiễm HIV trong tương lai. Dù không phi làm xét

nghiệm HIV nhưng có thể xem xét nếu người bị phơi nhiễm mong muốn đưc

xét nghiệm.

Bước 7: Kê đơn thuốc PEP cho 28 ngày

Kê đơn thuốc ARV để điều trị dự phòng cho khách hàng đủ dùng liên tục trong

28 ngày.

Lưu ý :

- Bắt đầu cho khách hàng uống PEP càng sớm càng tốt, trước khi xét nghiệm

HIV.

- Không chờ đi xác nhận tình trạng HIV của nguồn phơi nhiễm/người bị phơi

nhiễm trước khi bắt đầu PEP.

+ Ngừng PEP trong trường hp: 1) Nguồn phơi nhiễm đưc xác nhận là âm

tnh; 2) Phơi nhiễm qua quan hệ tình dục và nguồn phơi nhiễm có ti lưng HIV

dưới ngưỡng phát hiện;

+ Người bị phơi nhiễm đã nhiễm HIV từ trước: chuyển điều trị ARV.

- Không trì hoãn PEP để báo cáo hoặc để thực hiện các thủ tục pháp lý.

5. Kế hoạch theo dõi

- Theo dõi tác dụng phụ của ARV: không ngừng điều trị khi có tác dụng phụ nhẹ

và thoáng qua. Nếu có các tác dụng phụ nặng, chuyển đến cơ sở y tế ngay.

- Hỗ tr tâm lý trong quá trình điều trị PEP.

- Xét nghiệm lại HIV sau 01 tháng và 03 tháng kể từ khi phơi nhiễm.

- Tư vấn và chỉ định PrEP cho các trường hp có các yếu tố nguy cơ tái diễn,

sau khi kết thc điều trì PEP và xét nghiệm HIV âm tnh

Chương 3.

ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT (ARV)

I. CÁC NHÓM THUỐC ARV VÀ CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

1. Vòng đời của HIV và tác động của các nhóm thuốc ARV

HIV là một loại retrovirus, chỉ có thể nhân lên sau khi xâm nhập vào tế bào T

CD4 của người. Bằng cách sử dụng nhiều loại protein, HIV gắn vào các thụ thể

trên tế bào CD4, sau đó hòa màng và đi vào trong tế bào để bắt đầu quá trình

nhân lên.

Tiếp đó, enzym phiên mã ngưc (reverse transcriptase) chuyển RNA của virus

thành DNA, rồi enzym tch hp (integrase) chèn DNA này vào bộ gen của tế

bào CD4. DNA virus sau đó đưc sử dụng để tạo ra protein và RNA của virus,

hình thành tiền virus (provirus). Các thành phần này lắp ráp thành các hạt virus

chưa trưởng thành, ny chồi ra khỏi tế bào và đưc enzym protease của virus

xử lý để trở thành HIV trưởng thành có kh năng gây nhiễm sang các tế bào

CD4 khác.

Vòng đời của HIV khi xâm nhập vào tế bào CD4 và tác động của nhóm thuốc

ARV đưc mô t trong Bng 10.

Bảng 10. Vòng đời của HIV khi xâm nhập vào tế bào CD4 và tác động của

nhóm thuốc ARV

Giai đoạn

Diễn tiến trong tế bào

CD4

Nhóm thuốc ARV tác

dụng/mục tiêu

1. HIV gắn và xâm nhập

vào tế bào CD4

HIV liên kết với thụ thể

CD4 và đồng thụ thể

(CCR5 hoặc CXCR4), sau

đó hòa màng để đưa vật

liệu virus vào tế bào

Thuốc ức chế xâm

nhập/ức chế gắn/hp nhất

(entry inhibitors, fusion

inhibitors, CCR5

antagonists, post-

attachment inhibitors)

2. HIV RNA chuyển thành

DNA (phiên mã ngưc)

Enzym reverse

transcriptase chuyển ARN

virus thành ADN, gồm các

bước sao chép và xử lý

mạch kép

NRTI (thuốc ức chế phiên

mã ngưc nucleoside/

nucleotide) và NNRTI

(thuốc ức chế phiên mã

ngưc không nucleoside)

3. Chèn ADN virus vào

ADN tế bào chủ

Enzym integrase của HIV

chèn ADN virus

(provirus) vào hệ gen tế

bào CD4

Thuốc ức chế integrase

(INSTI — Integrase

Strand Transfer

Inhibitors)

4. Sinh sn, lắp ráp và

phóng thích hạt virus mới

ADN đã nhập vào gen tế

bào chủ đưc phiên mã

thành RNA virus và

mARN mã hóa protein;

các protein virus lắp ráp,

sau đó enzym protease cắt

và tạo ra virus trưởng

thành, rồi “ny chồi” tế

bào.

Thuốc ức chế protease

(Protease Inhibitors — PI

/ boosted PI)

Các nhóm thuốc ARV điều trị nhiễm HIV tác động bằng cách ức chế những

bước nhất định trong quá trình xâm nhập và nhân lên của HIV.

Hiện nay có 5 nhóm thuốc ARV chnh, bao gồm:

NRTI – Thuốc ức chế enzym phiên mã ngưc nucleos(t)id

NNRTI – Thuốc ức chế enzym phiên mã ngưc không nucleosid

PI – Thuốc ức chế protease

INSTI – Thuốc ức chế enzym integrase (ức chế giai đoạn chuyển si)

Thuốc ức chế capsid

Ngoài ra còn có nhóm thuốc kháng HIV ngăn chặn quá trình vi rt xâm nhập

vào tế bào CD4 (gọi chung là Thuốc ức chế xâm nhập – Entry Inhibitors). Nhóm

này t đưc sử dụng, bao gồm 4 nhóm sau:

Thuốc đối kháng CCR5

Thuốc ức chế hòa màng (fusion inhibitors)

Thuốc ức chế gắn kết (gắn vào gp120)

Thuốc ức chế sau khi gắn kết (tác động vào CD4)

Tại Việt Nam, hiện đang sử dụng 4 nhóm thuốc ARV. Cơ chế tác động và tóm

tắt các thuốc thường dùng trong từng nhóm đưc trình bày tại Bng 11.

Bảng 11. Các nhóm thuốc kháng HIV (ARV) theo cơ chế tác động

Nhóm thuốc

Cơ chế tác động

Danh mục thuốc thường

dùng

1. NRTI – Nucleos(t)ide

Reverse Transcriptase

Inhibitors (Ức chế men sao

chép ngưc dạng

nucleos(t)id)

NRTIs là các chất tương

tự nucleoside và

nucleotide. NRTIs ức chế

sự nhân lên của virus

bằng cách gắn cạnh tranh

với enzym phiên mã

ngưc của virus.

TDF, AZT (ZDV), 3TC,

ABC, FTC, TAF

2. NNRTI – Non-

Nucleoside Reverse

Transcriptase Inhibitors

(Ức chế men sao chép

ngưc dạng non-

nucleos(t)id)

NNRTIs không phi là

các chất tương tự

nucleoside và nucleotide

nhưng chng cũng ức chế

enzym phiên mã ngưc.

EFV, NVP, RPV

3. PI – Protease Inhibitors

(Ức chế protease)

Ức chế men protease,

ngăn tạo protein HIV

trưởng thành.

ATV, DRV, LPV, RTV

(trong đó thuốc RTV đưc

sử dụng với các thuốc

ARV khác trong nhóm để

tăng cường hiệu qu của

các thuốc này. Việc phối

hp này đưc viết tắt là

PI/r)

4. INSTI – Integrase Strand

Transfer Inhibitors

Ngăn chặn quá trình HIV

DNA (đưc tạo ra bởi

enzym phiên mã ngưc)

hòa nhập vào DNA của tế

bào CD4.

DTG, RAL, CAB

2. Nguyên tắc phối hợp các nhóm thuốc

Các phác đồ ARV kết hp ba loại thuốc điều trị HIV thuộc t nhất hai nhóm khác

nhau là nguyên tắc nền tng trong điều trị HIV. Liệu pháp phối hp này gip ức

chế quá trình nhân lên của HIV hiệu qu hơn và gim nguy cơ HIV phát triển

tình trạng kháng thuốc. Các phác đồ này đưc chỉ định cho hầu hết các trường

hp điều trị ARV. Sự phối hp thuốc trong một phác đồ đưc thực hiện theo

công thức sau:

2 NRTIs + INSTI

2 NRTIs + NNRTI

2 NRTIs + PI/r (PI tăng cường)

II. ĐIỀU TRỊ ARV

1. Mục đích của điều trị

- Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi hệ thống miễn dịch.

2. Lợi ích của điều trị

- Gim nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn

chch); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Khi người bệnh điều trị ARV

đạt ti lưng HIV < 200 bn sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền

HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K).

3. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh đưc chẩn đoán nhiễm HIV;

- Các thuốc ARV trong phác đồ đưc phối hp đng cách;

- Đm bo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.

4. Chuẩn bị trước điều trị ARV

- Khám phát hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm (lao, viêm gan B,

viêm gan C…) và các bệnh không lây nhiễm.

- Đánh giá giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm CD4 để xác định bệnh HIV tiến

triển. Không trì hoãn điều trị ARV trong khi chờ đi kết qu xét nghiệm CD4

sau khi đã loại trừ viêm màng não do cryptocuccus và lao màng não

- Thực hiện xét nghiệm theo hướng dẫn tại Bng 13.

- Đánh giá tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;

- Tư vấn về li ch, sự cần thiết về tuân thủ điều trị, tác dụng không mong muốn

cho người bệnh, người chăm sóc, đặc biệt là người chăm sóc trẻ;

- Thông báo cho người bệnh, người chăm sóc về quy trình điều trị và các xét

nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;

- Tư vấn và giới thiệu người bệnh đến các dịch vụ can thiệp gim hại phù hp;

- Tư vấn về xét nghiệm HIV cho v/chồng/bạn tình/bạn chch, con của mẹ

nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV;

- Tư vấn hỗ tr bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ em có sự tham gia của

người chăm sóc;

- Trường hp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV

cho người bệnh..

5. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

- Tất c người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lưng tế bào

CD4.

- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết qu xét nghiệm NAT lần một dương tnh hoặc

có kháng thể kháng HIV dương tnh đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển.

Ngừng điều trị ARV khi trẻ đưc xác định không nhiễm HIV.

- Phụ nữ mang thai: thực hiện theo Hướng dẫn điều trị cho phụ nữ mang thai và

sau sinh tại mục X chương này.

6. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Hầu hết người bệnh đưc chẩn đoán nhiễm HIV nên bắt đầu điều trị ARV càng

sớm càng tốt sau khi đưc đánh giá tình trạng lâm sàng và sẵn sàng điều trị

ARV.

Thời điểm bắt đầu điều trị ARV và một số trường hp cần trì hoãn điều trị ARV

đưc trình bày trong Bng 12

Bảng 12. Thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Đối tượng, tình trạng lâm sàng

Thời điểm bắt đầu điều trị ARV

Người nhiễm HIV mọi lứa tuổi

không có triệu chứng của bệnh lao,

không có triệu chứng của bệnh

viêm màng não

Điều trị ARV càng sớm càng tốt, tốt nhất là điều

trị ARV trong cùng ngày có kết qu xét nghiệm

HIV dương tnh (gọi là điều trị ARV trong ngày)

ngay khi người bệnh sẵn sàng điều trị ARV.

Người nhiễm HIV mọi lứa tuổi

nghi ngờ mắc bệnh lao (trừ trường

hp nghi ngờ lao màng não)

Điều trị ARV ngay sau khi đánh giá tình trạng

lâm sàng và sự sẵn sàng điều trị của người bệnh.

Đồng thời, thực hiện ngay chẩn đoán lao trong

vòng 7 ngày sau khi bắt đầu điều trị ARV.

Điều trị bệnh lao nếu người bệnh đưc chẩn đoán

mắc lao.

Người nhiễm HIV mọi lứa tuổi

đang điều trị bệnh lao (bao gồm c

lao đa kháng thuốc)

Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt trong

vòng hai tuần sau bắt đầu điều trị lao với bất kỳ

số lưng tế bào CD4 nào.

Người nhiễm HIV mọi lứa tuổi bị

lao màng não xác định bằng lâm

sàng hoặc xét nghiệm

Trì hoãn điều trị ARV t nhất 4 tuần và bắt đầu

điều trị ARV trong vòng từ 4 đến 8 tuần sau khi

bắt đầu điều trị lao màng não. Nên điều trị bổ

sung corticosteroid cho trường hp lao màng não.

Người nhiễm HIV đưc chẩn đoán

mắc bệnh lao nhưng chưa điều trị

ARV và chưa điều trị lao

Điều trị lao trước, sau đó điều trị ARV trong vòng

hai tuần đầu của điều trị lao.

Người nhiễm HIV bị viêm màng

não do cryptococcus

Điều trị ARV sau 4-6 tuần điều trị cryptococcus.

Người nhiễm HIV bị mắc bệnh

nấm histoplasma

Điều trị ARV cần đưc bắt đầu càng sớm càng tốt

ở những người bị bệnh histoplasma lan tỏa nếu

không nghi ngờ hoặc đã loại trừ tổn thương hệ

thần kinh trung ương.

Nghi ngờ nhiễm toxoplasma ở hệ

thần kinh trung ương.

Trì hoãn điều trị ARV sau 10-14 ngày điều trị

nhiễm toxoplasma

7. Xét nghiệm khi bắt đầu và trong khi điều trị ARV

Bảng 13. Xét nghiệm khi bắt đầu và trong khi điều trị ARV

Xét nghiệm

Thời

điểm

đăng

ký điều

trị

ARV

Sau 6

tháng

điều

trị

ARV

tháng

điều

trị

ARV

Lưu ý

CD4

- Xét nghiệm CD4 6 tháng một lần nếu

không làm đưc ti lưng HIV (TL

HIV) thường quy.

- Xét nghiệm CD4 nếu điều trị lại hoặc

có thất bại điều trị.

- Ngừng xét nghiệm CD4 khi người

bệnh điều trị ARV ổn định và thực hiện

đưc xét nghiệm ti lưng HIV

Công thức máu

toàn phần

Nếu sử dụng phác đồ có AZT: Xét nghiệm 6 – 12 tháng

một lần hoặc nghi ngờ thiếu máu.

Các phác đồ khác: khi có chỉ định lâm sàng

Creatinin

Nếu sử dụng phác đồ có TDF: Xét nghiệm 6 – 12 tháng

một lần hoặc nghi ngờ có tổn thương thận (tnh mức lọc

cầu thận)

ALT/AST

Xét nghiệm 6 tháng một lần hoặc khi

nghi ngờ tổn thương gan

Lipid máu,

đường máu

Xét nghiệm 6 tháng một lần

CrAg

Xét nghiệm trước điều trị ARV ở người

nhiễm HIV ≥ 10 tuổi và CD4 < 200 tế

bào/mm

HBsAg

Xét nghiệm lại HBsAg khi chuyển

sang phác đồ không có TDF nếu chưa

xét nghiệm HBsAg trước đó hoặc xét

nghiệm trước đó âm tnh.

Anti-HCV

Xét nghiệm mỗi năm một lần cho đối

tưng có nguy cơ cao và có anti - HCV

âm tnh trước đó.

Chụp X –

quang ngực

- Tại thời điểm đăng ký điều trị ARV,

điều trị lại, hoặc thất bại điều trị ARV.

- Định kỳ hằng năm hoặc khi nghi ngờ

có bệnh lý phổi.

Ti lưng HIV

a) Thực hiện xét nghiệm ti lưng HIV

tại các thời điểm:

(Áp dụng đối

với trường hp

bắt đầu điều trị

ARV, điều trị

lại và thất bại

điều trị)

6 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV.

12 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV.

Sau đó: định kỳ mỗi năm 1 lần.

Khi điều trị ARV lại.

Khi nghi ngờ thất bại điều trị ARV.

b) Trường hp không thực hiện đưc

đng mốc thời gian trên → tiến hành

xét nghiệm sớm nhất có thể.

c) Khong cách tối thiểu giữa 2 lần xét

nghiệm liên tiếp: ≥ 6 tháng, trừ phụ nữ

mang thai và người đang đưc theo dõi

thất bại điều trị hoặc điều trị lại nhiều

lần.

d) Phụ nữ mang thai: thực hiện theo

hướng dẫn tại Mục 8.4.1. Chương này

Điều trị ARV mẹ.

đ) Xét nghiệm ti lưng HIV để xác

định thất bại điều trị: thực hiện theo Sơ

đồ 4.

Lưu ý:

* Thời điểm đăng ký điều trị ARV được xác định trong vòng 4 tuần trước hoặc

4 tuần sau ngày đăng ký điều trị. Có thể bắt đầu điều trị ARV mà không cần chờ

kết quả xét nghiệm.

**: Với các xét nghiệm định kỳ 6–12 tháng/lần: nếu không thực hiện được đúng

thời điểm quy định, cần làm sớm nhất có thể sau đó.

***

Đánh giá mức độ suy thận dựa vào ước tính độ thanh thải creatinine:

- Đối với người lớn sử dụng công thức Cockcroft-Gault (CG):

eGFR =

(140 -tuổi) x (cân nặng theo kg) x 0,85 (nếu là nữ)

72 x Creatinin huyết thanh tnh bằng mg%

Quy đổi creatinin huyết thanh: 1 mg% = 88,4 µmol/l.

Hoặc tra cứu trên trang web https://www.mdcalc.com/

hoặc tại App MDcalc Medical Calculator.

- Đối với trẻ em sử dụng công thức Schwartz:

GFR =

⸹ x chiều cao (cm)

Creatinin huyết thanh tnh bằng mg%

Nhóm tuổi (⸹) được tính như sau

Trẻ sinh nhẹ cân, < 1 tuổi:

0,33

Trẻ đủ cân , < 1 tuổi:

0,45

Trẻ từ 1 – 12 tuổi:

0,55

Trẻ gái từ 13 – 17 tuổi:

0,55

Trẻ trai từ 13 – 17 tuổi:

0,7

Chuyển đổi đơn vị creatinin huyết thanh: 1 mg% (mg/dL) x 88,4 = µmol/l.

8. Phác đồ ARV

8.1. Đối với người bắt đầu điều trị ARV

8.1.1. Người bắt đầu điều trị ARV và chưa từng sử dụng thuốc ARV trước

đó

Các phác đồ ARV cho người bắt đầu điều trị ARV chi tiết tại Bng 14

Bảng 14. Các phác đồ ARV cho người bắt đầu điều trị ARV

Đối tượng

Phác đồ chỉ định

Lưu ý

1. Phác đồ kết hợp nhóm 2NRTIs và INSTI

Người nhiễm HIV trưởng

thành, vị thành niên, trẻ 10

tuổi và em >30kg.

TDF

(hoặc TAF

) + 3TC

(hoặc FTC) + DTG

Sử dụng DTG cho phụ nữ

và nữ vị thành niên trong

độ tuổi sinh đẻ: Tư vấn về

hiệu qu điều trị của

DTG, nguy cơ dị tật ống

thần kinh có thể gặp

nhưng rất hiếm. Kê đơn

khi người bệnh đồng ý lựa

chọn DTG.

Trường hp người bệnh

mắc bệnh lao, tăng liều

DTG.

Tenofovir (TDF hoặc

TAF) đưc chỉ định cho

các trường hp đồng

nhiễm HIV/viêm gan B.

Trường hp trẻ em dưới 10

tuổi và hoặc dưới 30 kg

ABC

+ 3TC + DTG

Chỉ sử dụng DTG cho trẻ

từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3

kg trở lên.

Trường hp không sử

dụng đưc ABC có thể sử

dụng TAF theo nhóm tuổi

và liều lưng đưc phê

duyệt.

Đối với trẻ sơ sinh (dưới 4

tuần tuổi)

AZT (hoặc ABC) + 3TC +

RAL

Trẻ sơ sinh bắt đầu điều

trị ARV với phác đồ có

RAL phi đổi thành DTG

sớm nhất có thể (từ 4 tuần

tuổi trở lên và nặng trên 3

kg trở lên).

2. Phác đồ kết hợp 2NTIs và NNRTI

Đối với người trưởng thành,

vị thành niên

TDF + 3TC + EFV

Sử dụng phác đồ này khi

không có thuốc thuộc

nhóm INSTI.

Ưu tiên sử dụng thuốc

EFV liều 400mg.

AZT + 3TC + EFV

Sử dụng khi không sử

dụng đưc TDF hoặc

TAF.

Đối với trẻ em

Sử dụng một trong hai

phác đồ sau:

EFV chỉ sử dụng cho trẻ

trên 3 tuổi

ABC + 3TC + EFV (hoặc

NVP)

AZT + 3TC + EFV (hoặc

NVP)

Đối với trẻ sơ sinh

AZT+3TC+NVP

3. Phác đồ kết hợp nhóm 2NNTIs và PI/r

(PI tăng cường

)

Đối với người trưởng thành,

vị thành niên

TDF + 3TC (hoặc FTC)

+PI/r

Sử dụng phác đồ này khi

không có thuốc thuộc

INSTI hoặc NNRTIs

Đối với trẻ em

AZT + 3TC + LPV/r

Sử dụng phác đồ này khi

không có hoặc không

dùng đưc ABC và không

có thuốc thuộc INSTI

Đối với trẻ sơ sinh

AZT+3TC+LPV/r

Si-rô hoặc dạng hạt

LPV/r chỉ có thể dùng cho

trẻ sau 2 tuần tuổi.

Lưu ý:

1. Trường hợp người bệnh suy giảm chức năng thận thì: (1) ưu tiên sử dụng

TAF hoặc ABC; (2) hoặc điều chỉnh liều lượng TDF và 3TC theo phụ lục 7.

2.TAF: dùng cho nhóm tuổi và liều được phê duyệt.

3. ABC: Không sử dụng ABC ở người có gene HLA-B*5701. Trường hợp không

thực hiện được xét nghiệm gene HLA-B*5701, cân theo dõi chặt chẽ tình trạng

lâm sàng của người bệnh sau khi điều trị ABC.

4: Các thuốc PI tăng cường bao gồm:

- DRV/r hoặc

- LPV/r hoặc

- ATV/r.

8.1.2. Người đã từng sử dụng ARV trước đó

Người đã từng sử dụng thuốc ARV, bao gồm người đã điều trị dự phòng trước

phơi nhiễm với HIV (PrEP), điều trị dự phòng sau phơi nhiễm với HIV (PEP):

- Tiếp tục sử dụng phác đồ TLD và theo dõi chặt chẽ xét nghiệm ti lưng HIV

trong quá trình điều trị.

- Trường hp người bệnh đã từng sử dụng CAB dạng tiêm tác dụng kéo dài cho

PrEP: sử dụng phác đồ 2 NRTI + PI/r.

8.2. Phác đồ ARV cho người thất bại điều trị ARV

8.2.1. Chẩn đoán thất bại điều trị

Thất bại điều trị đưc xác định khi người bệnh có thất bại về vi rt học với ti

lưng HIV trên 1000 bn sao/mL.

Thất bại điều trị ARV có thể đưc phát hiện trong một số tình huống sau:

- Không đạt đưc ức chế ti lưng virus (HIV VL <200 bn sao/mL) sau 6 tháng

điều trị (cho các trường hp bắt đầu điều trị, điều trị lại hoặc sau khi thay đổi

phác đồ do thất bại điều trị).

- Tăng ti lưng HIV trở lại (thường >200 bn sao/mL) sau khi đã đạt mức

không phát hiện đưc (thường gọi là “tái bùng phát virus”).

- Gim đáng kể và tiến triển số lưng tế bào CD4 hoặc phần trăm CD4, hoặc

xuất hiện bệnh HIV tiến triển nặng (giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO)

trong trường hp không có xét nghiệm ti lưng virus HIV.

