Thông tư 09/2023/TT-NHNN hướng dẫn thực hiện Luật Phòng, chống rửa tiền
- Tóm tắt
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Thông tư 09/2023/TT-NHNN
Cơ quan ban hành: | Ngân hàng Nhà nước Việt Nam | Số công báo: Số công báo là mã số ấn phẩm được đăng chính thức trên ấn phẩm thông tin của Nhà nước. Mã số này do Chính phủ thống nhất quản lý. | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 09/2023/TT-NHNN | Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Loại văn bản: | Thông tư | Người ký: | Phạm Tiến Dũng |
Ngày ban hành: Ngày ban hành là ngày, tháng, năm văn bản được thông qua hoặc ký ban hành. | 28/07/2023 | Ngày hết hiệu lực: Ngày hết hiệu lực là ngày, tháng, năm văn bản chính thức không còn hiệu lực (áp dụng). | Đang cập nhật |
Áp dụng: Ngày áp dụng là ngày, tháng, năm văn bản chính thức có hiệu lực (áp dụng). | Tình trạng hiệu lực: Cho biết trạng thái hiệu lực của văn bản đang tra cứu: Chưa áp dụng, Còn hiệu lực, Hết hiệu lực, Hết hiệu lực 1 phần; Đã sửa đổi, Đính chính hay Không còn phù hợp,... | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Tài chính-Ngân hàng |
TÓM TẮT VĂN BẢN
02 loại giao dịch chuyển tiền điện tử không phải báo cáo
1. Đối tượng báo cáo phải áp dụng các biện pháp tăng cường đối với khách hàng có mức độ rủi ro về rửa tiền cao (ngoài việc áp dụng các biện pháp nhận biết khách hàng theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền và Nghị định của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền), bao gồm:
- Có sự phê duyệt của cấp quản lý cao hơn ít nhất một cấp so với cấp phê duyệt áp dụng đối với khách hàng có mức độ rủi ro về rửa tiền trung bình về việc thiết lập hoặc tiếp tục duy trì mối quan hệ kinh doanh với khách hàng có rủi ro cao.
- Thu thập, cập nhật, xác minh bổ sung các thông tin của khách hàng cá nhân để phục vụ việc đánh giá và quản lý rủi ro khách hàng, bao gồm các thông tin tối thiểu sau:
- Mức thu nhập trung bình hàng tháng của khách hàng trong thời gian ít nhất 06 tháng gần nhất trước thời điểm đánh giá.
- Thông tin liên lạc của cơ quan, tổ chức hoặc chủ cơ sở nơi làm việc hoặc nơi khách hàng có thu nhập chính (nếu có).
- Thông tin liên quan đến nguồn tiền hoặc nguồn tài sản trong giao dịch của khách hàng.
- Thu thập, cập nhật, xác minh bổ sung các thông tin của khách hàng tổ chức để phục vụ việc đánh giá và quản lý rủi ro khách hàng, bao gồm các thông tin tối thiểu sau:
- Ngành, nghề sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tạo doanh thu chính.
- Tổng doanh thu trong 02 năm gần nhất trước thời điểm đánh giá.
- Thông tin liên quan đến nguồn tiền hoặc nguồn tài sản trong giao dịch của khách hàng...
2. Các giao dịch chuyển tiền điện tử không phải báo cáo bao gồm:
- Giao dịch chuyển tiền bắt nguồn từ giao dịch sử dụng thẻ ghi nợ, thẻ tín dụng hoặc thẻ trả trước để thanh toán tiền hàng hóa dịch vụ.
- Giao dịch chuyển tiền và thanh toán giữa các tổ chức tài chính mà người khởi tạo và người thụ hưởng đều là các tổ chức tài chính.
Thông tư này có hiệu lực từ ngày 28/7/2023.
Xem chi tiết Thông tư 09/2023/TT-NHNN tại đây
tải Thông tư 09/2023/TT-NHNN
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
NGÂN HÀNG NHÀ NƯỚC VIỆT NAM |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số: 09/2023/TT-NHNN |
Hà Nội, ngày 28 tháng 7 năm 2023 |
THÔNG TƯ
Hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền
_______________
Căn cứ Luật Ngân hàng Nhà nước Việt Nam ngày 16 tháng 6 năm 2010;
Căn cứ Luật Phòng, chống rửa tiền ngày 15 tháng 11 năm 2022;
Căn cứ Nghị định số 102/2022/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Ngân hàng Nhà nước Việt Nam;
Theo đề nghị của Chánh Thanh tra, giám sát ngân hàng;
Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam ban hành Thông tư hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền.
Thông tư này quy định về tiêu chí, phương pháp đánh giá rủi ro về rửa tiền của đối tượng báo cáo; quy trình quản lý rủi ro về rửa tiền và phân loại khách hàng theo mức độ rủi ro về rửa tiền; quy định nội bộ về phòng, chống rửa tiền; chế độ báo cáo giao dịch có giá trị lớn phải báo cáo; chế độ báo cáo giao dịch đáng ngờ; giao dịch chuyển tiền điện tử; chế độ báo cáo giao dịch chuyển tiền điện tử; hình thức và thời hạn báo cáo dữ liệu điện tử.
