Tiếng Anh 
Thông tư liên tịch 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT của Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế về việc hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
- Tóm tắt
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Thông tư liên tịch 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
| Cơ quan ban hành: | Bộ Lao động Thương binh và Xã hội; Bộ Y tế | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
| Số hiệu: | 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT | Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
| Loại văn bản: | Thông tư liên tịch | Người ký: | Đàm Hữu Đắc; Nguyễn Thị Xuyên |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 12/11/2004 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày hết hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
| Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
* Cấp phép hoạt động cho các cơ sở cai nghiện ma túy - Ngày 12/11/2004, Bộ Lao động, Thương binh và Xã hội và Bộ Y tế đã ban hành Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 147/2003/NĐ-CP quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. Theo đó, điều kiện cấp giấy phép điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe, về cơ sở vật chất được quy định như sau: Phòng tiếp nhận: diện tích sử dụng tối thiểu 12m2, để làm thủ tục tiếp nhận, kiểm tra, khám sức khỏe ban đầu cho người đến cai nghiện ma túy, lập hồ sơ bệnh án và phác đồ điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe, Phòng xét nghiệm: diện tích sử dụng tối thiểu 10m2, Phòng cắt cơn, giải độc, cấp cứu: diện tích sử dụng tối thiểu 5m2/người cai nghiện... Người đứng đầu cơ sở cai nghiện hoặc người phụ trách chuyên môn cai nghiện và phục hồi sức khỏe phải là bác sĩ đa khoa hoặc bác sĩ chuyên khoa tâm thần. Nếu là Bác sỹ đa khoa thì phải có thời gian thực hành ít nhất 36 tháng tại các cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước hoặc tư nhân, hoặc tại các cơ sở cai nghiện ma túy có điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe, và có thời gian ít nhất 12 tháng trực tiếp làm công tác cai nghiện, phục hồi... Thông tư liên tịch này có hiệu lực kể từ ngày 9/12/2004.
Xem chi tiết Thông tư liên tịch 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT tại đây
tải Thông tư liên tịch 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
Thông tư liên tịch 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT DOC (Bản Word) Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
|
BỘ LAO ĐỘNG,THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI - BỘ Y TẾ Số: 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Hà Nội, ngày 12 tháng 11 năm 2004 |
THÔNG TƯ LIÊN TỊCH
HƯỚNG DẪN THỰC HIỆN MỘT SỐ ĐIỀU CỦA NGHỊ ĐỊNH SỐ 147/2003/NĐ-CP NGÀY 02 THÁNG 12 NĂM 2003 CỦA CHÍNH PHỦ QUY ĐỊNH VỀ ĐIỀU KIỆN, THỦ TỤC CẤP GIẤY PHÉP VÀ QUẢN LÝ HOẠT ĐỘNG CỦA CÁC CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN
Thi hành Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện (sau đây gọi là Nghị định số 147/2003/NĐ-CP), sau khi có ý kiến của Bộ Công an tại Công văn số 1434/CV-BCA (V11) ngày 24/8/2004, Bộ Tài chính tại Công văn số 9439/TC-CST ngày 24/8/2004, Bộ Lao động - thương binh và xã hội, Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện như sau:
Trường hợp cai nghiện cho người nghiện ma túy là người chưa thành niên, phụ nữ, người mắc bệnh truyền nhiễm, bệnh nguy hiểm; người đã cai nghiện nhiều lần hoặc người có hành vi gây rối trật tự công cộng trong thời gian cai nghiện thì phải có phòng riêng.
Cơ sở vật chất quy định tại điểm 1 này là mức quy định tối thiểu cho cơ sở cai nghiện để điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe với số lượng tối đa là 10 người nghiện ma túy.
- Nếu là Bác sỹ đa khoa thì phải có thời gian thực hành ít nhất 36 tháng tại các cơ sở khám, chữa bệnh (Viện có giường bệnh, bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa) của Nhà nước hoặc tư nhân, hoặc tại các cơ sở cai nghiện ma túy có điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe; và có thời gian ít nhất 12 tháng trực tiếp làm công tác cai nghiện, phục hồi. Trường hợp là Bác sỹ chuyên khoa tâm thần thì có ít nhất 36 tháng thực hành về chuyên khoa tâm thần ở các cơ sở khám, chữa bệnh hoặc cơ sở cai nghiện ma túy;
- Được tập huấn các phương pháp điều trị cai nghiện ma túy;
- Cam kết sử dụng 100% thời gian làm việc tại cơ sở cai nghiện.
- Có bằng cấp, chứng nhận trình độ chuyên môn với chuyên ngành phù hợp nhiệm vụ được giao và quy mô hoạt động của cơ sở cai nghiện;
- Có giấy xác nhận đủ sức khỏe để làm việc do cơ sở khám, chữa bệnh cấp huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi chung là cấp huyện) trở lên cấp;
- Không thuộc các đối tượng sau: đang bị truy cứu trách nhiệm hình sự; đang trong thời gian chấp hành các hình phạt tù, quản chế, cấm cư trú, cải tạo không giam giữ, cấm hành nghề hoặc làm công việc về khám chữa bệnh; đang trong thời gian chấp hành quyết định áp dụng biện pháp xử lý hành chính đưa vào cơ sở giáo dục, cơ sở chữa bệnh hoặc quản chế hành chính.
- Xưởng dạy nghề hoặc phòng học nghề có trang thiết bị phù hợp với chương trình, giáo trình, mục tiêu, nội dung từng nghề được tổ chức tại cơ sở;
- Tổ chức lao động trị liệu và lao động sản xuất phải có sự phân công phù hợp với độ tuổi, sức khỏe, giới tính cho người nghiện ma túy; tùy từng nghề cụ thể mà bố trí làm việc từ nhẹ đến nặng, từ công việc giản đơn đến phức tạp;
- Tổ chức lao động sản xuất phải có các trang thiết bị bảo hộ lao động theo qui định của pháp luật về an toàn lao động, vệ sinh lao động để bảo vệ tính mạng, sức khỏe cho người cai nghiện;
- Diện tích đất cho lao động trị liệu và lao động sản xuất phải đảm bảo phù hợp cho từng loại nghề được tổ chức tại cơ sở.