Các nội dung đánh giá khi người bệnh có các triệu chứng nghi ngờ hoặc

được xác định thất bại điều trị:

Các yếu tố có thể tác động đến nồng độ thuốc ARV chưa tối ưu:

- Tuân thủ điều trị của người bệnh: Tuân thủ điều trị không tốt là nguyên nhân

phổ biến nhất gây ra nồng độ thuốc chưa tối ưu dẫn đến việc thất bại điều trị.

Trường hp người bệnh tuân thủ điều trị kém, cần tìm hiểu nguyên nhân (v dụ:

tác dụng phụ của thuốc, kỳ thị, thiếu hiểu biết hoặc tư vấn chưa đủ, phác đồ

phức tạp, v.v.)

- Tương tác thuốc – thuốc dẫn đến làm gim nồng độ thuốc ARV.

- Liều thuốc ARV không đng.

- Hấp thu kém ở đường tiêu hóa (t gặp).

Tình trạng kháng thuốc ARV:

Nếu người bệnh tuân thủ điều trị tốt, không có tương tác thuốc, liều lưng thuốc

đng nhưng người bệnh vẫn thất bại điều trị, việc thất bại điều trị có thể do đã

xuất hiện kháng thuốc trong quá trình điều trị hoặc người bệnh đã có kháng

thuốc trước đó (trước khi điều trị bằng phác đồ hiện tại)

Nguyên tắc xử trí khi người bệnh có biểu biện của thất bại điều trị:

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị; thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị khi

người bệnh có tuân thủ điều trị kém. Hỗ tr tuân thủ điều trị phi đưc thực hiện

liên tục trước và sau khi thay đổi phác đồ, nhằm tăng hiệu qu điều trị và hạn

chế tái thất bại.

Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị: Gip người bệnh xác định các yếu tố nh

hưởng đến việc tuân thủ và tìm ra biện pháp phù hp vưt qua các rào cn này

để có thể đạt đưc nồng độ thuốc ARV tối ưu. Cần đưc thực hiện ngay sau khi

người bệnh có kết qu ti lưng HIV > 50 bn sao/mL và đưc thực hiện lại lần

hai sau đó một tháng. Ở buổi tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần hai cần

đánh giá lại sự tuân thủ của người bệnh. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không

tốt, thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần ba sau đó một tháng.

- Đánh giá tình trạng tương tác thuốc ARV với các thuốc khác người bệnh đang

dùng và liều lưng thuốc ARV người bệnh đang sử dụng.

- Thực hiện xét nghiệm định gen HIV kháng thuốc nếu có điều kiện.

Phác đồ ARV mới cho người bệnh HIV có thất bại điều trị, cần dựa trên tiền sử

sử dụng ARV và kết qu xét nghiệm kháng thuốc hiện tại hoặc trước đó nếu có.

Phác đồ ARV cho người thất bại điều trị bao gồm người thất bại điều trị lần đầu,

người thất bại điều trị từ lần thứ hai và các trường hp không rõ tiền sử sử dụng

thuốc/tiền sử thất bại điều trị nhưng có triệu chứng nghi ngờ thất bại điều trị.

Chẩn đoán và xử tr thất bại điều trị theo Sơ đồ 4.

Sơ đồ 4. Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị

8.2.2. Nguyên nhân thất bại điều trị

Thất bại điều trị phần lớn do người bệnh tuân thủ điều trị chưa tốt hoặc do sử

dụng thuốc ARV đã bị kháng.

8.2.3. Ý nghĩa của xét nghiệm HIV kháng thuốc trên người bệnh có thất bại

điều trị vi rút học

Xét nghiệm kháng thuốc gip xác định mức độ kháng thuốc ở người thất bại

virus học, tối ưu lựa chọn thuốc cho phác đồ mới.

8.2.4. Phác đồ ARV cho người thất bại điều trị ARV

a) Phác đồ ARV cho người thất bại điều trị lần đầu

Ở người bệnh thất bại điều trị lần đầu với phác đồ chứa DTG hoặc PI tăng cường

(LPV/r hoặc DRV/r), tình trạng kháng thuốc với các thuốc ARV trong phác đồ

hiện tại là rất hiếm gặp.

Nếu người bệnh thất bại điều trị với những phác đồ này, nguyên nhân chủ yếu

là do nồng độ thuốc trong máu không đạt mức tối ưu. Khi người bệnh nhân đạt

đưc mức nồng độ thuốc tối ưu, người bệnh tiếp tục duy trì phác đồ điều trị hiện

tại. Do đó, cần khai thác các yếu tố có thể nh hưởng đến sự tuân thủ điều trị,

vấn đề tương tác thuốc và thực hiện liên tục tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

của các trường hp đang sử dụng phác đồ có DTG trước khi chuyển phác đồ.

Trường hp người bệnh đưc xác định tuân thủ điều trị tốt, không có tương tác

thuốc, không có các bệnh lý đường tiêu hóa dẫn đến việc kém hấp thu…. mà

vẫn thất bại điều trị, thì cần thay đổi phác đồ điều trị.

Trường hp người bệnh đang dùng phác đồ NNRTI, tình trạng kháng thuốc là

thường gặp khi thất bại điều trị. Vì vậy, hầu hết các trường hp này nên đưc

chuyển sang phác đồ có chứa DTG hoặc PI tăng cường.

Các phác đồ ARV cho người thất bại điều trị lần đầu chi tiết tại bng 15.

Bảng 15. Phác đồ ARV cho người thất bại điều trị lần đầu

Đối tượng

Phác đồ thất bại

Phác đồ thay thế phác

đồ thất bại

1. Phác đồ kết hợp 2NRTIs và INSTI

Người nhiễm HIV trưởng

thành, vị thành niên, trẻ 10

tuổi và em >30kg.

TDF (hoặc TAF) + 3TC

(hoặc FTC) + DTG

ABC + 3TC + DTG

TDF

(hoặc TAF hoặc

ABC) + 3TC + PI/r

Trường hp trẻ em dưới 10

tuổi và/hoặc dưới 30 kg

ABC + 3TC + DTG

AZT + 3TC + PI/r

Đối với trẻ sơ sinh (dưới 4

tuần tuổi)

AZT (hoặc ABC) + 3TC

+ RAL

2. Phác đồ kết hợp 2NTIs và NNRTI

Đối với người trưởng thành,

vị thành niên

TDF + 3TC + EFV

TDF (hoặc TAF hoặc

ABC)

+ 3TC hoặc FTC

+ DTG.

Trường hp không có

DTG:

AZT + 3TC + EFV

TDF (hoặc TAF hoặc

ABC) + 3TC hoặc FTC +

LPV/r

Hoặc:

DTG + DRV/r (nếu

không có viêm gan B

hoạt động)

Đối với trẻ em

ABC + 3TC + EFV

AZT + 3TC + DTG (hoặc

PI/r)

AZT + 3TC + EFV

AZT + 3TC + NVP

ABC + 3TC + DTG

(hoặc PI/r)

3. Phác đồ kết hợp nhóm

2NNTIs và PI/r (PI tăng

cường.

Đối với người trưởng thành,

vị thành niên

TDF + 3TC (hoặc FTC)

+PI/r

ABC + 3TC + PI/r

TDF + 3TC (hoặc FTC

hoặc ABC) + DTG

Đối với trẻ em

AZT + 3TC + LPV/r

ABC + 3TC + DTG

*: Ưu tiên sử dụng TDF nếu người bệnh có đồng nhiễm viêm gan B;

**: Ưu tiên sử dụng TDF.

b) Phác đồ ARV cho lần thất bại điều trị thứ hai và tiếp theo

Phác đồ ARV điều trị cho các trường hp này cần sử dụng kết qu xét nghiệm

định gen HIV kháng thuốc và toàn bộ tiền sử điều trị ARV ((tốt nhất là thực hiện

khi người bệnh vẫn đang dùng phác đồ thất bại hoặc trong vòng một tháng sau

đó). Phác đồ ARV mới cần có từ 2 thuốc trở lên, tốt nhất là 3 thuốc vẫn còn hiệu

lực với HIV.

Khi người bệnh tiếp tục xuất hiện thất bại điều trị, cần xác định DTG và/hoặc

DRV tăng cường có còn hiệu lực hay không. Cụ thể như sau:

DTG đưc xem là còn hiệu lực hoàn toàn nếu:

- Người bệnh chưa từng sử dụng bất kỳ thuốc INSTI nào (cho điều trị hoặc

PrEP);

- Chưa từng thất bại điều trị với DTG;

- Đã điều trị thành công với DTG nhưng ngừng thuốc đột ngột, không có giai

đoạn dài dùng thuốc không đầy đủ;

- Kết qu xét nghiệm kháng thuốc khi đang dùng DTG không phát hiện đột biến

kháng thuốc đáng kể đối với DTG.

DRV tăng cường (DRV/r) đưc xem là còn hiệu lực hoàn toàn nếu:

- Chưa từng dùng thuốc DRV;

- Chưa từng thất bại điều trị với DRV;

- Đã điều trị thành công với DRV, nhưng ngừng thuốc đột ngột, không có thời

gian dài dùng thuốc không đủ liều;

- Kết qu xét nghiệm kháng thuốc khi đang dùng DRV không phát hiện đột biến

kháng thuốc quan trọng đối với DRV.

Xử tr khi không chắc chắn về hiệu lực hoàn toàn của thuốc:

Nếu không thể đm bo hiệu lực oàn toàn của DTG hoặc DRV dựa trên các tiêu

ch trên, có thể:

- Tăng liều DTG lên 50mg mỗi 12 giờ, hoặc

- Tăng liều DRV/r lên 600mg/100mg mỗi 12 giờ.

Việc tăng liều này gip vưt qua tình trạng kháng thuốc mức độ thấp, và đặc

biệt hữu ch trong thời gian chờ kết qu xét nghiệm kiểu gen kháng thuốc.

Sau khi xác định đưc thuốc còn hiệu lực hoàn toàn (thông qua xét nghiệm gen

HIV kháng thuốc), có thể trở lại liều thông thường dùng 1 lần/ngày.

Vai trò của NRTI trong phác đồ sau thất bại:

- Ngay c khi có đột biến kháng với NRTI, nhóm thuốc này vẫn có thể hỗ tr

hiệu qu trong phác đồ mới, vì chng làm gim kh năng nhân lên của virus, và

vẫn có thể đạt đưc thành công điều trị, đặc biệt khi kết hp với các thuốc mạnh

và còn hoạt tnh đầy đủ như DTG hoặc DRV/r.

Các phác đồ ARV cho các trường hợp tiếp tục thất bại điều trị:

1. Trường hp DTG còn hiệu lực hoàn toàn (nhiều kh năng):

→ TDF hoặc TAF + 3TC (hoặc FTC) (ưu tiên có t nhất một thuốc còn hiệu lực

+ DTG

2. Trường hp DRV còn hiệu lực hoàn toàn (nhiều kh năng):

→ TDF hoặc TAF + 3TC (hoặc FTC) (ưu tiên có t nhất một thuốc còn hiệu lực)

+ DRV/r

3. C DTG và DRV còn hiệu lực hoàn toàn:

→ Có thể chọn một trong hai phác đồ trên;

hoặc (đối với trường hp không nhiễm viêm gan B) dùng DTG + DRV/r

4. Nếu c DTG và DRV đều không còn hiệu lực:

→ Cần căn cứ kết qu gen HIV kháng thuốc xây dựng phác đồ mới gồm t nhất

3 thuốc còn hiệu lực và có thể xem xét dùng DTG hoặc DRV tăng liều 2 lần/ngày

nếu vẫn có thể đưa vào phác đồ mới.

c) Phác đồ ARV cho người thất bại điều trị nhưng không rõ tiền sử sử dụng

thuốc hoặc kháng thuốc ARV trước đó

- Thu thập tiền sử điều trị ARV nếu đưc.

- Chỉ định xét nghiệm HIV kháng thuốc.

- Cân nhắc dùng lại phác đồ cũ, theo dõi sát ti lưng virus và làm xét nghiệm

kháng thuốc sớm nếu tiếp tục thất bại điều trị.

- Nếu không còn lựa chọn ARV khác, cân nhắc phác đồ có ngưỡng kháng cao

(DTG, DRV tăng cường) và theo dõi sát ti lưng virus, đáp ứng lâm sàng của

người bệnh,

8.3. Tối ưu hóa phác đồ cho người lớn, vị thành niên đang điều trị ARV ổn

định

Tối ưu hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV ổn định là việc chuyển từ các

phác đồ ARV không tối ưu mà người bệnh đang điều trị sang sử dụng các phác

đồ ARV tối ưu

có DTG. Việc chuyển sang các phác đồ tối ưu phụ thuộc vào lứa tuổi, phác đồ

và tình trạng điều trị ARV mà người bệnh đang sử dụng.

8.3.1. Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên

Chi tiết xem Bng 16.

Bảng 16. Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên

Tình huống

Chuyển sang phác đồ

Khuyến cáo

Đang điều trị ARV và chưa bị

thất bại điều trị trước đó

Ti lưng HIV ≤ 200 bn

sao/mL

Chuyển sang phác đồ

3TC + DTG

Không chuyển sang phác

đồ 3TC + DTG nếu người

bệnh mắc viêm gan B tiến

triển, trừ trường hp người

bệnh đưc điều trị cùng với

thuốc điều trị viêm gan B.

Ổn định về lâm sàng, miễn dịch

học và không biết kết qu ti

lưng HIV

Ưu tiên xét nghiệm ti

lưng HIV nếu có kh

năng hoặc xem xét lâm

sàng để quyết định

chuyển sang TLD

Không xét nghiệm đưc ti

lưng HIV vẫn có thể

chuyển sang TLD

Đã từng một lần thất bại điều

trị, chưa sử dụng phác đồ có

INSTI, tải lượng HIV dưới

200 bản sao/ml và đang sử

dụng phác đồ 2NRTIs + PI/r

TDF (hoặc TAF) + 3TC

(hoặc FTC) + DTG

8.3.2. Chuyển sang phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi

Bảng 17. Chuyển sang phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi

Phác đồ ARV đang sử dụng

Cân nặng

Phác đồ ARV tối ưu

AZT + 3TC + NVP

AZT + 3TC + EFV

ABC + 3TC + NVP

ABC + 3TC + EFV

ABC + 3TC + LPV/r

AZT + 3TC + LPV/r

< 30 kg

ABC + 3TC + DTG

>30 kg

TLD

Lưu ý:

Có thể chuyển đổi sang phác đồ có DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3kg trở lên

khi có thuốc DTG dành cho trẻ em, ưu tiên cho trẻ: 1) Đang dùng phác đồ NNRTI, 2)

Bắt đầu điều trị lao, 3) Dùng LPV/r viên nén.

Xét nghiệm tải lượng HIV không phải là điều kiện để chuyển đổi, mặc dù việc theo dõi

tải lượng HIV rất quan trọng để theo dõi điều trị ARV ở trẻ em.

8.4. Phác đồ ARV trong điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con

Điều trị ARV càng sớm càng tốt cho phụ nữ mang thai ngay sau khi phát hiện

nhiễm HIV, bao gồm trong thời kỳ mang thai, khi chuyển dạ hoặc sau sinh. Cách

hiệu qu nhất để phòng ngừa lây truyền HIV từ mẹ sang con là điều trị thuốc

ARV để gim ti lưng HIV ở mẹ. Phụ nữ mang thai nhiễm HIV cần đưc theo

dõi hằng tháng, đặc biệt vào thời điểm gần ngày dự kiến sinh.

8.4.1. Điều trị ARV cho mẹ

Mục tiêu: Điều trị ARV cho mẹ nhằm đạt đưc ti lưng HIV dưới ngưỡng ức

chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện để gim nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ

sang con.

Các tình huống

a. Phụ nữ dự kiến có thai khi đang điều trị ARV: Tư vấn thời điểm có thai tốt

nhất là khi đạt đưc ti lưng HIV dưới ngưỡng phát hiện.

b. Phụ nữ mang thai khi đang điều trị ARV: Xét nghiệm ti lưng HIV để đánh

giá thất bại điều trị. Tiếp tục phác đồ hiện tại sau khi loại trừ thất bại điều trị.

Chuyển phác đồ nếu có thất bại điều trị.

c. Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV: Điều trị ARV càng sớm càng tốt. Tư

vấn về li ch và nguy cơ của phác đồ có DTG trước khi điều trị đối với phụ nữ

mang thai trong vòng 03 tháng đầu.

d. Phụ nữ mang thai phát hiện nhiễm HIV khi chuyển dạ hoặc khi sinh

- Điều trị ARV ngay cho phụ nữ mang thai.

- Đối với người mẹ có xét nghiệm HIV có phn ứng thì điều trị ARV ngay cho

c mẹ và con; dừng điều trị ARV khi người mẹ đưc khẳng định không nhiễm

HIV.

Tư vấn, theo dõi điều trị ARV ở phụ nữ mang thai nhiễm HIV:

- Tư vấn hỗ tr tuân thủ điều trị.

- Xét nghiệm ti lưng HIV ở tuần 34 - 36 của thai kỳ để đánh giá nguy cơ lây

truyền HIV cho con, quyết định phác đồ và thời gian dùng thuốc ARV cho con

(xem Sơ đồ 5).

Theo dõi và điều trị ARV cho phụ nữ nhiễm HIV sau khi sinh

- Tiếp tục phác đồ ARV hiện tại hoặc điều trị ARV ngay cho mẹ nếu mẹ chưa

điều trị ARV theo hướng dẫn tại bng phác đồ ARV cho người bắt đầu điều trị

ARV.

- Tư vấn và hỗ tr tuân thủ điều trị.

- Trường hp mẹ cho con b: xét nghiệm ti lưng HIV cho mẹ 6 tháng/lần cho

đến khi ngừng cho con b hoàn toàn.

8.4.2. Đánh giá nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con

Đánh giá nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con tại thời điểm trước sinh theo

Sơ đồ 5.

Sơ đồ 5. Đánh giá nguy cơ lây truyền HIV cho con từ mẹ nhiễm HIV

Các trường hp đưc xác định là có nguy cơ cao lây truyền HIV cho con khi:

- Mẹ nhiễm HIV nhưng chưa điều trị ARV hoặc

- Mẹ đang điều trị ARV và có kết qu xét nghiệm ti lưng HIV trước khi sinh

04 tuần trên 1000 bn sao/mL hoặc

- Mẹ nhiễm HIV và điều trị ARV dưới 4 tuần trước khi sinh hoặc

- Mẹ đưc chẩn đoán nhiễm HIV trong vòng 72 giờ trước sinh.

8.4.3. Phác đồ ARV cho trẻ có chỉ định điều trị dự phòng lây truyền HIV từ

mẹ sang con

Trẻ có chỉ định điều trị ARV cho dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con khi:

- Sinh từ mẹ nhiễm HIV hoặc;

- Sinh từ mẹ có xét nghiệm HIV lc chuyển dạ hoặc lc sinh có phn ứng.

a. Với trẻ có nguy cơ cao hoặc trẻ sinh từ mẹ có xét nghiệm HIV có phản ứng

lúc chuyển dạ hoặc ngay khi sinh:

Phác đồ: ABC+3TC+DTG* trong 06 tuần.

Trường hp trẻ b mẹ: tiếp tục sử dụng một trong hai phác đồ sau trong suốt

thời kỳ trẻ b mẹ:

- Siro nevirapine

- hoặc DTG* hoặc 3TC

*: Chỉ định DTG khi trẻ đủ 37 tuần tuổi thai

Lưu ý:

- Điều trị ARV dự phòng cho trẻ ngay sau sinh càng sớm càng tốt và trước 72

giờ kể từ khi sinh. Nếu phát hiện mẹ nhiễm HIV sau khi sinh 72 giờ: 1) Cho trẻ

uống thuốc dự phòng ngay nếu trẻ b mẹ; 2) Không cho trẻ uống ARV nếu

không b mẹ.

- Nếu kết qu xét nghiệm HIV của mẹ có phn ứng tại thời điểm chuyển dạ hoặc

sau sinh thì tư vấn và điều trị dự phòng ARV cho trẻ. Nếu sau đó kết qu xét

nghiệm khẳng định mẹ có HIV âm tnh thì ngừng điều trị dự phòng cho trẻ.

b. Với trẻ có nguy cơ thấp

Sử dụng thuốc siro NVP trong 06 tuần. Trường hp không có NVP, có thể sử

dụng thuốc DTG hoặc 3TC

Lưu ý: Chỉ định DTG khi trẻ đủ 37 tuần tuổi thai

c. Liều lượng thuốc ARV cho trẻ:

Liều lưng các thuốc cho trẻ đưc chi tiết tại Phụ lục 3a, 3b

8.4.5. Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV

Tư vấn nuôi dưỡng trẻ cần đưc thực hiện trước khi sinh. Người mẹ cần đưc

cung cấp đầy đủ thông tin về điều kiện, li ch và nguy cơ của việc nuôi con

bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức để quyết định việc nuôi con.

Nếu nuôi con bằng sữa mẹ: Trẻ cần đưc b sữa mẹ hoàn toàn trong vòng 6

tháng đầu. Mẹ cần tuân thủ điều trị ARV tốt để đạt ti lưng HIV dưới ngưỡng

ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện. Mẹ có thể cho con b đến 24 tháng

tuổi.

Nếu nuôi con bằng sữa công thức: Người mẹ chỉ nên nuôi con bằng sữa công

thức (sữa thay thế) khi đáp ứng các điều kiện sau: a) đm bo cung cấp đủ sữa

công thức hoàn toàn trong 6 tháng đầu; b) có nước sạch và chuẩn bị đưc sữa

thay thế đm bo an toàn, hp vệ sinh và đủ số lưng phù hp với tuổi của trẻ;

c) có sự hỗ tr của gia đình.

8.5. Phác đồ ARV cho một số trường hợp đặc biệt

8.5.1. Điều trị ARV cho người nhiễm HIV đồng mắc Lao

a. Nguyên tắc chung

- Điều trị lao sớm và không đưc trì hoãn điều trị lao khi nhiễm HIV;

- Thực hiện đng thời điểm bắt đầu điều trị ARV ở người bệnh điều trị lao.

- Trước khi điều trị cần xem xét vấn đề tương tác giữa thuốc ARV với thuốc

chống lao và các thuốc khác;

- Trong quá trình điều trị cần theo dõi chặt chẽ tác dụng không mong muốn của

các thuốc đang sử dụng và hội chứng viêm phục hồi miễn dịch;

b. Điều chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin

Thực hiện theo Bng 18.

Bảng 18. Điều chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin ở trẻ <

10 tuổi

Tuổi của

trẻ

Phác đồ

ARV

Điều chỉnh phác đồ ARV khi bắt đầu điều trị lao bằng

rifampicin

RAL

Tiếp tục phác đồ có RAL và điều chỉnh liều thch hp

Trẻ sơ sinh

(dưới 4 tuần

tuổi)

NVP

Thay NVP bằng LPV/r càng sớm càng tốt và điều chỉnh liều

thch

hp

Trẻ từ 4 tuần

tuổi đến

dưới 10 tuổi

DTG

Tiếp tục phác đồ có DTG và điều chỉnh liều thch hp

LPV/r

Ưu tiên chuyển sang phác đồ có DTG và điều chỉnh liều thch

hp

Hoặc tiếp tục phác đồ có LPV/r và điều chỉnh liều thch hp

RAL

Ưu tiên chuyển sang chế độ có DTG và điều chỉnh liều

Hoặc tiếp tục phác đồ có RAL và điều chỉnh liều thch hp

DRV/r

Thay DRV/r bằng DTG nếu trước đó chưa dùng DTG

Hoặc thay bằng LPV /r nếu trước đó đã dùng DTG

NVP

Ưu tiên chuyển sang DTG hoặc LPV/r và điều chỉnh liều thch

hp hoặc lựa chọn một trong các cách sau:

- Đổi sang EFV (chỉ cho trẻ trên 3 tuổi)

- Phối hp 2 thuốc NRTI + NVP (đm bo liều NVP 200

mg/m

da)

- 3 thuốc NRTI: AZT + 3TC + ABC (nếu không có lựa chọn

nào khác)

EFV

Ưu tiên đổi sang DTG hoặc LPV/r và điều chỉnh liều thch

hp

Hoặc tiếp tục phác đồ có EFV

Hoặc sử dụng 3 thuốc NRTI: AZT + 3TC + ABC (nếu không

có lựa chọn nào khác).