Nội dung quy định nội bộ về phòng, chống rửa tiền của đối tượng báo cáo tại các điểm b, c, e, g, h, i, k khoản 1 Điều 24 Luật Phòng, chống rửa tiền như sau:
Nơi nhận: |
KT. THỐNG ĐỐC |
DANH MỤC PHỤ LỤC
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2023/TT-NHNN ngày 28 tháng 7 năm 2023 hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền)
Số phụ lục |
Tên phụ lục |
Phụ lục I |
Mẫu báo cáo giao dịch có giá trị lớn phải báo cáo |
Phụ lục II |
Các mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ |
Mẫu số 01/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài hoạt động tại Việt Nam |
Mẫu số 02/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán |
Mẫu số 03/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ |
Mẫu số 04/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh chứng khoán |
Mẫu số 05/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bất động sản |
Mẫu số 06/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh trò chơi có thưởng, bao gồm: trò chơi điện tử có thưởng; trò chơi trên mạng viễn thông, mạng Internet; casino; xổ số; đặt cược |
Mẫu số 07/Phụ lục II |
Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức/cá nhân kinh doanh ngành, nghề phi tài chính có liên quan (trừ các tổ chức kinh doanh bất động sản, trò chơi có thưởng) và tổ chức khác |
Phụ lục I. Mẫu báo cáo giao dịch có giá trị lớn phải báo cáo
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2023/TT-NHNN ngày 28 tháng 7 năm 2023 hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền)
Tên đối tượng báo
Địa chỉ: Số điện thoại:
Ngày thực hiện giao dịch: dd/mm/yyyy
STT |
Loại giao dịch |
Tên khách hàng |
Địa chỉ |
Quốc gia/ Quốc tịch |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giấy tờ nhận dạng khách hàng |
Loại hàng hóa, dịch vụ |
Số lượng và đơn vị tính |
Số tiền giao dịch |
Loại tiền giao dịch |
Số tiền được quy đổi sang VND |
Số tài khoản |
Địa điểm phát sinh giao dịch |
Lý do/ Mục đích giao địch |
Mã giao dịch |
Ghi chú |
|
Cá nhân |
Tổ chức |
||||||||||||||||
Số CMND/ CCCD/ Số định danh cá nhân/ Hộ chiếu |
Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế/số giấy phép thành lập |
||||||||||||||||
|
(1) |
(2) |
(3) |
(4) |
(5) |
(6) |
(7) |
(8) |
(9) |
(10) |
(11) |
(12) |
(13) |
(14) |
(15) |
(16) |
(17) |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP BIỂU (Ký và ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (18) (Ký và ghi rõ họ tên) |
Hướng dẫn:
(1) Ký hiệu loại giao dịch
C. Khách hàng thực hiện giao dịch nộp/gửi tiền mặt vào tài khoản hoặc sử dụng tiền mặt thực hiện giao dịch mua hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp;
D. Khách hàng thực hiện giao dịch rút tiền mặt từ tài khoản hoặc nhận tiền mặt từ đối tượng báo cáo;
(2) Họ và tên (đối với khách hàng là cá nhân), tên đầy đủ và tên viết tắt (nếu có) (đối với khách hàng là tổ chức),
(3) Địa chỉ thường trú đối với khách hàng cá nhân thực hiện giao dịch, địa chỉ trụ sở chính đối với khách hàng tổ chức thực hiện giao dịch;
(4) Quốc gia/Quốc tịch của khách hàng thực hiện giao dịch (02 ký tự theo chuẩn ISO-3166).
(5) Ngày, tháng, năm sinh của khách hàng là cá nhân thực hiện giao dịch.
(6) Số chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu đối với khách hàng là cá nhân thực hiện giao dịch.
(7) Mã số doanh nghiệp hoặc mã số thuế hoặc số giấy phép thành lập hoặc quyết định thành lập đối với khách hàng là tô chức thực hiện giao dịch,
(8) Loại hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp cho khách hàng (Ví dụ: Căn hộ, Thửa đất, Vàng miếng, Vàng trang sức, ...) mà khách hàng sử dụng tiền mặt để mua hàng hóa, dịch vụ đó.
(9) Số lượng và đơn vị tính của hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp cho khách hàng (Ví dụ. 100m2, 10 gram, 05 vé số, đồng tiền quy ước trong hoạt động trò chơi có thưởng,…) mà khách hàng sử dụng tiền mặt để mua hàng hóa, dịch vụ đó;
(10) Số tiền thực hiện giao dịch;
(11) Ký hiệu loại liền thực hiện giao dịch (03 kí tự theo chuẩn ISO-4217);
(12) Nếu là ngoại tệ thì quy đổi về đồng Việt Nam theo tỷ giá hạch toán mua và tỷ giá hạch toán bán của đối tượng báo cáo;
(13) Số tài khoản của khách hàng khi thực hiện giao dịch;
(14) Ghi rõ địa điểm thực hiện giao dịch của khách hàng với đối tượng báo cáo;
(15) Nêu rõ lý do, mục đích khách hàng thực hiện giao dịch đối với giao dịch sử dụng tiền mặt để mua hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp; đối với giao dịch nộp/gửi tiền mặt vào tài khoản, giao dịch rút tiền mặt từ tài khoản, nhận tiền mặt từ đối tượng báo cáo thì ghi nội dung giao dịch;
(16) Mã số thực hiện giao dịch (nếu có), trường hợp là các hợp đồng, thỏa thuận pháp lý giữa cá nhân, tổ chức thì ghi số hợp đồng, số thỏa thuận pháp lý đó;
(17) Thông tin bổ sung cho quốc tịch, số giấy tờ nhận dạng khác (nếu có), thông tin khác (nếu có);
(18) Tổng giám đốc/Giám đốc hoặc người được ủy quyền đối với đối tượng báo cáo là tổ chức; Cá nhân hoặc người được cá nhân ủy quyền đối với đối tượng báo cáo là cá nhân
Lưu ý:
- Báo cáo từng giao dịch của khách hàng có tổng giá trị giao dịch (theo từng loại ký hiệu giao dịch C hoặc D nêu trên) trong một ngày bằng hoặc vượt mức quy định
- Trường hợp khách hàng nộp ngoại tệ tiền mặt có giá trị lớn để mua đồng Việt Nam hoặc nộp tiền mặt bằng đồng Việt Nam có giá trị lớn để mua ngoại tệ tiền mặt thì chỉ báo cáo giao dịch nộp tiền mặt
- Ghi đầy đủ, chi tiết từng cột. Nếu không có thông tin, ghi “Không”.