- Có phòng tập thể dục, luyện tập dưỡng sinh, hình thể, sân chơi thể thao để phục hồi sức khỏe;
- Có trang thiết bị luyện tập phục hồi chức năng cần thiết.
Cơ sở cai nghiện được cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy thực hiện toàn bộ quy trình cai nghiện, phục hồi quy định tại Điều 8 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP khi có đủ các điều kiện quy định tại Mục A, Mục B, Mục C Phần I của Thông tư này.
Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề khám, chữa bệnh về điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe theo Mẫu số 3 ban hành kèm theo Thông tư này, do Giám đốc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là Sở Y tế) ấn hành và cấp cho các cơ sở cai nghiện đủ điều kiện hành nghề về điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe (sau đây gọi tắt là Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề), có giá trị 05 năm kể từ ngày cấp. Trước khi hết hạn 01 tháng, nếu muốn tiếp tục hành nghề thì cơ sở cai nghiện phải làm thủ tục đề nghị Sở Y tế cấp gia hạn.
Cơ sở cai nghiện đề nghị cấp, gia hạn Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành phải nộp phí và lệ phí theo quy định của pháp luật hiện hành.
Quá thời hạn 12 tháng, kể từ ngày được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề mà cơ sở cai nghiện không làm thủ tục xin cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy để hoạt động thì Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề không còn giá trị và bị thu hồi.
- Sơ yếu lý lịch cá nhân có ảnh chân dung cỡ 4cm x 6cm và xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi người đề nghị cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đăng ký hộ khẩu thường trú theo Mẫu số 2 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Bản sao hợp pháp các văn bằng, chứng chỉ chuyên môn, nghiệp vụ;
- Giấy chứng nhận đủ sức khỏe để làm việc do cơ sở khám, chữa bệnh cấp huyện trở lên cấp.
- Đơn xin gia hạn Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy theo Mẫu số 1 ban hành kèm theo Thông tư này;
- Tài liệu chứng minh đảm bảo đủ điều kiện mới (nếu có) để thực hiện các nội dung của qui trình cai nghiện, phục hồi của cơ sở cai nghiện theo qui định tại Mục A, Mục D Phần I của Thông tư này;
- Bản sao hợp pháp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề; bản gốc Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đã cấp;
- Báo cáo tình hình hoạt động cai nghiện ma túy trong 05 năm.
Hồ sơ xin cấp, gia hạn Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy được quy định tại điểm 1, điểm 2 Mục B Phần II này, phải có ý kiến bằng văn bản của Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố.
Cơ sở cai nghiện xin cấp, gia hạn Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy phải nộp phí và lệ phí theo quy định của pháp luật hiện hành.
- Trong thời gian 30 ngày làm việc, kể từ ngày ghi trên Phiếu tiếp nhận hồ sơ, nếu không có yêu cầu bổ sung thì Sở Lao động - thương binh và xã hội phải tổ chức thẩm tra hồ sơ. Kết quả thẩm tra và hồ sơ được gửi đến Bộ Lao động - thương binh và xã hội (Cục phòng, chống tệ nạn xã hội).
- Trong thời gian 30 ngày làm việc, kể từ ngày tiếp nhận đủ hồ sơ hợp lệ, Bộ Lao động - thương binh và xã hội cấp hoặc gia hạn Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy cho các cơ sở; nếu không cấp hoặc gia hạn thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.
Kinh phí thẩm tra điều kiện và hồ sơ xin cấp, gia hạn Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy do ngân sách Nhà nước bảo đảm. Ở Trung ương, kinh phí được bố trí trong dự toán của Bộ Lao động - thương binh và xã hội (Cục phòng, chống tệ nạn xã hội) và ở địa phương, kinh phí được bố trí trong dự toán của Sở Lao động - thương binh và xã hội (Chi cục phòng, chống tệ nạn xã hội).
Trường hợp cơ sở cai nghiện thay đổi nội dung Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP thì phải làm thủ tục để thay đổi Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy theo qui định tại điểm 1 Mục B Phần II của Thông tư này.
Trường hợp cơ sở cai nghiện được cấp Giấy chứng nhận đủ điều kiện hành nghề bị thu hồi, nếu trong thời gian quy định (được tính từ thời điểm bị thu hồi) cho việc cấp Giấy chứng nhận mà cơ sở cai nghiện không làm thủ tục để được cấp lại thì bị thu hồi Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
Căn cứ nguyện vọng của người nghiện ma túy, hoặc gia đình hay người giám hộ, người đứng đầu cơ sở cai nghiện ký hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy theo nội dung hoạt động và trong thời hạn của Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy được cấp cho cơ sở, theo Mẫu số 8 ban hành kèm theo Thông tư này.
Người đứng đầu cơ sở cai nghiện khi quyết định áp dụng biện pháp đưa vào phòng cách ly hoặc chấm dứt Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy và thông báo về địa phương đối với người đang cai nghiện thì phải lập biên bản có đại diện của cơ sở cai nghiện, chứng kiến của người cai nghiện khác tại cơ sở và người nghiện ma túy vi phạm, theo Mẫu số 9 ban hành kèm theo Thông tư này.
Kinh phí đào tạo, tập huấn nâng cao trình độ chuyên môn, nghiệp vụ quy định tại điểm 6 này do các cơ sở cai nghiện cử người đi học chịu trách nhiệm chi trả.
Cơ quan, tổ chức, cá nhân có thành tích trong hoạt động cai nghiện ma túy, thì Cục phòng, chống tệ nạn xã hội, Sở Lao động - thương binh và xã hội đề xuất các hình thức khen thưởng theo quy định của pháp luật.
Các cơ quan, tổ chức, cá nhân vi phạm các quy định của Nghị định 147/2003/NĐ-CP và Thông tư này, thì tùy theo tính chất, mức độ vi phạm sẽ bị xử lý kỷ luật, xử lý vi phạm hành chính hoặc truy cứu trách nhiệm hình sự theo qui định của pháp luật.
- Đối với các cơ sở cai nghiện đang hoạt động cai nghiện ma túy theo nội dung quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 1 Điều 3 và khoản 1 Điều 9 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP thì được cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy và có giá trị 02 năm, kể từ ngày cấp. Sau thời hạn 02 năm, cơ sở cai nghiện phải bổ sung cơ sở vật chất và nhân sự, đảm bảo điều kiện hoạt động cai nghiện ma túy theo nội dung quy định tại điểm a hoặc điểm d khoản 1 Điều 3 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP và hướng dẫn của Thông tư này, để làm thủ tục xin cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy mới.