Bảng 19. Điều chỉnh liều DTG, LPV/r khi điều trị lao có rifampicin ở trẻ

Thuốc

Viên thuốc

cho trẻ em

hoặc dung

dịch uống

Số viên thuốc hoặc mL theo cân nặng

Thuốc cho

người lớn

Số viên

thuốc

theo

cân

nặng

3 - <6kg

6 -<10kg

10 - <

14kg

14 - < 20

20 - < 25

25 - <

35 kg

DTG

Viên phân

tán 5 mg

Viên bao

phim 50 mg

Viên phân

tán 10 mg

0.5

1.5

1,5

2.5

Viên bao

phin 50 mg

RAL

10mg/mL

dạng hạt

uống

100mg/gói

6ml

10ml

16ml

40 mg

Viên nhai

25mg

Viên nhai

100mg

LPV/r

Dung dịch

uống

80mg/20mg

1ml

1,5

1.5ml

2.5

Viêm nén

40mg/10mg

Gói dạng hạt

40mg/10mg

Viên

100mg/25mg

Viên

100mg/25mg

RTV

Viên 100mg

100 mg

Viên 50 mg

Viên 25 mg

Dung dịch

uống

80mg/ml

0.8

0,8

1.2

1.2 ml

1.5

2 ml

2.3

Dạng bột gói

100mg

Kéo dài liều tăng thêm của DTG hoặc RAL hai tuần sau khi ngừng rifampicin.

Sử dụng liều DTG theo cân nặng uống hai lần mỗi ngày nếu dùng với rifampicin.

Viên nén chịu nhiệt LPV/ r phi đưc nuốt toàn bộ và không đưc chia nhỏ, nhai, hòa tan

hoặc nghiền nát. Viên nén 200/50 mg người lớn có thể đưc sử dụng cho trẻ em cân nặng từ

14- <25 kg (một viên vào buổi sáng và một viên vào buổi tối) và cho trẻ em từ 25- <35 kg (hai

viên vào buổi sáng và một viên vào buổi tối).

Dung dịch LPV/r yêu cầu bo qun lạnh kể c trong lc vận chuyển.

Không nên sử dụng công thức viên nén LPV/r cho trẻ dưới ba tháng.

Tăng liều RTV lên bằng liều LPV tnh bằng mg theo tỷ lệ bằng hoặc gần bằng 1:1

Bảng 20. Điều chỉnh phác đồ ARV khi điều trị lao bằng rifampicin ở người

từ 10 tuổi trở lên

Phác đồ ARV

Điều chỉnh phác đồ ARV

Đang điều trị

phác đồ có DTG

Tiếp tục phác đồ có DTG với tăng liều DTG thêm 50 mg. Uống liều

tăng thêm sau liều đầu tiên 12 giờ. Kéo dài liều tăng thêm của DTG

hai tuần sau khi ngừng rifampicin.

Trường hp không có liều đơn DTG chuyển sang phác đồ có EFV,

quay lại DTG sau khi kết thc điều trị lao bằng rifampicin.

Đang điều trị

phác đồ có EFV

Tiếp tục điều trị phác đồ hiện tại.

Đang điều trị

phác đồ có

LPV/r

Tiếp tục phác đồ LPV/r với tăng liều RTV bằng với liều LPV

(LPV400mg/RTV400mg), uống 2 lần mỗi ngày hoặc tăng liều gấp

đôi (LPV800mg/RTV 200mg), uống 2 lần mỗi ngày; quay lại liều

chuẩn sau khi ngừng rifampicin.

8.5.2. Phác đồ ARV cho người bệnh đồng nhiễm viêm gan

a. Người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan B

Phác đồ ARV cho người bệnh HIV đồng nhiễm HIV cần bổ sung thuốc TDF.

Trường hp người bệnh bị suy gim chức năng thận, cần thay TDF bằng TAF

hoặc sử dụng thuốc điều trị viêm gan B khác.

b. Người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan C

Phác đồ ARV cho người bệnh HIV đồng nhiễm C cần sử dụng phác đồ có các

thuốc ARV không tương tác với các phác đồ điều trị viêm gan C khác.

9. Liều lượng thuốc ARV:

Chi tiết tại các Phụ lục 2

10. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV

10.1. Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc

10.1.1. Theo dõi đáp ứng lâm sàng

Theo dõi đáp ứng lâm sàng cần đưc thực hiện trong mỗi lần tái khám:

- Cân nặng và đánh giá giai đoạn lâm sàng;

- Tác dụng không mong muốn của thuốc, tương tác thuốc;

- Đánh giá tuân thủ điều trị;

- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục

hồi miễn dịch, thất bại điều trị;

- Đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ.

Các điểm cần lưu ý trong những tháng đầu điều trị ARV

- Tỷ lệ tử vong thường cao trong ba tháng đầu điều trị ARV, đặc biệt ở người

bệnh HIV tiến triển, có các bệnh đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, thiếu

máu nặng, suy mòn hoặc suy dinh dưỡng nặng. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ

người bệnh trong thời gian này.

- Việc ci thiện về lâm sàng, miễn dịch, ti lưng HIV đạt đưc ngưỡng ức chế

phụ thuộc vào sự tuân thủ điều trị ARV, bệnh nhiễm trùng cơ hội và /hoặc hội

chứng viêm phục hồi miễn dịch, các tác dụng không mong muốn và độc tnh

của thuốc.

- Tuân thủ kém trong giai đoạn này cũng có liên quan đến nguy cơ thất bại điều

trị sớm và phát triển kháng thuốc.

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Khái niệm

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (PHMD) là biểu hiện tình trạng lâm sàng

của người nhiễm HIV xấu đi một cách bất thường sau khi bắt đầu điều trị ARV

do có sự phục hồi của hệ miễn dịch. Bn chất của hội chứng viêm PHMD là đáp

ứng viêm quá mức của hệ miễn dịch vừa đưc phục hồi với các tác nhân vi sinh

vật đang tồn tại trong cơ thể hoặc kháng nguyên còn lại của các tác nhân này.

Các biểu hiện của hội chứng viêm PHMD có thể bao gồm:

- Xuất hiện các bệnh NTCH chưa phát hiện đưc trước khi điều trị ARV như

lao, MAC, viêm màng não do cryptococcus, v.v…(Hội chứng viêm PHMD bộc

lộ).

- Sự tái phát quá mức các bệnh NTCH đã đưc điều trị trước khi bắt đầu ARV

(Hội chứng viêm PHMD nghịch lý).

- Sự tái phát của các bệnh đồng nhiễm (viêm gan B, viêm gan C) và các bệnh

tự miễn (vy nến, viêm da, v.v..).

Hội chứng viêm PHMT thường xuất hiện sau 2-12 tuần bắt đầu điều trị ARV

nhưng có thể muộn hơn.

Tần suất xuất hiện và yếu tố nguy cơ

Hội chứng viêm PHMD gặp ở khong 10% số người bệnh đưc điều trị ARV.

Các yếu tố liên quan tới tần suất hội chứng viêm PHMD bao gồm:

- Số tế bào CD4 thấp trước khi bắt đầu điều trị ARV.

- Thường gặp hơn ở người mắc HIV tiến triển và có tiền sử mắc các NTCH

trước điều trị ARV.

- Sử dụng phác đồ ARV có thuốc ức chế protease tăng cường bằng ritonavir.

Để dự phòng hội chứng viêm PHMD người bệnh cần đưc sàng lọc các bệnh

NTCH trước khi bắt đầu điều trị ARV, đặc biệt là sàng lọc và điều trị bệnh lao.

Các biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Các bệnh NTCH và các bệnh không nhiễm trùng liên quan đến hội chứng viêm

PHMD:

- Các bệnh do Mycobacteria: lao (là biểu hiện hay gặp nhất), bệnh do phức hp

Mycobacterium avium (MAC).

- Hội chứng viêm PHMD do BCG có thể gặp ở trẻ tiêm vắc xin BCG sau điều

trị ARV: Bệnh BCG tại chỗ hoặc lan tỏa.

Các bệnh nấm: bệnh do C. neoformans, T. marneffei, P. jiroveci

- Vi rt: bệnh do CMV, Herpes simplex, Herpes zoster, viêm gan vi rt B và C,

viêm não chất trắng đa ổ tiến triển.

- Bệnh do ký sinh đơn bào: viêm não do Toxoplasma, bệnh do Leishmania

- Các bệnh không nhiễm trùng: vy nến, viêm tuyến giáp trạng.

Chẩn đoán hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

Chẩn đoán hội chứng viêm PHMD trên lâm sàng khi người bệnh bắt đầu điều

trị ARV và tuân thủ điều trị nhưng lâm sàng xấu đi, nhất là trên người bệnh đưc

điều trị ARV giai đoạn muộn, có CD4 thấp hoặc có bệnh NTCH trước điều trị.

Có hai dạng hội chứng viêm PHMD:

- Hội chứng viêm PHMD nghịch lý: người bệnh đã đưc chẩn đoán và điều trị

bệnh nhiễm trùng cơ hội trước hoặc cùng thời điểm bắt đầu điều trị ARV, nhưng

biểu hiện lâm sàng của bệnh nhiễm trùng cơ hội xấu đi.

- Hội chứng viêm PHMD bộc lộ: xuất hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội sau điều trị

ARV mà trước đó không có biểu hiện lâm sàng.

Xử trí hội chứng viêm phục hồi miễn dịch

- Một số hội chứng viêm PHMD diễn biến nhẹ và tự khỏi, không cần can thiệp.

- Tiếp tục điều trị ARV nếu người bệnh vẫn dung nạp đưc thuốc.

- Tiếp tục điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội trước đó hoặc bắt đầu điều trị

các nhiễm trùng cơ hội mới; điều chỉnh phác đồ ARV và liều ARV nếu có tương

tác giữa các thuốc ARV và các thuốc điều trị NTCH.

- Sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (diclophenac, ibuprofen …) nếu

không có chống chỉ định.

- Điều trị corticosteroid: prednisolone hoặc methylprednisolone uống hoặc tiêm,

liều 0,5mg/kg/ngày trong 5 - 10 ngày cho người có hội chứng viêm PHMD mức

độ trung bình đến nặng.

- Chỉ ngừng điều trị ARV nếu tình trạng nặng và không dung nạp thuốc.

- Chỉ định các can thiệp khác nếu cần, v dụ dẫn lưu hạch hoá mủ, ổ ap-xe, phẫu

thuật gim chèn ép trong trường hp tắc ruột hoặc chèn ép kh qun.

10.1.2. Theo dõi đáp ứng miễn dịch

Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại miễn dịch xem Bng 21.

10.1.3. Theo dõi đáp ứng về vi rút

Xét nghiệm ti lưng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp

ứng vi rt học, phát hiện sớm thất bại điều trị. Thời điểm và tần suất xét nghiệm

ti lưng HIV xem Bng 20.

Chẩn đoán thất bại vi rt học xem Bng 20 và Sơ đồ 4.

10.2. Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định

Người bệnh đưc xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất c các tiêu chuẩn

- Đã điều trị ARV t nhất 6 tháng liên tục;

- Hiện tại không có triệu chứng của các bệnh cấp tnh hoặc đã điều trị ổn định

các bệnh mạn tnh nếu có và không có tác dụng phụ của thuốc cần theo dõi;

- Hiểu rõ về tuân thủ điều trị lâu dài, đưc tư vấn và thực hiện tuân thủ đầy đủ;

- Có bằng chứng về hiệu qu điều trị:

+ Có t nhất một xét nghiệm ti lưng HIV đạt dưới 50 bn sao/mL trong vòng

6 tháng qua đối với người đang điều trị ARV dưới 12 tháng, trong vòng 12 tháng

qua đối với người đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.

+ Nếu không có ti lưng HIV thì CD4>200 tế bào/mm

đối với người lớn và

trẻ trên 5 tuổi; CD4 >350 tế bào/mm

đối với trẻ từ 3- 5 tuổi hoặc tăng cân,

không có triệu chứng bệnh lý và các bệnh đồng nhiễm.

10.3. Tần suất tái khám và kê đơn thuốc ARV

- Đối với người điều trị ARV chưa ổn định: Tái khám hằng tháng hoặc sớm hơn.

Kê đơn thuốc ARV với số lưng tối đa 30 ngày sử dụng.

- Đối với người điều trị thuốc ARV ổn định: Tái khám hằng quý hoặc sớm hơn.

Số lưng thuốc đưc kê tối đa 90 ngày sử dụng.

- Đối với các trường hp đang đưc kê đơn 90 ngày sử dụng, thì tiếp tục kê đơn

90 ngày cho đến khi có kết qu xét nghiệm ti lưng HIV định kỳ tiếp theo.

10.4. Thất bại điều trị ARV

Có 03 loại thất bại điều trị, gồm thất bại điều trị lâm sàng, thất bại điều trị miễn

dịch và thất bại điều trị về vi rt học.

Người bệnh đưc chẩn đoán thất bại điều trị vi rt học cần đưc chuyển phác

đồ điều trị phù hp. Sơ đồ chẩn đoán thất bại điều trị thực hiện tại Sơ đồ 4.

Bảng 20. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV

Phân loại

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Thất bại lâm

sàng

Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: xuất hiện m ới hoặc tái phát các bệnh lý

giai đoạn lâm sàng 4 sau điều trị ARV t nhất 6 tháng.

Trẻ em < 10 tuổi: xuất hiện mới hoặc tái phát các bệnh lý giai đoạn

lâm sàng 3 và 4 sau điều trị ARV t nhất 6 tháng.

Thất bại miễn

dịch

Người lớn và trẻ ≥ 10 tuổi: CD4 gim ≤ 250 tế bào/mm

sau khi có

thất bại lâm sàng , hoặc CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm

Trẻ < 10 tuổi:

Trẻ trên 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 100 tế bào/mm

Trẻ dưới 5 tuổi: CD4 liên tục dưới 200 tế bào/mm

Thất bại vi rt

học

Người bệnh điều trị ARV t nhất 6 tháng và có ti lưng HIV trên

1000 bn sao/mL ở hai lần xét nghiệm liên tiếp cách nhau 3 tháng

sau khi đã đưc tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị.

11. Đánh giá và hỗ trợ tuân thủ điều trị

11.1. Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị

- Đm bo hiệu qu điều trị;

- Gim nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;

- Gim nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.

11.2. Đánh giá tuân thủ điều trị

- Đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đng theo chỉ định,

tái khám và xét nghiệm đng hẹn.

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị: thực hiện trong tất c các lần người bệnh đến tái

khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo

cáo của người hỗ tr điều trị, kết qu xét nghiệm ti lưng HIV.

- Trường hp người bệnh không đến khám, lĩnh thuốc đng hẹn: cơ sở y tế liên

hệ với người bệnh qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ tr

điều trị hoặc nhân viên y tế xã, phường, thôn bn.

- Đánh giá mức độ TTĐT theo bng 23. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không

tốt, cần tìm hiểu lý do, đưa ra các gii pháp, gip người bệnh tuân thủ điều trị.

Bảng 21. Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV

Số liều thuốc mỗi ngày

Mức độ tuân thủ điều trị

Số liều thuốc quên trong tháng

qua

Tốt

Uống 1 liều ARV mỗi

ngày

Không tốt

≥ 2

Uống 2 liều ARV mỗi

ngày

Tốt

1- 3

Không tốt

≥ 4

Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc ARV:

- Nhớ lc nào uống lc đó (uống liều đã quên).

- Uống liều kế tiếp như sau: Nếu khong cách giữa 2 liều dưới 4 giờ (đối với

người uống một ngày hai liều thuốc) hoặc dưới 12 giờ (đối với người uống một

ngày một liều thuốc) thì phi đi trên 4 giờ hoặc trên 12 giờ mới uống thuốc.

Ngày hôm sau uống thuốc như thường lệ.

11.3. Các nhóm đặc biệt cần được hỗ trợ tuân thủ điều trị

- Phụ nữ mang thai trước và sau khi sinh: Tho luận và thực hiện các can thiệp

dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

- Trẻ vị thành niên: Xem chi tiết tại chương 6

- Trẻ em: Tư vấn và hỗ tr mẹ/người chăm sóc trẻ hiểu đưc sự cần thiết của

tuân thủ điều trị lâu dài và thực hiện tuân thủ điều trị.

- Người có rối loạn về sức khỏe tâm thần, rối loạn do sử dụng các chất gây

nghiện, cần có sự hỗ tr đặc biệt từ gia đình, bạn bè, người thân. Những người

hỗ tr tuân thủ cho nhóm đối tưng đặc biệt này cần tư vấn về các thuốc điều

trị, cách dùng thuốc và hỗ tr người bệnh đi tái khám đng hẹn để tránh gián

đoạn điều trị.

11.4. Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

- Gip người bệnh xác định các yếu tố nh hưởng đến việc tuân thủ và tìm ra

biện pháp phù hp vưt qua các rào cn nh hưởng đến tuân thủ điều trị để đạt

đưc ti lưng HIV ≤ 50 bn sao/mL.

- Cần đưc thực hiện ngay sau khi người bệnh có kết qu ti lưng HIV > 50

bn sao/mL và đưc thực hiện lại lần hai sau đó một tháng. Ở buổi tư vấn tăng

cường tuân thủ điều trị lần hai cần đánh giá lại sự tuân thủ của người bệnh. Nếu

người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ

điều trị lần ba sau đó một tháng.

12. Theo dõi tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc ARV

Theo dõi độc tnh của thuốc để phát hiện và xử tr kịp thời các tác dụng không

mong muốn và độc tnh của thuốc theo Bng 22.

Bảng 22. Độc tính và xử trí độc tính của thuốc ARV

Thuốc

ARV

Độc tính

chính

Yếu tố nguy cơ

Xử trí

ABC

Phn ứng quá

mẫn

Có gene HLA-B*5701

Không sử dụng ABC ở người có

gene HLA-B*5701

Thay bằng AZT hoặc TDF

AZT

Thiếu máu,

gim bạch cầu

hạt

Thiếu máu hoặc gim bạch

cầu hạt trước điều trị

Số lưng CD4 ≤ 200 tế

bào/mm

Thay bằng TDF hoặc ABC

Xem xét gim liều AZT

Toan lactic

hoặc gan to

kèm thoái hóa

mỡ nặng, rối

loạn phân bổ

mỡ, teo cơ

BMI > 25 (hoặc cân nặng cơ

thể > 75 kg)

Điều trị lâu dài với các thuốc

NRTI

Thay bằng TDF hoặc ABC

DTG

Gây độc gan và

phn ứng quá

mẫn

Bệnh gan, đồng nhiễm viêm

gan B, C

Thay thế bằng các thuốc khác:

EFV hoặc PI tăng cường

Mất ngủ

Người trên 60 tuổi

Xem xét uống thuốc vào buổi

sáng hoặc cân nhắc đổi sang PI

tăng cường hoặc RAL

Tăng cân hay

béo phì

CD4 thấp, ti lưng HIV cao

Phụ nữ, phụ nữ mang thai

Sử dụng đồng thời với TAF

Theo dõi cân nặng và thực hiện

các biện pháp chống béo phì (ăn

kiêng, vận động thể chất). Nếu

tăng cân đáng kể, cân nhắc thay

thế bằng EFV hoặc PI tăng

cường hoặc RAL

DRV/r

Gây độc gan

Bệnh gan, đồng nhiễm HBV,

HCV Sử dụng đồng thời các

thuốc gây độc cho gan

Nếu DRV/r sử dụng trong phác

đồ bậc hai, thay thế bằng LPV/r.

Nếu DRV/r sử dụng trong phác

đồ bậc ba sẽ hạn chế việc thay

thế thuốc thch hp do không sẵn

có

Phn ứng quá

mẫn và phn

ứng da nặng

Dị ứng sulfonamide

Thay thế bằng thuốc khác thch

hp

EFV

Độc tnh thần

kinh trung

ương kéo dài

(các giấc mơ

bất thường,

trầm cm hoặc

rối loạn ý thức)

Trầm cm hoặc các rối loạn

tâm thần khác (có từ trước

hoặc khi bắt đầu điều trị)

Dùng ban ngày

Đối với các độc tnh thần kinh

trung ương nên uống thuốc trước

khi đi ngủ với liều EFV 400

mg/ngày. Nếu các triệu chứng

không gim, đổi sang DTG

Co giật

Tiền sử động kinh

Nhiễm độc gan

Bệnh gan, đồng nhiễm HBV,

HCV Sử dụng đồng thời các

thuốc gây độc cho gan

Đối với nhiễm độc gan nặng

hoặc phn ứng quá mẫn thay thế

bằng INSTI hoặc PI tăng cường

Phn ứng quá

mẫn, hội chứng

Stevens -

Johnson

Chưa rõ yếu tố nguy cơ

V to ở nam

giới

Chưa rõ yếu tố nguy cơ

Thay bằng INSTI hoặc PI tăng

cường

LVP/r

Điện tâm đồ

bất thường

(khong PR

hoặc QRS kéo

dài, xoắn đỉnh)

Người có bệnh lý dẫn truyền

Sử dụng đồng thời thuốc khác

có kh năng kéo dài khong

QRS

Hội chứng QT dài bẩm sinh

Hạ kali máu

Thận trọng khi sử dụng cho

người có bệnh dẫn truyền từ

trước đó hoặc dùng đồng thời

thuốc có thể kéo dài khong PR

hoặc QRS

Gây độc gan

Bệnh gan, đồng nhiễm HBV,

HCV

Sử dụng đồng thời các thuốc

gây độc cho gan

- Nếu LPV/r đưc sử dụng trong

phác đồ ARV bậc 1 cho trẻ em,

thay bằng DTG ở trẻ từ 4 tuần

tuổi và cân nặng t nhất 3 kg. Có

thể thay bằng RAL nếu không có

DTG.

- Nếu LPV/r đưc sử dụng ở

phác đồ bậc hai cho trẻ em, đổi

sang DTG ở trẻ từ 4 tuần tuổi và

cân nặng t nhất 3 kg.