Phụ lục II. Các mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2023/TT-NHNN ngày 28 tháng 7 năm 2023 hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền)
Mẫu số 01
Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài
hoạt động tại Việt Nam
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày…. Tháng….năm….. |
Số báo cáo: abcd/yyyy
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số................... ngày........ □ Có thay thế cho Báo cáo số...................... ngày......... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần I |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Mã đối tượng báo cáo: định dạng aa.bbb |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Điện thoại; |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẦN II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia…) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác.......... |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Danh sách các số tài khoản*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản: |
Ngân hàng mở tài khoản: |
Loại tiền: |
Loại tài khoản: |
Ngày mở tài khoản: |
Tình trạng tài khoản □ Còn hoạt động □ Đã đóng □ Đang bị phong tỏa |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Thông tin khác bổ sung của cá nhân: - Trình độ văn hóa: - Thư điện tử (email): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Thông tin về người được ủy quyền sử dụng tài khoản (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o1. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o2. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân □ Khác |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về tổ chức |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*: |
Ngày cấp: Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Loại hình tổ chức*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công ty TNHH Một thành viên □ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên □ Công ty cổ phần □ Công ty hợp danh □ Doanh nghiệp tư nhân □ Tổ chức phi lợi nhuận □ Khác........ (mô tả rõ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Ngành nghề kinh doanh chính: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Danh sách các số tài khoản*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản: |
Ngân hàng mở tài khoản: |
Loại tiền: |
Loại tài khoản: |
Ngày mở tài khoản: |
Tình trạng tài khoản □ Còn hoạt động □ Đã đóng □ Đang bị phong tỏa |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức a. Họ và tên*: b. Ngày… tháng… năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia…..) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Nghề nghiệp: đ. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: h. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Thông tin về người được ủy quyền sử dụng tài khoản của chủ tài khoản là tổ chức |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Quan hệ với chủ tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Thông tin định danh cá nhân*: |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Trùng với cá nhân tại mục 1 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.2 □ Khác □ Trùng với cá nhân tại mục 2.3 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến i) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2, 2.3: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia.............. ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Thông tin khác bổ sung
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác … |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Danh sách các số tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản: |
Ngân hàng mở tài khoản: |
Loại tiền: |
Loại tài khoản: |
Ngày mở tài khoản: |
Tình trạng tài khoản □ Còn hoạt động □ Đã đóng □ Đang bị phong tỏa |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức có liên quan đến giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Ngành nghề kinh doanh chính: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Danh sách các số tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản: |
Ngân hàng mở tài khoản: |
Loại tiền: |
Loại tài khoản: |
Ngày mở tài khoản: |
Tình trạng tài khoản □ Còn hoạt động □ Đã đóng □ Đang bị phong tỏa |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Dấu hiệu đáng ngờ theo khoản nào của các Điều 27, 28, 29, 30, 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản…Điều…. Luật Phòng, chống rửa tiền □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: - Dòng tiền vào liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi có vào tài khoản) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch); |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Họ và tên người chuyển tiền/ nộp tiền mặt |
Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu/ định danh cá nhân áp dụng cho trường hợp nộp tiền mặt |
Số tài khoản áp dụng cho trường hợp chuyển khoản |
Tên ngân hàng chuyển tiền |
Tổng số tiền (Đ/vị: nghìn đồng) |
Tổng số lượng giao dịch |
Khoảng thời gian giao dịch |
Loại tiền |
Nội dung giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Dòng tiền ra liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi nợ vào tài khoản) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Họ và tên người chuyển tiền/ rút tiền mặt |
Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu/ định danh cá nhân áp dụng cho trường hợp rút tiền mặt |
Số tài khoản áp dụng cho trường hợp chuyển khoản |
Tên ngân hàng nhận tiền |
Tổng số tiền (Đ/vị: nghìn đồng) |
Tổng số lượng giao dịch |
Khoảng thời gian giao dịch |
Loại tiền |
Nội dung giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (nếu có). - Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường/đáng ngờ liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền: - Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án:........... - Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: … |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ: - Từ chối thực hiện giao dịch; - Tạm khóa tài khoản; - Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng; - Giám sát sau giao dịch; - Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo; - Công việc khác …. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Hồ sơ mở tài khoản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở tài khoản tại đối tượng báo cáo); - Sao kê tài khoản giao dịch từ trước ngày phát sinh giao dịch đáng ngờ ít nhất 6 tháng đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và cá nhân/tổ chức liên quan đến giao dịch (nếu mở tài khoản tại đối tượng báo cáo); - Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ (bản sao điện chuyển tiền, giấy rút tiền, nộp tiền, phiếu chuyển khoản...) được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên)
|
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Số báo cáo: theo định dạng abcd/yyyy. Trong đó: abcd là số thứ tự trong năm tài chính; yyyy là năm tài chính (VD: 0010/2023).
Phần I:
(1b): Định dạng của mã đối tượng báo cáo là aa.bbb. Trong đó: aa là mã tỉnh thành đặt trụ sở chính của đối tượng báo cáo; bbb là mã của hệ thống tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài hoạt động tại Việt Nam. Mã đối tượng báo cáo được quy định tại Thông tư số 17/2015/TT-NHNN ngày 21 tháng 10 năm 2015 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định về hệ thống mã ngân hàng dùng trong hoạt động, nghiệp vụ ngân hàng (VD: 01.201 thì 01 là Hà Nội, 201 là NH TMCP Công thương Việt Nam).
(1d): Đối tượng báo cáo điền thông tin về tên điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.
(1e): Đối tượng báo cáo điền thông tin về địa chỉ điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(2): Ghi đầy đủ thông tin của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo tại đơn vị.
(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị là chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo là chữ thường, có dấu.
Phần II:
(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.
(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.
(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.
(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(1i):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(1m): Liệt kê tất cả tài khoản hiện có của cá nhân, tổ chức tại ngân hàng. Trường hợp có nhiều hơn một tài khoản, đề nghị chèn bổ sung thêm các hàng nhưng phải đảm bảo thông tin chi tiết đối với từng tài khoản theo các mục “Số tài khoản/Ngân hàng mở tài khoản/Loại tiền/Loại tài khoản/Ngày mở tài khoản/Tình trạng tài khoản”.
