Quyết định 405/QĐ-BYT 2022 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em

BỘ Y TẾ ______ Số: 405/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________ Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2022

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN “HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM”

MỤC LỤC

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

I. ĐẠI CƯƠNG

II. ĐỊNH NGHĨA CA LÂM SÀNG

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

2.2. Trường hợp bệnh xác định

III. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHI MẮC COVID-19

3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.2. Xét nghiệm

3.3. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn biến nặng

3.4. Yếu tố nguy cơ gây huyết khối

3.5. Biến chứng nặng của bệnh

IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

4.1. Trẻ nhiễm không có triệu chứng

4.2. Mức độ nhẹ

4.3. Mức độ trung bình

4.4. Mức độ nặng

4.5. Mức độ nguy kịch

V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

5.1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

5.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

5.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

5.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

6.1. Nguyên tắc điều trị

6.2. Điều trị nhiễm không triệu chứng

6.3. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

6.4. Điều trị bệnh mức độ trung bình

6.5. Điều trị mức độ nặng

6.6. Điều trị mức độ nguy kịch

6.7. ECMO cho người bệnh COVID-19

6.8. Điều trị chống đông

6.9. Kiểm soát đường huyết

VII. TRẺ SƠ SINH MẮC COVID-19

7.1. Các yếu tố nguy cơ nặng

7.2. Đặc điểm mắc COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.3. Triệu chứng lâm sàng

7.4. Chẩn đoán COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.5. Điều trị COVID-19 ở trẻ sơ sinh

7.6. Thực hành chăm sóc và tránh lây chéo

VIII. HỘI CHỨNG VIÊM ĐA HỆ THỐNG SAU MẮC COVID-19

8.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

8.2. Chẩn đoán phân biệt

8.3. Thể lâm sàng

8.4. Điều trị

8.5. Điều trị hỗ trợ

8.6. Theo dõi, ra viện và tái khám

IX. DINH DƯỠNG CHO TRẺ MẮC COVID-19

9.1. Nguyên tắc chung

9.2. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nhẹ và vừa không thở oxy

9.3. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nặng có thở oxy

9.4. Dinh dưỡng cho trẻ mắc mức độ nguy kịch

X. XUẤT VIỆN VÀ THEO DÕI SAU RA VIỆN

10.1. Tiêu chuẩn dỡ bỏ cách ly với người nhiễm được quản lý, chăm sóc tại nhà

10.2. Tiêu chuẩn xuất viện đối với người bệnh COVID-19 nằm điều trị các các cơ sở thu dung, điều trị

10.3. Theo dõi sau khi ra viện

XI. TIÊM CHỦNG VẮC XIN

CÁC PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1: TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ COVID-19 Ở TRẺ EM THEO MỨC ĐỘ

PHỤ LỤC 2: LƯU ĐỒ XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ EM MẮC COVID-19

PHỤ LỤC 3: HƯỚNG DẪN HỖ TRỢ HÔ HẤP KHÔNG XÂM NHẬP

PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN THỞ NCPAP

PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN THỞ Ô XY DÒNG CAO (HFNC)

PHỤ LỤC 6: HƯỚNG DẪN THỞ MÁY XÂM NHẬP VIÊM PHỔI DO COVID-19

PHỤ LỤC 7: LƯU ĐỒ HỒI SỨC SỐC NHIỄM TRÙNG TRẺ EM MẮC COVID-19

PHỤ LỤC 8: CÂN NẶNG HIỆU CHỈNH Ở TRẺ EM THỪA CÂN HOẶC BÉO PHÌ

PHỤ LỤC 9: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG SINH THEO KINH NGHIỆM

PHỤ LỤC 10: HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG KHÁNG NẤM

PHỤ LỤC 11: LƯU ĐỒ TIẾP CẬN VÀ HỖ TRỢ DINH DƯỠNG TRẺ COVID-19 NẶNG VÀ NGUY KỊCH TẠI KHOA HSTC

PHỤ LỤC 12: LIỀU LƯỢNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC BỆNH COVID-19

 

 

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

 

Ký hiệu	Tiếng anh	Giải thích
AKI	Acute kidney injury	Tổn thương thận cấp
ARDS	Acute respiratory distress syndrome	Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
BMI	Body mass index	Chỉ số khối cơ thể
COVID-19	Coronavirus disease 2019	Viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2)
CRT	Capillary refill time	Thời gian làm đầy mao mạch
CTM		Công thức máu
CVP	Central venous pressure	Áp lực tĩnh mạch trung tâm
DD		Dinh dưỡng
ĐGĐ		Điện giải đồ
ĐMCB		Đông máu cơ bản
ECMO	Extracorporeal membrane oxygenation	Oxy hoá qua màng ngoài cơ thể (tim phổi, nhân tạo)
FiO2	Fractional inspired oxygen	Nồng độ oxy khí thở vào
GSC	Glasgow Coma Score,	Điểm Glasgow
HFNC	Highflow nasal cannula	Kỹ thuật oxy dòng cao qua canuyn mũi
HME	Heat and moisture exchange	Bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm
ICU	Intensive Care Unit	Khoa điều trị tích cực
IP	Inspiratory pressure	Áp lực thở vào
LMWH	Low-molecular- weight heparin	Heparin trọng lượng phân tử thấp
LR	Lactated ringer’s solution	Dung dịch ringer lactate
MAP	Mean airway pressure	Áp lực đường thở trung bình
MIS-C	Multisystem Inflammatory Syndrome in Children	Hội chứng viêm hệ thống đa cơ quan ở trẻ em
MRSA	Methicillin-resistant Staphylococcus aureus	Tụ cầu vàng kháng methicillin
NCPAP	Continuous positive airway pressure	Thở áp lực dương liên tục qua mũi
NIV	Non-invasive ventilation	Thở máy không xâm nhập
NTH		Nhiễm trùng huyết
NKQ		Nội khí quản
NS	Normal saline	Nước muối sinh lý
OI	Oxygenation index	Chỉ số Oxygen hóa
OSI	Oxygen saturation index	Chỉ số Oxygen hóa dựa vào độ bão hòa ôxy
PaO2	Arterial partial pressure of oxygen	Áp lực riêng phần của oxy trong máu  động mạch
PEEP	Positive end-expiratory pressure	Áp lực dương cuối thì thở ra
PPE	Personal protective equipment	Đồ bảo hộ cá nhân
SARS-CoV-2	Severe acute respiratory syndrome corona virus 2	Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng do virus corona 2
ScvO2	Central venous oxygen saturation	Độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm
SHH		Suy hô hấp
SNT		Sốc nhiễm trùng
TDD		Tiêm dưới da
TM		Tĩnh mạch
TMTT		Tĩnh mạch trung tâm
UFH	Unfractionated Heparin	Heparine không phân đoạn
VIS	Vasoactive- Inotropic Score	Chỉ số thuốc vận mạch
VK		Vi khuẩn
VT	Tidal volume	Thể tích khí lưu thông