- Nếu DTG đã đưc sử dụng

trong phác đồ bậc một hoặc

không có DTG hoặc không dung

nạp đưc có thể đổi sang DRV/r

Viêm tụy

Bệnh HIV tiến triển, nghiện

rưu

Đổi sang INSTI

Rối loạn lipid

máu

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh

tim mạch như béo phì, tiểu

đường

Đổi sang INSTI

Tiêu chy

Chưa rõ yếu tố nguy cơ

Đổi sang DRV/r hoặc INSTI

NVP

Gây độc cho

gan

Bệnh gan, đồng nhiễm viêm

gan B, viêm gan C, hoặc sử

dụng đồng thời các thuốc gây

độc cho gan; hoặc > 250 tế

bào/mm

ở phụ nữ hoặc CD4

> 400 tế bào/mm

ở nam giới

Điều trị tháng đầu tiên (nếu

không tăng liều dần)

Thay bằng DTG hoặc EFV nếu

người bệnh nhiễm độc gan nặng

hoặc sử dụng thuốc PI tăng

cường hoặc 3 thuốc NRTI nếu

không còn lựa chọn nào khác

Phn ứng quá

mẫn và hội

chứng Stevens-

Johnson

CD4 > 250 tế bào/mm

ở phụ

nữ

CD4 > 400 tế bào/mm

ở nam

giới

Ngừng thuốc nếu dị ứng vừa và

nặng. Khi ổn định điều trị lại với

phác đồ có PI, hoặc ba thuốc

NRTI nếu không còn lựa chọn

nào khác

RAL

Tiêu cơ vân,

bệnh lý cơ, đau

cơ

Dùng đồng thời các thuốc

tăng nguy cơ bệnh lý cơ và

tiêu cơ vân

Ngừng ARV

Khi hết các triệu chứng đổi sang

thuốc thuộc nhóm khác như

NNRTI hoặc PI tăng cường

Viêm gan và

suy gan. Phát

ban nặng, phn

ứng quá mẫn ở

Chưa rõ yếu tố nguy cơ

TDF

Bệnh thận mạn

tnh.

Bệnh thận tiềm tàng

Người bệnh trên 50 tuổi

Thay thế bằng AZT hoặc ABC

hoặc TAF

Tổn thương

thận cấp và hội

chứng Fanconi

BMI < 18,5 hoặc thấp cân (<

50kg)

Cao huyết áp, tiểu đường mà

không đưc điều trị.

Đang sử dụng thuốc độc thận

khác hay PI tăng cường

Không khởi động điều trị TDF

khi mức lọc cầu thận < 50

ml/pht; có bệnh cao huyết áp

không đưc kiểm soát, tiểu

đường chưa điều trị hay có biểu

hiện suy thận

Gim mật độ

khoáng xương

Tiền sử rối loạn tạo xương,

bệnh còi xương, gãy xương

bệnh lý.

Có nguy cơ loãng xương hoặc

mất khoáng xương

Thiếu Vitamin D

Toan lactic,

gan to nhiễm

mỡ

Tiền sử điều trị lâu dài với

thuốc nucleoside, béo phì,

bệnh gan

TAF

Rối loạn mỡ

máu

Tăng cân

Nữ giới

Sử dụng cùng với DTG

Theo dõi cân nặng và thực hiện

các biện pháp chống béo phì

(ăn kiêng, vận động thể chất).

Nếu vẫn tăng cân, cân nhắc thay

thế EFV hoặc PI tăng cường

13. Các tương tác chính của thuốc ARV

Tương tác thuốc có thể làm gim hiệu qu của thuốc ARV và/hoặc tăng độc tnh

liên quan đến ARV. Khai thác các loại thuốc đang sử dụng bao gồm c các thuốc

tho dưc, thực phẩm chức năng trước khi bắt đầu và trong quá trình điều trị

ARV để xem xét các tương tác thuốc.

Bảng 23. Tương tác chính của các thuốc ARV và xử trí

Thuốc ARV

Các tương tác chính

Xử trí

TDF

Phác đồ bao gồm

ledipasvir hoặc

velpatasvir

Theo dõi các tác dụng phụ liên quan đến TDF,

bao gồm rối loạn chức năng thận, đặc biệt khi

TDF phối hp với các PI tăng cường

Lithium

Theo dõi chặt chẽ chức năng thận

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin

PI tăng cường

(DRV/r,LVP/r)

Điều chỉnh liều PI hoặc thay thế bằng ba thuốc

NRTI (đối với trẻ em)

1HP hoặc 3HP

Tránh sử dụng cùng với phác đồ 1HP hoặc

3HP

Thay bằng phác đồ khác như 6H

Bedaquiline hoặc

delamanid

Sử dụng thận trọng vì có nguy cơ kéo dài

khong QT

Lumefantrine

Tiềm ẩn kh năng tăng nồng độ đối với

lumefantrine

Nguy cơ kéo dài QT khi dùng với LPV/r

Methadone,

buprenorphine

Buprenorphin không làm thay đổi nồng độ

LPV/r; không cần thay đổi liều buprenorphin

khi dùng đồng thời với LPV/r.

Nồng độ methadone gim khi dùng đồng thời

với LPV/r. Theo dõi hội chứng cai và tăng liều

methadone theo tình trạng lâm sàng.

Quetiapine

Nếu phi dùng đồng thời, sử dụng quetiapine

bằng một phần sáu liều bình thường

Pimozide

Tránh kết hp này vì nguy cơ rối loạn nhịp tim

trầm trọng; sử dụng thuốc ARV thay thế hoặc

thuốc chống loạn thần khác

Lithium, haloperidol,

fluphenazine

Thận trọng khi sử dụng với LPV/r vì có nguy

cơ kéo dài khong QT

Amlodipine

Cân nhắc gim liều amlodipine xuống 50%

Thuốc điều trị tiểu

đường

(glibenclamide,

gliclazide)

Điều chỉnh liều thuốc tiểu đường phù hp

Thuốc điều trị gim mỡ

máu statin

Simvastatin: chống chỉ định vì nguy cơ tiêu cơ

vân; sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu

khác thay thế

Atorvastatin: cần điều chỉnh liều; tổng liều

hằng ngày nên đưc giới hạn là 40 mg khi sử

dụng cùng với DRV/r và 20 mg với LPV/r

Thuốc tránh thai

hormone

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng các

phương pháp tránh thai khác

Fluticasone hoặc

budesonide

Nguy cơ gây hội chứng Cushing; sử dụng

thuốc corticosteroid khác (như

beclomethasone)

DTG

Carbamazepine,

phenobarbital, và

phenytoin

Sử dụng các thuốc chống co giật thay thế khác

(như axt valproic hoặc gabapentin)

Rifampicin

Thay thế rifampicin bằng rifabutin.

Hoặc tăng liều DTG lên gấp đôi, kéo dài thêm

2 tuần sau ngừng điều trị bằng rifampicin

Rifapentine trong điều

trị dự phòng lao, phác đồ

1HP 3HP

Kkông có bằng chứng cho thấy cần thay đổi

liều lưng rifapentine hoặc DTG

Metformin

Tránh dùng metformin liều cao với DTG; điều

chỉnh liều metformin phù hp

Các chế phẩm có chứa

magie (Mg), nhôm (Al),

sắt (Fe), canxi (Ca) và

kẽm (Zn)

Sử dụng DTG t nhất 2 giờ trước hoặc t nhất

6 giờ sau khi bổ sung các cation đa giá, bao

gồm các chế phẩm bổ sung vitamin chứa Fe,

Ca, Mg hay kẽm; các chế phẩm bổ sung

khoáng chất, các thuốc nhuận tràng có chứa

cation và các chất chống axt có chứa nhôm,

canxi hay magiê. Theo dõi hiệu qu của thuốc

ARV

RAL

Carbamazepine,

phenobarbital,phenytoin

Sử dụng thuốc chống co giật thay thế (như axit

valproic hoặc gabapentin)

Rifampicin

Tăng RAL lên 800 mg hai lần mỗi ngày. Đối

với trẻ em tiếp tục RAL hai lần mỗi ngày trong

2 tuần sau khi kết thc sử dụng rifampicin

Phác đồ dự phòng lao

1HP, 3 HP

Không cần thay đổi liều lưng rifapentine

hoặc RAL

Thuốc kháng axt

Thuốc kháng axt chứa Al hoặc Mg - không

khuyến cáo

Thuốc kháng axt có chứa Ca - không dùng với

RAL 1 lần/ngày; không điều chỉnh liều với

RAL 2 lần/ ngày

Chất bổ sung chứa Ca-,

Fe-Mg hoặc vitamin

tổng hp

RAL hai lần mỗi ngày, uống cách nhau t nhất

bốn giờ

RAL một lần mỗi ngày: không đưc khuyến

cáo dùng

EFV

Bedaquilin

Tránh kết hp với EFV

Ức chế protease HCV

NS3/4A

Sử dụng thay thế bằng thuốc DAAs

Amodiaquine

DHA/piperaquine

Sử dụng thuốc kháng sốt rét khác hoặc thay

EFV bằng DTG

Artemisinins hoặc

lumefantrine

Sử dụng thuốc chống sốt rét thay thế hoặc EFV

thay bằng DTG. Nguy cơ kéo dài QT khi dùng

với LPV/r

Methadone

Nồng độ methadone gim khi dùng đồng thời

với EFV. Theo dõi hội chứng cai và tăng liều

methadone theo tình trạng lâm sàng.

Quetiapine

Điều chỉnh liều quetiapine phù hp

Thuốc tránh thai

hormon

Sử dụng thuốc tránh thai khác hoặc dùng các

phương pháp tránh thai khác

Amlodipine

Điều chỉnh liều amlodipine phù hp

Simvastatin,

atorvastatin

Điều chỉnh liều statin phù hp

Liều thấp

dexamethasone

(điều trị COVID-19)

Tăng gấp đôi liều dexamethasone

DAAs

Xem Phụ lục 17

NVP

Rifampicin

Thay NVP bằng EFV

Quetiapine

Điều chỉnh liều quetiapine phù hp

Amlodipine

Điều chỉnh liều amlodipine phù hp

Simvastatin

Điều chỉnh liều phù hp

1HP, 3HP

Tránh sự kết hp NVP với phác đồ 1HP, 3HP

Có thể thay thế phác đồ 1HP, 3HP bằng phác

đồ 6H hoặc thay thế phác đồ ARV khác phù

hp

Methadone

Điều chỉnh liều methadone phù hp

Liều thấp

dexamethasone

(điều trị COVID-19)

Tăng gấp đôi liều dexamethasone

DAAs

Xem Phụ lục 17

14. Cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

14.1. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

Thu thập các chỉ số cnh báo sớm HIV kháng thuốc là một trong những hoạt

động chnh của Kế hoạch Hành động Quốc gia về Dự phòng và Giám sát HIV

kháng thuốc. Việc thu thập và phân tch các chỉ số cnh báo sớm kháng thuốc

gip cho các cơ sở điều trị xác định đưc chất lưng dịch vụ điều trị ARV của

đơn vị mình. Nguy cơ kháng thuốc cao nếu một trong các chỉ số cnh báo sớm

không đạt yêu cầu.

Có 07 chỉ số cnh báo sớm HIV kháng thuốc (Early warning indicators, EWIs)

cần đưc cơ sở điều trị HIV thu thập, phân tch định kỳ. Tần suất thu thập các

chỉ số cnh báo sớm HIV kháng thuốc là hằng năm. Định nghĩa, mục tiêu, ý

nghĩa của từng chỉ số EWIs đưc liệt kê tại Bng XXX và Bng XXX. Kết qu

các chỉ số EWIs tại mỗi cơ sở điều trị HIV đưc thể hiện bằng các màu sau:

Màu xanh lá cây: Tốt

Màu vàng: Trung bình (Mức độ cnh báo)

Màu đỏ: Kém (Mức độ cực kỳ cnh báo)

Bảng 24. Các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

STT

Tên chỉ số

Đánh giá

Dừng điều trị

Số lưng và tỷ lệ người bệnh dừng điều trị ARV

<15%

15-25%

>25%

Ức chế tải lượng HIV

Tỷ lệ người bệnh điều trị ARV từ 6 tháng trở lên có ti lưng

HIV < 1000 bn sao/mL

≥ 90%

80-<90%

< 80%

Bao phủ xét nghiệm tải lượng HIV

Tỷ lệ người bệnh đưc xét nghiệm ti lưng HIV thường quy

> 95%

85-95%

<85%

Xét nghiệm tải lượng HIV lần 2 phù hợp

Tỷ lệ người bệnh có ti lưng HIV ≥ 1000 bn sao/ml đưc xét

nghiệm ti lưng HIV lần 2 phù hp

≥ 90%

<90%

Hết thuốc trong kho

Tỷ lệ % số tháng có bất kỳ ngày nào bị hết bất kỳ loại thuốc nào

hiện đang cấp cho người bệnh trong kỳ báo cáo (12 tháng) *

> 0%

Lĩnh thuốc đúng hẹn

Tỷ lệ người bệnh điều trị ARV nhận thuốc ARV không chậm hơn

2 ngày so với lịch hẹn tái khám

> 90%

80-90%

<80%

Chuyển sang phác đồ bậc 2 phù hợp

Tỷ lệ người bệnh đưc chẩn đoán thất bại về vi rt học đưc

chuyển sang phác đồ bậc 2 trong vòng 90 ngày kể từ ngày có xét

nghiệm khẳng định thất bại điều trị

100%

<100%

* Ở cấp tỉnh và cấp quốc gia chỉ số này là tỷ lệ các cơ sở điều trị HIV bị hết bất

kỳ loại thuốc ARV nào hiện đang cấp cho người bệnh trong kỳ báo cáo.

14.2. Định nghĩa các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

Bảng 25. Định nghĩa các chỉ số

STT

Tên chỉ số

Tử số

Mẫu số

Ý nghĩa

Số lưng và tỷ lệ

người bệnh dừng

điều trị ART

Số người bệnh

không nhận thuốc

ARV trong kỳ báo

cáo (bao gồm tử

vong, ngừng điều

trị và bỏ trị)

Số người bệnh

đang điều trị ARV

cuối kỳ báo cáo

trước và số mới

vào điều trị ARV

trong kỳ báo cáo

này

Đánh giá mức độ

duy trì điều trị của

người bệnh

Tỷ lệ người bệnh

HIV điều trị ARV

từ 6 tháng trở lên

có ti lưng HIV

dưới 1000 bn

sao/mL

Số người bệnh điều

trị ARV từ 6 tháng

trở lên và có t nhất

1 kết qu xét

nghiệm ti lưng

HIV thường quy <

1000 bn sao/ml

Số người bệnh điều

trị ARV từ 6 tháng

trở lên và có t nhất

1 kết qu xét

nghiệm ti lưng

HIV thường quy

Đánh giá mức độ

tuân thủ điều trị

ARV của người

bệnh. Đánh giá hiệu

qu điều trị ARV

Tỷ lệ người bệnh

đưc làm ti lưng

vi rt thường quy

Số người bệnh điều

trị ARV từ 6 tháng

trở lên có kết qu

xét nghiệm ti

lưng HIV trong

kỳ báo cáo

Số người bệnh

đang điều trị ARV

từ 6 tháng trở lên

Đánh giá độ bao

phủ xét nghiệm ti

lưng HIV cho

người bệnh Đánh

giá việc thực hành

đng hướng dẫn của

cơ sở y tế

Tỷ lệ người bệnh

có ti lưng HIV

≥1000 bn sao/ml

đưc xét nghiệm

ti lưng HIV lần

2 phù hp. Thời

gian báo cáo: 12

tháng)

Số người bệnh có

ti lưng HIV

≥1000 bn sao/ml

đưc xét nghiệm

ti lưng HIV lần 2

trong vòng 6 tháng

Số người bệnh

đang điều trị ARV

có ti lưng HIV

≥1000 bn sao/ml

Đánh giá việc thực

hành đng hướng

dẫn của cơ sở y tế

trong việc theo dõi

người bệnh thất bại

điều trị.

Hết thuốc trong

kho

Số tháng có bất kỳ

ngày nào bị hết bất

kỳ loại thuốc ARV

nào hiện đang cấp

cho bệnh nhân

Số tháng trong

năm (12)

Đánh giá sự sẵn có

của thuốc ARV để

điều trị cho người

bệnh.

trong giai đoạn báo

cáo (12 tháng)

Lĩnh thuốc đng

hẹn

Số người bệnh điều

trị ARV nhận thuốc

không chậm hơn 2

ngày so với lịch

hẹn tái khám

Số người bệnh lĩnh

thuốc đng ngày

hoặc sau ngày hẹn

trong kỳ báo cáo

Đánh giá mức độ

tuân thủ điều trị và

duy trì điều trị của

người bệnh

Chuyển sang phác

đồ bậc 2 phù hp

Số người bệnh

đưc chẩn đoán

thất bại về vi rt

học đưc chuyển

sang phác đồ bậc 2

trong vòng 90 ngày

kể từ ngày xét

nghiệm khẳng định

thất bại điều trị

Số người bệnh

đưc chẩn đoán

thất bại điều trị

bằng vi rt học

Đánh giá việc thực

hành đng hướng

dẫn của cơ sở y tế.

Đánh giá việc xử tr

kịp thời của cơ sở y

tế với những trường

hp bệnh nhân thất

bại điều trị.

14.3. Thu thập các chỉ số cảnh báo sớm HIV kháng thuốc

Các cơ sở điều trị tiến hành thu thập các chỉ số cnh báo sớm HIV kháng thuốc

hằng năm. Nguồn dữ liệu đưc thu thập từ bệnh án ngoại tr và thông tin từ

khoa dưc hoặc cơ sở có thể xuất dữ liệu báo cáo chỉ số EWI từ sổ theo dõi điều

trị ARV.

Trường hp cơ sở không thể xuất báo cáo chỉ số EWIs từ sổ theo dõi điều trị

ARV và có trên 100 người bệnh thì có 2 lựa chọn sau:

- Lựa chọn 1: Nếu cơ sở có đủ nguồn lực để tiến hành rà soát, thu thập số liệu,

cơ sở có thể chọn toàn bộ bệnh án ngoại tr đủ tiêu chuẩn để thực hiện thu thập

số liệu. Tuy nhiên phương án này thường không kh thi đối với những cơ sở có

đông người bệnh và nguồn lực hạn chế).

- Lựa chọn 2: Cơ sở tiến hành chọn mẫu đại diện để thu thập số liệu. Bệnh án

ngoại tr đưc chọn ngẫu nhiên dựa vào danh sách bệnh nhân đang đưc qun

lý.

Các cơ sở có số người bệnh nhỏ hơn hoặc bằng 100 thì thu thập toàn bộ bệnh

án.

Chương 4.

QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

I. ĐỊNH NGHĨA BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

Bệnh HIV tiến triển là tình trạng bệnh lý ở người nhiễm HIV có số lưng tế bào

CD4 <200 tế bào/mm

hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 đối với trẻ từ 5 tuổi trở

lên và người trưởng thành. Tất c trẻ dưới 5 tuổi nhiễm HIV đều đưc coi là có

bệnh HIV tiến triển.

Để chẩn đoán bệnh HIV tiến triển cần đánh giá giai đoạn lâm sàng ở tất c các

lần khám bệnh và thực hiện xét nghiệm CD4 ở các thời điểm 1) Bắt đầu điều trị

ARV; 2) Bỏ trị quay lại điều trị ARV; 3) Thất bại điều trị. Sau đó xét nghiệm

CD4 mỗi 6 tháng/1 lần cho đến khi người bệnh đưc điều trị ARV ổn định.

Ở người có bệnh HIV tiến triển, các dấu hiệu nguy hiểm gồm một trong số các

triệu chứng sau: nhịp thở ≥ 30 lần/pht, nhịp tim ≥ 120 lần/pht, không thể tự

đi lại mà không cần tr gip hoặc nhiệt độ ≥ 39°C.

II. CÁC CẤU PHẦN CỦA GÓI CHĂM SÓC BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

Gói dịch vụ chăm sóc người bệnh có HIV tiến triển xem chi tiết tại Bng 26.

Bảng 26: Gói dịch vụ chăm sóc bệnh HIV tiến triển

Dịch

vụ

Can thiệp

CD4

Người

lớn và

trẻ

VTN

Trẻ

Sàng

lọc và

chẩn

đoán

NTCH

Khi sàng lọc lao bằng 4

triệu chứng dương tnh

hoặc X-quang phổi có hình

nh bất thường hoặc CRP

> 5 mg/L thì chuyển gửi

người bệnh hoặc bệnh

phẩm đến cơ sở lao để thực

hiện xét nghiệm Xpert

MTB/RIF để chẩn đoán

bệnh lao

Bất kỳ CD4 nào

Có

Xét nghiệm LF -LAM

nước tiểu

CD4 ≤100 tb/mm

(ngoại

trú) CD4

≤200 tế bào/mm

(nội trú)

hoặc bất kỳ CD4 nào nếu

có biểu hiện nặng

Có

Xét nghiệm kháng nguyên

Cryptococcus (CrAg)

CD4 ≤200 tế bào/mm

Có

Không

Điều

trị dự

phòng

Dự phòng bằng co-

trimoxazole

Người lớn và trẻ > 5 tuổi:

CD4≤350 tế bào/mm

hoặc GĐLS 3 hoặc 4

Trẻ < 5 tuổi với bất kỳ

GĐLS hoặc CD4 nào

Có

Điều trị dự phòng lao

Bất kỳ CD4 nào

Có

Dự phòng bằng

fluconazole cho cho người

bệnh dương tnh với CrAg

không có biểu hiện của

viêm màng não

CD4 ≤ 200 tế bào/mm

Có

Không

Điều

trị

ARV

Bắt đầu điều trị ARV

nhanh, trong ngày

Bất kỳ CD4 nào

Có

Trì hoãn việc bắt đầu điều

trị ARV nếu có dấu hiệu

lâm sàng và các triệu chứng

gi ý viêm màng não do lao

hoặc do Cryptococcus

Bất kỳ CD4 nào

Có

Hỗ tr

TTĐT

Tư vấn phù hp để đm bo

tuân thủ tốt nhất đối với

người có bệnh HIV tiến

triển

CD4 ≤ 200 tế bào/mm

hoặc GĐLS 3 hoặc 4 với

bất kỳ CD4 nào

Trẻ < 5 tuổi với bất kỳ

GĐLS hoặc bất kỳ CD4

nào

Có

III. QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

Thực hiện theo Sơ đồ 6.

Sơ đồ 6. Quy trình quản lý bệnh HIV tiến triển

BƯỚC 1

Khai thác tiền sử và khám bệnh

BƯỚC 2

Sàng lọc lao

BƯỚC 3

Khám phát hiện triệu chứng viêm

màng não (đau đầu, rối loạn ý thức)

BƯỚC 4

Điều trị nhiễm trùng cơ hội và các

bệnh nhiễm khuẩn, điều trị viêm phổi

PCP hoặc viêm phổi do vi khuẩn khi

người người bệnh suy hô hấp nặng

BƯỚC 7

Tích cực hỗ trợ tuân thủ điều trị bệnh

nhiễm trùng cơ hội, điều trị ARV và

theo dõi lâm sàng

BƯỚC 5

Điều trị dự phòng co-trimoxazole

BƯỚC 6

Điều trị ARV

BƯỚC 8

Kết nối chuyển người bệnh về tuyến

y tế cơ sở khi xuất viện để tiếp tục

điều trị nhiễm trùng cơ hội và điều trị

ARV

Sàng lọc lao dương tính:

Chẩn đoán lao, ưu tiên bằng Xpert; có thể

dùng LF-LAM nếu CD4 ≤100 tế bào/mm

(nội

trú), CD4 ≤200 tế bào/mm

(ngoại trú) hoặc có

bệnh nặng (bất kể số lượng CD4)

Sàng lọc lao âm tính:

Điều trị lao tiềm ẩn (điều trị dự phòng lao)

Có triệu chứng viêm màng não:

Chọc dịch não tủy, xét nghiệm vi sinh, Xpert,

kháng nguyên

Cryptococcus

Không có triệu chứng viêm màng não:

Nếu chưa điều trị ARV và CD4 <200 tế

bào/mm

xét nghiệm CrAg trong máu

Người bệnh chưa điều trị ARV

Điều trị ARV ngay hoặc tạm trì hoãn nếu có

triệu chứng hoặc nghi ngờ viêm màng não do

lao hoặc do

Cryptococcus

Người bệnh đã từng điều trị ARV (gián

đoạn điều trị)

Xem xét khởi động lại điều trị ARV. Trì hoãn

điều trị điều trị ARV nếu có triệu chứng hoặc

nghi ngờ viêm màng não do lao hoặc do

Cryptococcus

Đang điều trị ARV

Xét nghiệm TLHIV, đánh giá thất bại điều trị;

nếu có thất bại điều trị trên lâm sàng và/hoặc

biểu hiện bệnh nặng và TL HIV >1000 bản

sao/ml hoặc không có TL HIV, hội chẩn để

chuyển phác đồ.