(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.
(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.
(2.1l): Liệt kê tất cả tài khoản hiện có của cá nhân, tổ chức tại ngân hàng. Trường hợp có nhiều hơn một tài khoản, đề nghị chèn bổ sung thêm các hàng nhưng phải đảm bảo thông tin chi tiết đối với từng tài khoản theo các mục “Số tài khoản/Ngân hàng mở tài khoản/Loại tiền/Loại tài khoản/Ngày mở tài khoản/Tình trạng tài khoản”.
(2.2): Trong trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người đại diện theo pháp luật của tổ chức.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.
(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.2e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.2g):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2.3):
- Trong trường hợp có nhiều người được ủy quyền, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người được ủy quyền của chủ tài khoản.
- Trường hợp người được ủy quyền trùng thông tin với người đại diện theo pháp luật thì có thể bỏ trống hoặc lược bỏ khỏi báo cáo.
(2.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người được ủy quyền của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.
(2.3b): Nêu rõ quan hệ của người được ủy quyền với chủ tài khoản là: nhân viên, lãnh đạo, kế toán ...
(2.3c): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
(1l), (2k): Liệt kê tất cả tài khoản hiện có của cá nhân, tổ chức tại ngân hàng. Trường hợp có nhiều hơn một tài khoản, đề nghị chèn bổ sung thêm trường thông tin nhưng phải đảm bảo thông tin chi tiết đối với từng tài khoản theo các mục “Số tài khoản/Ngân hàng mở tài khoản/Loại tiền/Loại tài khoản/Ngày mở tài khoản/Tình trạng tài khoản”.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền. Trường hợp có nhiều dấu hiệu đáng ngờ thì liệt kê tất cả các điều, khoản về dấu hiệu đáng ngờ có liên quan.
(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền hay hoạt động tội phạm.
(2a): Trong bảng thông tin: Liệt kê cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch chủ yếu (tối đa 20 cá nhân, tổ chức có liên quan với mức giá trị lớn nhất, trường hợp nhiều hơn 20 cá nhân, tổ chức thì lập bảng chi tiết giao dịch đính kèm theo giá trị từ cao đến thấp).
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ như nội dung hướng dẫn.
Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.
(ii) Các cá nhân, tổ chức nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.
Mẫu số 02
Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày…tháng……năm…… |
số báo cáo: abcd/yyyy
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số….ngày..... □ Có thay thế cho Báo cáo số…..ngày................. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần I |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Điện thoại: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Điện thoại: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác …. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Dịch vụ sử dụng*: □ Cổng thanh toán điện tử □ Hỗ trợ thu hộ □ Hỗ trợ chi hộ □ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử □ Ví điện tử □ Khác.... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ cổng thanh toán điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ thu hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chi hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Ví điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ngày mở tài khoản ví điện tử: |
Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết: |
Tên ngân hàng liên kết: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Dịch vụ khác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Thông tin chi tiết của dịch vụ khác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về tổ chức |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Loại hình tổ chức*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công ty TNHH Một thành viên □ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên □ Công ty cổ phần □ Công ty hợp danh □ Doanh nghiệp tư nhân □ Tổ chức phi lợi nhuận □ Khác........ (mô tả rõ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Ngành nghề kinh doanh chính: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Dịch vụ sử dụng*: □ Cổng thanh toán điện tử □ Hỗ trợ thu hộ □ Hỗ trợ chi hộ □ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử □ Ví điện tử □ Khác.... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Cổng thanh toán điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ thu hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chi hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Ví điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ngày mở tài khoản ví điện tử: |
Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết: |
Tên ngân hàng liên kết |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Dịch vụ khác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Thông tin chi tiết của dịch vụ khác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )............... □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác ……... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Thông tin về người đại diện mở ví điện tử của tổ chức |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Quan hệ với chủ ví điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nơi ở hiện tại/hoặc nơi làm việc: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Thông tin định danh cá nhân: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Trùng với cá nhân tại mục 1 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.2 □ Khác □ Trùng với cá nhân tại mục 2.3 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2, 2.3: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác …. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Thông tin khác bổ sung
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẦN III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác…. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Thông tin định danh cá nhân: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Dịch vụ sử dụng: □ Cổng thanh toán điện tử □ Hỗ trợ thu hộ □ Hỗ trợ chi hộ □ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử □ Ví điện tử □ Khác.... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Cổng thanh toán điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ thu hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chi hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Ví điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ngày mở tài khoản ví điện tử: |
Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết: |
Tên ngân hàng liên kết: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Dịch vụ khác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Thông tin chi tiết của dịch vụ khác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có); |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Ngành nghề kinh doanh chính: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Dịch vụ sử dụng: □ Cổng thanh toán điện tử □ Hỗ trợ thu hộ □ Hỗ trợ chi hộ □ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử □ Ví điện tử □ Khác.... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Cổng thanh toán điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ thu hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chi hộ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số hợp đồng: |
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số tài khoản ngân hàng liên quan: |
Tên ngân hàng liên quan: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Ví điện tử: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ngày mở tài khoản ví điện tử: |
Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết: |
Tên ngân hàng liên kết: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* □ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản nào của các Điều 27, 29 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản …. Điều…. Luật Phòng, chống rửa tiền. □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: - Dòng tiền vào liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi có vào ví điện tử) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):
- Dòng tiền ra liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi nợ vào ví điện tử) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):
- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (nếu có). |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*: b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền: - Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án:… - Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ: - Từ chối thực hiện giao dịch; - Tạm khóa tài khoản ví; - Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng; - Giám sát sau giao dịch; - Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo; - Công việc khác........... |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Hồ sơ mở tài khoản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở ví điện tử tại đối tượng báo cáo); - Bản sao kê tài khoản ví điện tử từ trước thời điểm phát sinh giao dịch đáng ngờ ít nhất 6 tháng đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở ví điện tử tại đối tượng báo cáo); - Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên) |
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)
|
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Số báo cáo: theo định dạng abcd/yyyy. Trong đó: abcd là số thứ tự trong năm tài chính; yyyy là năm tài chính (VD: 0010/2023).