 

DANH MỤC BẢNG

 

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng

Bảng 5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu

Bảng 6. Điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/FiO2 cao khi ARDS nặng PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg hoặc OI ≥ 16

Bảng 7. Điều chỉnh liều LMWH theo xét nghiệm (antiXa)

Bảng 8. Điều chỉnh liều heparin không phân đoạn theo xét nghiệm (APTT)

Bảng 9. Lượng thức ăn qua nuôi ăn bolus và nuôi ăn liên tục

Bảng 10. Nhu cầu dinh dưỡng của trẻ nguy kịch

Bảng 11. Phương trình Schofield ước tính năng lượng cho chuyển hoá cơ bản (NL-CHCB)

 

Bảng 1. Tiêu chuẩn pRIFLE chẩn đoán AKI ở trẻ em

Mức độ	Creatinin máu hoặc mức lọc cầu thận (GFR)	Lượng bài niệu (urine output - UO)
R (nguy cơ)	Creatinin tăng ≥ 1,5 lần hoặc GFR giảm ≥ 25% so với giá trị cơ sở	< 0,5 ml/kg/giờ trong 8 giờ
I (tổn thương)	Creatinin tăng ≥ 2 lần hoặc GFR giảm ≥ 50% so với giá trị cơ sở	< 0,5 ml/kg/giờ trong 16 giờ
F (suy chức năng)	Creatinin tăng ≥ 3 lần hoặc GFR giảm ≥ 75% so với giá trị cơ sở, hoặc creatinin máu ≥ 4 mg/dL với tốc độ tăng creatinin tối thiểu ≥ 0,5 mg/dL	< 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ hoặc vô niệu trong 12 giờ
L (mất chức năng)	Mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần
E (bệnh thận giai đoạn cuối)	Mất hoàn toàn chức năng thận > 3 tháng

 

3.5.5. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân khác

- Vi rút cúm mùa, vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirus, adenovirus.

- Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

- Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia.

- Các nguyên nhân khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV, MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt tình trạng nặng của bệnh do COVID-19 (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) với nguyên nhân gây bệnh khác hoặc do tình trạng nặng của bệnh lý mạn tính kèm theo.

- Ở trẻ em nhất là sơ sinh, cần chú ý nguyên nhân nhiễm khuẩn đi kèm hay chẩn đoán phân biệt với tình trạng nhiễm khuẩn khác.

 

IV. PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG

 

4.1. Trẻ nhiễm không có triệu chứng

Trẻ nhiễm không có triệu chứng: là những trẻ được chẩn đoán xác định nhiễm COVID-19 nhưng không có bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào.

4.2. Mức độ nhẹ

- Triệu chứng không điển hình: sốt, đau họng, ho, chảy mũi, tiêu chảy, nôn, đau cơ, ngạt mũi, mất khứu/vị giác, không có triệu chứng của viêm phổi.

- Nhịp thở bình thường theo tuổi.

- Không có biểu hiện của thiếu ô xy, SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.

- Thần kinh: trẻ tỉnh táo, sinh hoạt bình thường, bú mẹ/ăn/uống bình thường.

- X-quang phổi bình thường.

Chú ý: Với trẻ có bệnh nền: béo phì, bệnh phổi mãn, suy thận mãn, gan mật, dùng corticoid kéo dài, suy giảm miễn dịch, tim bẩm sinh... cần theo dõi sát vì dễ diễn biến nặng.

4.3. Mức độ trung bình

- Có triệu chứng viêm phổi nhưng không có các dấu hiệu của viêm phổi nặng và rất nặng:

+ Thở nhanh: < 2 tháng: ≥ 60 lần/phút; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/phút; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/phút.

+ SpO2: 94 - 95% khi thở khí trời.

+ Thần kinh: tỉnh táo, mệt, ăn/bú/uống ít hơn.

+ X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ (thường 2 đáy phổi).

4.4. Mức độ nặng

Có một trong các dấu hiệu sau

- Trẻ có triệu chứng viêm phổi nặng, chưa có dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

+ Thở nhanh theo tuổi kèm ≥ 1 dấu hiệu co rút lồng ngực hoặc thở rên (trẻ < 2th), phập phồng cánh mũi;

+ Thần kinh: trẻ khó chịu, quấy khóc, bú/ăn/uống khó.

- SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời.

- X-quang phổi có tổn thương dạng mô kẽ, kính mờ lan tỏa ≥ 50% phổi.

4.5. Mức độ nguy kịch

Có một trong các dấu hiệu sau

- Suy hô hấp nặng SpO2 < 90% khi thở khí trời, cần đặt NKQ thông khí xâm nhập.

- Dấu hiệu nguy hiểm đe dọa tính mạng:

+ Tím trung tâm;

+ Thở bất thường, rối loạn nhịp thở;

+ Thần kinh: ý thức giảm khó đánh thức hoặc hôn mê;

+ Trẻ bỏ bú/ăn hoặc không uống được;

- Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS).

- Huyết áp tụt, sốc, sốc nhiễm trùng, lactat máu > 2 mmol/L.

- Suy đa tạng.

- Cơn bão cytokin.

 

V. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM TỨC THÌ

 

Dự phòng lây nhiễm là một bước quan trọng trong chẩn đoán và điều trị người bệnh mắc COVID-19, do vậy cần được thực hiện ngay khi người bệnh tới nơi tiếp đón ở các cơ sở y tế. Các biện pháp dự phòng chuẩn phải được áp dụng ở tất cả các khu vực trong cơ sở y tế.

5.1. Tại khu vực sàng lọc & phân loại

- Cho người bệnh nghi ngờ đeo khẩu trang (trẻ ≥ 2 tuổi) và hướng dẫn tới khu vực cách ly.

- Bảo đảm khoảng cách giữa các người bệnh ≥ 2m.

- Hướng dẫn người bệnh che mũi miệng khi ho, hắt hơi và rửa tay ngay sau khi tiếp xúc dịch hô hấp.

5.2. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây qua giọt bắn

- Đeo khẩu trang y tế nếu làm việc trong khoảng cách 2m với người bệnh.

- Ưu tiên cách ly người bệnh nghi ngờ ở phòng riêng, hoặc sắp xếp nhóm người bệnh cùng căn nguyên trong một phòng. Nếu không xác định được căn nguyên, xếp người bệnh có chung các triệu chứng lâm sàng và yếu tố dịch tễ.