Chẩn đoán mắc bệnh lao:

Bắt đầu điều trị lao

Xét nghiệm chẩn đoán lao âm tính:

Cân nhắc chẩn đoán khác; nếu không

nghĩ tới lao, bắt đầu điều trị lao tiềm ẩn

Cân nhắc điều trị lao theo kinh nghiệm

nếu có bệnh nặng

Điều trị theo kết quả:

Nếu không có các xét nghiệm và có bệnh

nặng: xem xét điều trị theo kinh nghiệm

hoặc chuyển tuyến

CrAg dương tính

Nên chọc dịch não tủy và xét nghiệm

CrAg dịch não tủy

CrAg dịch não tủy (+):

Điều trị viêm màng não do

Cryptococcus

CrAg dịch não tủy (-):

Điều trị dự phòng bệnh do

Cryptococcus

Sàng lọc, chẩn đoán và điều trị các nhiễm

trùng cơ hội khác

IV. DỰ PHÒNG MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI THƯỜNG

GẶP

1. Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole

Điều trị dự phòng bằng co-trimoxazole hay tên gọi khác là trimethoprim-

sulfamethoxazole (TMP-SMX) có hiệu qu ngăn ngừa một số bệnh NTCH như

viêm phổi do Pneumocystis jiroveci, bệnh do Toxoplasma và một số bệnh nhiễm

khuẩn khác.

Chỉ định điều trị và liều lưng theo Bng 27.

Bảng 27. Tiêu chuẩn chỉ định và ngừng điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ

hội bằng co- trimoxazole

Tuổi

Tiêu chuẩn bắt đầu

Tiêu chuẩn ngừng

Liều điều trị

Người trưởng

thành, phụ nữ

mang thai, đang

cho con b

nhiễm HIV

Giai đoạn lâm sàng 3

hoặc 4 hoặc CD4 ≤ 350

tế bào/mm

Lâm sàng ổn định (điều trị

ARV t nhất 12 tháng và

không có biểu hiện của giai

đoạn lâm sàng 2, 3, 4) với

CD4 > 350 tế bào/mm

và/hoặc ti lưng HIV dưới

50 bn sao/mL máu.

Xem Phụ lục 6

Trẻ em và trẻ vị

thành niên

Điều trị dự phòng CTX

không phụ thuộc vào

số lưng CD4

Ưu tiên:

- Trẻ <5 tuổi điều trị tất

c

- Trẻ từ 5 tuổi trở lên:

giai đoạn lâm sàng 3

hoặc 4 hoặc CD4 ≤ 350

tế bào/mm

Trẻ <5 tuổi: điều trị đến 5

tuổi

Trẻ từ 5 tuổi: ngừng khi lâm

sàng ổn định (điều trị ARV

t nhất 12 tháng và không có

biểu hiện của giai đoạn lâm

sàng 2, 3, 4) với CD4 > 350

tế bào/mm

và/hoặc TL

HIV dưới 50 bn sao/mL

máu.

Trẻ sơ sinh (trẻ

sinh ra từ mẹ

nhiễm HIV)

Tất c các trẻ tại thời

điểm 4 - 6 tuần tuổi

Ngừng khi hết nguy cơ lây

truyền HIV hoặc trẻ đưc

khẳng định không nhiễm

HIV

Người nhiễm

HIV mắc lao

Người nhiễm HIV mắc

lao không phụ thuộc số

lưng CD4

Đạt tiêu chuẩn ngừng CTX

của người lớn và trẻ em

Lưu ý:

- Trường hp bắt đầu điều trị ARV, người bệnh ở giai đoạn lâm sàng 1 hoặc giai

đoạn lâm sàng 2 mà chưa xét nghiệm đưc CD4 thì vẫn tiến hành điều trị dự

phòng bằng co-trimoxazole. Xem xét ngừng co-trimoxazol khi bệnh nhân điều

trị ARV ổn định.

- Ngừng ngay co-trimoxazole nếu người bệnh có hội chứng Stevens-Johnson,

dị ứng thuốc mức độ 3 - 4, bệnh gan nặng, thiếu máu nặng, gim nặng các dòng

tế bào máu.

2. Điều trị dự phòng Lao (điều trị Lao tiềm ẩn)

Xem chi tiết tại Quyết định số 4067/QĐ-BYT ngày 24/8/2021 do Bộ Y Tế ban

hành về Hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người

nhiễm HIV

2.1. Phát hiện tích cực bệnh Lao

Phát hiện tch cực bệnh lao ở người nhiễm HIV đưc thực hiện tại cơ sở y tế

định kỳ để chẩn đoán sớm bệnh lao ở người nhiễm HIV.

Sàng lọc, phát hiện và điều trị lao sớm trước khi bắt đầu điều trị ARV gip phòng

tránh hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS) do lao. (xem chi tiết thời điểm

bắt đầu điều trị ARV tại chương 3).

Phát hiện tch cực bệnh lao ở người nhiễm HIV đưc thực hiện thông qua việc

khám bệnh, sàng lọc lao bằng các triệu chứng và kết hp với các xét nghiệm kỹ

thuật cận lâm sàng bao gồm:

- Xét nghiệm CRP;

- Chụp X – quang ngực;

- Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu;

- Xét nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc các xét nghiệm SHPT khác.

2.2. Điều trị Lao tiềm ẩn

Điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn, kể c người đang điều

trị ARV, phụ nữ mang thai, có tiền sử điều trị bệnh lao, không kể tình trạng suy

gim miễn dịch và ngay c khi không làm xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn,

sau khi loại trừ lao tiến triển.

Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV thực hiện theo Hướng dẫn tại

Quyết định số 162/QĐ-BYT ngày 19/1/2024 về Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị

và dự phòng bệnh Lao

Chú ý: cân nhắc điều trị viêm gan vi rút C trước điều trị lao tiềm ẩn ở người

nhiễm HIV đồng nhiễm viêm gan C để tránh các phản ứng bất lợi do tình trạng

viêm gan hoặc tương tác thuốc giữa nhóm rifamycin và các thuốc uống điều trị

viêm gan C.

3. Dự phòng nấm Cryptococcus bằng fluconazole

Sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus (CrAg) và điều tri dự phòng sớm bằng

fluconazole cho người mang kháng ngyên CrAg và không có triệu chứng gip

phòng ngừa bệnh viêm màng não do Cryptococcus, nhằm gim tỷ lệ tử vong ở

người bệnh HIV tiến triển.

3.1. Sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus

Sàng lọc kháng nguyên Cryptococcus (CrAg) nên đưc thực hiện ở tất c người

nhiễm HIV từ 10 tuổi trở lên chưa điều trị ARV có CD4 < 200 tế bào/mm

Những người có kết qu xét nghiệm CrAg dương tnh nên đưc đánh giá các

triệu chứng viêm màng não và xét chọc dịch não tủy (xem phần Điều trị bệnh

do nấm Cryptococcus).

3.2 Điều trị dự phòng sớm nấm Cryptococcus

a) Chỉ định

Chỉ định điều trị dự phòng fluconazole cho người nhiễm HIV có xét nghiệm

kháng nguyên Cryptococcus (CrAg) dương tnh sau khi đã loại trừ viêm màng

não do nấm Cryptococcus bằng lâm sàng hoặc xét nghiệm.

b) Phác đồ điều trị

Giai đoạn tấn công: fluconazole 800 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và không

quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 2 tuần.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi hoặc thay thế Quyết định số 162/QĐ-BYT ngày

19/1/2024 về Hưng dn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh Lao thì thực hiện theo Quyết

định sửa đổi, thay thế.

Giai đoạn củng cố: fluconazole 400 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá

400 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.

Giai đoạn duy trì: fluconazole 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá

200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi).

Ngừng điều trị duy trì khi (1) người bệnh điều trị ARV t nhất 1 năm, lâm sàng

ổn định, số lưng CD4 ≥ 100 tế bào/mm³ và ti lưng HIV dưới ngưỡng ức chế

hoặc (2) người bệnh điều trị ARV t nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lưng

CD4 ≥ 200 tế bào/mm³.

V. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH NHIỄM TRÙNG CƠ

HỘI Ở NGƯỜI CÓ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN

1. Bệnh lao

1.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán bệnh lao cho người nhiễm HIV (xem chi tiết tại Quyết định số

162/QĐ-BYT ngày 19/1/ tháng 01 năm 2024 do Bộ Y Tế ban hành về Hướng

dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao).

1.2. Xử trí

- Kết nối, chuyển gửi để qun lý ca bệnh đồng nhiễm HIV/lao.

- Thực hiện phối hp, phn hồi giữa cơ sở điều trị HIV và cơ sở điều trị lao

trong theo dõi, qun lý người bệnh nhiễm HIV nghi hoăc mắc lao, đm bo

người bệnh đồng nhiễm HIV/lao đưc điều trị ARV và điều trị lao sớm, hiệu

qu.

- Khi điều trị thuốc ARV cho người bệnh lao cần lưu ý tương tác thuốc giữa

thuốc điều trị lao và các thuốc ARV; điều chỉnh liều thuốc ARV khi có tương tác

với thuốc điều trị lao (xem chi tiết nội dung điều trị ARV cho người bệnh lao tại

Chương 3 Hướng dẫn này).

- Kiểm soát nhiễm khuẩn lao tại các cơ sở điều trị HIV (xem chi tiết tại Quyết

định 579/QĐ-BYT ngày 12/3/2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành về Hướng

dẫn kiểm soát lây nhiễm lao trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cộng đồng

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định thay thế hoặc bổ sung Quyết định này thì thực hiện

theo Quyết định thay thế, bổ sung

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định thay thế hoặc bổ sung Quyết định này thì thực hiện

theo Quyết định thay thế, bổ sung

2. Bệnh do nấm Cryptococcus

2.1. Chẩn đoán

- Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi. Xét

nghiệm: sinh thiết da hoặc chọc ht hạch soi tìm nấm; cấy máu.

- Viêm màng não: đau đầu, s ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức,

có dấu hiệu thần kinh khu tr, sốt. Xét nghiệm: dịch não tủy thường biến loạn

nhẹ, nhuộm mực tàu, xét nghiệm kháng nguyên nấm Cryptococcus (CrAg) và

cấy tìm nấm trong dịch não tủy. Nhiễm nấm Cryptococcus t gặp ở trẻ nhỏ,

thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi.

2.2. Điều trị đặc hiệu

Giai đoạn tấn công

Bảng 28. Phác đồ điều trị bệnh do nấm Cryptococcus

Phác đồ

Thuốc và thời gian điều trị

Ưu tiên

Liposomal amphotericin (1 liều duy nhất) + flucytosine (14

ngày) + fluconazole (14 ngày)

Khi không có liposomal

amphotericin

Amphotericin B deoxycholate + flucytosine (7 ngày) và

sau đó dùng thêm fluconazole (7 ngày)

Khi không có flucytosine

Liposomal amphotericin B + fluconazole (14 ngày)

Khi không có liposomal

amphotericin và

flucytosine

Amphotericin B deoxycholate + fluconazole (14 ngày)

Khi không có amphotericin

B và flucytosine

Fluconazole (14 ngày)

Lưu ý:

Nếu tình trạng lâm sàng không ci thiện, tăng áp lực nội sọ kéo dài, thời gian

điều trị giai đoạn tấn công có thể kéo dài cho đến khi cấy nấm trong dịch não

tuỷ âm tnh.

Liều các thuốc chống nấm trong giai đoạn tấn công như sau:

Liposomal amphotericin B (liều duy nhất): 10 mg/kg x 01 ngày

Liposomal amphotericin B khi sử dụng liều hàng ngày: (3-4 mg/kg/ngày)

Flucytosine: 100 mg/kg/ngày (chia thành 4 lần trong ngày)

Fluconazole: 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày (không quá

800 mg/ngày) đối với trẻ em.

Giai đoạn củng cố: fluconazole 800 - 900 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và

không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.

Giai đoạn duy trì: fluconazole 150 - 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không

quá 200 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi). Ngừng điều trị duy trì khi:

Người bệnh điều trị ARV t nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lưng CD4 ≥

100 tế bào/mm³ và ti lưng HIV dưới 1000 bn sao/mL.

Hoặc: người bệnh điều trị ARV t nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lưng

CD4 ≥ 200 tế bào/mm³.

Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.

Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV

cùng với thuốc kháng nấm duy trì t nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc

số lưng CD4 > 750 tế bào/mm

Lưu ý: khi điều trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần:

1) Bù đủ dịch và điện gii; 2) Theo dõi tác dụng phụ của thuốc gồm hạ kali máu,

thiếu máu và gim mức lọc cầu thận.

2.3. Điều trị tăng áp lực nội sọ

Theo dõi áp lực nội sọ: chọc lại dịch não tủy trong vòng 3-5 ngày một lần để đo

và đánh giá áp lực nội sọ.

Đối với các trường hp có áp lực nội sọ ban đầu rất cao, các triệu chứng tăng

áp lực nội sọ kéo dài, tiến hành chọc dịch não tủy hằng ngày, mỗi lần dẫn lưu

15 - 20 ml, dẫn lưu thể tch để gim áp lực nội sọ xuống < 20 cmH2O cho tới

khi các triệu chứng thuyên gim hoặc áp lực mở dịch não tủy về bình thường t

nhất 2 ngày.

Lưu ý: mannitol và corticoid không có tác dụng điều trị gim áp lực nội sọ.

2.4. Thời điểm điều trị ARV

Không bắt đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có viêm màng não do

Cryptococcus do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng viêm PHMD với bệnh hệ

thần kinh trung ương gây đe dọa tnh mạng.

Ở người nhiễm HIV mới đưc chẩn đoán viêm màng não do Cryptococcus, cần

trì hoãn việc khởi động điều trị ARV 4-6 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc

chống nấm.

3. Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum

3.1. Chẩn đoán

Biểu hiện thường gặp là sốt mệt mỏi, gầy st cân, gan lách to, ho, đau ngực khó

thở. Các triệu chứng t gặp hơn gồm các dấu hiệu thần kinh trung ương, tiêu hóa

và tổn thương da.

Nhiễm Histoplasma thể nặng: có t nhất 1 triệu chứng tổn thương tạng: suy hô

hấp hoặc tuần hoàn, các dấu hiệu thần kinh, suy thận, rối loạn đông máu và thay

đổi tình trạng chức năng vận động từ mức phi nằm giường hoặc ghế trong t

nhất 50% thời gian thức và hạn chế kh năng tự chăm sóc.

Nhiễm Histoplasma thể nhẹ: các biểu hiện không thuộc các dấu hiệu và triệu

chứng của thể nặng.

Xét nghiệm kháng nguyên Histoplasma trong máu hoặc nước tiểu hoặc dịch não

tủy. Cấy máu hoặc dịch não tủy dương tnh với Histoplasma capsulatum

3.2. Điều trị

Điều trị tấn công

- Thể nặng: amphotericin B (liposomal amphotericin B 3 mg/kg/ngày

hoặc lipid complex amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc amphotericin B

deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày) trong 2 tuần.

- Thể nhẹ: itraconazole 200 mg (2-5 mg/kg, tối đa 200 mg) x 3 lần/ngày

x 3 ngày.

Điều trị duy trì:

Itraconazole 200 mg (trẻ em 2- 5mg/kg x 2 lần/ngày, tối đa 200 mg) x 2

lần/ngày x 12 tháng.

Ngừng điều trị duy trì:

Ngừng điều trị duy trì khi bệnh nhân đã điều trị thuốc chống nấm t nhất 1 năm,

kết qu cấy máu tìm nấm âm tnh, xét nghiệm kháng nguyên trong huyết thanh

hoặc nước tiểu âm tnh, ti lưng HIV dưới ngưỡng phát hiện và người bệnh

điều trị ARV có số CD4 > 150 tế bào/mm

duy trì liên tục ≥ 6 tháng.

4. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)

4.1. Chẩn đoán

Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần.

Triệu chứng có ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm. Ở trẻ em thường

xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Trên 90%

người bệnh có X quang phổi bình thường; thể điển hình có thâm nhiễm kẽ lan

tỏa hai bên.

Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole.

Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế qun nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch

huỳnh quang tìm P. jiroveci.

4.2. Điều trị

a. Phác đồ ưu tiên

Co-trimoxazole (CTX) (tên khác trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX),

dựa trên liều TMP cho c người lớn và trẻ em là 15-20 mg/kg/ngày chia 3

lần/ngày x 21 ngày.

b. Phác đồ thay thế (khi người bệnh dị ứng với sulfamide)

Người lớn: primaquine 30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hp

clindamycin 600 mg/lần (đường tĩnh mạch) x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau

đó là 300 mg/lần (đường uống) x 4 lần/ngày x 11 ngày tiếp theo.

Trẻ em: primaquin 0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày phối hp với

clindamycin 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày trong 21 ngày.

c. Trong trường hợp suy hô hấp

Khi PaO

< 70 mmHg hoặc SpO

< 90% khi thở kh phòng, điều trị thêm

prednisolon trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.

- Người lớn:

+ Prednisolon (uống) 40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày

x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21.+ Methyprednisolon

(tĩnh mạch) tnh bằng 75% liều của prednisolon.

- Trẻ em: Prednisone: 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần

x 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21.

Ngừng điều trị corticoid theo tình trạng bệnh.

d. Điều trị duy trì

CTX liều 960 mg uống hàng ngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tnh theo liều

TMP ở trẻ em cho đến khi người bệnh điều trị ARV t nhất 12 tháng, lâm sàng

ổn định, CD4 > 350 tế bào/mm

hoặc ti lưng HIV dưới ngưỡng 1000 bn

sao/mL. Không ngừng điều trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi.

5. Bệnh do nấm Candida

5.1. Chẩn đoán

Nấm Candida miệng: nhiều đốm hoặc đám gi mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ

bong ở lưỡi, li, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.

Nấm thực qun: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm

sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết qu.

Soi thực qun nếu người bệnh đã đưc điều trị như nấm thực qun mà không

đỡ.

Nấm sinh dục: người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; kh hư đóng thành mng trắng

như váng sữa; âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán

dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không

điển hình hoặc điều trị không hiệu qu.

5.2. Điều trị

Nấm miệng:

- Người lớn: fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày

- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày

Nấm thực quản:

- Người lớn: fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole

200 mg/ngày x 14 - 21 ngày.

- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày

Nấm sinh dục:

Fluconazole 150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy gim miễn

dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg uống 2

viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt

âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt một lần.

100

6. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei (tên cũ Penicillium marneffei)

6.1. Chẩn đoán

Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vy

đen, không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân.

Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.

Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.

Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch. Tỉ lệ cấy dương tnh

cao nhất ở cấy dịch tủy xương (100%), da (90%) và máu (70%). Nuôi cấy các

bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25 - 37C.

6.2. Điều trị

Điều trị tấn công

Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (amphotericin B deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày

hoặc liposomal amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc lipid complex

amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày) trong 2 tuần.

Phác đồ thay thế (khi không có amphotericin B), sử dụng một trong 3 phác đồ

dưới đây:

- Voriconazole (truyền tĩnh mạch) 6 mg/kg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và

sau đó là 4 mg/kg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.

- Voriconazole (uống) 600 mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau đó 400

mg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.

Lưu ý: sử dụng voriconazol cho trẻ từ 14 tuổi trở xuống cần hội chẩn bác sỹ

chuyên khoa.

- Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần.

Điều trị củng cố:

Voriconazole hoặc itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày (ở trẻ em 5 - 6

mg/kg x 2 lần/ngày) x 10 tuần.

Điều trị duy trì

Itraconazole 200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em;

ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 100 tế bào/mm

duy trì liên

tục ≥ 6 tháng.

101

7. Viêm não do Toxoplasma gondii

7.1. Chẩn đoán

Dựa vào:

- Lâm sàng: đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt, yếu vận động và các dấu hiệu thần

kinh khu tr. Trẻ em: Nhiễm Toxoplasma ở trẻ có thể xy ra trước khi sinh (bẩm

sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm Toxoplasma: sốt, đau

họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn:

viêm não, sốt, l lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.

- Xét nghiệm: kháng thể kháng Toxoplasma IgG thường dương tnh. Tổn thương

choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hình nh cắt lớp vi tnh hoặc cộng hưởng từ

(MRI) sọ não.

- Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ tr chẩn đoán.

7.2. Điều trị

Người lớn

Điều trị viêm não do T. gondii cấp: 6 tuần, kéo dài hơn nếu lâm sàng hoặc hình

nh có tổn thương rộng hoặc không đáp ứng hoàn toàn ở tuần thứ 6.

Điều trị tấn công:

Sử dụng một trong hai phác đồ sau:

- Co-trimoxazole liều tnh theo TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày.

- Pyrimethamine 200 mg uống 1 lần và tiếp tục liều theo cân nặng.

+ Cân nặng < 60 kg: pyrimethamine 50 mg uống hàng ngày + sulfadiazine

1000 mg uống 4 lần/ngày + acid folinic uống 10–25 mg hàng ngày (có thể dùng

tới 50 mg/ngày) cùng với pyrimethamin.

+ Cân nặng > 60 kg: pyrimethamine 75 mg uống hàng ngày + sulfadiazine

1500 mg uống 4 lần/ngày + acid folinic uống 10–25 mg hàng ngày (có thể dùng

tới 50 mg/ngày) cùng với pyrimethamin.

Lưu ý:

- Khi người bệnh không dung nạp sulfadiazine hoặc không đáp ứng

pyrimethamine - sulfadiazine có thể sử dụng phác đồ: pyrimethamine + acid

folinic (theo liều của phác đồ trên) + clindamycin 600 mg truyền tĩnh mạch hoặc

uống x 4 lần/ngày.

102

- Khi người bệnh dị dứng với co-trimoxazole và không sẵn có pyrimethamine,

có thể sử dụng phác đồ: doxycyclin + azithromycin.

- Dexamethasone: có thể chỉ định trong trường hp phù não quanh khối u, ngừng

khi lâm sàng ci thiện.

Điều trị duy trì:

- Phác đồ duy trì ưu tiên: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày

- Phác đồ duy trì thay thế: uống hàng ngày pyrimethamine 25–50 mg +

sulfadiazine 2000–4000 mg (chia thành 2 đến 4 liều) + acid folinic 10–25 mg.

Ngừng điều trị duy trì khi người bệnh điều trị ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định

và CD4 trên 200 tế bào/mm

hoặc ti lưng HIV dưỡi ngưỡng phát hiện.

Trẻ em

Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy thuốc

có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai phác

đồ sau:

- Co-trimoxazole: liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần.

- Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1

mg/kg/ngày uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày (3

lần/tuần) + sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc

tiêm bắp 10 mg/lần cùng với mỗi liều pyrimethamin.

Nhiễm Toxoplasma sau sinh:

- Điều trị tấn công bằng một trong hai phác đồ sau trong 6-8 tuần:

+ Co-trimoxazole liều tnh theo TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần

+ Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó gim xuống

1 mg/kg x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin

uống 25mg/kg x 4 lần/ngày.

- Điều trị duy trì: co-trimoxazole liều tnh theo TMP 5 mg/kg/ngày.

- Ngừng điều trị duy trì cho trẻ em trên 5 tuổi giống như người lớn, không ngừng

điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi.

8. Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)

8.1. Chẩn đoán

103

- Sốt kéo dài hoặc tái phát, st cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to.