Phần I:
(1đ): Đối tượng báo cáo điền thông tin về tên điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.
(1e): Đối tượng báo cáo điền thông tin về địa chỉ điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(2): Ghi đầy đủ thông tin của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo tại đơn vị.
(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.
Phần II:
(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.
(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.
(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.
(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(1i):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.
(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.
(2.2): Trong trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người đại diện theo pháp luật của tổ chức.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.
(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.2e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2.3): Điền thông tin này trong trường hợp có người đại diện mở ví điện tử khác chủ tài khoản
(2.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên bằng chữ thường, có dấu.
(2.3b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.3c): Ghi rõ quan hệ với chủ ví điện tử là vợ/chồng, cha mẹ, con cái, anh chị em, cấp trên, đồng nghiệp/bạn bè, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.
(2.3g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo bổ sung thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền. Trường hợp có nhiều dấu hiệu đáng ngờ thì liệt kê tất cả các điều, khoản về dấu hiệu đáng ngờ có liên quan.
(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền hay hoạt động tội phạm.
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.
Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.
(ii) Các cá nhân, tổ chức nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.
Mẫu số 03
Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày…tháng….năm…. |
Số báo cáo: abcd/yyyy
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số...... ngày □ Có thay thế cho Báo cáo số.................. ngày |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần l |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Tên điểm phát sinh giao dịch: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.1. Thông tin về cá nhân mua hợp đồng bảo hiểm |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác….. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Số hợp đồng bảo hiểm đầu tiên có liên quan giao dịch đáng ngờ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Loại hình bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Tên sản phẩm bảo hiểm*: p. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q. Phí bảo hiểm/năm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
r. Ngày hợp đồng có hiệu lực*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
s. Ngày hết hạn hợp đồng*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
t. Phương thức thanh toán bảo hiểm*: □ Thanh toán 1 lần □ Thanh toán hàng năm □ Thanh toán hàng tháng □ Thanh toán trước/thanh toán đủ □ hoàn/hủy □ Khác (ghi rõ............. ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
u. Hình thức thanh toán phí bảo hiểm*: □ Tiền mặt □ Chuyển khoản |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
v. Số tài khoản tại ngân hàng: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
x. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.2. Thông tin về người được bảo hiểm |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh |
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Quan hệ với bên mua bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1.3. Thông tin về người thụ hưởng |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Quan hệ với bên mua bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về tể chức mua bảo hiểm |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Loại hình tổ chức*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công ty TNHH Một thành viên □ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên □ Công ty cổ phần □ Công ty hợp danh □ Doanh nghiệp tư nhân □ Tổ chức phi lợi nhuận □ Khác........ (mô tả rõ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Ngành nghề kinh doanh chính: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số hợp đồng bảo hiểm có liên quan giao dịch đáng ngờ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Loại hình bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Tên sản phẩm bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
p. Phí bảo hiểm/năm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q. Ngày hợp đồng có hiệu lực*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
r. Ngày hết hạn hợp đồng*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
s. Phương thức thanh toán bảo hiểm*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thanh toán 1 lần □ Thanh toán hàng năm □ Thanh toán hàng tháng □ Thanh toán trước/thanh toán đủ □ hoàn/hủy □ Khác (ghi rõ............. ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
t. Số tài khoản ngân hàng: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
u. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nơi ở hiện tại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.3. Thông tin về người được bảo hiểm* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Quan hệ với bên mua bảo hiểm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.4. Thông tin về người thụ hưởng* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện: Tình/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Quan hệ với bên mua bảo hiểm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Trùng với cá nhân tại mục 1 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.2 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.3 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.4 |
□ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2, 2.3, 2.4: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Thông tin khác bổ sung |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẦN III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Số hợp đồng bảo hiểm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Tên sản phẩm bảo hiểm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
p. Phí bảo hiểm/năm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q. Ngày hợp đồng có hiệu lực: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
r. Ngày hết hạn hợp đồng: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Ngành nghề kinh doanh chính: h. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số hợp đồng bảo hiểm: k. Tên sản phẩm bảo hiểm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm: m. Phí bảo hiểm/năm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Ngày hợp đồng có hiệu lực: o. Ngày hết hạn hợp đồng: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* □ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền. b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản nào của các Điều 27, 30 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản … Điều… Luật Phòng, chống rửa tiền. □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định: 2. Mô tả chi tiết giao dịch a) Mô tả rõ thông tin giao dịch đáng ngờ của cá nhân, tổ chức tham gia bảo hiểm*:
b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền: - Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án:… |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:…
c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Hồ sơ bảo hiểm của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch; - Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên) |
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Phần I:
(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Tài chính hướng dẫn (nếu có).
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(2.1a); Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.
Phần II:
(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.
(1.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người mua bảo hiểm bằng chữ thường, có dấu.
(1.1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1.1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1.1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.
(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1.1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(1.1 từ m-s): Trường hợp nhiều hợp đồng bảo hiểm cùng liên quan đến giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm hàng và điền đầy đủ thông tin các trường thông tin: Số hợp đồng bảo hiểm/Loại hình bảo hiểm/Tên sản phẩm bảo hiểm/Tổng số tiền tham gia bảo hiểm /Phí bảo hiểm/Ngày hợp đồng có hiệu lực/Ngày hết hạn hợp đồng.
(1.1n): Nêu rõ tên loại hình bảo hiểm nhân thọ (ví dụ: bảo hiểm trọn đời, bảo hiểm sinh kỳ, bảo hiểm tử kỳ, bảo hiểm hỗn hợp, bảo hiểm liên kết đầu tư, bảo hiểm hưu trí...)
