Công văn 1579/BHXH-CSYT của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về thẩm định quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2015

Ngày 28 tháng 3 năm 2016, Bảo hiểm xã hội Việt Nam đã có Công văn số 1054/BHXH-TCKT về việc chuẩn bị thẩm định, xét duyệt quyết toán năm 2015 đối với các đơn vị. Để đảm bảo thực hiện đúng tiến độ và chất lượng công tác thẩm định quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT năm 2015, Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh thực hiện một số nội dung sau:

1. Khẩn trương hoàn thành và gửi báo cáo quyết toán khám, chữa bệnh BHYT năm 2015, đảm bảo chất lượng, đúng tiến độ, thời gian theo lịch thẩm định, xét duyệt quyết toán tài chính năm 2015 kèm theo Công văn số 1054/BHXH-TCKT nêu trên, khắc phục ngay tình trạng một số đơn vị, địa phương chậm gửi hoặc gửi nhưng chưa đảm bảo chất lượng nội dung báo cáo theo quy định.

2. Hướng dẫn và phối hợp với các cơ sở KCB tích cực, khẩn trương thực hiện thẩm định để xác định phần chi phí gia tăng do nguyên nhân khách quan được thanh, quyết toán ngoài trần đa tuyến đến theo hướng dẫn tại Phụ lục gửi kèm Công văn này.

BHXH các tỉnh chịu trách nhiệm về tính chính xác, khách quan của số liệu, báo cáo quyết toán năm 2015./.

PHỤ LỤC

PHƯƠNG PHÁP XÁC ĐỊNH CÁC KHOẢN CHI LÀ NGUYÊN NHÂN KHÁCH QUAN ĐƯỢC TÍNH NGOÀI TRẦN ĐA TUYẾN ĐẾN
(Kèm theo Công văn số 1579/BHXH-CSYT ngày 29/4/2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)

A. Phương pháp tính

1. Thay đổi giá dịch vụ y tế

Số tiền tăng thêm của một kỹ thuật bằng số lượng dịch vụ nhân với (x) phần chênh lệch giữa đơn giá mới và đơn giá cũ đã Điều chỉnh theo CPI.

Ví dụ: Bệnh viện A năm 2015 được Điều chỉnh giá của 3 dịch vụ kỹ thuật, tổng chi phí tăng thêm T1 của bệnh nhân đa tuyến đến đã sử dụng các dịch vụ trên được thống kê theo Bảng 1 như sau:

Bảng 1. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật Điều chỉnh giá

(CPI dịch vụ kỹ thuật năm 2015 bằng 1,0598)

2. Thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới:

a. Trường hợp xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh và thủ thuật (không sử dụng vật tư y tế thay thế), được thực hiện theo phương pháp mới:

Số tiền tăng thêm của một dịch vụ bằng số lượng nhân (x) với phần chênh lệch giữa đơn giá theo phương pháp mới và đơn giá theo phương pháp cũ (không Điều chỉnh theo CPI). Nếu dịch vụ kỹ thuật là phương pháp mới hoàn toàn, trước đó chưa có phương pháp tương tự thì phần chênh lệch bằng đơn giá mới.

b. Trường hợp thủ thuật có sử dụng vật tư y tế thay thế hoặc phẫu thuật, thực hiện theo phương pháp mới

Số tiền tăng thêm được xác định theo chi phí bình quân một đợt Điều trị đã sử dụng các phẫu thuật, thủ thuật đó, trong đó chi phí tăng thêm bằng số lượt Điều trị theo phương pháp mới nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt Điều trị theo phương pháp mới và chi phí bình quân một đợt Điều trị theo phương pháp cũ năm trước. Trường hợp thủ thuật, phẫu thuật là phương pháp mới hoàn toàn thì phần chênh lệch bằng chi phí bình quân một đợt Điều trị theo phương pháp mới và chi phí bình quân chung một đợt Điều trị năm trước (đã Điều chỉnh theo CPI).

Ví dụ: Bệnh viện A năm 2015 triển khai kỹ thuật chụp x quang số hóa (đơn giá một phim 36.000 đ (phương pháp cũ: chụp x quang thường, đơn giá 20.000đ); triển khai phẫu thuật nội soi cắt dạ dày với chi phí bình quân đợt Điều trị là 6,5 triệu đồng (kỹ thuật cũ là mổ mở, chi phí bình quân đợt Điều trị là 8,5 triệu đồng); triển khai mới Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít cho 18 lượt bệnh nhân với chi phí bình quân 1 ca là 15 triệu đồng. Chi phí bình quân Điều trị nội trú năm 2014 đã nhân hệ số CPI là 5 triệu đồng. Tổng chi phí tăng thêm T2 do thực hiện dịch vụ kỹ thuật mới như sau:

Bảng 2. Thống kê các dịch vụ kỹ thuật mới thực hiện

3. Sử dụng thuốc mới: các thuốc mới sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do được bổ sung, Điều chỉnh trong danh Mục thuốc thanh toán BHYT Bộ Y tế ban hành hoặc bổ sung do đơn vị mới được nâng hạng bệnh viện. Chỉ xem xét với các thuốc mới thực sự cần thiết, được sử dụng hợp lý trong Điều trị, phù hợp với bệnh lý.