Cần chẩn đoán phân biệt với lao.

- Chẩn đoán: dựa vào phân lập đưc MAC trong máu hoặc vị tr khác nhưng

thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng

với điều trị lao sau 2 - 4 tuần.

8.2. Điều trị

Người lớn

Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol

uống 15 mg/kg/ngày.

Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500 mg/ngày + ethambutol uống

15mg/kg/ngày

Xem xét thêm thuốc thứ ba cho người bệnh suy gim miễn dịch nặng (CD4 <

50 tế bào/mm

) bao gồm:

- Rifabutin uống 300 mg/ngày hoặc fluoroquinolone (uống levofloxacin 500

mg/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày).

Ngừng điều trị MAC khi người bệnh đưc điều trị phác đồ trên t nhất 12 tháng,

không còn biểu hiện lâm sàng của MAC và đưc điều trị ARV có số lưng tế

bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm

trên 6 tháng.

Trẻ em

Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày (tối đa 500 mg/liều) hoặc

azithromycin 10-12 mg/kg (tối đa 500 mg/ngày) uống một lần/ngày phối hp

với ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày (tối đa 1000 mg).

Không ngừng điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trên 2 tuổi, tiêu chuẩn ngừng

điều trị giống như người lớn.

9. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)

9.1. Chẩn đoán

- Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những

điểm tối trước mắt, s ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn

nếu không điều trị. Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn

thương võng mạc thường không thể phục hồi. Soi đáy mắt có các đám hoại tử

(màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc

nhiều đám lan to.

104

- Viêm đại tràng: gầy st, đau bụng, tiêu chy, sốt, có thể thủng ruột, xuất huyết

tiêu hóa.

- Viêm thực qun: nuốt đau.

- Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa st tr tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh,

dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.

- Viêm đại tràng, viêm thực qun, viêm não: Nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ

sinh thiết não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR.

9.2. Điều trị

Người lớn: Điều trị viêm võng mạc do CMV

Điều trị tấn công (trong giai đoạn cấp):

Phác đồ ưu tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-

21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg/lần x 2 lần/ngày x 14–21 ngày.

Phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 1 lần/tuần

cho tới khi tổn thương bất hoạt.

Phác đồ thay thế: phối hp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1

ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần cộng thêm:

Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày

trong 14-21 ngày.

Điều trị duy trì: sử dụng một trong các phác đồ sau:

- Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày

- Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày

- Foscarnet truyền tĩnh mạch 90 - 120 mg/kg/ngày

Ngừng điều trị: khi đã điều trị CMV trong t nhất 3-6 tháng, tổn thương do

CMV ở dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế

bào/mm

liên tục trong 3-6 tháng.

Các bệnh lý khác do CMV (như viêm đại tràng và viêm thực qun do CMV):

điều trị bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên.

Trẻ em: Điều trị nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc

Điều trị tấn công

105

Phác đồ ưu tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21

ngày.

Phác đồ thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 -

21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg (cho trẻ lớn) x 2 lần/ngày x 14-21

ngày.

Điều trị duy trì

Sử dụng một trong các phác đồ sau:

- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày

- Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày (cho trẻ lớn và uống cùng bữa ăn)

- Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày

Ngừng điều trị duy trì nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4

> 100 tế bào/mm

đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15% đối với trẻ em dưới 6

tuổi, liên tục trong 6 tháng.

10. Kaposi sarcoma

Kaposi sarcoma (KS) có thể gặp ở người nhiễm HIV có suy gim miễn dich

nặng khi CD4 < 200/mm³. KS do nhiễm HHV-8 (Human Herpesvirus 8) gây ra.

KS là bệnh hiếm gặp ở người nhiễm HIV tại Việt Nam, nhưng là bệnh thường

gặp ở các nước châu Phi, chủ yếu ở nam quan hệ đồng giới có nhiễm HHV-8.

Điều trị ARV sớm cho người nhiễm HIV có thể phòng ngừa đưc bệnh này.

10.1. Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng là những tổn thương trên da, niêm mạc (vòm khẩu cái): dạng

dát, sẩn, mng hoặc nốt, gồ lên mặt da, có thể thành cục; màu đỏ tm hoặc đỏ

nâu, không đau, không ngứa, phát triển chậm, có thể loét, không kèm theo sốt

hoặc sụt cân.

Xác định chẩn đoán bằng sinh thiết các tổn thương (hình nh tăng sinh mạch

máu bất thường, dương tnh với HHV-8).

10.2. Điều trị

- Điều trị ARV sớm và hiệu qu có thể thuyên gim hoặc ổn định KS.

- Điều trị đặc hiệu:

Chuyển chuyên khoa ung thư điều trị phối hp:

+ KS khu tr, t triệu chứng: điều trị tại chỗ (phẫu thuật, tia xạ…).

106

+ KS lan rộng, tổn thương nội tạng: hóa trị toàn thân.

- Điều trị chăm sóc gim nhẹ.

11. Herper simplex

11.1. Chẩn đoán: chủ yếu dựa vào lâm sàng.

Biểu hiện lâm sàng lc đầu là những mụn nước nhỏ, nông, thành chùm trên nền

hồng ban, sau đó vỡ ra tạo loét nông, đau rát, vị tr thường gặp ở quanh miệng,

môi, sinh dục, quanh hậu môn, lòng bàn tay, kéo dài > 1 tháng (herpes mạn

tnh), không lành tự nhiên.

11.2. Điều trị

a) Điều trị bằng thuốc kháng vi rt, sử dụng một trong các phác đồ dưới đây:

- Acyclovir 200 mg uống 5 lần/ngày hoặc acyclovir 400mg uống 3 lần/ngày

trong 7-10 ngày

cho những trường hp nhẹ, kéo dài 14 -21 ngày cho trường hp mạn tnh.

- Acyclovir 5 mg/kg truyền tĩnh mạch cứ 8 giờ 1 lần, trong 10 ngày đối với

những trường hp nặng.

Các phác đồ khác:

- Famciclovir 125mg uống 2 lần/ngày trong 5-10 ngày

- Valaciclovir 500mg uống 2 lần/ngày trong 5-10 ngày

- Valaciclovir 1g uống 2 lần/ngày trong 10 ngày (đối với nhiễm HSV nguyên

phát).

b Vệ sinh vùng tổn thương, tránh lây truyền (hạn chế quan hệ tình dục khi còn

tổn thương).

c) Bắt đầu và duy trì điều trị ARV sớm, gip phục hồi miễn dịch, gim tái phát

và tiến triển bệnh.

12. Herpes zoster (Zona)

12.1. Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng: tổn thương lan to, là những mụn nước, bọng

nước xếp thành chùm dọc theo đường đi dây thần kinh ngoại biên, thường ở một

bên của cơ thể, đau rát; có thể cùng bị nhiều dây thần kinh ngoại biên, tổn thương

vưt qua đường trắng giữa, loét, hoại tử, lâu lành và có thể tái phát.

107

12.2. Điều trị

- Acyclovir uống, 800 mg/1 lần x 5 lần/ngày x 7 ngày

- Bôi tại chỗ tm gentian hoặc chlorhexidine

- Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hp acyclovir uống. Cần khám thêm

chuyên khoa mắt để phát hiện các tổn thương có thể có ở mắt

- Điều trị gim đau:

+ Paracetamol

+ NSAIDs (ibuprofen, naproxen, diclofenac) dùng khi không chống chỉ định

+ Thuốc hỗ tr gim đau thần kinh: gabapentin bắt đầu với liều 300 mg/ngày,

tăng dần liều đến 900–1800 mg/ngày tùy đáp ứng trên từng người bệnh.

Ghi chú:

Nếu người bệnh nhiễm HIV chỉ có bệnh zona và CD4> 200 tế

bào/mm

thì chưa được chẩn đoán là bệnh HIV tiến triển.

108

Chương 5.

QUẢN LÝ CÁC BỆNH ĐỒNG NHIỄM VÀ BỆNH LÝ ĐI KÈM

I. BỆNH VIÊM GAN VI RÚT

Bệnh viêm gan vi rt B và viêm gan vi rt C là hai bệnh viêm gan thường gặp

ở người nhiễm HIV do vi rt viêm gan B và vi rt viêm gan C có đường lây

truyền giống HIV.

Phát hiện và điều trị kịp thời bệnh viêm gan vi rt ở người nhiễm HIV sẽ làm

gim tỷ lệ tử vong và tăng chất lưng cuộc sống ở người nhiễm HIV.

1. Bệnh Viêm gan vi rút B

Chẩn đoán và Điều trị bệnh viêm gan vi rt B ở người nhiễm HIV thực hiện như

ở người không nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Quyết

định số 3310/QĐ-BYT ngày 29/7/2019 về Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị

bệnh viêm gan vi rt B

Lưu ý:

- Chẩn đoán bùng phát viêm gan vi rt B khi đang điều trị ARV: bùng phát viêm

gan vi rt B trên người bệnh điều trị ARV có thể xy ra trong vài tháng đầu điều

trị ARV liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc sau khi ngừng

các thuốc ARV có tác dụng điều trị viêm gan vi rt B (3TC, TDF).

- Điều trị đồng nhiễm HBV/HIV bằng phác đồ ARV có TDF hoặc TAF. Phác đồ

này vừa có tác dụng điều trị HIV và vừa có tác dụng điều trị viêm gan B.

- Khi chuyển sang các phác đồ ARV khác cho người bệnh đồng nhiễm

HBV/HIV thì cần giữ lại hoặc bổ sung thuốc TDF hoặc các thuốc điều trị viêm

gan B khác vào phác đồ ARV. Thay thế TDF bằng TAF nếu người bệnh có mức

lọc cầu thận dưới 50 ml/pht.

2. Bệnh Viêm gan vi rút C

Chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rt C ở người nhiễm HIV thực hiện như

với người không nhiễm HIV và theo Hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Quyết

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định mi về Chẩn đoán và Điều trị viêm gan B thì thực hiện

theo Quyết định mi được ban hành.

109

định số 2855/QĐ-BYT ngày 25/9/2024 về Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị

bệnh viêm gan vi rt C

Người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV đưc điều trị ARV ngay khi phát hiện

nhiễm HIV và điều trị HCV khi dung nạp điều trị ARV.

Lựa chọn phác đồ điều trị ARV và phác đồ điều trị viêm gan vi rt C tối

ưu để tránh tương tác thuốc, nếu cần thiết phi điều chỉnh liều thuốc điều trị

viêm gan C.

II. NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC

- Chẩn đoán và Điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục thực hiện theo

hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Quyết định số 4568/QĐ-BYT ngày

14/11/2013 của Bộ Y tế về” Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lây truyền

qua đường tình dục”

- Chẩn đoán và điều trị bệnh do N. gonorrhoeae thực hiện theo Quyết định số

5165/QĐ-BYT ngày 09 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Chẩn

đoán và điều trị bệnh lậu”

- Chẩn đoán và điều trị bệnh do C. trachomatis thực hiện theo Quyết định số

5169/QĐ-BYT ngày 09 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về “Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh Chlamydia Trachomatis”

- Chẩn đoán và điều trị bệnh giang mai thực hiện theo Quyết định số 5186/QĐ-

BYT ngày 09 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều

trị bệnh giang mai

- Chẩn đoán và điều trị nhiễm Herpes simplex sinh dục thực hiện theo Quyết

định số 5183/QĐ-BYT ngày 09 tháng 11 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế về

Chẩn đoán và điều trị nhiễm Herpes simplex

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định mi về Chẩn đoán và Điều trị viêm gan B thì thực hiện

theo Quyết định mi được ban hành

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định mi về Chẩn đoán và Điều trị các bệnh lây truyền qua

đường tình dục thì thực hiện theo Quyết định mi được ban hành.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì thực hiện theo

Quyết định mi được ban hành

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì thực hiện theo

Quyết định mi được ban hành.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì thực hiện theo

Quyết định mi được ban hành.

110

III. CHĂM SÓC GIẢM NHẸ CHO NGƯỜI NHIỄM HIV

1. Định nghĩa về chăm sóc giảm nhẹ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chăm sóc gim nhẹ là quyền con người, là nền tng

để ci thiện chất lưng cuộc sống, hạnh phc, sự thoi mái và phẩm giá cho

người bệnh, là một thành phần thiết yếu cần đưc tch hp vào dịch vụ y tế lấy

người bệnh làm trung tâm. Chăm sóc gim nhẹ đưc định nghĩa là phòng ngừa

và gim bớt đau khổ của người lớn, trẻ em và gia đình của họ khi phi đối mặt

với các vấn đề liên quan đến bệnh tật đe dọa tnh mạng.

Chăm sóc gim nhẹ cho người nhiễm HIV là sự kết hp nhiều biện pháp để

gim sự đau khổ và ci thiện chất lưng cuộc sống của họ bằng cách phòng

ngừa, phát hiện sớm, điều trị đau và xử tr các triệu chứng thực thể, tư vấn và

hỗ tr gii quyết các vấn đề tâm lý – xã hội mà người bệnh và gia đình họ phi

chịu đựng.

2. Nguyên tắc

Chăm sóc gim nhẹ đưc áp dụng từ thời điểm bắt đầu chẩn đoán bệnh đến khi

người bệnh qua đời và hỗ tr tâm lý cho người nhà sau mất người thân

Chăm sóc gim nhẹ lấy con người làm trung tâm, tập trung vào nguyện vọng

chnh đáng của người bệnh, bao gồm:

- Xác định sớm và điều trị những vấn đề cần đưc chăm sóc gim nhẹ để nâng

cao chất lưng cuộc sống, sự thoi mái và phẩm giá của người bệnh. Đó là việc

kiểm soát cơn đau, các triệu chứng khác, các vấn đề về tâm lý xã hội và tinh

thần của người bệnh;

- Lồng ghép các biện pháp phòng ngừa HIV, chẩn đoán và điều trị sớm HIV,

điều trị dự phòng và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hôi, các bệnh đi kèm khác;

- Hỗ tr tâm lý xã hội, tinh thần hoặc tài chnh cho người bệnh và người nhà

của họ;

3. Nội dung chính về chăm sóc giảm nhẹ cho người nhiễm HIV

3.1. Hỗ trợ tâm lý xã hội, tinh thần

- Hỗ tr tâm lý tinh thần cho người bệnh và người nhà của họ. Tư vấn hỗ tr

thường xuyên, ngay c đối với những người bệnh đã điều trị ARV ổn định.

- Hỗ tr xã hội nếu có thể như giới thiệu việc làm, hỗ tr tài chnh, giới thiệu

đến các hội, nhóm để tham gia sinh hoạt, hỗ tr lẫn nhau…

111

- Chống kỳ thị và phân biệt đối xử.

3.2. Đánh giá, xử trí triệu chứng đau và các triệu chứng khác

Đánh giá, xử tr đau và các triệu chứng khác cần đưc thực hiện ở tất c các lần

thăm khám (chi tiết xem tại Quyết định số 183/QĐ-BYT ngày 25 tháng 01 năm

2022 của Bộ trưởng bộ Y tế về Hướng dẫn điều trị chăm sóc gim nhẹ

)

3.3. Hỗ trợ người bệnh ở giai đoạn cuối đời

- Tôn trọng những than phiền về sự đau đớn của người bệnh;

- Động viên, trấn an, chăm sóc người bệnh để họ hiểu không bị bỏ rơi;

- Ưu tiên dùng thuốc gim đau bằng đường uống, tiêm dưới da, miếng dán ngoài

da;

- Kiểm soát đau bằng xoa bóp ở vị tr thch hp, chườm nóng để gim tối đa sự

đau đớn;

- Hỗ tr người bệnh những công việc còn dang dở;

- Tôn trọng quyết định của người bệnh: chăm sóc giai đoạn cuối tại cơ sở y tế

hoặc tại nhà;

- Hỗ tr về tn ngưỡng: người chăm sóc cần nhận ra những nhu cầu về tn

ngưỡng và tôn trọng tn ngưỡng, niềm tin của người bệnh, hiểu đưc mong

muốn của người bệnh về cách thức tổ chức tang lễ khi người bệnh qua đời.

- Hỗ tr tâm lý, tinh thần và chia buồn với người nhà người bệnh sau khi người

bệnh qua đời.

3.4. Chăm sóc sức khoẻ cho nhân viên y tế

Tình trạng kiệt sức hay quá ti công việc có thể xy ra đối với nhân viên y tế

khi chăm sóc người bệnh nhiễm HIV. Tăng cường và hồi phục sức khỏe về tinh

thần và thể chất cho nhân viên y tế bao gồm nhân viên y tế tự chăm sóc sức

khỏe bn thân là một phần cần thiết của chăm sóc gim nhẹ.

IV. SÀNG LỌC CÁC BỆNH KHÔNG LÂY NHIỄM

Sàng lọc, đánh giá các bệnh không lây nhiễm ở người nhiễm HIV bao gồm các

bệnh rối loạn sức khỏe tâm thần, bệnh ung thư, bệnh tăng huyết áp, đái tháo

đường, rối loạn lipid máu, bệnh lý thận, và bệnh lý xương.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì thực hiện theo

Quyết định mi được ban hành

112

1. Sức khỏe tâm thần

Có nhiều dạng rối loạn về sức khoẻ tâm thần, trong đó thường gặp nhất là rối

loạn lo âu và trầm cm. Người nhiễm HIV và người có hành vi nguy cơ nhiễm

HIV mắc các rối loạn tâm thần sẽ gim kh năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ, gim

kh năng tuân thủ các biện pháp dự phòng và điều trị HIV, nh hưởng đến kết

qu dự phòng, điều trị HIV.

1.1. Sàng lọc, đánh giá sơ bộ về lo âu và trầm cảm

Tất c người lớn và vị thành niên cần đưc sàng lọc và đánh giá sơ bộ về lo âu

và trầm cm bằng việc sử dụng bộ công cụ PHQ-4 gồm 4 câu hỏi (Bng 29). Ở

mỗi câu, câu tr lời sẽ đưc đánh dấu ở các mức 0, 1, 2 và 3 ứng với tần suất

của sự kiện mà người bệnh gặp phi trong hai tuần qua.

Bảng 29. Công cụ PHQ-4: đánh giá tình trạng lo âu, trầm cảm

Trong vòng 2 tuần qua, bạn có gặp

các vấn đề sau và ở mức độ nào?

Không

chút nào

Một vài

ngày

Quá nửa số

ngày

Gần như

hàng ngày

1. Cm giác đau đầu, lo lắng

2. Liên tục lo lắng

3. Có cm giác tuyệt vọng

4. Không hào hứng hay yêu thch khi

làm việc và hoạt động

Đánh giá sơ bộ: Tổng điểm cao nhất cho mỗi phần là 6, nếu:

- Tổng điểm ≥ 3 cho 2 câu đầu: gi ý người bệnh có rối loạn lo âu.

- Tổng điểm ≥ 3 cho 2 câu cuối: gi ý người bệnh có rối loạn trầm cm.

1.2. Xử trí

Đối với bệnh nhân có dấu hiệu lo âu và trầm cẩm: tư vấn và chuyển chuyên

khoa để đưc chẩn đoán và điều trị.

2. Bệnh ung thư

Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc ung thư cao hơn so với người không nhiễm

HIV. Thực hiện sàng lọc các bệnh ung thư ở người nhiễm HIV theo quy định.

2.1. Ung thư cổ tử cung

113

Ung thư cổ tử cung có thể phòng ngừa và điều trị đưc nếu đưc phát hiện sớm.

Phụ nữ nhiễm HIV có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao gấp 6 lần so với phụ

nữ không nhiễm HIV. Nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao hơn khi nhiễm HPV.

Phụ nữ nhiễm HIV cần đưc sàng lọc ung thư cổ tử cung kể c khi không có bất

kỳ dấu hiệu hay triệu chứng nào và không liên quan đến tiền sử quan hệ tình

dục hay tiêm chủng vắc xin HPV.

Sàng lọc:

Sàng lọc ung thư cổ tử cung định kỳ cho tất c phụ nữ nhiễm HIV: thực hiện

theo hướng dẫn tại Quyết định 3792/BYT ngày 17 tháng 12 năm 2024 của Bộ

trưởng Bộ Y tế về Hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung

Xử trí:

- Gii thch cho người bệnh li ch của việc sàng lọc, chẩn đoán, điều trị ung

thư cổ tử cung sớm. - Nếu người bệnh có xét nghiệm sàng lọc dương tnh, cần

chuyển gửi chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị kịp thời, theo dõi phn hồi

việc chuyển gửi điều trị.

Dự phòng ung thư cổ tử cung bằng vắc xin HPV: thực hiện theo hướng dẫn

tại Quyết định 3792/BYT ngày 17 tháng 12 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về Hướng dẫn dự phòng và kiểm soát ung thư cổ tử cung

2.2. Các bệnh ung thư khác

Người nhiễm HIV nên đưc sàng lọc định kỳ để phát hiện các bệnh ung thư

sớm và chuyển chuyên khoa để điều trị theo quy định.

Bảng 30. Sàng lọc một số bệnh ung thư khác

Loại ung thư

Đối tượng cần sàng lọc

Phương pháp sàng lọc

Định kỳ

Ung thư hậu

môn

MSM và những người có loạn

sn các cơ quan hậu môn -

sinh dục liên quan đến HPV

Thăm khám trưc tiếp

hậu môn và ± lam PAP

Nếu lam PAP bất

thường, chỉ định nội soi

1 - 3 năm

Ung thư v

Phụ nữ trong độ tuổi 50 - 70

Chụp tuyến v

1 - 3 năm

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì thực hiện theo

Quyết định mi được ban hành.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế thì thực hiện theo

Quyết định mi được ban hành.

114

Ung thư trực

tràng

Người 50 - 80 tuổi có tiên

lưng sống > 10 năm

Xét nghiệm máu vi thể

trong phân hàng năm

hoặc soi đại tràng sigma

5 năm/lần, hoặc soi đại

tràng 10 năm/lần

1-3 năm

Ung thư gan

Người bệnh có xơ gan hoặc

nhiễm HBV, HCV, người từng

có viêm gan mạn

Siêu âm và alpha-

foetoprotein

6 tháng một lần

Ung thư tiền

liệt tuyến

Nam giới trên 50 tuổi có tiên

lưng sống > 10 năm

PSA

1 - 3 năm

3. Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu

Sàng lọc, đánh giá nguy cơ bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn

chuyển hóa lipid máu cần đưc thực hiện 6 – 12 tháng một lần cho tất c người

nhiễm HIV, ngay từ khi bắt đầu điều trị và trong quá trình điều trị ARV.

Bảng 31. Tổng hợp một số bệnh không lây nhiễm thường gặp ở người nhiễm

HIV

Bệnh

Tiêu chuẩn chẩn

đoán

Yếu tố nguy cơ

Xử trí

Tăng

huyết

áp

Huyết áp tâm

thu≥140 mmHg và

/hoặc huyết áp tâm

trương ≥ 90 mmHg

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm

dụng rưu bia.

- Chế độ ăn nhiều chất

béo (THA, RL lipid

máu); ăn nhiều tinh

bột (đái tháo đường)

- Tình trạng béo phì,

ít vận động

- Tiền sử gia đình (bố

mẹ, anh chị anh ruột)

mắc bệnh tăng huyết

áp, đái tháo đường,

RL lipid máu

- Điều trị ARV phác

đồ có các thuốc

- Tư vấn lối sống khỏe

mạnh: không hút thuốc

lá; hạn chế bia rưu; hạn

chế ăn chất béo, tinh bột

nhưng vẫn duy trì đủ

năng lưng; tăng cường

ăn rau qu, gim muối

trong chế độ ăn; tăng

cường vận động thể lực.