(1.2): Áp dụng cho trường hợp người được bảo hiểm khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người được bảo hiểm).
(1.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người được bảo hiểm bằng chữ thường, có dấu.
(1.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1.2e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(1.2k): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là vợ/chồng, cha mẹ, con cái, anh chị em, cấp trên, đồng nghiệp/bạn bè, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.
(1.3): Áp dụng cho trường hợp người thụ hưởng khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người thụ hưởng).
(1.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người thụ hưởng bằng chữ thường, có dấu.
(1.3b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1.3e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1.3h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(1.3k): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là vợ/chồng, cha mẹ, con cái, anh chị em, cấp trên, đồng nghiệp/bạn bè, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nêu không biết rõ thông tin.
(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.
(2.1b): Để trong nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.
(2.1m): Nêu rõ tên loại hình bảo hiểm nhân thọ (ví dụ: bảo hiểm trọn đời, bảo hiểm sinh kỳ, bảo hiểm tử kỳ, bảo hiểm hỗn hợp, bảo hiểm liên kết đầu tư, bảo hiểm hưu trí....).
(2.2): Trong trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người đại diện theo pháp luật của tổ chức.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.
(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.2d): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.2e):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.2g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng,
(2.3): Áp dụng cho trường hợp người được bảo hiểm khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người được bảo hiểm).
(2.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người được bảo hiểm bằng chữ thường, có dấu.
(2.3b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.3đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.3e):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.3g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2.3i): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là lãnh đạo, nhân viên, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.
(2.4): Áp dụng cho trường hợp người thụ hưởng khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người thụ hưởng).
(2.4a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người thụ hưởng bằng chữ thường, có dấu.
(2.4b); Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.4đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.4e):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.4g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương úng.
(2.4i); Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là lãnh đạo, nhân viên, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.
(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền. Trường hợp có nhiều dấu hiệu đáng ngờ thì liệt kê tất cả các điều, khoản về dấu hiệu đáng ngờ có liên quan.
(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.
Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác,
(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.
Mẫu số 04
Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh chứng khoán
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày…tháng…năm…. |
Số báo cáo: abcd/yyyy
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không? |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số................... ngày □ Có thay thế cho Báo cáo số...................... ngày |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần l |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Điện thoại: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Tên điểm phát sinh giao dịch: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Điện thoại: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác….. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Số tài khoản chứng khoán*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Các loại chứng khoán có giá có liên quan*. □ Cổ phiếu □ Trái phiếu □ Chứng chỉ quỹ □ Khác (mô tả rõ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Số tài khoản ngân hàng liên quan: p. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch 2.1. Thông tin về tể chức a. Tên đầy đủ của tổ chức*: b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): c. Tên viết tắt (nếu có): d. Địa chỉ*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: Ngày cấp: Nơi cấp: e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*: Ngày cấp: Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Loại hình tổ chức*: □ Công ty TNHH Một thành viên □ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên □ Công ty cổ phần □ Công ty hợp danh □ Doanh nghiệp tư nhân □ Tổ chức phi lợi nhuận □ Khác......... (mô tả rõ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Ngành nghề kinh doanh chính: i. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Địa chỉ trang web của doanh nghiệp (tổ chức): l. Số tài khoản chứng khoán*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Các loại chứng khoán có giá có liên quan*: □ Cổ phiếu □ Trái phiếu □ Chứng chỉ quỹ □ Khác…..(mô tả rõ) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Số tài khoản ngân hàng liên quan*: o. Tên ngân hàng mở tài khoản*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức a. Họ và tên*: b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia….) □ Không quốc tịch đ. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: e. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi □ Trùng với cá nhân tại mục 1 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.2 □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: b. Ngày, tháng, năm sinh*: c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia.............. ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Thông tin khác bổ sung
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, nâm sinh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi |
□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam |
□ Nữ |
□ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia….) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công chức/viên chức |
□ Học sinh/sinh viên |
□ Giáo viên/bác sĩ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Nội trợ |
□ Kinh doanh tự do |
□ Kỹ sư |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công nhân |
□ Nông dân |
□ Khác |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: h. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Số tài khoản: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Mở tại ngân hàng: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Ngành nghề kinh doanh chính: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Số tài khoản: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Mở tại ngân hàng: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền. b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 31 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản…..Điều …. Luật Phòng, chống rửa tiền. □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: - Dòng tiền liên quan đến mua, bán chứng khoán của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):
- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền mua, bán chứng khoán (nếu có) - Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*: b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền: - Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án:…. - Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Hồ sơ chứng khoán của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch; - Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên) |
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Phần I:
(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Tài chính hướng dẫn (nếu có).
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.
Phần II:
(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.
(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.
(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.
(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(1i):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.
(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.
(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.2đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.2e):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.2g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu giao dịch đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền hay hoạt động tội phạm.
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.
Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.
(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau.
