Thông tư 35/2013/TT-NHNN hướng dẫn quy định về phòng, chống rửa tiền

Báo cáo giao dịch đáng ngờ
Ngày…… tháng……. năm……
(Đính kèm Thông tư số ... ngày ... tháng ... năm 2013)

Số báo cáo:

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU (Xem phần hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi hay bổ sung báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có:

- Số của báo cáo được sửa đổi:

- Ngày của báo cáo được sửa đổi:

- Nội dung sửa đổi:

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

c. Điện thoại:

d. Fax:

e. Tên điểm phát sinh giao dịch:

f. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Fax:

2. Thông tin về người lập báo cáo:

a. Họ và tên:

b. Điện thoại cố định:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

3. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch:

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Nghề nghiệp:

d. Quốc tịch:

e. Nơi đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

f. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Số CMT:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

h. Số hộ chiếu (còn hiệu lực):

Ngày cấp:

Nơi cấp:

i. Điện thoại cố định:

k. Điện thoại di động:

l. Số tài khoản:

m. Loại tài khoản:

n. Ngày mở tài khoản:

o. Tình trạng tài khoản:

£ Hoạt động bình thường

□ Bất thường (nêu rõ lý do):

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt:

d. Địa chỉ:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

f. Đăng ký kinh doanh số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số thuế:

h. Ngành nghề kinh doanh:

i. Điện thoại:

k. Fax:

l. Số tài khoản:

m. Loại tài khoản:

o. Tình trạng tài khoản:

□ Hoạt động bình thường

□ Bất thường (nêu rõ lý do):

2.2. Thông tin về người đại diện cho tổ chức

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Nghề nghiệp:

d. Quốc tịch:

e. Nơi đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

f. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Số CMT:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

h. Số hộ chiếu (còn hiệu lực):

Ngày cấp:

Nơi cấp:

i. Điện thoại cố định:

k. Điện thoại di động:

3. Thông tin về giao dịch

a. Thời gian tiến hành giao dịch: vào hồi……….., ngày……… tháng……… năm………

b. Số tiền giao dịch:

Bằng số:

Bằng chữ:

c. Mục đích giao dịch:

4. Thông tin bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN TỚI GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

3. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch:

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Nghề nghiệp:

d. Quốc tịch:

e. Nơi đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

f. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Số CMT:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

h. Số hộ chiếu (còn hiệu lực):

Ngày cấp:

Nơi cấp:

i. Điện thoại cố định:

k. Điện thoại di động:

l. Số tài khoản:

m. Mở tại ngân hàng:

n. Địa chỉ ngân hàng:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt:

d. Địa chỉ:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

f. Ngành nghề kinh doanh:

g. Đăng ký kinh doanh số:

h. Điện thoại cố định:

i. Fax:

k. Số tài khoản:

l. Mở tại ngân hàng:

m. Địa chỉ ngân hàng:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

3. Thông tin bổ sung

PHẦN IV

LÝ DO NGHI NGỜ GIAO DỊCH VÀ NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ THỰC HIỆN

1. Mô tả giao dịch và lý do nghi ngờ:

2. Những công việc đã xử lý liên quan đến giao dịch đáng ngờ:

PHẦN V

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

* Hồ sơ mở tài khoản

* Bản sao kê giao dịch (số phụ) từ ngày phát sinh giao dịch có liên quan đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ

* Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ (bản sao điện chuyển tiền, giấy rút tiền, nộp tiền, phiếu chuyển khoản…)