Sau 02 năm kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực, Bộ Lao động - thương binh và xã hội không cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy cho các cơ sở cai nghiện thực hiện theo nội dung quy định tại điểm b hoặc điểm c khoản 1 Điều 3 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP.
- Các cơ sở cai nghiện thành lập mới hoặc đang hoạt động cai nghiện ma túy theo nội dung quy định tại điểm a hoặc điểm d khoản 1 Điều 3 và khoản 2 Điều 9 Nghị định số 147/2003/NĐ-CP thì được cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy và có giá trị 05 năm, kể từ ngày cấp.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, cần được giải thích hoặc hướng dẫn thì phản ánh về liên Bộ để trong phạm vi chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của từng cơ quan sẽ có sự giải thích hoặc hướng dẫn bổ sung kịp thời.
|
ĐÀM HỮU ĐẮC (Đã ký) |
NGUYỄN THỊ XUYÊN (Đã ký) |
Phụ lục số 1
DANH MỤC
TRANG THIẾT BỊ Y TẾ TỐI THIỂU
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
|
STT |
Trang thiết bị y tế phòng cắt cơn, giải độc |
Đơn vị tính |
Số lượng |
|
1 |
Ống nghe |
Cái |
02 |
|
2 |
Huyết áp kế |
Bộ |
01 |
|
3 |
Nhiệt kế y học 420C |
Cái |
02 |
|
4 |
Bộ khám tai mũi họng |
Bộ |
01 |
|
5 |
Bộ tiểu phẫu thuật và hộp đựng |
Bộ |
01 |
|
6 |
Hộp cụ y tế (dao, kéo, panh, cầm máu) |
|
|
|
7 |
Bộ mở, đặt khí quản |
Bộ |
01 |
|
8 |
Bình ôxy nhỏ (3 khối) |
Cái |
01 |
|
9 |
Bóng bóp tay trợ hô hấp |
Bộ |
01 |
|
10 |
Máy hút đờm nhỏ (cơ động) |
Cái |
01 |
|
11 |
Đèn gù |
Cái |
02 |
|
12 |
Đèn hồng ngoại |
Cái |
01 |
|
13 |
Đèn khử trùng cực tím (AVB) |
Bộ |
02 |
|
14 |
Máy hủy kim tiêm |
Cái |
01 |
|
15 |
Máy điện châm |
Cái |
01 |
|
16 |
Máy massage |
Cái |
01 |
|
17 |
Cọc truyền dịch |
Cái |
02 |
|
18 |
Tủ thuốc |
Cái |
01 |
|
19 |
Bô vịt |
Cái |
01 |
|
20 |
Bộ thụt tháo |
Cái |
02 |
|
21 |
Bộ rửa dạ dày |
Bộ |
01 |
|
22 |
Nồi hấp dụng cụ |
Bộ |
01 |
|
23 |
Tủ đầu giường |
Cái |
10 |
|
24 |
Xe đẩy phát thuốc |
Cái |
01 |
|
25 |
Xe đẩy dụng cụ có bánh xe |
Cái |
01 |
|
26 |
Băng ca xếp |
Cái |
02 |
|
27 |
Giường cấp cứu |
Cái |
01 |
|
28 |
Xe đạp lực kế |
Cái |
01 |
|
29 |
Dụng cụ, phương tiện phục hồi chức năng |
|
|
Phụ lục số 2
DANH MỤC THUỐC TỐI THIỂU
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
|
STT |
Thuốc cấp cứu (Tên thuốc và hàm lượng) |
ĐV |
Số lượng |
|
STT |
Cơ sở thuốc tủ trực (Tên thuốc và hàm lượng) |
ĐV |
Số lượng |
|
1 |
Naloxon 0,4mg |
Ống |
5 |
33 |
Nabica 50g-100g |
Gói |
2 |
|
|
2 |
Hydrocorition 100mg |
Ống |
10 |
34 |
Nospa 40mg |
Viên |
200 |
|
|
3 |
Dopamin 200mg/5ml |
Ống |
4 |
35 |
Nospa 40mg/2ml |
Ống |
10 |
|
|
4 |
Adrenaline 1mg |
Ống |
20 |
36 |
Aller-F |
Viên |
30 |
|
|
5 |
Uabain 0,25mg |
Ống |
5 |
37 |
Cholopheramin 4mg |
Viên |
200 |
|
|
6 |
Atropin 1/4mg |
Ống |
10 |
38 |
Histalong 10mg |
Viên |
50 |
|
|
7 |
Calcium Sandoz 3,375g/10ml |
Ống |
20 |
39 |
Peritol 4mg |
Viên |
50 |
|
|
8 |
Heptamyl 0,125g |
Ống |
5 |
40 |
Diclophenac 50mg |
Viên |
50 |
|
|
9 |
Morphin (chlorhyđrat) 0,01g |
Ống |
20 |
41 |
Diclophenac 75mg |
Ống |
10 |
|
|
10 |
Diaphylin 0,48g/5ml |
Ống |
5 |
42 |
Danzen 10mg |
Viên |
20 |
|
|
11 |
Depersonlon 30mg |
Ống |
5 |
43 |
Alphachymotrypsine 1mg |
Ống |
5 |
|
|
12 |
Thuốc xịt Terbutalin |
Lọ |
2 |
44 |
Camphona 100mg |
Ống |
10 |
|
|
13 |
Diphenhydramin 10mg |
Ống |
5 |
45 |
Cortonyl 25ml |
Lọ |
2 |
|
|
|
|
46 |
Stugeron 25mg |
Viên |
60 |
|||
|
STT |
Cơ sở thuốc tủ trực (Tên thuốc và hàm lượng) |
ĐV |
Số lượng |
|
47 |
Heptamyl 0,125g |
Viên |
50 |
|
1 |
Seduxen 10mg |
Ống |
20 |
48 |
Dd Glucose 30% |
Chai |
10 |
|
|
2 |
Seduxen 5mg |
Viên |
200 |
49 |
Dd Nacl 9% |
Chai |
10 |
|
|
3 |
Tisecin 0,5mg |
Viên |
200 |
50 |
Glucoza 5% |
Chai |
20 |
|
|
4 |
Ciprofloxacin 500mg |
Viên |
50 |
51 |
Lactat Ringer 1000ml |
Chai |
20 |
|
|
5 |
Cephalexin 500mg |
Viên |
50 |
52 |
Cortibion 8g |
Lọ |
5 |
|
|
6 |
Erythronmycin 500mg |
Viên |
20 |
53 |
Thuốc mỡ Salycylate |
Tuýp |
5 |
|
|
7 |
Flagyl 250mg |
Viên |
30 |
54 |
Thuốc mỡ Phenergan 2% |
Tuýp |
2 |
|
|
8 |
Contrim-f 960mg |
Viên |
20 |
55 |
Thuốc mỡ Cidermex 15g |
Tuýp |
2 |
|
|
9 |
Gentamycin 80mg |
Ống |
10 |
|
56 |
Thuốc mỡ Tetracielin |
Tuýp |
20 |
|
10 |
Ampixilin 250mg |
Viên |
200 |
57 |
Ôxy già |
Chai |
10 |
|
|
11 |
Penicilin 500 đv |
Ống |
20 |
58 |
Dentanalgin |
Lọ |
2 |
|
|
12 |
Streptomicine 1g |
Lọ |
20 |
59 |
Dầu khuynh Diệp |
Lọ |
2 |
|
|
13 |
INH |
Viên |
200 |
60 |
Dầu mù u |
Lọ |
3 |
|
|
14 |
Rifampicin 1g |
Viên |
200 |
61 |
Cloracin 4% |
Lọ |
5 |
|
|
15 |
Efferalgan 500mg |
Viên |
10 |
62 |
Trivita |
Viên |
100 |
|
|
16 |
Paracetamol 500mg |
Viên |
200 |
63 |
Magne - B6 |
Viên |
100 |
|
|
17 |
Diantalvic 30mg |
Viên |
20 |
64 |
Vitamin B2 2mg |
Viên |