Mẫu số 05
Dành cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bat động sản
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày…tháng…năm….. |
số báo cáo: abcd/yyyy
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số.................... ngày □ Có thay thế cho Báo cáo số...................... ngày |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần l |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Tên điểm phát sinh giao dịch: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia................ ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Số hợp đồng bất động sản có liên quan giao dịch đáng ngờ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Loại bất động sản: □ Nhà cấp I □ Nhà cấp II □ Nhà cấp III □ Nhà cấp IV □ Chung cư □ Đất thổ cư □ Đất ruộng □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Ngày hợp đồng có hiệu lực: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
p. Hình thức thanh toán hợp đồng: □ Tiền mặt □ Chuyển khoản |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q. Phương thức thanh toán hợp đồng: □ Thanh toán 1 lần □ Thanh toán nhiều lần □ Khác (ghi rõ.............. ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
r. Số tài khoản ngân hàng: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
s. Ngân hàng mở tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về tổ chức |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có); |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Địa chỉ*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Ngành nghề kinh doanh chính: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Số hợp đồng bất động sản có liên quan giao dịch đáng ngờ*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Loại bất động sản: □ Nhà cấp I □ Nhà cấp II □ Nhà cấp III □ Nhà cấp IV □ Chung cư □ Đất thổ cư □ Đất ruộng □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Ngày hợp đồng có hiệu lực: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
p. Hình thức thanh toán hợp đồng: □ Tiền mặt □ Chuyển khoản |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
q. Phương thức thanh toán hợp đồng: □ Thanh toán 1 lần □ Thanh toán nhiều lần □ Khác (ghi rõ............. ) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
r. Số tài khoản ngân hàng: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
s. Ngân hàng mở tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Trùng với cá nhân tại mục 1 □ Trùng với cá nhân tại mục 2.2 □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công chức/viên chức |
□ Học sinh/sinh viên |
□ Giáo viên/bác sĩ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Nội trợ |
□ Kinh doanh tự do |
□ Kỹ sư |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Công nhân |
□ Nông dân |
□ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Quận/Huyện: |
Tỉnh/Thành phố: |
Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Quận/Huyện: |
Tỉnh/Thành phố: |
Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Ngày cấp:
|
Cơ quan có thẩm quyền cấp:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Thông tin khác bổ sung
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẦN III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch (người mua/người bán bất động sản...) a. Họ và tên: b. Ngày…. Tháng…. năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Quốc tịch: □Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia….) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Chức vụ/vị trí việc làm: e. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: g. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: i. Thông tin định danh cá nhân:
k. Số điện thoại liên lạc: 2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch a. Tên đầy đủ của tổ chức: b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): c. Tên viết tắt (nếu có):
h. Ngành nghề kinh doanh chính: i. Số điện thoại liên lạc: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* □ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 28, 29, 30, 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản…Điều…. Luật Phòng, chống rửa tiền. □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định: 2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này: a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: - Dòng tiền liên quan đến mua, bán bất động sản của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):
- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền mua, bán bất động sản (nếu có) - Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*: b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền: - Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án:… - Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẦN V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Hồ sơ giao dịch mua, bán bất động sản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch; - Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Thông tin, tài liệu khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên) |
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Phần I:
(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Xây dựng hướng dẫn (nếu có).
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.
Phần II:
(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống nếu khách hàng là tổ chức).
(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu
(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác’’.
(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(1i):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.
(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.
(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.2đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.2e):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.2g); Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.
Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.
(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.
Mẫu số 06
Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh trò chơi có thưởng, bao gồm: trò chơi điện tử có thưởng; trò chơi trên mạng viễn thông, mạng Internet; casino; xổ số; đặt cược
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày…tháng…năm…. |
số báo cáo: abcd/yyyy |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không? |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số................... ngày □ Có thay thế cho Báo cáo số...................... ngày |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần l |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản: Quận/Huyện: Tình/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Điện thoại: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo* |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia.............. ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
m. Phương thức giao dịch*: □ Tiền mặt □ chuyển khoản |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
n. Loại trò chơi*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Casino |
□ Xổ số |
□ Khác (mô tả rõ…) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
o. Số tài khoản tại ngân hàng |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
p. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Trùng với cá nhân thực hiện giao dịch □ Khác với cá nhân thực hiện giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân thực hiện giao dịch: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia................ ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PHẦN III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
g. Chức vụ: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Số thẻ:
|
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc: m. Số tài khoản ngân hàng: n. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Thông tin khác bổ sung |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* □ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 32 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản…. Điều….. Luật Phòng, chống rửa tiền. □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định: 2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này: a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch)
Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân nêu trên*: b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án:… - Cơ sở hợp lý để nghỉ ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ: - Từ chối thực hiện giao dịch; - Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng; - Giám sát sau giao dịch; - Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo; - Công việc khác |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Hồ sơ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch; - Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ (chứng từ nhận thưởng...) được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên) |
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Phần I:
(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Tài chính hướng dẫn (nếu có).
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.
Phần II:
(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.
(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.
(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.
(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(1i):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.
Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.
(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.
Mẫu số 07
Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức/cá nhân kinh doanh ngành, nghề phi tài chính có
liên quan (trừ các tổ chức kinh doanh bất động sản, trò chơi có thưởng) và tổ chức khác
BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ Ngày….tháng…năm…. |
số báo cáo: abcd/yyyy
|
||||||||||||||||||
PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU * (Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo) |
|||||||||||||||||||
Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không? |
|||||||||||||||||||
□ Không |
□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số................. ngày □ Có thay thế cho Báo cáo số...................... ngày |
||||||||||||||||||
Phần l |
THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO |
||||||||||||||||||
1. Thông tin về đối tượng báo cáo* |
|||||||||||||||||||
a. Tên đối tượng báo cáo: |
|||||||||||||||||||
b. Địa chỉ (số nhà, đường/phố): Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
c. Điện thoại: |
|||||||||||||||||||
d. Tên điểm phát sinh giao dịch: |
|||||||||||||||||||