- Phòng bệnh cần được bảo đảm thông thoáng.

- Khi chăm sóc gần người bệnh có triệu chứng hô hấp (ho, hắt hơi) cần sử dụng dụng cụ bảo vệ mắt.

- Hạn chế người bệnh di chuyển trong cơ sở y tế và người bệnh phải đeo khẩu trang khi ra khỏi phòng.

5.3. Áp dụng các biện pháp dự phòng tiếp xúc

- Nhân viên y tế phải sử dụng các trang thiết bị bảo vệ cá nhân (khẩu trang y tế, kính bảo vệ mắt, găng tay, áo choàng) khi vào phòng bệnh và cởi bỏ khi ra khỏi phòng và tránh đưa tay bẩn lên mắt, mũi, miệng.

- Vệ sinh và sát trùng các dụng cụ (ống nghe, nhiệt kế) trước khi sử dụng cho mỗi người bệnh.

- Tránh làm nhiễm bẩn các bề mặt môi trường xung quanh như cửa phòng, công tắc đèn, quạt...

- Đảm bảo phòng bệnh thoáng khí, mở các cửa sổ phòng bệnh (nếu có).

- Hạn chế di chuyển người bệnh.

- Vệ sinh tay.

5.4. Áp dụng các biện pháp dự phòng lây truyền qua đường không khí

- Nhân viên y tế khi khám, chăm sóc người bệnh đã xác định chẩn đoán, hoặc/và làm các thủ thuật như đặt ống nội khí quản, hút đường hô hấp, soi phế quản, cấp cứu tim phổi. phải sử dụng các thiết bị bảo vệ cá nhân bao gồm đeo găng tay, áo choàng, bảo vệ mắt, khẩu trang N95 hoặc tương đương.

- Nếu có thể, thực hiện thủ thuật ở phòng riêng, hoặc phòng áp lực âm.

- Hạn chế người không liên quan ở trong phòng khi làm thủ thuật.

 

VI. ĐIỀU TRỊ TRẺ EM MẮC COVID-19

 

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Tuân thủ các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm chuẩn trước và trong thời gian điều trị, chăm sóc.

- Phân loại trẻ bệnh theo mức độ và điều trị theo các mức độ nặng của bệnh.

- Tuân thủ nguyên tắc cấp cứu A-B-C: kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn.

- Cá thể hóa các biện pháp điều trị, đặc biệt là các ca bệnh nặng nguy kịch.

- Điều trị nguyên nhân: thuốc kháng vi rút.

- Điều trị cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor.

- Điều trị chống đông ở trẻ em cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

- Kháng sinh/kháng nấm: khi có bằng chứng lâm sàng và xét nghiệm.

- Điều trị hỗ trợ khác: đảm bảo trẻ được bú mẹ và dinh dưỡng hợp lý theo mức độ nặng của bệnh, bù nước điện giải, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần.

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt giảm ho, giảm đau...

- Điều trị bệnh nền nếu có.

Ghi chú:

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh.

 

Bảng 2. Tóm tắt các nguyên tắc điều trị chính theo mức độ lâm sàng

Mức độ bệnh Phương pháp	Nhiễm không triệu chứng	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Nguy kịch
Dấu hiệu	Không có bất cứ triệu chứng lâm sàng nào	Nhịp thở bình thường theo tuổi: SpO2 ≥ 96% khi thở khí trời.	- Viêm phổi: thở nhanh1 - SpO2: 94 -95% khi thở khí trời - Trẻ tỉnh bú, ăn uống được - XQ phổi tổn thương mô kẽ, kính mờ thường ở đáy phổi	- Viêm phổi nặng - SpO2: 90 - < 94% khi thở khí trời - Trẻ mệt bú, ăn uống kém - XQ phổi tổn thương ≥ 50%	Khi có một trong các dấu hiệu sau: - SpO2 < 90% khi thở khí trời -Tím tái - Sốc - Suy đa cơ quan - Cơn bão cytokin
Nơi điều trị	Tại nhà2	Cân nhắc điều trị tại cơ sở y tế nếu có yếu tố nguy cơ	Nhập viện	Nhập viện điều trị tại ICU
Hỗ trợ hô hấp	Không	Không	Ô xy gọng kính, mask đơn giản	Thở mask có túi Hoặc: NCPAP, HPNO, NIPPV	- Đặt NKQ - Thở máy xâm nhập
Corticoid	Không	Không	Có	Có	Có
Remdesivir	Không	Có, nếu có yếu tố nguy cơ	Có	Có	- Không nếu thở máy xâm nhập, ECMO - Nếu trước đó đã dùng thì xem xét dùng tiếp đủ liệu trình 10 ngày
Baricitinib	Không	Không	Có	Có	Có
Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg	Không	Có, cho trẻ ≥ 12 tuổi và ≥ 40 kg có yếu tố nguy cơ cao. Không hiệu quả với chủng Omicron	Không	Không	Không
Tocillizumab	Không	Không	Không	Có	Chỉ sử dụng bệnh mới mắc trong 24 giờ đầu của bệnh
Thuốc chống đông	Không	Không	- Liều dự phòng - Cân nhắc với trẻ < 12 tuổi	- Liều dự phòng/điều trị - Cân nhắc với trẻ < 12 tuổi
Kháng sinh	Không	Không	Có nếu có bằng chứng bội nhiễm	Có nếu có bằng chứng bội nhiễm	Có nếu có bằng chứng bội nhiễm
Điều trị sốc	Không	Không	Không	Không	Có
Lọc máu	Không	Không	Không	Chỉ định: nguy cơ cơn bão cytokin lọc 3 -5 ngày	Chỉ định: quá tải dịch ≥ 15%, AKI, Sốc NT, suy đa tạng...
ECMO	Không	Không	Không	Chưa	Khi có chỉ định
Điều trị bệnh nên	Tiếp tục theo đơn nếu có	Nếu có	Nếu có	Nếu có	Nếu có
Dinh dưỡng	Có	Có	Có	Có	Có
Vật lý trị liệu	Có	Có	Có	Có	Có
Tâm lý liệu pháp	Có	Có	Có	Có	Có
Theo dõi	- Dấu hiệu sinh tồn	- Dấu hiệu sinh tồn - Dấu hiệu bất thường3 - Dấu hiệu chuyển nặng4	Dấu hiệu sinh tồn SpO2 mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch	Dấu hiệu sinh tồn SpO2 mỗi 6-8 giờ, nước tiểu, bilan dịch	Dấu hiệu sinh tồn SpO2 mỗi giờ, nước tiểu, bilan dịch
Xét nghiệm	Không	Cân nhắc tùy trường hợp	- CTM, ĐMCB, D- dimer, - ĐGĐ, đường máu - Khí máu (SHH) - Chỉ số viêm: CRP, procalcitonin - Nước tiểu, - X-quang phổi	- Như mức độ trung bình - Men tim - Cấy máu (nghi NTH), cấy dịch... - Panel virus - Điện tim, siêu âm tim - CT phổi nếu cần.