200 |
|
|
18 |
Lidocain 2% |
Ống |
50 |
65 |
B.Complex - C |
Viên |
100 |
|
|
19 |
Ambro 30mg |
Viên |
50 |
66 |
Vitamin B1 250mg |
Viên |
1000 |
|
|
20 |
Dextrothophan 30mg |
Viên |
40 |
|
67 |
Biocalcium 650mg |
Viên |
100 |
|
21 |
Topsidin 200mg |
Viên |
48 |
68 |
Vitamin B12 1000 |
Ống |
50 |
|
|
22 |
Bromhexin 8mg |
Viên |
20 |
69 |
Vitamin B6 25mg |
Ống |
50 |
|
|
23 |
Theophylin 100mg |
Viên |
100 |
70 |
Rotunda 30mg |
Viên |
100 |
|
|
24 |
Maalox 500mg |
Viên |
20 |
71 |
Tyropas |
Viên |
200 |
|
|
25 |
Ramitidin 150mg |
Viên |
20 |
72 |
Nasolin |
Lọ |
3 |
|
|
26 |
Methionin 9,25g |
Viên |
100 |
73 |
Salonpas |
Hộp |
6 |
|
|
27 |
Loperamide 2mg |
Viên |
50 |
74 |
BSI 1% |
Lọ |
3 |
|
|
28 |
Bar 75mg |
Viên |
60 |
75 |
Oresol |
Gói |
10 |
|
|
29 |
Phosphalugel 12,38g |
Gói |
10 |
76 |
Attane 2mg |
Viên |
50 |
|
|
30 |
Sorbitol 5g |
Gói |
20 |
77 |
Cồn 700 |
Chai |
20 |
|
|
31 |
Smecta 3g |
Gói |
10 |
78 |
Ôxy già |
Chai |
20 |
|
|
32 |
Duphalac |
Gói |
10 |
79 |
Povidin |
Chai |
2 |
|
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
Mẫu số 1
|
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN 1 Tên cơ sở cai nghiện 2 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc A3....., ngày..... tháng..... năm...... |
ĐƠN XIN CẤP (GIA HẠN) GIẤY PHÉP
HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY (4)
Kính gửi: - Bộ Lao động - thương binh và xã hội
- Sở Lao động - thương binh và xã hội (5)............
1. Tên cơ sở cai nghiện (2): ...........................................................................
2. Tên giao dịch (nếu có): .............................................................................
3. Điện thoại ...................................... Fax................. E-mail.........................
4. Quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện số..... ngày..... tháng..... năm.... của (6)
.........................................................................................................................
5. Tổng số vốn đầu tư cho hoạt động cai nghiện ma túy tại thời điểm đề nghị cấp giấy phép:.................................................................................................................
6. Tài khoản tại Ngân hàng (nếu có): ............................................................
- Tiền Việt Nam:
- Ngoại tệ:
7. Họ và tên người đứng đầu Cơ sở cai nghiện:..............................................
8. Hồ sơ kèm theo (7):
- ......................
- ......................
- ......................
Đề nghị cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy với nội dung hoạt động là (8) ..............................................................................................................
.......................................................................................................................
Cơ sở cai nghiện cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm theo đúng qui định hiện hành của Nhà nước.
Giám đốc hoặc Người đứng đầu Cơ sở cai nghiện
(Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
1. Tên cơ quan quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
2. Tên đầy đủ của Cơ sở cai nghiện
3. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố nơi đóng trụ sở chính của cơ sở.
4. Khi xin cấp giấy phép thì chỉ ghi xin cấp giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
5. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố.
6. Tên cơ quan ra quyết định thành lập Cơ sở cai nghiện.
7. Trường hợp gia hạn, hồ sơ bao gồm bản gốc Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy được cấp cho cơ sở cai nghiện và bản lưu tại Sở Lao động - thương binh và xã hội.
8. Ghi phạm vi hoạt động theo quy định tại Nghị định 147/2003/NĐ-CP hoặc Thông tư này.
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
1. Họ và tên: ...................................................... Nam/Nữ:...........................
2. Sinh ngày......... tháng ......... năm..........
3. Nơi ở hiện nay:..........................................................................................
4. Trình độ chuyên môn: ..............................................................................
5. Trình độ ngoại ngữ (nếu có):.....................................................................
6. Tên Cơ sở cai nghiện:................................................................................
Địa chỉ:..........................................................................................................
7. Chức vụ:.....................................................................................................
8. Điện thoại: ................................. Fax..................E-mail...........................