- Điều trị bệnh tăng

huyết áp, đái tháo đường,

rối loạn lipid theo chỉ

định của bác sỹ chuyên

khoa.

- Xem xét điều chỉnh

phác đồ ARV nếu cần

Đái

tháo

đường

- Đường máu lc đói

≥ 7,0 mmol/l hoặc

- Đường huyết sau 2

giờ trong nghiệm

pháp dung nạp

glucose ≥ 11,1

mmol/l.

Rối

loạn

chuyển

hóa

Khi có 1 trong các rối

loạn sau:

115

Bệnh

Tiêu chuẩn chẩn

đoán

Yếu tố nguy cơ

Xử trí

lipid

máu

-Tăng triglyceride

(TG) máu > 1,7

mmol/l

- Tăng cholesterol

máu toàn phần (TC) >

5,2 mmol/l

- Gim HDL-C máu <

1,03 mmol/l

- Tăng LDL- C máu >

2,58 mmol/l

NRTIs, PIs, INSTIs

(đối với đái tháo

đường)

- Điều trị ARV phác

đồ có thuốc PI, NRTI

kèm theo (Rl lipid

máu).

nhưng vẫn phi đm bo

hiệu qu của thuốc ARV.

- Lưu ý tương tác thuốc

(xem Bng 23 Tương tác

thuốc giữa ARV và các

thuốc khác, Chương 3.

Điều trị ARV).

- Chuyển chuyên khoa

để chẩn đoán và điều trị

theo quy định.

(Xem chi tiết tại

Quyết định số 3192/QĐ-BYT ngày 31 tháng 08 năm 2010 của

Bộ trưởng Bộ Y tế Ban hành về Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp;

Quyết định 3087/QĐ-BYT ngày 16 tháng 7 năm 2020 của Bộ Y tế về “Hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị tiền đái tháo đường)

4. Bệnh lý thận

Bệnh lý thận mạn thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm: bệnh lý thận liên

quan đến HIV, bệnh lý ống lưn gần thận, bệnh lý ống lưn xa thận, viêm kẽ

thận, sỏi thận.

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Tiền sử có bệnh thận

- Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid máu

- Bệnh HIV tiến triển

- Sử dụng các thuốc ARV có độc tnh với thận (TDF, thuốc PI tăng cường

ritonavir)

Sàng lọc

- Xét nghiệm creatinin máu theo quy định. Ước tnh mức lọc cầu thận (eGFR)

- Xét nghiệm phân tch nước tiểu khi cần.

- Sàng lọc hội chứng Fanconi do TDF:

116

+ Mức lọc cầu thận thận gim dần hoặc/và ≤ 90 mL/pht

+ Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu, phosphat niệu, glucose niệu ở người

không mắc bệnh đái tháo đường

+ Điện gii đồ: HCO₃⁻, K⁺, phosphat máu gim.

- Chẩn đoán hình nh (tìm sỏi thận, đánh giá các bất thường về cấu trc thận)

khi có chỉ định.

Xử trí

- Xem xét và điều chỉnh phác đồ ARV cho người bệnh đang điều trị, nếu cần.

- Điều trị ARV sớm cho người nhiễm HIV có bệnh lý thận liên quan đến HIV,

tránh sử dụng các thuốc có độc tnh với thận.

- Tư vấn về chế độ ăn, gim cân, ăn t muối không quá 5 g mỗi ngày, không ht

thuốc.

- Chuyển chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan như đái

tháo đường, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và bệnh lý thận.

5. Bệnh lý xương

Nguy cơ mắc bệnh lý xương ở người nhiễm HIV cao hơn ở người không nhiễm

HIV, bao gồm: mất khoáng xương, thưa xương, loãng xương, hủy xương, hoại

tử xương và gãy xương.

Sàng lọc, đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: phụ nữ và nam giới > 50 tuổi, nữ giới giai đoạn mãn kinh; thiếu

vitamin D; ht thuốc lá.

- Lối sống t vận động; suy dinh dưỡng (BMI ≤ 16) hoặc béo phì (BMI > 30).

- Sử dụng corticoid kéo dài.

- Đái tháo đường, một số bệnh nội tiết (cường giáp và cận giáp, bệnh tuyến sinh

dục nữ), bệnh lý thận (hội chứng Fanconi).

- Tiền sử gãy xương đùi trong gia đình.

- Sử dụng các thuốc ARV gây gim mật độ xương như TDF, TAF, LPV/r.

Xử trí

- Xem xét và điều chỉnh phác đồ thuốc ARV người bệnh đang sử dụng mà có

thể gây gim mật độ xương.

117

- Tư vấn không ht thuốc, bổ sung đủ canxi và vitamin D, điều chỉnh và duy trì

lối sống lành mạnh.

- Chuyển chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý liên quan như đái

tháo đường, rối loạn lipid máu và bệnh lý xương.

V. TIÊM CHỦNG

1. Đối với trẻ nhiễm và trẻ phơi nhiễm với HIV

Tiêm chủng cho trẻ nhiễm HIV và trẻ phơi nhiễm với HIV phụ thuộc vào loại

vắc xin và tình trạng miễn dịch của trẻ.

Chỉ định, tạm hoãn, thận trọng tiêm chủng một số loại vắc xin đối với trẻ phơi

nhiễm với HIV, trẻ nhiễm HIV thực hiện theo Hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y

tế ban hành tại Quyết định số 1575/QĐ-BYT ngày 27 tháng 03 năm 2023 về

Hướng dẫn khám sàng lọc trước tiêm chủng đối với trẻ em

2. Đối với người lớn nhiễm HIV

Tiêm chủng các vắc xin cho người lớn nhiễm HIV theo Bng 32.

Bảng 32. Lịch tiêm chủng cho người lớn nhiễm HIV

Cúm

Bạch

hầu-

gà-

Uốn

ván

Thủy

đậu

Vắc

xin

phế

cầu

Vắc

xin

não

mô

cầu

Sởi,

quai bị,

Rubella

Thương

hàn

HPV

(nữ giới

16 - 26

tuổi)

Viêm

gan A

Viêm

gan

HiB

Tả

CD4

<200

/mm

Tiêm

mũi

hàng

năm

Cứ

năm

tiêm

nhắc

lại 1

mũi

Trì

hoãn

Tiêm

mũi

Tiêm

theo

lịch

Trì hoãn

Tiêm 1

mũi,

nhắc lại

3 năm 1

lần

Tiêm 3

mũi: 0,

2, 6

(tháng)

mũi,

cách

nhau

12-18

tháng

Tiêm

mũi:

0,1,6

Cân

nhắc

tiêm

1-3

mũi

Uống

liều,

cách

nhau

ngày

CD4

≥200

/mm3

Tiêm

2 mũi

theo

lịch

Tiêm 1

hoặc 2

mũi

- Trường hp phi trì hoãn tiêm vắc xin sống, có thể tiếp tục tiêm phòng sau khi

người bệnh đưc điều trị ARV ổn định.

- Các vắc xin khác: tiêm phòng như người không nhiễm HIV.

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định sửa đổi, bổ sung hoặc thay thế Quyết định số

1575/QĐ-BYT ngày 27 tháng 03 năm 2023 về Hưng dn khám sàng lọc trưc tiêm chủng đối vi

trẻ em thì thực hiện theo Quyết định mi được ban hành.

118

Chương 6.

DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới thì trẻ vị thành niên là người từ 10

đến 19 tuổi. Có một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị không tốt ở trẻ vị

thành niên như hạn chế kiến thức về HIV, kỳ thị và phân biệt đối xử, các vấn đề

liên quan đến trường học như lịch học trùng với lịch khám, vấn đề tài chnh,

nhận thức về tình trạng nhiễm HIV của bn thân, các vấn đề liên quan đến uống

thuốc (quên thuốc, ngại uống thuốc,..), chưa đưc chuẩn bị tốt cho việc bộc lộ

tình trạng nhiễm HIV, chưa nhận thức đưc tầm quan trọng của tuân thủ điều

trị, tâm lý không tốt khi chuyển sang cơ sở điều trị người lớn.

Gói dịch vụ chăm sóc, hỗ tr cho trẻ vị thành niên nhiễm HIV bao gồm:

- Tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV

- Chăm sóc sức khỏe sinh sn và sức khỏe tình dục

- Chuyển tiếp trẻ vị thành niên sang giai đoạn trưởng thành và sang dịch vụ

chăm sóc sức khỏe người lớn

I. DỰ PHÒNG, CHĂM SÓC VÀ HỖ TRỢ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN NHIỄM

HIV

1. Tư vấn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ

1.1. Mục tiêu

- Gip trẻ hiểu đng về tình trạng nhiễm HIV một cách tch cực.

- Trang bị kiến thức, kĩ năng để trẻ tự bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với người

khác.

- Giáo dục trẻ tự chăm sóc, tuân thủ điều trị ARV, thực hành hành vi an toàn để

không làm lây truyền HIV cho người khác.

1.2. Nội dung

Bộc lộ tình trạng nhiễm HIV ở trẻ thực hiện theo sơ đồ 12.

Có 02 giai đoạn bộc lộ:

- Bộc lộ một phần;

- Bộc lộ toàn phần.

119

Bộc lộ toàn phần là thông báo cho trẻ về tình trạng nhiễm HIV của trẻ. Lứa tuổi

đưc thông báo tình trạng nhiễm HIV phù hp nhất là khi trẻ 10- 12 tuổi. Tuy

nhiên, có thể bộc lộ một phần thực hiện khi trẻ 7 tuổi. Điều này gip trẻ tuân

thủ điều trị mà không nói cho trẻ biết trẻ nhiễm HIV và chuẩn bị cho bộc lộ toàn

phần.

Sơ đồ 12: Quy trình bộc lộ tình trạng nhiễm HIV ở trẻ vị thành niên

1.2.1. Tiêu chuẩn bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ

- Trẻ từ 7 tuổi trở lên và có người chăm sóc chnh, liên tục.

- Người chăm sóc chnh và trẻ không bị bệnh nặng

120

- Trẻ không bị chậm phát triển về tâm thần nặng

* Lưu ý:

- Nếu trẻ chưa đủ điều kiện bộc lộ tình trạng nhiễm HIV, đánh giá lại sau 6

tháng.

- Không chủ quan cho rằng trẻ đã biết tình trạng nhiễm HIV nên không tư vấn

bộc lộ.

1.2.2. Chuẩn bị bộc lộ tình trạng nhiễm HIV cho trẻ

Chuẩn bị cho người chăm sóc:

- Cung cấp thông tin cho người chăm sóc về nhiễm HIV, nếu cần. Gii thch cho

người chăm sóc hiểu rõ hơn về li ch và bất li của việc bộc lộ và chuẩn bị cho

họ đáp ứng với các bất li có thể gặp phi.

- Sự sẵn sàng bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ: hiểu biết bệnh, ứng phó và

duy trì bo mật thông tin của trẻ.

- Chuẩn bị cho người chăm sóc về cách thức bộc lộ, những điều cần tho luận

với trẻ, và cách hỗ tr tâm l cho trẻ sau bộc lộ.

Chuẩn bị cho trẻ:

- Thăm dò kh năng đương đầu với các bất li và cách gii quyết vấn đề của

trẻ khi bộc lộ tình trạng nhiễm, hướng dẫn trẻ cách bo mật thông tin.

- Đánh giá sự sẵn sàng bộc lộ tình trạng nhiễm HIV ở trẻ.

Trường hp trẻ hoặc người chăm sóc chưa sẵn sàng, định kỳ tư vấn cho trẻ và

người chăm sóc về sự cần thiết và cách bộc lộ tình trạng nhiễm HIV của trẻ.

Đánh giá lại sự sẵn sàng bộc lộ sau 6 tháng.

1.3. Tư vấn bộc lộ tình trạng HIV

- Đánh giá sự hiểu biết, sự quan tâm và thái độ của trẻ về bệnh nhiễm HIV.

- Thông báo cho trẻ về việc trẻ nhiễm HIV và ý nghĩa của việc nhiễm HIV.

- Cung cấp thông tin về tự chăm sóc, tầm quan trọng tuân thủ điều trị ARV, dự

phòng NTCH, sống tch cực, sức khỏe sinh sn, tình dục và phòng nhiễm HIV

- Đánh giá, chia sẻ và hỗ tr gii quyết các phn ứng cm xc của trẻ và người

chăm sóc.

- Tho luận về các việc thực hiện sau khi bộc lộ tình trạng nhiễm HIV, bao gồm

hỗ tr trẻ và người chăm sóc và cách xử lý bo mật thông tin.

121

Lưu ý: người chăm sóc có thể phối hp với nhân viên y tế hoặc tự thông báo

tình trạng nhiễm HIV với sự tr gip của nhân viên y tế.

1.4. Theo dõi, lượng giá đáp ứng, thái độ của trẻ và người chăm sóc sau bộc

lộ

Theo dõi, lưng giá việc đáp ứng, thái độ của trẻ và người chăm sóc ngay sau

khi bộc lộ từ 1 đến 2 tuần, sau 2 tháng, sau 6 tháng và khi cần thiết:

- Đánh giá những thay đổi ở trẻ và người chăm sóc sau bộc lộ

- Bổ sung hiểu biết về nhiễm HIV, tuân thủ điều trị và tự chăm sóc sức khỏe.

- Hướng dẫn trẻ bo mật thông tin về tình trạng nhiễm HIV

2. Chăm sóc sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục

2.1. Mục tiêu:

- Gip trẻ nhận biết tình cm của bn thân và biết cách tự kiểm soát, xử tr.

- Gip trẻ có quyết định đng đắn về hành vi QHTD, đưa ra các quyết định tch

cực liên quan đến sức khỏe sinh sn, tình dục và dự phòng nhiễm HIV.

2.2. Nội dung tư vấn sức khỏe sinh sản và sức khỏe tình dục

- Cung cấp kiến thức về thay đổi thể chất, tuổi dậy thì và những biến đổi về tâm

lý. Lưu ý trẻ vị thành niên nhiễm HIV có thể chậm dậy thì hơn những trẻ bình

thường.

- Cung cấp thông tin trẻ về giới, quan hệ tình dục, kiến thức về HIV, đặc biệt

thông tin nguy cơ cao nhiễm HIV cao ở nhóm có QHTD đồng giới nam, nhóm

chuyển giới, người bán dâm.

- Tư vấn xét nghiệm cho bạn tình, dặc biệt bạn tình đồng giới nam, người chuyển

giới và bạn chch đi xét nghiệm HIV. Tư vấn hỗ tr, kết nối xét nghiệm HIV, và

dịch vụ dự phòng và điều trị

- Trao đổi với trẻ về các biện pháp an toàn tình dục dự phòng lây nhiễm các

bệnh lây truyền qua đường tình dục, tránh thai, kế hoạch hoá gia đình, mang

thai và phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức

khỏe sinh sn: dịch vụ tránh thai, khám điều trị bệnh lây truyền qua đường tình

dục.

- Hướng dẫn kĩ năng nhận biết, phòng tránh nguy cơ bị bạo hành, lạm dụng tình

dục; kĩ năng và trách nhiệm cần bộc lộ tình trạng nhiễm HIV với bạn tình và

giới thiệu bạn tình xét nghiệm HIV.

122

- Hỗ tr một số kỹ năng sống cần thiết để trẻ vị thành niên có thể có thái độ,

hành vi phù hp và thực hành an toàn (kỹ năng từ chối, kỹ năng thương thuyết,

kỹ năng tự ra quyết định,...).

Nội dung chi tiết thực hiện theo Hướng dẫn của Bộ Y tế tại Quyết định số

3261/QĐ-BYT ngày 04/11/2024 về ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn

quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sn - nội dung Chăm sóc sức

khỏe sinh sn vị thành niên và thanh niên”

3. Chuyển tiếp trẻ vị thành niên sang giai đoạn trưởng thành và sang dịch

vụ chăm sóc sức khỏe người lớn

3.1. Mục tiêu:

Chuẩn bị đầy đủ kiến thức và kĩ năng cho trẻ để chuyển sang giai đoạn trưởng

thành và sang chăm sóc người lớn:

- Biết và duy trì các hoạt động chăm sóc, bo vệ sức khỏe, biết cách tự chăm

sóc bn thân và tìm đến các dịch vụ chăm sóc y tế khi cần.

- Sử dụng các dịch vụ chăm sóc người lớn và tuân thủ điều trị

3.2. Nội dung thực hiện

Thực hiện theo Sơ đồ 13

Trường hợp Bộ Y tế ban hành Quyết định thay thế hoặc bổ sung thì thực hiện theo Quyết định

thay thế, bổ sung.

123

Sơ đồ 13: Quy trình chuyển trẻ sang điều trị tại cơ sở điều trị HIV người lớn

3.2.1. Chuẩn bị tại cơ sở chăm sóc điều trị trẻ em

- Phân công cán bộ phụ trách (bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên tâm lý, cán bộ xã

hội, nếu có) xây dựng kế hoạch chuyển gửi cho từng trẻ từ 3 năm trước khi trẻ

đến tuổi chuyển gửi. Chuyển tiếp khi trẻ đủ 15 tuổi và đã đưc bộc lộ hoàn toàn

tình trạng nhiễm HIV.

- Tiếp tục tư vấn về HIV, gip trẻ hiểu rõ tình trạng bệnh, sự cần thiết của tự

chăm sóc, tuân thủ điều trị, sức khỏe sinh sn, tình dục và trang bị cho trẻ kỹ

124

năng sống. Xác định rào cn có thể xy ra nh hưởng đến tâm lý, tuân thủ điều

trị và biện pháp hỗ tr

- Thăm dò ý kiến của trẻ, người chăm sóc về cơ sở chăm sóc điều trị người lớn

muốn chuyển đến.

- Liên lạc cơ sở chăm sóc điều trị người lớn trước khi chuyển. Có thể cho trẻ và

người chăm sóc tham quan cơ sở người lớn.

Lưu ý: Trẻ đủ 15 tuổi nhưng chưa sẵn sàng chuyển tiếp, phối hp với cơ sở điều

trị người lớn để tiếp tục chăm sóc hỗ tr cho đến khi trẻ hết tuổi vị thành niên

(19 tuổi).

3.2.2. Chuyển gửi:

- Cấp thuốc ARV đủ dùng cho đến khi nhận đưc thuốc ARV từ cơ sở mới.

- Viết phiếu chuyển tiếp điều trị cho trẻ.

- Kết nối và huy động các nhóm đồng đẳng, câu lạc bộ trẻ vị thành niên để hỗ

tr trẻ VTN mới chuyển tiếp sang chăm sóc điều trị người lớn.

3.3.3. Theo dõi sau chuyển gửi:

- Liên hệ với cơ sở tiếp nhận để khẳng định sự chuyển tiếp thành công.

- Sau 15 ngày chuyển tiếp nếu trẻ chưa đến cơ sở mới, cơ sở chuyển gửi có trách

nhiệm liên hệ với trẻ, hỗ tr các khó khăn trong quá trình chuyển tiếp. Phối hp

với cơ quan đầu mối Phòng, chống HIV/AIDS và cơ sở người lớn để đm bo

duy trì điều trị.

- Ghi chép, theo dõi các trường hp đã chuyển tiếp.

3.3.4. Cơ sở chăm sóc điều trị người lớn (nơi tiếp nhận trẻ).

- Cán bộ phụ trách cần hiểu rõ những thách thức có thể gặp ở trẻ chuyển gửi

- Chọn ngày cố định để khám trẻ phù hp với các ngày trẻ nghỉ học để đến nhận

thuốc.

- Ghi phiếu phn hồi gửi cơ sở chuyển gửi khi đã tiếp nhận trẻ.

- Hội chẩn tâm lý đối với các trẻ có vấn đề tâm lý hay tuân thủ điều trị kém

- Đánh giá tuân thủ điều trị, tiếp tục theo dõi và điều trị. Phối hp với cơ sở

chuyển gửi để tư vấn hỗ tr liên tục cho trẻ sau chuyển tiếp.

125

4. Hỗ trợ tuân thủ và duy trì điều trị ARV cho trẻ vị thành niên nhiễm HIV

4.1. Đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV

- Yếu tố hành vi: Quên uống thuốc, ngại uống thuốc, viên thuốc lớn, mất thuốc,

lịch học trùng lịch tái khám, lĩnh thuốc, uống rưu, sử dụng ma ty.

- Yếu tố sức khỏe, nhận thức: Hạn chế kiến thức về HIV và về ý nghĩa của tuân

thủ điều trị. Trẻ cm thấy khỏe rồi hoặc bị tác dụng phụ.

- Yếu tố cm xc, tâm lý: Cô lập, trầm cm, bất đồng với cha mẹ, thiếu hỗ tr

về tâm lý, không đưc chuẩn bị tâm lý trước khi chuyển sang cơ sở chăm sóc

điều trị người lớn.

- Yếu tố kinh tế, xã hội: Kỳ thị và phân biệt đối xử, trẻ mồ côi, không có người

hỗ tr, kinh tế bị phụ thuộc, khó khăn khi đến cơ sở chăm sóc điều trị để khám

và lĩnh thuốc.

4.2. Nội dung hỗ trợ tuân thủ điều trị trẻ vị thành niên

- Hỗ tr trẻ vị thành niên duy trì tuân thủ điều trị trước, trong và sau quá trình

chuyển tiếp sang chăm sóc điều trị người lớn.

- Động viên, khen ngi khi trẻ tuân thủ điều trị tốt. Nếu tuân thủ không tốt, đánh

giá, tìm hiểu rào cn, thách thức và thực hiện các can thiệp hỗ tr tuân thủ điều

trị.

- Các can thiệp hỗ tr tuân thủ bao gồm: nhắn tin trên điện thoại di động, công

cụ nhắc nhở uống thuốc, giáo dục lại về tuân thủ điều trị.

- Chủ động liên lạc với trẻ vị thành niên và người chăm sóc ngay khi trẻ không

tái khám đng hẹn. Sắp xếp lịch khám bệnh linh hoạt để phù hp với giờ học

của trẻ.

- Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị cho trẻ có kết qu ti lưng HIV ≥ 50 bn

sao/ml và đưc thực hiện lại lần hai sau đó một tháng.

- Phối hp với người chăm sóc, nhóm đồng đẳng để hỗ tr tâm lý cho trẻ, nâng

cao sức khỏe tâm thần, ngăn chặn các hành vi tiêu cực nh hưởng đến tuân thủ

điều trị,…

- Phối hp với các tổ chức xã hội đoàn thể để tăng cường hỗ tr toàn diện cho

trẻ vị thành niên nhiễm HIV.

126

II. DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM HIV CHO TRẺ VỊ THÀNH NIÊN

1. Thông tin truyền thông về dự phòng lây nhiễm HIV

- Xây dựng thông điệp truyền thông, tờ rơi, poster về giới, sức khỏe tình dục,

sức khỏe sinh sn, bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm nhiễm HIV và

các biện pháp dự phòng.

- Cung cấp các thông tin trên, thông tin dịch vụ xét nghiệm HIV, tự xét nghiệm,

PrEP, điều trị HIV, sức khỏe sinh sn trên các phương tiện thông tin đại chng,

mạng xã hội, các ứng dụng hẹn hò, fanpage, tại các sự kiện của các trường trung

học, đại học,…

- Đăng ti các thông tin/khóa học về giới, sức khỏe sinh sn, sức khỏe tình dục

và dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm HIV như sử dụng

bao cao su, chất bôi trơn, PrEP,…trên mạng xã hội, app Blued, Grindr, tiktok

để học sinh, sinh viên có thể tự tìm hiểu.