 

-----------------

¹ Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng: ≥ 60 lần/ph; 2-11 tháng: ≥ 50 lần/ph; 1-5 tuổi: ≥ 40 lần/ph, 5-12 tuổi: ≥ 30 lần/ph, ≥ 12 tuổi: ≥ 20 lần/ph)

² Người nhiễm không có triệu chứng và người bệnh ở mức độ nhẹ có thể theo dõi điều trị tại nhà dưới sự hướng dẫn của nhân viên y tế.

³ Sốt đau rát họng, ỉa chảy, mệt không chịu chơi, ăn/bú kém, tức ngực cảm giác khó thở, SpO2 < 96% báo nhân viên y tế

⁴ Thở nhanh, khó thở, cánh mũi phập phồng rút lõm lồng ngực, li bì, lờ đờ bỏ bú/ăn/uống, tím tái, SpO2 < 95% gọi đội phản ứng nhanh/cấp cứu 115 để cấp cứu tại chỗ, chuyển viện.

 

6.2. Điều trị nhiễm không triệu chứng

- Trẻ được cách ly tại nhà: theo dõi và chăm sóc theo hướng dẫn của Bộ Y tế (đối với tất cả các lứa tuổi).

6.3. Điều trị bệnh mức độ nhẹ

- Cân nhắc điều trị tại cơ sở cơ sở y tế nếu trẻ có yếu tố nguy cơ (xem Mục

3.3. Yếu tố nguy cơ diễn biến nặng).

6.3.1. Điều trị không dùng thuốc

- Nằm phòng cách ly, hoặc theo hướng dẫn cách ly tại nhà của Bộ Y tế.

- Áp dụng phòng ngừa chuẩn, đeo khẩu trang với trẻ ≥ 2 tuổi.

- Uống nhiều nước hoặc dung dịch điện giải oresol.

- Đảm bảo dinh dưỡng: bú mẹ, ăn đầy đủ.

- Vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng.

- Tập thể dục tại chỗ và tập thở ít nhất 15 phút/ngày (trẻ lớn).

- Theo dõi:

+ Đo thân nhiệt tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ sốt

+ Đo SpO₂ (nếu có) tối thiểu 2 lần/ngày hoặc khi cảm thấy trẻ mệt, thở nhanh/khó thở.

Khai báo y tế hàng ngày (qua điện thoại hoặc phần mềm qui định), báo nhân viên y tế khi có triệu chứng bất thường:

* Triệu chứng bất thường cần báo nhân viên y tế

- Sốt > 38⁰ C - Tức ngực

- Đau rát họng, ho - Cảm giác khó thở

- Tiêu chảy - SpO2 < 96%

- Trẻ mệt, không chịu chơi - Ăn/bú kém

* Dấu hiệu chuyển nặng cần báo cấp cứu 115 hoặc đội phản ứng nhanh tại xã phường để được cấp cứu tại nhà hoặc đưa trẻ đến bệnh viện ngay:

- Thở nhanh                                          - Li bì, lờ đờ, bỏ bú/ăn uống

- Khó thở, cánh mũi phập phồng            - Tím tái môi đầu chi

- Rút lõm lồng ngực                               - SpO2 < 95%

6.3.2. Điều trị bằng thuốc

a) Kháng vi rút (Remdesivir)

- Chỉ định: điều trị cho người bệnh nội trú thể nhẹ có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, hoặc người bệnh suy hô hấp phải thở ô xy/thở CPAP/thở ô xy dòng cao HFNC/thở máy không xâm nhập. Nên phối hợp với thuốc chống viêm dexamethason.

- Chống chỉ định:

+ Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc

+ Suy chức năng thận eGFR < 30 mL/phút.

+ Tăng enzym gan: ALT > 5 lần giá trị giới hạn bình thường trên. Hoặc tăng enzym gan và có dấu hiệu viêm gan trên lâm sàng.

+ Suy chức năng đa cơ quan nặng.

- Liều dùng:

+ Trẻ em < 12 tuổi, cân nặng 3,5 - 40 kg: ngày đầu tiên: liều 5mg/kg/liều, những ngày sau liều: 2,5 mg/kg/liều (2-5 ngày) truyền tĩnh mạch

+ Trẻ em ≥ 12 tuổi và cân nặng ≥ 40 kg: ngày đầu tiên dùng liều 200mg, từ ngày thứ hai trở đi dùng liều 100 mg truyền tĩnh mạch

- Thời gian dùng: 5 ngày, nếu sau 5 ngày điều trị tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc bệnh tiến triển nặng hơn thì xem xét điều trị tiếp cho đến 10 ngày.

- Cách pha: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc remdesivir 100 mg để được 20 ml thuốc → lấy đủ lượng thuốc của người bệnh được tính theo cân nặng pha với NaCl 0,9% để được nồng độ remdesivir 1,25 mg/mL, truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. Cần truyền riêng, không truyền chung với các thuốc khác. Trong trường hợp không có máy tiêm/truyền có thể sử dụng bộ dây truyền định giọt và tốc độ truyền.

b) Kháng thể kháng vi rút

- Chỉ định:

+ Chỉ dùng cho trẻ ≥ 12 tuổi, và cân nặng ≥ 40 kg và có yếu tố nguy cơ cao diễn biến nặng (bệnh nền và không có chống chỉ định dùng thuốc), bệnh ở mức độ nhẹ/trung bình chưa phải hỗ trợ oxy VÀ:

+ Thời gian bị bệnh < 10 ngày và được sự đồng ý của người giám hộ.

- Thuốc: casirivimab liều 600 mg + imdevimab liều 600 mg dùng liều duy nhất, (lọ thuốc đóng gồm 2 thuốc có 10ml) pha với 50ml NaCL 0,9% hoặc glucose 5% tiêm TMC trong 20 - 60 phút.

Có thể tiêm dưới da nếu không có điều kiện tiêm TM, chia thành 04 bơm tiêm (2,5 ml/bơm tiêm)

Lưu ý: thuốc không có hiệu quả với chủng Omicron.

c) Điều trị hỗ trợ

- Hạ sốt khi nhiệt độ ≥ 38,5⁰ C, paracetamol liều 10-15 mg/kg/lần mỗi 6 giờ.