I. QUÁ TRÌNH ĐÀO TẠO:
II. QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC:
III. KHEN THƯỞNG:
IV. KỶ LUẬT:
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật. Nếu khai man tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.
|
Xác nhận của UBND xã, phường, thị trấn |
......A(9)...... ngày...... tháng...... năm...... Người khai ký tên (Ghi rõ họ tên) |
9. Ghi địa danh hành chính cấp tỉnh, thành phố người khai cư trú
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
Mẫu số 3
I. MẶT TRƯỚC CỦA GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ VỀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
- Căn cứ Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện; - Căn cứ Quyết định số..... ngày..../...../..... của.......... quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và tổ chức bộ máy Sở Y tế; - Căn cứ Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12/11/2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện; Theo đề nghị của (10).............................
GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (11).............................
Chứng nhận: Cơ sở cai nghiện (2)................................................................ Địa điểm (12):.............................................................................................. Họ và tên (13).............................................................................................. Địa chỉ:......................................................................................................... Đủ điều kiện hành nghề về điều trị cắt cơn, giải độc và phục hồi sức khỏe cho người nghiện ma túy. Giấy CNĐĐKHNVĐTCCGĐ&PHSK có giá trị A(14)..... ngày.... tháng.... năm từ ngày..... tháng..... năm Giám đốc Sở Y tế đến ngày....... tháng..... năm (Ký tên, đóng dấu) |
10. Kiến nghị của Đoàn thẩm định
11. Ghi địa danh cấp tỉnh, thành phố của Sở Y tế
12. Địa điểm của Cơ sở cai nghiện
13. Họ và tên của người đứng đầu hoặc người phụ trách cai nghiện, phục hồi của Cơ sở cai nghiện.
II. MẶT SAU CỦA GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ VỀ ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
|
|
GIA HẠN GIẤY CHỨNG NHẬN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HÀNH NGHỀ |
|
||
|
1. Lần 1: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
....... ngày..... tháng..... năm GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
2. Lần 2: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
....... ngày..... tháng..... năm GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
3. Lần 3: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
....... ngày..... tháng..... năm GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
4. Lần 4: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
....... ngày..... tháng..... năm GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
5. Lần 5: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
....... ngày..... tháng..... năm GIÁM ĐỐC SỞ Y TẾ (Ký tên, đóng dấu) |
||
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế)
Mẫu số 4
|
Cục PCTNXH/Chi cục hoặc Phòng PCTNXH (14) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
PHIẾU TIẾP NHẬN HỒ SƠ XIN CẤP (GIA HẠN)
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
Cục phòng, chống tệ nạn xã hội, Bộ Lao động - Thương binh và xã hội/Chi cục, Phòng phòng, chống tệ nạn xã hội, Sở Lao động - thương binh và xã hội đã tiếp nhận hồ sơ, xin cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của (2) .................................. xin cấp Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
Địa điểm (11): ........................................................................................
Điện thoại: ..............................................................................................
Đã nhận hồ sơ xin cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy hợp lệ ngày.......tháng.......năm......... với nội dung hoạt động............ theo quy định tại điều...........của Nghị định 147/2003/NĐ-CP và quy định..................Thông tư số.................. gồm:
- ...............................
- ...............................
- ...............................
Số phiếu tiếp nhận (15):......................
A (16)............, ngày...... tháng..... năm......
Người tiếp nhận hồ sơ (Ghi rõ chức danh)
(Ký tên)
Họ và tên của người ký
14. Phiếu dùng cho cơ quan Cục PCTNXH hoặc Chi cục, Phòng PCTNXH.
15. Hai số cuối của năm nhận hồ sơ/ký hiệu của cơ quan tiếp nhận hồ sơ đề nghị cấp (gia hạn) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
16. Ghi địa danh cấp tỉnh, thành phố của cơ quan tiếp nhận hồ sơ.
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 5
I. MẶT TRƯỚC CỦA GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
|
THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Số......./BLĐTBXH-GPHĐCNMT |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Hà Nội, ngày.... tháng.... năm..... |
|
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI - Căn cứ Nghị định số 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện; - Căn cứ Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12/11/2004 của Bộ Lao động - Thương binh và xã hội và Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định 147/2003/NĐ-CP ngày 02/12/2003 của Chính phủ quy định về điều kiện, thủ tục cấp giấy phép và quản lý hoạt động của các cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện; - Xét đề nghị của Cục trưởng Cục phòng, chống tệ nạn xã hội, QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1: Cho phép (2)................................................................................. Tên giao dịch: .................................................................................................. Cơ quan chủ quản (nếu có):.............................................................................. Địa chỉ trụ sở chính của cơ sở:.......................................................................... Điện thoại: .................................... Fax.................... E-mail............................ Số tài khoản.................................... Tại............................................................. được phép (8)..................................................................................................... cho người nghiện ma túy. Điều 2: (2).................................................................................................. Có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các quy định hiện hành của Nhà nước về cai nghiện, phục hồi. Điều 3: Giấy phép này có hiệu lực từ ngày.....tháng......năm.....đến ngày..... tháng..... năm..
BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI |
|
Giấy phép màu hồng nhạt có vân, cứng, có Quốc huy ở giữa in đậm
II. MẶT SAU CỦA GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
|
|
Gia hạn giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy |
|
||
|
1. Lần 1: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
Hà Nội, ngày.....tháng.....năm..... BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
2. Lần 2: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
Hà Nội, ngày.....tháng.....năm..... BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
3. Lần 3: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
Hà Nội, ngày.....tháng.....năm..... BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
4. Lần 4: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
Hà Nội, ngày.....tháng.....năm..... BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) |
||
|
5. Lần 5: Từ ngày.....tháng....năm... đến ngày.....tháng.....năm...... |
|
Hà Nội, ngày.....tháng.....năm..... BỘ TRƯỞNG BỘ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI (Ký tên, đóng dấu) |
||
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 6
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
A (5)........ ngày...... tháng....... năm......
ĐƠN TỰ NGUYỆN CAI NGHIỆN MA TÚY
VÀ KHAI BÁO TÌNH TRẠNG NGHIỆN
Họ và tên người khai báo: .........................................................................
Nơi ở hiện nay: ..........................................................................................
Khai báo và xin cai nghiện ma túy cho (17)......... tôi tên là.......................