Số tiền tăng thêm của một thuốc mới bằng số lượng sử dụng cho bệnh nhân đa tuyến đến nhân với đơn giá thanh toán BHYT của thuốc đó.

Ví dụ: Trong năm 2015, Bệnh viện A có sử dụng thêm 3 loại thuốc mới do được bổ sung trong Thông tư 40/2014/TT-BYT của Bộ Y tế. Số tiền tăng thêm do sử dụng thuốc mới (T3) tính như sau:

Bảng 3. Thống kê các thuốc mới sử dụng

4. Cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập hoặc mở rộng phạm vi hoạt động

4.1. Cơ sở khám chữa bệnh thành lập khoa mới và xác định trần đa tuyến đến theo mức chi bình quân chung toàn viện, vượt trần đa tuyến đến do khoa mới có mức chi bình quân đợt Điều trị cao hơn mức chi bình quân chung toàn viện thì xác định trần riêng của khoa đó như đối với cơ sở y tế ký hợp đồng lần đầu theo hướng dẫn tại Điểm a, Khoản 2 Điều 17 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH. Trường hợp không xác định được chi phí bình quân năm trước theo chuyên khoa tương ứng của cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thì lấy chi phí bình quân của chính khoa đó quý đầu thực hiện làm căn cứ tính trần trong năm.

4.2. Cơ sở khám chữa bệnh mới thành lập, vượt trần đa tuyến đến do có chức năng nhiệm vụ hoặc phạm vi hoạt động rộng hơn cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn thì Điều chỉnh theo nguyên tắc lấy chi phí bình quân quý đầu tiên thực hiện làm căn cứ tính trần trong năm.

4.3. Cơ sở khám, chữa bệnh năm 2015 được bổ sung nhân lực, trang thiết bị nên mở rộng phạm vi, quy mô hoạt động, số lượng bệnh nhân phẫu thuật hoặc can thiệp tim mạch có sử dụng vật tư y tế được thanh toán ngoài giá dịch vụ, bệnh nhân Điều trị ung thư bằng các phương pháp hóa trị, xạ trị, bệnh nhân trong các chương trình quản lý bệnh mạn tính tăng quá cao so với năm trước dẫn đến vượt trần thì thực hiện tính bổ sung phần chi phí tăng thêm như sau:

Chi phí tăng thêm bằng tổng phần chi tăng thêm của các nhóm trên và số chi Điều chỉnh của những bệnh nhân khác, trong đó:

Phần chi tăng thêm của các nhóm trên bằng số lượt bệnh nhân đến trong năm 2015 nhân (x) với phần chênh lệch giữa chi phí bình quân một đợt Điều trị của nhóm đó năm 2014 (đã Điều chỉnh theo CPI) và mức chi phí bình quân chung năm 2014 (đã Điều chỉnh theo CPI).

Số chi Điều chỉnh của các bệnh nhân khác được tính tương tự số chi tăng thêm của các nhóm trên.

Ví dụ, Bệnh viện A năm 2015 có bổ sung nhân lực, trang thiết bị, đồng thời được giao thực hiện chương trình quản lý bệnh nhân tiểu đường nên số lượt bệnh nhân được can thiệp tim mạch, phẫu thuật và số bệnh nhân tiểu đường tăng quá cao. Năm 2014, số chi bình quân chung toàn viện đã Điều chỉnh CPI (M_bqc) là 2.124.760 đồng. Số chi tăng thêm (T4) bằng 493.699.400 đồng, được xác định theo bảng 4 dưới đây:

Bảng 4. Thống kê chi phí tăng thêm do thay đổi chức năng nhiệm vụ

Do số phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít đã được tính chi phí tăng thêm tại Mục 2 (T2). Phần chi tăng thêm của 18 lượt đã tính tại T2 là: 18 x (4.741.200 - M_bqc) = 18 x (4.741.200 - 2.124.760) = 47.095.920.

Do đó số tiền tăng thêm T4 = 493.699.400 - 47.095.920 = 446.603.480 đồng

5. Nguyên nhân khác

Trường hợp trên địa bàn công bố dịch bệnh: chi phí Điều trị dịch bệnh đó được thanh toán ngoài trần đa tuyến đến và không tính vào tổng chi để xác định mức trần năm sau.

B. Hồ sơ, chứng từ thẩm định gồm:

1. Báo cáo của cơ sở y tế, kèm theo toàn bộ hồ sơ, số liệu thuyết minh theo từng nguyên nhân. Cơ sở y tế phải có cam kết số liệu cung cấp là đúng và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác của số liệu.

2. Biên bản thẩm định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt trần đa tuyến đến được tính ngoài trần (Mẫu 10/BHYT).

3. Các quyết định phê duyệt của cơ quan có thẩm quyền, văn bản liên quan chứng minh và các bảng số liệu thuyết minh cho từng nguyên nhân./.