- Thuốc điều trị ho: ưu tiên dùng thuốc ho thảo dược.

- Có thể dùng vitamin tổng hợp và khoáng chất.

- Điều trị bệnh nền theo phác đồ nếu có.

6.4. Điều trị bệnh mức độ trung bình

- Nhập viện điều trị.

- Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ nhẹ.

6.4.1. Hỗ trợ hô hấp

a) Thở ô xy

* Thở ô xy qua gọng mũi (FiO2: 24 - 40%)

- Chỉ định:

+ Thở nhanh: Trẻ < 2 tháng ≥ 60 lần/phút; Trẻ 2 -11 tháng ≥ 50 lần/phút Trẻ 1- 5 tuổi ≥ 40 lần/phút; Trẻ > 5 tuổi ≥ 30 lần/phút;

+ Hoặc SpO2 < 94%.

- Kỹ thuật:

■ Bắt đầu 1-3 lít/phút (trẻ ≤ 1 tuổi: 1 lít/phút);

■ Ô xy không làm ẩm khi trẻ thở oxy với lưu lượng: Sơ sinh ≤ 1 lít/phút; trẻ ≤ 2 tuổi ≤ 2 lít/phút; trẻ > 2 tuổi ≤ 4 lít/phút;

■ Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút, tối đa ô xy 5 lít/phút;

■ Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ; được SpO2 > 94 - 98%

* Thở ô xy mặt nạ thông thường (FiO2: 40-60%)

- Chỉ định:

+ Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

+ Hoặc SpO₂ < 94%.

- Kỹ thuật:

■ Bắt đầu 6 lít/phút;

■ Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 10 lít/phút;

■ Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng oxy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 6 lít/phút.

* Thở ô xy mặt nạ có túi dự trữ không thở lại (FiO2: 60 -100%)

- Chỉ định:

+ Thất bại sau 15-30 phút thở ô xy qua gọng mũi còn thở nhanh hoặc rút lõm ngực;

+ Hoặc SpO₂ < 94%.

- Kỹ thuật:

■ Bắt đầu 10 lít/phút;

■ Đánh giá lại sau 15-30 phút nếu còn thở nhanh hoặc SpO2 < 94%; tăng dần ô xy mỗi 15-30 phút tối đa ô xy 15 lít/phút;

■ Mục tiêu điều trị: điều chỉnh lưu lượng ô xy thấp nhất nhưng vẫn giữ được SpO2 > 94 - 98%, tối thiểu 10 lít/phút và túi dự trữ luôn phồng; cả hai thì và thì thở ra còn phồng ≥ 1/3 thể tích túi.

b) Nằm sấp

Bệnh nhân có thể nằm sấp 30-120 phút, sau đó 30-120 phút nằm nghiêng trái, nghiêng phải và tư thể ngồi thẳng.

6.4.2. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

- Chỉ định:

+ Thở ô xy hoặc tiến triển nhanh suy hô hấp;

+ Cân nhắc và với các trường hợp mức độ trung bình chưa thở ô xy, nếu có các yếu tố nguy cơ cao nhưng không có chống chỉ định dùng corticoid.

- Liều dùng:

+ Dexamethason: 0,15 mg/kg/lần (tối đa 6 mg), ngày dùng 01 lần (tiêm TM hoặc uống), hoặc thuốc thay thế dưới đây:

+ Hoặc methylprednisolon: 1 - 2 mg/kg/ngày chia 2 lần (tiêm TM hoặc uống) tối đa 32 mg/ngày.

+ Hoặc prednisolon 1mg/kg/ngày (uống 1 lần) tối đa 40 mg

+ Hoặc hydrocortison liều theo tuổi:

■ < 1 tháng liều 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 7 ngày sau đó 0,5mg/kg/ngày x 3 ngày (tiêm TM hoặc uống) ưu tiên dùng cho trẻ sơ sinh non yếu với tuổi thai hiệu chỉnh < 40 tuần tuổi.

■ ≥ 1 tháng 1,3 mg/kg/lần x 3 lần/ngày.

- Lưu ý: Từ mức độ trung bình, nặng và nguy kịch trở lên trong một số trường hợp trên lâm sàng nếu người bệnh có cơn bão cytokin (xem Mục 3.5.2) có thể cân nhắc cho corticoid tăng liều gấp đôi.

- Thời gian dùng: 10 ngày hoặc khi người bệnh xuất viện, tùy cái nào đến trước.

b) Kháng vi rút (Remdesivir) (giống như mức độ nhẹ)

c) Thuốc chống đông (liều dự phòng)

- Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

- Xem Mục 6.8.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng.

d) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng hoặc xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn (ví dụ trên lâm sàng quan sát thấy đờm đục, hoặc xét nghiệm nhuộm soi đờm có nhiều bạch cầu/vi khuẩn...), lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).
 

- Xem Phụ lục 9.

6.4.3. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

a) Đảm bảo dinh dưỡng

Bú mẹ, ăn đầy đủ, đảm bảo cung cấp dịch đủ, vệ sinh thân thể, răng miệng, mũi họng (xem phần dinh dưỡng tại Mục IX). Trẻ lớn tập thể dục ít nhất 15 phút/ngày, tập thở theo hướng dẫn.

b) Điều trị bệnh nền theo phác đồ

c) Theo dõi

Dấu hiệu sinh tồn (nhịp thở, tim, huyết áp, tinh thần, nước tiểu), SpO₂ mỗi 6-8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

6.5. Điều trị mức độ nặng

- Điều trị tại ICU: tất cả trẻ ARDS trung bình đến nặng (P/F < 200, OI > 8, OSI > 7,5 khi thở CPAP tối thiểu 5 cmH2O), sốc, suy đa tạng, SpO2 < 94% và gắng sức với thở không xâm lấn.

- Nằm phòng cách ly, áp dụng phòng ngừa chuẩn như mức độ trung bình

6.5.1. Hỗ trợ hô hấp (Thở không xâm nhập)

- Chỉ định: Thất bại thở ô xy qua mặt nạ có túi dự trữ không thở lại hoặc thở ô xy qua gọng mũi nhưng người bệnh còn thở nhanh hoặc rút lõm lồng ngực hoặc SpO2 < 94%

- Chống chỉ định:

+ Cơn ngừng thở;

+ Sốc, huyết động học không ổn định;

+ Hôn mê sâu GSC < 8;

+ Tổn thương đa cơ quan.