............ tuổi. Nam/Nữ. Làm nghề...................... tại....................................
hiện đang cư trú tại..................................................................như sau:
1. Tình trạng nghiện:
Nguyên nhân nghiện ma túy:......................................................................
Bắt đầu sử dụng ma túy từ tháng....... năm..................................................
Loại ma túy thường sử dụng: ......................................................................
Số lần sử dụng trong ngày:...................... lần/ngày
Hình thức sử dụng (Hút, hít, tiêm chích):....................................................
2. Tình trạng cai nghiện: Số lần đã cai nghiện: .................... lần.
Các hình thức đã cai nghiện (18)..................................................................
3. Tình trạng vi phạm pháp luật (nếu có).
- Số lần giáo dục tại xã, phường, thị trấn; đưa vào cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng...... lần.
- Hiện tại có bị xử lý hành chính: giáo dục tại xã, phường, thị trấn hoặc đưa vào cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự không (?)........ Biện pháp xử lý hành chính.....................................................................................
4. Tình trạng sức khỏe:
Đang mắc bệnh (19)......................................................................................
5. Hoàn cảnh gia đình:
- Hoàn cảnh kinh tế gia đình:.........................................................................
- Gia đình có người thân quản lý, chăm sóc không?......................................
6. Xin đăng ký cai nghiện cắt cơn tại: ...........................................................
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm.
Người khai báo
(Ký và ghi rõ họ tên)
17. Bản thân hoặc mối quan hệ với người nghiện ma túy (con, cháu.....)
18. Cai tại gia đình và cộng đồng. Cơ sở chữa bệnh....
19. Tên các bệnh.
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 7
|
TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN (2) ................................. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
|
|
SỔ THEO DÕI CAI NGHIỆN MA TÚY Họ và tên (20):......................................................................... Tuổi..... Nơi ở hiện nay: ..................................................................................... Cai nghiện tại........................................ theo Hợp đồng dịch vụ số...... từ ngày...... tháng...... năm....... đến ngày.......tháng..... năm... Họ và tên người theo dõi:..................................................................... Chức danh:............................................................................................ A(3).............., ngày......... tháng......... năm...............
|
|
20. Họ và tên người cai nghiện ma túy
CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY
.....................................
I. BỆNH ÁN
ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN NGHIỆN MA TÚY
(Dùng cho Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện)
A. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên (chữ in hoa):...................................................... Nam Nữ
2. Sinh ngày Tuổi
3. Trình độ văn hóa: ...............................................................................
4. Nghề nghiệp: ............................................... 5. Dân tộc: ...................
6. Nơi làm việc: ......................................................................................
7. Mức thu dịch vụ:
a. 100% b. Giảm c. Miễn
8. Cha và mẹ: ..........................................................................................
9. Vợ (chồng): .........................................................................................
10. Họ, tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: .......................................
............................................................................... điện thoại.................
11. Đến cai nghiện hồi............. giờ......... ngày...... tháng...... năm..........
B. BỆNH ÁN:
I. TÌNH TRẠNG NGHIỆN MA TÚY:
1. Quá trình sử dụng ma túy:
- Sử dụng ma túy lần đầu tiên: ngày......... tháng.......... năm..................
- Lý do sử dụng ma túy:.........................................................................
- Trong những ngày gần đây:
+ Có sử dụng hàng ngày không a. có b. không
+ Ngày sử dụng mấy lần: ............. lần/ngày
+ Mỗi lần sử dụng bao nhiêu (ghi số: ml, bi, viên, tép, chỉ.....).............
+ Nếu không sử dụng có chịu được không:
a. Chịu được b. Không chịu được
- Đã dùng những loại ma túy nào:..........................................................
- Đã sử dụng bằng những cách nào?
a. Hút b. Hít c. Nuốt d. Tiêm, chích e. Cách khác
- Sử dụng ma túy lần gần đây nhất vào lúc.....giờ.... phút, ngày.....tháng..... năm.....
2. Số lần cai nghiện:
- Lần này là lần cai nghiện thứ mấy:.................................................................
- Cai nghiện lần thứ nhất tại:........., Thời gian cai nghiện được bao lâu............
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)............................................................
Lý do tái nghiện: ...............................................................................................
- Cai nghiện lần thứ hai tại: .............Thời gian cai nghiện được bao lâu............
bằng phương pháp nào (ATK, cai vo,...)............................................................
Lý do tái nghiện: ...............................................................................................
3. Các bệnh kèm theo (tên bệnh, mức độ):
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Đặc điểm liên quan:
- Có thường xuyên sử dụng: a. Rượu b. Thuốc lá
- Có cơ địa dị ứng:
5. Trong gia đình còn ai nghiện ma túy (ghi rõ: cha, mẹ, anh, chị, em....).........
.............................................................................................................................
II. KHÁM BỆNH:
1. Toàn thân (da, niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp)
............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Mạch:............. lần/phút Huyết áp: .........../...........mHg
Nhiệt độ: ....... 0C Cân nặng: .......................Kg
Nhịp thở:..... lần/phút
2. Các cơ quan:
- Hô hấp: ............................................................................................................
............................................................................................................................
- Tuần hoàn.........................................................................................................
............................................................................................................................
- Tiêu hóa:...........................................................................................................
............................................................................................................................
- Thận - tiết niệu, sinh dục: ................................................................................
............................................................................................................................
- Mắt: .................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Tâm thần:
- Biểu hiện chung (tỉnh táo, lẫn lộn, bực dọc, trầm cảm.....):............................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
- Biểu hiện khác: ................................................................................................
............................................................................................................................
4. Xét nghiệm ma túy trong nước tiểu (TEST nhanh)
............................................................................................................................
5. Tóm tắt bệnh án:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
III. CHUẨN ĐOÁN KHI VÀO CƠ SỞ CAI NGHIỆN:
- Nghiện ma túy loại: .........................................................................................
- Bệnh kèm theo: ................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
IV. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Ngày...... tháng...... năm.........
Y, bác sĩ làm bệnh án
(Ký, ghi rõ họ tên)
Họ và tên người cai nghiện:................................................................................
............................................................................................................................
II. PHẦN ĐIỀU TRỊ (Tiếp)
|
Giờ, ngày, tháng |
Diễn biến bệnh |
Điều trị |
|
|
|
|
Số trang theo diễn biến bệnh và thời gian cai nghiện cho người nghiện ma túy.