đ. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
e. Điện thoại: |
|||||||||||||||||||
h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam): |
|||||||||||||||||||
i. Ngành, nghề phi tài chính của đối tượng báo cáo: □ Kinh doanh kim khí quý, đá quý □ Kinh doanh dịch vụ kế toán □ Cung cấp dịch vụ công chứng □ Cung cấp dịch vụ pháp lý của luật sư, tổ chức hành nghề luật sư □ Cung cấp dịch vụ thành lập, quản lý, điều hành doanh nghiệp □ Cung cấp dịch vụ giám đốc, thư ký công ty cho bên thứ ba □ Cung cấp dịch vụ thỏa thuận pháp lý □ Khác........................ (Mô tả rõ) |
|||||||||||||||||||
k. Cơ quan quản lý hoạt động của đối tượng báo cáo: |
|||||||||||||||||||
2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo |
|||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền * |
|||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
||||||||||||||||||
d. Chức vụ: |
|||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người lập báo cáo* |
|||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||
b. Điện thoại nơi làm việc: |
c. Điện thoại di động: |
||||||||||||||||||
d. Bộ phận công tác: |
|||||||||||||||||||
Phần II |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch |
|||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
|||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
|||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: Quân/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||
m. Số tài khoản tại ngân hàng: |
|||||||||||||||||||
n. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
|||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch |
|||||||||||||||||||
2.1. Thông tin về tổ chức |
|||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức*: |
|||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
|||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
|||||||||||||||||||
d. Địa chỉ*: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||
g. Ngành nghề kinh doanh chính: |
|||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||
i. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức): |
|||||||||||||||||||
k. Số tài khoản tại ngân hàng: |
|||||||||||||||||||
l. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
|||||||||||||||||||
2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức* |
|||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
|||||||||||||||||||
c. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||
d. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||
e. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
g. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
h. Thông tin định danh cá nhân: |
|||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||
Số thị thực; |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
i. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||
3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi |
|||||||||||||||||||
□ Trùng với cá nhân tại mục 1 □ Khác □ Trùng với cá nhân tại mục 2.2 |
|||||||||||||||||||
Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2: |
|||||||||||||||||||
a. Họ và tên*: |
|||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh*: |
|||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||
d. Giới tính*: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch*: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... )................ □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp*: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
|||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú*: |
|||||||||||||||||||
Quận/Huyện: |
Tỉnh/Thành phố: |
Quốc gia: |
|||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại*: |
|||||||||||||||||||
Quận/Huyện: |
Tỉnh/Thành phố: |
Quốc gia: |
|||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân*: |
|||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú: |
|||||||||||||||||||
Số thẻ: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc*: |
|||||||||||||||||||
4. Thông tin khác bổ sung |
|||||||||||||||||||
PHẦN III |
THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||
1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch |
|||||||||||||||||||
a. Họ và tên: |
|||||||||||||||||||
b. Ngày, tháng, năm sinh: |
|||||||||||||||||||
c. Độ tuổi: □ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi □ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên |
|||||||||||||||||||
d. Giới tính: □ Nam □ Nữ □ Khác |
|||||||||||||||||||
đ. Quốc tịch: □ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia............... ) □ Không quốc tịch |
|||||||||||||||||||
e. Nghề nghiệp: □ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ □ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư □ Công nhân □ Nông dân □ Khác |
|||||||||||||||||||
g. Chức vụ/vị trí việc làm: |
|||||||||||||||||||
h. Địa chỉ đăng ký thường trú: Quận/Huyện: Tỉnh/Thànhphố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
i. Nơi ở hiện tại: Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
k. Thông tin định danh cá nhân: |
|||||||||||||||||||
□ CMND □ CCCD □ Hộ chiếu □ Định danh cá nhân: |
Số: |
Ngày cấp: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
□ Thị thực nhập cảnh: |
|||||||||||||||||||
Số thị thực: |
Ngày cấp: |
Ngày hết hạn: |
Cơ quan có thẩm quyền cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||
l. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||
m. Số tài khoản: |
|||||||||||||||||||
n. Mở tại ngân hàng: |
|||||||||||||||||||
2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch |
|||||||||||||||||||
a. Tên đầy đủ của tổ chức: |
|||||||||||||||||||
b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có): |
|||||||||||||||||||
c. Tên viết tắt (nếu có): |
|||||||||||||||||||
d. Địa chỉ: Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia: |
|||||||||||||||||||
đ. Giấy phép thành lập số: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||
e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế: |
Ngày cấp: |
Nơi cấp: |
|||||||||||||||||
g. Ngành nghề kinh doanh chính: |
|||||||||||||||||||
h. Số điện thoại liên lạc: |
|||||||||||||||||||
i. Số tài khoản ngân hàng: |
|||||||||||||||||||
k. Tên ngân hàng mở tài khoản: |
|||||||||||||||||||
3. Thông tin khác bổ sung |
|||||||||||||||||||
Phần IV |
THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||
1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ* |
|||||||||||||||||||
□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền □ b1) Nếu có, đề nghi ghi rõ dấu hiêu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản….của Điều 27, 28, 29, 30, 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản….Điều…. Luật Phòng, chống rửa tiền. □ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định: |
|||||||||||||||||||
2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này a) Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền: - Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (nếu có) - Kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo: |
|||||||||||||||||||
b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền: - Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: - Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo): |
|||||||||||||||||||
3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*: |
|||||||||||||||||||
Phần V |
NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ |
||||||||||||||||||
Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ: - Từ chối thực hiện giao dịch; - Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng; - Giám sát sau giao dịch; - Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo; - Công việc khác |
|||||||||||||||||||
Phần VI |
TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM |
||||||||||||||||||
- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo; - Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ. |
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO* (Ký, ghi rõ họ tên) |
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)* (Ký, ghi rõ họ tên) |
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP* (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:
Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.
Phần I:
(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
(1k) Ghi rõ Cơ quan quản lý hoạt động của đối tượng báo cáo là:
1-Ngân hàng Nhà nước Việt Nam
2-Bộ Tài chính
3-Bộ Tư pháp
4-Bộ Kế hoạch đầu tư
5-Khác….(Vui lòng nêu rõ)
(2.1a); Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.
Phần II: Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phân này.
(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.
(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.
(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.
(1h); Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(1i);
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1k); Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.
(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.
(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu
(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.
(2.2d): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.
(2.2c):
- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.
- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.
(2.2h): Có thế chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.
(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.
Phần III:
- Không bắt buộc trong trường hợp dối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).
- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.
Phần IV:
(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:
- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;
- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.
(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.
(1b2): Nêu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.
(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.
(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.
Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.
Phần VI: Các hồ sơ, tải liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).
Phần ký tên:
NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.
TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.
NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp đối với đối tượng báo cáo là tổ chức. Cá nhân hoặc người được cá nhân ủy quyền đối với đối tượng báo cáo là cá nhân.
Lưu ý:
(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.
Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.
(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.