- Phương pháp thở: Chọn 1 trong 3 phương pháp thở không xâm nhập tùy trang bị hiện có và kinh nghiệm sử dụng.

a) Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP)

- Thở áp lực dương liên tục qua mũi (NCPAP) có ưu điểm hơn do hầu hết khoa Nhi đã được trang bị, và tốn ít ô xy so với thở HFNC.

- Thông số ban đầu:

+ Áp lực: 4 - 6 cmH2O (trẻ ≤ 2 tuổi: 4 cmH2O; trẻ > 2 tuổi: 6 cmH2O).

+ FiO2: 40 - 60% (tím tái FiO2 100%).

- Đánh giá đáp ứng sau 30 - 60 phút.

+ Tốt hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94 -98%, tiếp tục thở theo thông số đang dùng.

+ Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NCPAP từ từ:

■ Tăng áp lực mỗi 2 cmH2O/15-30 phút để đạt áp lực 8 cmH2O

■ Tăng FiO2: mỗi 10-20%/15-30 phút cho tới FiO2 80%

■ Tăng Áp lực tối đa 10 cmH2O

■ Tăng FiO2 tối đa lên 100%

- Đặt nội khí quản - thở máy khi thất bại NCPAP sau ≥ 60 phút với áp lực 10 cmH2O kèm FiO2 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

b) Thở oxy dòng cao qua gọng mũi (Highflow nasal cannula - HFNC)

- Thông số ban đầu:

+ FiO2: 40 - 60%;

Bảng 3. Lưu lượng khí theo cân nặng

Cân nặng	Lưu lượng
≤ 15 kg	2 lít/kg/phút
16-30 kg	30 lít/phút
31-50 kg	40 lít/phút
> 50 kg	40 - 50 lít/phút

 

Bảng 4. Lưu lượng khí tối đa theo cân nặng

Cân nặng	Lưu lượng tối đa
≤ 15 kg	25-30 lít/phút
16-30 kg	40 lít/phút
31-50 kg	50 lít/phút
> 50 kg	50-60 lít/phút

 

- Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

+ Đáp ứng tốt: hồng hào, nhịp thở về bình thường theo tuổi, không rút lõm lồng ngực và SpO2 ≥ 94 - 98%, tiếp tục thông số đang sử dụng

+ Không đáp ứng cần điều chỉnh thông số HFNC tuần tự:

■ Tăng lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút theo cân nặng.

■ Tăng FiO2 mỗi lần 10% tối đa 100%.

- Tiếp tục đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút:

+ Đáp ứng tốt (hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2: 94 -98%), điều chỉnh HFNC theo thứ tự:

■ Giảm dần FiO2: 40%;

■ Giảm dần giảm lưu lượng mỗi lần 5-10 lít/phút mỗi 2-4 giờ.

- Sau đó nếu đáp ứng tốt sau 6-12 giờ với FiO2 < 35% và lưu lượng < 20 lít/phút thì ngừng HFNC chuyển thở Oxy gọng mũi.

- Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại HFNC sau ≥ 60 phút với lưu lượng tối đa theo tuổi kèm FiO2: 100% (thở máy xâm nhập như mức độ nguy kịch).

- Tiên lượng HFNC thành công khi (1) Đáp ứng tốt với FiO2 < 60% (2) SpO2/FiO2 > 200.

c) Thở máy không xâm nhập (NIPPV)

- Thông số ban đầu:

+ IP: 12-16 cmH2O

+ PEEP: 6-8 cmH₂O

+ FiO2: 60%

+ Tần số thở: trẻ < 2 tuổi 25-30 lần/phút; trẻ 2-8 tuổi 20-25 lần/phút; trẻ 9-15 tuổi 15-20 lần/phút.

- Đánh giá đáp ứng sau 30-60 phút

+ Đáp ứng tốt: trẻ hồng hào, nhịp thở bình thường theo tuổi, không rút lõm ngực và SpO2 ≥ 94-98%, tiếp tục thông số trên

+ Không đáp ứng, điều chỉnh thông số NIPPV từng bước:

Tăng IP và PEEP mỗi 2 cmH₂O, tối đa IP 20 cmH₂O và PEEP 10 cmH₂O

Tăng FiO2 từ 60 lên 80 %, tối đa 100%

+ Đặt nội khí quản thở máy khi thất bại NIPPV sau ≥ 60 phút (thở máy xâm nhập mức độ nguy kịch).

6.5.2. Nằm sấp

Cân nhắc nằm sấp nếu P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO2 > 0,6 và PEEP > 5 cmH₂O. Giữ nằm sấp trong 12 -18 giờ nếu có thể.

6.5.3. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

Tương tự Mục 6.4. Điều trị mức độ trung bình.

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

Tương tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ nhẹ.

c) Baricitinib

Chỉ định: dùng kết hợp với thuốc kháng vi rút khi bệnh nhân có chống chỉ định với corticoid và cho bệnh nhân thể nặng hỗ trợ hô hấp không xâm nhập/xâm nhập hoặc ECMO), chỉ dùng cho trẻ ≥ 2 tuổi.

Liều dùng: trẻ từ 2-8 tuổi: 2 mg/ngày, trẻ > 8 tuổi: 4 mg/ngày uống 1 lần

Điều chỉnh liều nếu có tổn thương thận: eGFR ≥60 mL/ph: liều dùng 4mg/ngày, eGFR= 30-59 mL/ph liều dùng 2mg/ngày, eGFR = 15- 29 mL/ph liều dùng 1mg/ngày.

Chống chỉ định

- Không dùng cho trẻ < 2 tuổi;

- Suy thận nặng (eGFR < 15 mL/ph);

- Suy gan nặng;

- Số lượng tuyệt đối BC lympho < 200 TB/μL;

- Số lượng tuyệt đối BC trung tính < 500 TB/μL;

- Bệnh nhân có tiền sử huyết khối.

Thời gian điều trị: 14 ngày hoặc khi bệnh nhân ra viện, tuỳ cái nào đến trước.

d) Thuốc ức chế thụ thể IL-6 (Tocilizumab)

- Chỉ định:

+ Dùng kết hợp với corticoid, được khuyến cáo sử dụng khi:

+ Người bệnh mới mắc bệnh và điều trị nội trú tại ICU trong vòng 24h và phải thở máy xâm nhập, NCPAP, NIV hoặc HFNC (lưu lượng khí > 30 lít/phút, FiO2 > 40%).

HOẶC

+ Người bệnh mới mắc bệnh trong vòng 3 ngày VÀ điều trị nội trú VÀ cần hỗ trợ ô xy với nồng độ cao tăng nhanh: thở oxy qua mask, HFNC, NCPAP hoặc NIV và CRP > 75 mg/L.