III. NHẬN XÉT, ĐÁNH GIÁ SAU ĐIỀU TRỊ CẮT CƠN, GIẢI ĐỘC VÀ PHỤC HỒI SỨC KHỎE
1. Sự giúp đỡ của gia đình (nếu có):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. Các hoạt động của người nghiện trong tháng (lao động sản xuất, tham gia các tổ chức xã hội, văn hóa, thể thao...)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Tình trạng sức khỏe: (khỏe mạnh hay mắc các bệnh)....................................
............................................................................................................................
4. Tình trạng tâm lý (thỏa mãn hay lo lắng, bồn chồn lo âu vì vấn đề gì)..........
............................................................................................................................
5. Những biểu hiện nghi vấn tái sử dụng ma túy (đi một mình, gặp bạn nghiện).
............................................................................................................................
6. Đề xuất của người nghiện: ..............................................................................
............................................................................................................................
7. Kết luận: (những tiến bộ, khuyết điểm thiếu sót của đối tượng).....................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
8. Những công việc cần làm để giúp đỡ đối tượng tháng sau:
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............ ngày......... tháng......... năm
Người theo dõi
(Ký, ghi rõ họ tên)
Mỗi tháng 1 trang, số trang tùy theo thời gian cai nghiện cho đối tượng.
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 8
|
................................. Số:......... HĐDV |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc A (3)........ ngày......... tháng....... năm....... |
HỢP ĐỒNG DỊCH VỤ CAI NGHIỆN MA TÚY
- Căn cứ Quyết định thành lập cơ sở cai nghiện.........................................
....................................................................................................................
- Căn cứ Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.......................................
với nội dung hoạt động ..............................................................................
....................................................................................................................
- Xét đơn tự nguyện cai nghiện ma túy và khai báo tình trạng nghiện ma túy của
Ông (bà):............................................ ngày.......... tháng............ năm........,
Hôm nay, ngày..... tháng......... năm..........
Tại: .............................................................................................................
Chúng tôi gồm có:
Bên A: Tên Cơ sở.........................................................................................
1. Ông (bà).................................................... - Giám đốc; (21)
2. Ông (bà).................................................... - Phụ trách cai nghiện phục hồi;
Bên B: Người cai nghiện ma túy và thân nhân người nghiện
1. Người cai nghiện:
- Họ và tên: .......................................................; Năm sinh:.........................
- Địa chỉ: ......................................................................................................
......................................................................................................................
2. Gia đình hay người giám hộ
- Họ và tên: .......................................................; Năm sinh:.........................
- Địa chỉ: ......................................................................................................
......................................................................................................................
- Điện thoại: .................................................................................................
- Quan hệ với người nghiện là: .....................................................................
Hai bên thống nhất ký hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy với các điều khoản sau:
Điều 1: Trách nhiệm của cơ sở cai nghiện ma túy
Tên Cơ sở cai nghiện (2)................................................................................
có trách nhiệm tổ chức cai nghiện ma túy cho Anh (Chị)............ với nội dung.........................................................................................................................
Điều 2: Trách nhiệm của người cai nghiện, gia đình hay người giám hộ
1. Đối với người đến cai nghiện:
a. Chịu sự quản lý, giáo dục, giám sát của cán bộ cơ sở cai nghiện.
b. Tuân thủ quy chế, nội quy, quy trình cai nghiện, phục hồi; thực hiện chế độ lao động, học tập, điều trị, chữa bệnh theo các quy định của pháp luật liên quan trong quá trình cai nghiện ma túy.
c. Trường hợp vi phạm, tùy theo tính chất, mức độ vi phạm sẽ bị xử lý theo quy định hiện hành, nếu gây thiệt hại về vật chất phải bồi thường theo quy định của pháp luật.
2. Đối với gia đình hay người giám hộ:
a. Chấp hành nội quy, quy định thăm người đang cai nghiện ma túy tại cơ sở; thực hiện cam kết đúng thời gian cai nghiện, không xin về trước thời hạn.
b. Có trách nhiệm về những hành vi vi phạm nội quy, vi phạm pháp luật và bồi thường về vật chất đối với những vi phạm mà người thân đang cai nghiện ma túy gây ra.
c. Thanh toán đầy đủ mọi chi phí, đúng hạn cho người thân đang cai nghiện theo hợp đồng dịch vụ; chi phí đưa đi cấp cứu, chuyển viện (nếu có).
Điều 3: Thỏa thuận các khoản thu tiền dịch vụ như sau:
1. Tiền ăn:
- Ăn sáng:
- Ăn chính:
2. Tiền xét nghiệm:
- Xét nghiệm ma túy:
- Xét nghệm HIV/AIDS (nếu có):
3. Tiền thuốc:
- Thuốc cắt cơn:
- Thuốc thông thường:
4. Tiền văn hóa - thể dục, thể thao: ............................................................
5. Tiền điện, nước, vệ sinh:.........................................................................
6. Tiền vật dụng cá nhân:............................................................................
7. Tiền đóng góp cơ sở vật chất:..................................................................
8. Chi phí phục vụ quản lý: .........................................................................
9. Tiền học nghề (nếu có):...........................................................................
Tổng cộng: ..................................................................................................
(Bằng chữ):...................................................................................................
Cơ sở cai nghiện có trách nhiệm thu, chi đúng mục đích các khoản kinh phí theo đúng nội dung theo quy định của Giấy phép hoạt động cai nghiện và thực hiện đúng quy định của pháp luật về kế toán, thống kê.
Hợp đồng dịch vụ có hiệu lực kể từ ngày...... tháng........ năm...... và kết thúc vào ngày...... tháng........ năm..........
Trong quá trình thực hiện hợp đồng, nếu thấy cần thiết cần thay đổi; bổ sung nội dung, hai bên thỏa thuận để thực hiện.
Hai bên cam kết thực hiện đúng các điều khoản của Hợp đồng. Bên nào vi phạm sẽ chịu trách nhiệm trước pháp luật theo quy định hiện hành.