- Lồng ghép cung cấp thông tin/ tổ chức khóa về giới, sức khỏe sinh sn, sức

khỏe tình dục và dự phòng các bệnh lây truyền qua đường tình dục bao gồm

HIV với chương trình ging dạy, hoạt động ngoại khóa tại các trường trung học

và đại học

2. Tiếp cận nhóm trẻ vị thành niên nguy cơ cao nhiễm HIV

- Tiếp cận nhóm trẻ vị thành niên nguy cơ cao nhiễm HIV: MSM, người chuyển

giới vị thành niên, trẻ vị thành niên gái bán dâm, trẻ vị thành niên sử dụng ma

ty thông qua mạng xã hội, các ứng dụng hẹn hò, fanpage, tại các sự kiện của

các trường trung học, đại học…và thông qua nhóm đồng đẳng để:

+ Cung cấp kiến thức lây nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình

dục, biện pháp tránh thai và các biện pháp dự phòng gim nguy cơ (sử dụng bao

cao su, chất bôi trơn,…) và cung cấp các thông tin về các dịch vụ tư vấn và xét

nghiệm HIV, tự xét nghiệm HIV, dịch vụ PrEP

+ Cung cấp thông tin các biện pháp an toàn tình dục, dự phòng lây nhiễm HIV

và các bệnh lây truyền QHTD (sử dụng bao cao su, chất bôi trơn), tránh thai.

Giới thiệu dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sn: tránh thai, kế hoạch hóa gia

đình, khám điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục.

- Tư vấn và xét nghiệm HIV cho trẻ vị thành niên có nguy cơ nhiễm HIV và kết

nối chuyển gửi đến dịch vụ dự phòng và điều trị HIV và các dịch vụ phù hp.

127

PHỤ LỤC 1. PHIẾU ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ VÀ CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ

DỰ PHÒNG TRƯỚC PHƠI NHIỄM VỚI HIV (PrEP)

Thông tin khách hàng

Họ và tên:

Năm sinh:

Địa chỉ:

Số điện thoại:

STT

Câu hỏi sàng lọc

Giới tnh lc sinh của bạn

 Nam



Nữ

Hiện nay, bạn tự nhận mình thuộc

giới tnh nào

 Nam



Nữ

 Chuyển

giới nữ

 Chuyển

giới nam

 Khác

Bạn có QHTD với

 Nam

 Nữ

 C nam và nữ

Trong 6 tháng qua, bạn có:

4.1

QHTD đường hậu môn hoặc âm đạo:

- không sử dụng bao cao su với từ 2 bạn tình

trở lên, hoặc

- với 1 bạn tình nhưng bạn tình có nguy cơ

lây nhiễm HIV cao, hoặc

- với người nhiễm HIV chưa điều trị ARV

hoặc TL HIV >200 bn sao/mL máu, hoặc

- có sử dụng chất gây nghiện khi QHTD,

hoặc

- có tiền sử mắc hoặc điều trị các

BLTQĐTD như lậu, giang mai,

chlamydia.

 Không

 Có/Không tr lời*

4.2

Dùng chung dụng cụ tiêm chch

 Không

 Có/Không tr lời*

Trong 3 ngày qua, bạn có QHTD không dùng

BCS hoặc dùng chung dụng cụ tiêm chch với

người có HIV hoặc không rõ tình trạng nhiễm

HIV

 Không

 Có**

Trong 4 tuần qua, bạn có các triệu chứng

giống như cm cm, viêm họng, vã mồ hôi,

sưng hạch, loét miệng, đau đầu hay dị ứng VÀ

cho rằng mình có nguy cơ nhiễm HIV

 Không

 Có***

Bạn có nhu cầu sử dụng PrEP?

Không/Không

biết

 Có*

128

KẾT LUẬN

 *Xem xét chỉ định PrEP

 **Đánh giá PEP

 ***Theo dõi nhiễm HIV cấp

129

PHỤ LỤC 2. LIỀU LƯỢNG CỦA CÁC THUỐC ARV

CHO NGƯỜI LỚN VÀ TRẺ > 10 tuổi

Tên chung

Liều lượng

Ức chế sao chép ngược nucleoside (NRTIs)/ Ức chế sao chép ngược nucleotide

(NtRTIs)

Abacavir (ABC)

300 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 600 mg 1 lần trong ngày

Emtricitabine

(FTC)

200 mg 1 lần trong ngày

Lamivudine (3TC)

150 mg 2 lần mỗi ngày hoặc 300 mg 1 lần trong ngày

Zidovudine (AZT)

250−300 mg 2 lần mỗi ngày

Tenofovir

disoproxil

fumarate (TDF)

300 mg 1 lần trong ngày

Tenofovir

alafenamide (TAF)

10 hoặc 25 mg 1 lần trong ngày

Ức chế sao chép ngược không-nucleoside (NNRTIs)

Efavirenz (EFV)

400 hoặc 600 mg 1 lần trong ngày

Nevirapine (NVP)

200 mg 1 lần trong ngày trong 14 ngày, sau đó 200 mg 2 lần

mỗi ngày. NVP chỉ sử dụng trong tình huống đặc biệt.

Ức chế Proteases (PIs)

Darunavir +

ritonavir (DRV/r)

800 mg +100 mg 1 lần trong ngày hoặc 600mg + 100 mg 2

lần mỗi ngày

Lopinavir/ritonavir

(LPV/r)

400 mg/100 mg 2 lần mỗi ngày. Cân nhắc đối với những người

có điều trị lao

Nếu điều trị lao bằng rifabutin, không cần thiết điều chỉnh

liều.

Nếu điều trị lao bằng rifampicin, điều chỉnh liều LPV/r (LPV

800 mg + RTV200 mg hai lần mỗi ngày hoặc LPV 400 mg +

RTV 400 mg hai lần mỗi ngày)

Ức chế men tích hợp (INSTIs)

Raltegravir (RAL)

400 mg 2 lần mỗi ngày

130

Dolutegravir

(DTG)

50 mg 1 lần mỗi ngày

Khi điều trị lao bằng rifampicin:

Điều chỉnh liều DTG (50 mg x 2 lần / ngày). RAL (800 mg x 2 lần / ngày)

Đối với liều DTG và RAL đã được điều chỉnh cần theo dõi chặt chẽ. Nên duy

trì thêm hai tuần liều cuối cùng của rifampicin. Khi có rifabutin hoặc

rifapentine, không cần liều điều chỉnh liều

Lưu ý:

- Viên phối hợp liều cố định TLD (tenofovir 300 mg, lamivudine 300 mg,

dolutegravir 50mg) có thể sử dụng 1 viên/ngày cho trẻ > 10 tuổi nặng từ 30 kg

trở lên.

- Viên bao phim DTG 50 mg có thể sử dụng cho trẻ nặng > 20 kg

- TDF có thể sử dụng cho trẻ > 10 tuổi nặng trên 30 kg

- TAF 25 mg và TAF + FTC + DTG (TAF 25 mg, emtricitabine 200 mg,

dolutegravir 50 mg, thuốc kết hợp liều cố định) ngày một lần đối với người trên

10 tuổi và nặng từ 25 kg trở lên. Liều TAF giảm xuống 10 mg trong phác đồ

tăng cường.

131

PHỤ LỤC 3a. LIỀU LƯỢNG CÁC CÔNG THỨC DẠNG DUNG DỊCH THUỐC ARV UỐNG CHO TRẺ SƠ

SINH DƯỚI 4 TUẦN TUỔI

Thuốc

Liều lượng dung dịch uống

2–<3 kg

3–<4 kg

4–<5 kg

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

AZT

10 mg/mL

1 mL

1,5 mL

2 mL

ABC

20 mg/mL

0,4 mL

0,5 mL

0.6 mL

NVP

10 mg/mL

1,5 mL

2 mL

3 mL

3TC

10 mg/mL

0,5 mL

0,8 mL

1 mL

LPV/rb

80 mg/20 mg/mL

0,6 mL

0,8 mL

1 mL

Hạt 40 mg/ti 10 mg

–

RAL

10 mg/mL

(Hạt uống cho hỗn

hp dung dịch:

100 mg/gói)

<1 tuần

0.4 mL (một lần một

ngày)

0.5 mL (một lần một

ngày)

0.7 mL (một lần một

ngày)

>1 tuần

0.8 mL

1 mL

1.5 mL

Tất c các thuốc ARV, ngoại trừ RAL (thay đổi liều lưng sau tuần 1), nên dựa trên cân nặng khi bắt đầu điều trị và duy trì cho đến bốn tuần

tuổi để tránh việc thay đổi liều liên tục trong thời gian ngắn và gim sai sót (do việc tăng cân hạn chế trong bốn tuần đầusausinh). Không nên

dùng dung dịch LPV/r cho trẻ sinh non cho đến khi trẻ đưc 42 tuần tuổi.

Không sử dụng dung dịch LPV/r cho trẻ sơ sinh dưới 2 tuần tuổi. Viên bao phim LPV/r không đưc sử dụng cho trẻ sơ sinh dưới ba tháng.

Có thể dùng LPV/r dạng gói: sử dụng một gói/lần - hai lần/ngày cho trẻ sơ sinh trên hai tuần tuổi và cân nặng 2 - 3 kg.

RAL dạng hạt cho hỗn hp dung dịch uống nên đưc sử dụng cho trẻ sơ sinh cân nặng t nhất 2 kg và đưc cho uống một lần mỗi ngày trong

tuần đầu tiên sau sinh, sau đó là hai lần một ngày

132

PHỤ LỤC 3b. LIỀU ĐƠN GIẢN HÓA CỦA THUỐC VIÊN UỐNG MỘT LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ TỪ 04

TUẦN TUỔI TRỞ LÊN

Thuốc

Liều lượng thuốc viên

dành cho trẻ

Số viên hoặc viên nang theo nhóm cân nặng mỗi ngày

một lần

Liều lượng

thuốc viên

cho người

lớn

Số viên theo

nhóm cân

nặng mỗi

ngày một lần

3–<6 kg

6–<10

10–<14

14–<20

20–<25

25–<35 kg

EFV

Viên nén (có kha) 200

–

1,5

ABC/3TC

Viên nén (phân tán) 60

mg/30 mg

600 mg/300

Viên nén (phân tán)

120 mg/60 mg

1,5

2,5

DRV

Viên nén 600 mg

–

600 mg

Viên nén 150 mg

–

RTV

Viên nén 25 mg

–

100 mg

Viên nén 50 mg

–

DTG

Viên nén bao phim 50

–

50 mg

Viên nén phân tán 5 mg

Viên nén phân tán có

kha 10 mg

0,5

1,5

2,5

133

Đối với trẻ sơ sinh dưới bốn tuần tuổi, xem liều lưng tại Phụ lục 3. Liều thuốc đưc gim xuống do kh năng bài tiết và chuyển

hóa thuốc gim. Đối với trẻ sơ sinh t nhất bốn tuần tuổi nhưng nặng dưới 3 kg, sự đào thi ở thận và gan không phi là vấn đề lớn,

nhưng hiện chưa chắc chắn về liều lưng thuốc ARV thch hp cho trẻ sinh thiếu tháng và nhẹ cân.

EFV không đưc sử dụng cho trẻ dưới ba tuổi và cân nặng dưới 10 kg.

DRV kết hp với RTV đưc sử dụng cho trẻ trên 3 tuổi, một lần mỗi ngày nếu chưa từng sử dụng PIs trước đó.

RTV chỉ nên đưc sử dụng như một chất tăng cường khi kết hp với DRV hoặc để tăng cường dưc lực học của LPV/r khi sử

dụng đồng thời với rifampicin trong điều trị lao.

Viên nén phân tán DTG 30 mg tương ứng với viên nén bao phim DTG 50 mg. Viên nén bao phim DTG 50 mg đưc ưu tiên cho

trẻ em từ 20 kg (trừ khi trẻ không thể nuốt đưc viên nén). Đối với trẻ từ 10 tuổi trở lên và nặng trên 30 kg, ưu tiên sử dụng TLD

liều cố định: TDF 300 mg, 3TC 300 mg và DTG 50 mg.

134

PHỤ LỤC 4. LIỀU ĐƠN GIẢN CỦA THUỐC VIÊN DÙNG 2 LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ

Thuốc

Liều lượng

thuốc viên

dành cho

trẻ

Số viên hoặc mL buổi sáng và buổi tối theo nhóm cân nặng

Liều

lượng

thuốc

viên cho

người

lớn

Số viên theo

nhóm cân

nặng

3–<6 kg

6–<10 kg

10–<14 kg

14–<20 kg

20–<25 kg

25–<35 kg

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Thuốc viên

AZT

Viên nén

(phân tán)

60 mg

1,5

2,5

300 mg

ABC

Viên nén

(phân tán)

60 mg

1,5

2,5

300 mg

LPV/r

Viên nén 100

mg/25 mg

–

Viên bao

phim 40

mg/10 mg

–

Gói hạt 40

mg/ 10 mg

–

135

DRV

Viên nén 75

–

400 mg

RTV

Viên nén 25

–

100 mg

Viên nén 50

–

RAL

Viên nhai

25 mg

400 mg

Viên nhai

100 mg

–

1,5

136

PHỤ LỤC 5. LIỀU ĐƠN GIẢN THUỐC DUNG DỊCH UỐNG DÙNG 2 LẦN MỖI NGÀY CHO TRẺ

Thuốc

Liều lượng

chất lỏng

dạng uống

dành cho trẻ

Số viên hoặc mL buổi sáng và buổi tối theo nhóm cân nặng

Liều

lượng

thuốc

viên

cho

người

lớn

Số viên

theo nhóm

cân nặng

3–<6 kg

6–<10 kg

10–<14 kg

14–<20 kg

20–<25 kg

25–<35 kg

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Sáng

Tối

Thuốc dung dịch dạng uống

AZT

10 mg/mL

6 mL

9 mL

–

ABC

20 mg/mL

3 mL

4 mL

6 mL

–

3TC

10 mg/mL

3 mL

4 mL

6 mL

–

LPV/r

80 mg/20

mg/mL

1 mL

1.5

2 mL

2.5

3 mL

–

DRV

100 mg/mL

–

2.5

3.5

–

RTV

80 mg/mL

–

0.5

0.6

–

RAL

10 mg/mL

(Hạt uống cho

3 mL

5 mL

8 mL

10 mL

–

137

Đối với trẻ sơ sinh dưới bốn tuần tuổi, xem liều lưng tại Phụ lục 3, liều thuốc đưc gim xuống do kh năng bài tiết

và chuyển hóa thuốc gim.

Liều này đưc thiết kế để phù hp với liều khuyến cáo cho công thức thuốc viên ở trên.

Dung dịch LPV/r cần đưc bo qun lạnh trong quá trình vận chuyển và lưu giữ. Công thức viên nén bền nhiệt LPV/r

phi đưc nuốt toàn bộ và không đưc chia nhỏ, nhai, hòa tan hoặc nghiền nát. Viên nén 200/50 mg dành cho người lớn

có thể đưc sử dụng cho trẻ em nặng từ 14– <25 kg (một viên vào buổi sáng và một viên vào buổi tối) và cho trẻ nặng

từ 25– <35 kg (hai viên vào buổi sáng và một viên vào buổi tối). Viên bao phim LPV/r không nên đưc sử dụng cho trẻ

sơ sinh dưới ba tháng tuổi. Các dạng bào chế rắn tương đương như LPV/r dạng hạt, có thể đưc sử dụng từ hai tuần tuổi.

Do nguồn cung hạn chế, không khuyến khch dùng dạng viên bao hoặc dạng hạt cho trẻ nặng hơn 14 kg, thay vào đó, trẻ

nên dùng LPV/r 100/25 mg dạng viên nén.

DRV sử dụng cho trẻ em trên ba tuổi cần dùng kèm 0,5 mL hỗn dịch uống RTV 80 mg/mL nếu trẻ nặng dưới 15 kg, và

dùng kèm RTV 50 mg (sử dụng dạng viên hàm lưng 25 mg hoặc 50 mg) cho trẻ em cân nặng 15 - <30 kg. Viên nén

RTV 100-mg có thể đưc sử dụng như một chất tăng cường nếu không có sẵn viên nén RTV hàm lưng thấp hơn, dựa

trên kinh nghiệm hạn chế cho thấy kh năng chấp nhận và dung nạp tốt.

RAL dạng hạt đưc sử dụng cho trẻ từ sơ sinh. Sử dụng viên nén dạng nhai phân tán hàm lưng 25 mg cho trẻ sơ sinh

và trẻ em trên bốn tuần và cân nặng t nhất 3 kg. Việc qun lý sử dụng uống thuốc RAL dạng hạt cần đưc hướng dẫn và

tư vấn đầy đủ.

hỗn hp dung

dịch: 100

mg/gói)

138

PHỤ LỤC 6: LIỀU CTX DỰ PHÒNG CHO TRẺ EM VÀ NGƯỜI LỚN

Cân nặng (kg)

Liều: 5 mg

(TMP)/kg/ngày

Xi-rô TMP 40

mg/SMX 200 mg

/5ml x 1 lần/ngày

Viên nén TMP

20mg/SMX 100mg

x 1 lần/ngày

Gói TMP 40mg/

SMX 200 mg x 1

lần/ngày

Viên nén TMP 80

mg/SMX 400 mg

x 1 lần/ngày

Viên nén TMP

160 mg/SMX

800 mg x 1

lần/ngày

3,0 - 5,9

2,5ml/lần

1 viên/lần

½ gói

¼ viên/lần

6,0 - 9,9

5ml/lần

2 viên/lần

1gói

½ viên/lần

10 - 13,9

5ml/lần

2 viên/lần

1 gói

½ viên/lần

14 - 19,9

10ml/lần

4 viên/lần

2 gói

1 viên/lần

20 - 24,9

10ml/lần

4 viên/lần

2 gói

1 viên/lần

25 - 34,9

2 viên/lần

1 viên/lần

>= 35

2 viên/lần

1 viên/lần

139

PHỤ LỤC 7. ĐIỀU CHỈNH LIỀU ARV THEO MỨC LỌC CẦU THẬN

Các

thuốc

ARV

Mức lọc cầu thận (mL/phút)

Lọc máu

khi mức lọc

cầu thận < 10

≥ 50

30-49

10-29

< 10

ABC

Không yêu cầu điều chỉnh liều

FTC 200 mg

ngày một lần

200 mg hai

ngày một lần

200 mg ngày một lần

200 mg bốn

ngày một lần

200 mg bốn

ngày một lần

3TC 300 mg

ngày một lần

150 mg ngày

một lần

100 mg ngày một lần

50-25 mg ngày

một lần

50-25 mg

TDF

300 mg ngày

một lần

300 mg mỗi

48giờ

Thay thuốc khác nếu

không có thuốc thay

thế:

300 mg 2 lần một tuần

(mỗi 72-96giờ)

Không khuyến

cáo sử dụng

300 mg

7 ngày/1 lần

DTG 50 mg

ngày một lần

Không cần điều chỉnh liều

TAF 25 mg

ngày một lần

Không cần điều chỉnh liều đối với các trường hp suy thận vừa, nặng và

chạy thận. Chưa có dũ liệu về việc sử dụng TAF trên người bệnh có CrCl

<15mL/pht

AZT 300 mg

Không cần điều chỉnh liều

100 mg 8 giờ

một lần

100 mg 8 giờ

một lần

NNRTIs (EFV,

NVP)

Không yêu cầu chỉnh liều

Các thuốc PIs

Không yêu cầu chỉnh liều

140

PHỤ LỤC 8. ĐIỀU CHỈNH LIỀU ARV THEO PHÂN ĐỘ CHILD-PUGH

Child -Pugh

ABC

200 mg * 2 lần/

ngày

Chống chỉ định

FTC hoặc 3TC

Không cần chỉnh liều

TDF hoặc

TDF/3TC

Không cần chỉnh liều

ZDV

Không cần điều

chỉnh liều

Không cần điều chỉnh

liều

Gim ½ liều hoặc

giãn thời gian dùng

EFV

Không cần điều

chỉnh liều

Cẩn thận khi suy gan

NVP

Chống chỉ định

ATV

300 mg hàng ngày

Không khuyến cáo

RTV

Không sử dụng RTV tăng cường

LPV

Cẩn trọng khi suy gan

DTG

Không cần điều chỉnh liều

Chống chỉ định

TAF

Không cần điều

chỉnh liều

Chống chỉ định

141

PHỤ LỤC 9. TƯƠNG TÁC GIỮA CÁC THUỐC KHÁNG VI RÚT TRỰC TIẾP (DAAS) ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN

VI RÚT C VỚI CÁC THUỐC ARV

Bạn chưa Đăng nhập thành viên.

Đây là tiện ích dành cho tài khoản thành viên. Vui lòng Đăng nhập để xem chi tiết. Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!

Công văn 1346/PB-ĐT của Cục Phòng bệnh về việc góp ý dự thảo Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS

Bạn chưa Đăng nhập thành viên.

Đây là tiện ích dành cho tài khoản thành viên. Vui lòng Đăng nhập để xem chi tiết. Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!

* Lưu ý: Để đọc được văn bản tải trên Luatvietnam.vn, bạn cần cài phần mềm đọc file DOC, DOCX và phần mềm đọc file PDF.

Thiều Thị Ngọt

Công văn 1346/PB-ĐT 2025 về việc góp ý dự thảo Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS

TÓM TẮT CÔNG VĂN 1346/PB-ĐT

Tải Công văn 1346/PB-ĐT

văn bản cùng lĩnh vực

Công văn 5586/BYT-BH của Bộ Y tế về việc đôn đốc phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh sử dụng PACS

Công văn 2737/BHXH-TTKS của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc xử lý các kiến nghị về tra cứu thông tin thẻ bảo hiểm y tế và điều chỉnh thông tin đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Công văn 1347/KCB-QLCL&CGKT của Cục Quản lý khám, chữa bệnh về việc định hướng triển khai Hồ sơ sức khỏe điện tử tại địa phương

Công điện 46/CĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ về tiếp tục tăng cường công tác phòng, chống đuối nước đối với trẻ em

Công văn 742/TTYQG-DVCDS của Trung tâm Thông tin y tế Quốc gia về việc bảo đảm an toàn thông tin đối với các thiết bị đầu cuối truy cập Cổng dữ liệu sức khỏe của Bộ Y tế

Công văn 5099/BYT-HTTB của Bộ Y tế về việc triển khai thực hiện Thông tư 07/2026/TT-BYT ngày 14/4/2026 của Bộ Y tế

Công văn 742/TTMS-NVD của Trung tâm Mua sắm tập trung thuốc Quốc gia về việc báo giá thuốc tránh thai thuộc danh mục đàm phán giá

Kế hoạch 1261/KH-BYT của Bộ Y tế triển khai Chiến dịch 100 ngày tạo lập, cập nhật Sổ sức khỏe điện tử trên ứng dụng VNeID thông qua liên thông dữ liệu khám sức khỏe và khám bệnh, chữa bệnh

Công văn 2595/QLD-ĐK của Cục Quản lý Dược về việc báo cáo tình hình triển khai lộ trình quy định tại khoản 3 Điều 14 Thông tư 07/2022/TT-BYT

Công văn 5008/BYT-KCB của Bộ Y tế về việc hướng dẫn nội dung chuyên môn khám sức khỏe định kỳ cho người dân

văn bản mới nhất

Công văn 19363/CHQ-GSQL của Cục Hải quan về việc vướng mắc về ghi nhãn®

Công văn 5680/BCT-TTTN của Bộ Công Thương về việc thông báo điều hành giá bán xăng dầu

Công văn 19297/CHQ-GSQL của Cục Hải quan về việc thủ tục hải quan đối với hàng hóa xuất nhập khẩu tại chỗ

Công văn 19280/CHQ-NVTHQ của Cục Hải quan về việc thuế giá trị gia tăng hàng hóa tạm nhập tái xuất

Công văn 7918/BNV-CCVC của Bộ Nội vụ về việc trao đổi chuyên môn