- Liều dùng

+ Cân nặng < 30kg: 12mg/kg pha với 50 -100ml natriclorua 0,9% tiêm tĩnh mạch trong 60 phút.

+ Cân nặng > 30 kg: 8mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 800mg).

- Cân nhắc liều thứ hai sau 8-12 giờ nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện

đ) Thuốc chống đông

Xem Mục 6.8. Điều trị chống đông.

e) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng hoặc xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn ( đờm đục, hoặc xét nghiệm nhuộm soi đờm có nhiều bạch cầu/vi khuẩn...), lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Xem Phụ lục 9.

6.5.4. Dinh dưỡng

Xem Mục IX.

6.5.5. Theo dõi

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, SpO₂ mỗi 6 - 8 giờ, cân bằng dịch (dịch xuất nhập).

6.5.6. Xét nghiệm

- Hàng ngày: công thức máu, đông máu (PT, APTT, fibrinogen, D-dimer), sinh hóa máu (chức năng gan thận, điện giải đồ, protein, albumin, khí máu...).

- Ferritin, LDH, đông máu cơ bản, D-dimer, CRP, procalcitonin 48-72 giờ/lần hoặc nếu có bất thường.

- X-quang tim phổi, siêu âm phổi, điện tim, CT phổi tùy tình trạng người bệnh.

6.6. Điều trị mức độ nguy kịch

Điều trị tại ICU.

6.6.1. Hỗ trợ hô hấp xâm nhập

6.6.1.1. Thở máy xâm nhập qui ước

a) Chỉ định đặt nội khí quản và thở máy xâm nhập khi:

- Thất bại với hỗ trợ hô hấp không xâm nhập hoặc:

- Cơn ngừng thở;

- Sốc, huyết động học không ổn định;

- Hôn mê sâu GSC < 8;

- Tổn thương đa cơ quan.

* Lưu ý thở máy xâm nhập:

Sử dụng bộ trao đổi nhiệt và độ ẩm (HME) không nên sử dụng ở trẻ nhỏ < 25 kg, kích cỡ theo lứa tuổi cho máy thở, trong quá trình sử dụng nếu không đạt được thông khí theo đích có thể xem xét bỏ HME.

b) Đặt nội khí quản

- Do người có kinh nghiệm thực hiện với số nhân viên y tế tối thiểu.

- Sử dụng bộ đặt nội khí quản video nếu có.

- Nhân viên thực hiện thủ thuật mặc đồ bảo hộ cá nhân (PPE).

- Bóng thông khí cần có bộ lọc vi rút/vi khuẩn.

- Khi thực hiện bóng bóp cần sử dụng “kỹ thuật hai người” để đảm bảo mask chụp kín quanh miệng

- Sử dụng kỹ thuật đặt nội khí quản theo trình tự nhanh.

- Sử dụng ống nội khí quản có bóng chèn, bơm bóng chèn sau đặt.

- Kiểm tra vị trí ống bằng nghe thông khí phổi hoặc đo EtCO2 khí thở ra, X quang phổi hay siêu âm.

c) Cài đặt máy thở ban đầu

Bảng 5. Cài đặt thông số máy thở ban đầu

Thông số	Kiểm soát áp lực
Áp lực thở vào IP (cmH2O)	12-20 cmH2O sao cho VT từ 6-8 ml/kg cân nặng lý tưởng
Tần số thở (lần/phút)	Trẻ < 2 tuổi: 25-30; Trẻ 2-8 tuổi: 20-25; Trẻ > 8 tuổi: 15-20
Tỉ lệ I/E	1/2
FiO2 (%)	60 - 100
PEEP (cmH2O)	6 - 8

 

* Sau 30-60 phút đầu thở máy điều chỉnh thông số máy thở theo chiến lược bảo vệ phổi trong ARDS

- SpO2: 92-96% hoặc PaO2: 64-90 mmHg→ tốt, đạt mục tiêu → giữ thông số.

- SpO2 > 98% hoặc PaO₂ >100 mmHg→ cao hơn mục tiêu → giảm thông số theo thứ tự:

1. Giảm FiO₂ dần 5 -10% mỗi 15 phút đến FiO₂ 40%.

2. Giảm PEEP dần 2 cmH2O mỗi 15 phút đến PEEP 4 - 5 cm H₂O.

- SpO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg, nếu tình trạng lâm sàng xấu chưa đạt mục tiêu, tăng thông số: áp dụng chiến lược thở máy bảo vệ phổi ARDS nặng (Vt thấp kèm PEEP cao) kèm an thần và dãn cơ.

- Nếu P plateau < 25 cmH₂O:

■ Tăng IP mỗi 2cm (hoặc tăng VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau đạt từ 25­30 cmH2O.

■ Tối đa: VT = 8 ml/kg (Compliance <40 ml/cmH₂O (type L) VT = 6 ml/kg. (Compliance >40 ml/cmH2O (type H))

- Nếu P plateau > 30 cmH₂O:

■ Giảm IP mỗi 2cm (hoặc giảm VT mỗi 1 ml/kg) để P plateau < 30 cmH2O, tối thiểu VT = 4 ml/kg.

- Sau đó đánh giá đáp ứng đạt mục tiêu ARDS sau 30-60 phút

- Mục tiêu cần đạt: ARDS: SpO₂ 88-95%/PaO₂ = 55 - 80 mmHg và pH 7,30 - 7,45 PaCO₂: 50 - 60 mmHg kèm P plateau < 30 cmH₂O tiếp tục giữ thông số thở máy.

- Không đạt mục tiêu ARDS tiếp tục điều chỉnh PEEP và FiO₂ kết hợp nằm sấp 12-18 giờ/ngày và xem xét huy động phế nang.

- Xem xét ECMO: xem chỉ định ECMO tại Mục 6.7.

Bảng 6. Điều chỉnh PEEP và FiO2 theo bảng PEEP thấp/FiO2 cao khi ARDS nặng PaO₂/FiO₂ < 150 mmHg hoặc OI ≥ 16

FiO2 (%)	30	40	50-60	70	80	90	100
PEEP (cmH2O)	5	5-8	8-10	10-12	12-14

 

Lưu ý: PEEP >15 cmH2O nhiều nghiên cứu cho thấy làm tăng biến chứng tràn khí màng phổi ARDS do viêm phổi COVID-19.

6.6.1.2. Xem xét thở máy cao tần (HFO)

Xem xét thở máy cao tần cho trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ (cân nặng < 20 kg).