Hợp đồng này được lập 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản.
|
ĐẠI DIỆN BÊN B (22) (Ký, ghi rõ họ tên) |
ĐẠI DIỆN BÊN A (24) (Ký tên, đóng dấu) |
21. Giám đốc hoặc người đứng đầu Cơ sở cai nghiện
22. Người cai nghiện hoặc gia đình hay người giám hộ
ĐĂNG KÝ ĐẾN THĂM THÂN NHÂN
TRONG QUÁ TRÌNH CAI NGHIỆN TẠI TRUNG TÂM
(Sau 10 ngày cắt cơn giải độc và ngày thứ 7, Chủ nhật)
|
STT |
Họ và tên |
Quan hệ |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
7 |
|
|
|
8 |
|
|
|
9 |
|
|
|
10 |
|
|
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 9
|
TÊN CƠ SỞ CAI NGHIỆN (2) ..................................
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
A (3)..... ngày..... tháng.... năm..... |
BIÊN BẢN
Về việc vi phạm cam kết cai nghiện
tại............................................
Hôm nay, hồi........ giờ......... ngày........ tháng........ năm........ tại (23)..........
.....................................................................................................................
Chúng tôi gồm (24): ....................................................................................
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
Với sự chứng kiến của anh (chị) (25)
1. ..................................................................................................................
2. ..................................................................................................................
Tiến hành lập biên bản vi phạm cam kết xin cai nghiện tại Cơ sở cai nghiện đối với anh (chị)................................. đang cai nghiện theo Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy số................................................................................................................
đã có các hành vi vi phạm (26): ...................................................................
......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Hình thức xử lý:
- Đưa vào phòng cách ly Thời gian: .................................................
- Chấm dứt hợp đồng dịch vụ cai nghiện và thông báo về địa phương
|
Người vi phạm (Ký và ghi rõ họ tên) |
Người chứng kiến (Ký và ghi rõ họ tên) |
Giám đốc hoặc người đứng đầu Cơ sở cai nghiện (Ký và ghi rõ họ tên) |
23. Địa điểm xử lý vi phạm.
24. Đại diện Cơ sở cai nghiện.
25. Người cai nghiện ma túy khác.
26. Ghi cụ thể các vi phạm.
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT
ngày 12 tháng 11 năm 2004 của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 10
|
TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1) Tên cơ sở cai nghiện (2)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
A (3)....... ngày...... tháng..... năm..... |
GIẤY CHỨNG NHẬN
Đã cai nghiện ma túy
Tên cơ sở cai nghiện (2)...............................................................................
Chứng nhận anh (chị): .................................................................................
Cư trú tại: .....................................................................................................
Đã hoàn thành đợt cai nghiện tại: .................................................................
theo nội dung: ...............................................................................................
từ ngày...... tháng...... năm....... đến ngày...... tháng......... năm...... theo Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy số:........../HĐDV-CSCN ngày...... tháng...... năm.......
|
Vào sổ số:......./GCN-CSCN |
Giám đốc hoặc Người đứng đầu Cơ sở cai nghiện (Ký tên, đóng dấu và ghi rõ họ tên) |
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 15/2004/TTLT/BLĐTBXH-BYT ngày 12 tháng 11 năm 2004
của Bộ Lao động - thương binh và xã hội và Bộ Y tế
Mẫu số 11
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
SỔ THEO DÕI NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY
TẠI CÁC CƠ SỞ CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN
NĂM........
ĐƠN VỊ LẬP SỔ: ..............................................................................................................
..............................................................................................
|
NGƯỜI LẬP SỔ (Ký, ghi rõ họ tên) |
GIÁM ĐỐC HOẶC NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ SỞ CAI NGHIỆN (Ký tên, đóng dấu) |
NĂM.................
|
STT |
Họ và tên |
Năm sinh |
Địa chỉ |
Dân tộc |
Trình độ văn hóa (lớp) |
Nghề nghiệp hiện nay |
Tình trạng việc làm |
Số tiền án |
Số tiền sự |
Năm bắt đầu nghiện |
Số lần đã cai nghiện |
Loại đối tượng |
|||
|
Nam |
Nữ |
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú |
Nơi cư trú trước khi vào Cơ sở cai nghiện |
Được miễn phí cai nghiện |
Được giảm phí cai nghiện |
||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
6 |
7 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cai nghiện, chữa trị tại Cơ sở cai nghiện |
Tình hình sức khỏe khi vào Cơ sở |
Thời gian được học văn hóa (tháng) |
Học nghề |
Ghi chú |
|||||||
|
Ngày vào Cơ sở cai nghiện |
Theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy |
Thời gian thực tế đã chữa trị tại Cơ sở |
Ngày ra khỏi cơ sở (Ngày, số chứng nhận) |
Mắc các bệnh khác |
Chuyển viện (ngày, tên bệnh viện) |
Học xóa mù chữ |
Học phổ cập tiểu học |
Học trên tiểu học |
Tên nghề đã được học |
Thời gian học (tháng) |
|
|
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HƯỚNG DẪN CÁCH GHI SỔ THEO DÕI NGƯỜI NGHIỆN MA TÚY TẠI CÁC CƠ SỞ CAI NGHIỆN TỰ NGUYỆN
I. Phạm vi và đối tượng ghi sổ:
Sổ này dùng cho các Cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện, dùng ghi chép hàng ngày tình hình đối tượng nghiện được đưa vào cai nghiện, phục hồi tại cơ sở.
II. Đối tượng ghi sổ: là người nghiện ma túy vào cai nghiện tại Cơ sở.
III. Thời gian mở sổ: theo quý
Ngày mở sổ: ngày 16 tháng cuối quý trước;
Ngày khóa sổ: ngày 15 tháng cuối quý báo cáo.
Ví dụ: Sổ quý I năm 2003, ngày mở sổ: 16/12/2002; ngày khóa sổ: ngày 15 tháng 3/2003.
IV. Cách ghi chép:
Cột 1: Ghi thứ tự của đối tượng vào cai nghiện tại Cơ sở
Cột 2: Ghi họ tên của đối tượng.
Cột 3, 4: Ghi năm sinh của đối tượng, nam ghi vào cột nam, nữ ghi cột nữ.
Cột 5: Ghi hộ khẩu thường trú của đối tượng.
Cột 6: Ghi địa chỉ cư trú của đối tượng khi đối tượng vào cai nghiện tại Cơ sở.
Cột 7: Ghi rõ đối tượng thuộc dân tộc nào, nếu là người nước ngoài thì ghi quốc tịch của đối tượng.