* Chỉ định

- ARDS thất bại với thở máy thường qui và thủ thuật huy động phế nang

- Thường chỉ định cho trẻ sơ sinh và trẻ bú mẹ (cân nặng < 20 kg).

* Cài đặt ban đầu:

- Áp lực trung bình đường thở (mPaw hay MAP): mPaw ban đầu cao hơn mPaw của thở máy thông thường 3-5 cmH₂O.

- Biên độ (Amplitude): cài đặt biên độ dựa vào độ rung của lồng ngực, bụng sao cho thấy được mức rung nhẹ ở vùng bụng dưới của trẻ, đạt được stroke volume 1-3 ml/kg.

- FiO₂: 100% rồi nhanh chóng giảm FiO₂ tối thiểu để giữ được SpO₂ 90­94%, PaO₂ ≥ 60 mmHg

- Tần số: trẻ < 2 tháng: 8-15 Hz, trẻ nhỏ (6-10 kg): 6-8 Hz, trẻ em (10-20 kg): 5-6 Hz.

- IT: 33% # I/E: 1/2.

6.6.1.3. Nằm sấp

Cân nhắc nằm sấp nếu OI ≥ 16 hoặc OSI ≥ 12,3 hoặc OI > P/F < 150, khi người bệnh thở máy với FiO₂ > 0,6 và PEEP > 5 cmH₂O. Giữ nằm sấp trong 12 - 18 giờ nếu có thể.

6.6.2. Điều trị bằng thuốc

a) Corticoid

Tương tự Mục 6.4. Điều trị mức độ trung bình.

b) Kháng vi rút (Remdesivir)

- Chỉ định:

+ Không chỉ định cho người bệnh COVID-19 đến muộn, thở máy xâm nhập, hoặc chạy ECMO.

+ Với các trường hợp đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO nếu chưa đủ liệu trình, thì có thể tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình 10 ngày.

- Liều dùng, cách dùng: Tương tự Mục 6.3.2. Điều trị mức độ nhẹ.

c) Baricitinib

- Chỉ định: dùng kết hợp với thuốc kháng vi rút khi bệnh nhân có chống chỉ định với corticoid và cho bệnh nhân phải hỗ trợ hô hấp không xâm nhập/xâm nhập hoặc ECMO), chỉ dùng cho trẻ ≥ 2 tuổi

- Liều dùng, cách dùng tương tự Mục 6.5. Điều trị mức độ nặng

d) Thuốc ức chế thụ thể IL-6 (Tocilizumab)

- Chỉ định: chỉ dùng cho những người bệnh mới VÀ điều trị tại hồi sức cấp cứu VÀ thở máy trong vòng 24 giờ, dùng kết hợp với corticoid, liều dùng, cách dùng tương tự như mức độ nặng.

- Liều dùng, cách dùng tương tự Mục 6.5.3. Điều trị mức độ nặng.

đ) Thuốc chống đông

- Chỉ định: Có yếu tố nguy cơ đông máu

- Xem Mục 6.8. Điều trị chống đông.

e) Kháng sinh

- Chỉ sử dụng kháng sinh/kháng nấm nếu trên lâm sàng hoặc xét nghiệm có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn ( lâm sàng quan sát thấy đờm đục, hoặc xét nghiệm nhuộm soi đờm có nhiều bạch cầu/vi khuẩn...), lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm, theo phác đồ hướng dẫn sử dụng kháng sinh của cơ sở y tế hoặc theo KSĐ nếu có.

- Sau 48 - 72 giờ sử dụng kháng sinh, cần đánh giá người bệnh có đáp ứng với kháng sinh hay không qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Xem Phụ lục 9.

6.6.3. Điều trị sốc nhiễm trùng

Xử trí cơ bản giống COVID-19 nặng và áp dụng theo phác đồ sốc nhiễm trùng ở trẻ em. Hồi sức dịch cụ thể như sau:

- Thở ô xy lưu lượng cao. Đặt nội khí quản thở máy khi suy hô hấp kèm sốc

- Bù dịch nhanh:

+ NaCl 0,9% hoặc ringerlactat liều 10 - 20ml/kg/15-60 phút (Lưu ý đến cân nặng điều chỉnh ở trẻ thừa cân béo phì, Xem Phụ lục 8, đánh giá sau bù dịch nếu còn sốc nhắc lại dịch như trên cho đến khi thoát sốc hoặc dùng dung dịch albumin nếu albumin máu < 30 g/L.

+ Không sử dụng dung dịch cao phân tử.

- Theo dõi dấu hiệu quá tải dịch gây phù phổi (khó thở, suy hô hấp nặng hơn, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm do trong lúc bù dịch nhanh do bệnh COVID-19 có kèm viêm phổi ARDS làm tăng nguy cơ phù phổi), nếu có điều kiện đánh giá bù dịch qua siêu âm, giảm hoặc ngừng dịch khi có dấu hiệu quá tải.

- Đánh giá bù dịch: qua siêu âm đánh giá đường kính TM chủ dưới phồng, đo áp lực TMTT (CVP) sẽ tăng, cung lượng tim giảm nếu thất bại bù dịch.

- Thuốc vận mạch - tăng sức bóp cơ tim cho sớm khi bù dịch lần 2 nhưng chưa đạt đích.

+ Adrenalin được lựa chọn ưu tiên trong sốc lạnh (vì trẻ em sốc nhiễm trùng hầu hết là sốc lạnh) truyền tĩnh mạch với liều 0,05-0,3 mcg/kg/phút.

+ Phối hợp với noradrenalin truyền TM khi dùng adrenalin 0,3 mcg/kg/phút. Liều noradrenalin 0,05-1 mcg/kg/phút, sau đó nếu còn sốc tăng liều adrenalin tối đa 1 mcg/kg/phút.

+ Phối hợp thêm dobutamin 5-20 mcg/kg/phút nếu thất bại với adrenalin và noradrenalin kèm sức bóp cơ tim giảm.

- Theo dõi nếu ScvO2 vẫn < 70% dùng thêm milrinon, levosimendan, enoximone.

- Trường hợp sốc nóng điều chỉnh noradrenalin, dịch, ScvO₂ > 70%, nếu huyết áp vẫn giảm dùng vasopressin.

- Truyền máu giữ Hb ≥ 10g/L.

- Hydroctisone liều thấp khi thất bại với bù dịch và vận mạch liều ban đầu 2mg/kg/lần sau đó 0,5-1mg/kg/lần mỗi 6-8 giờ tiêm TM.

- Cấy máu tìm tác nhân gây bệnh trước khi dùng kháng sinh.

- Dấu hiệu thoát sốc: tỉnh táo, chi ấm, CRT ≤ 2 giây, mạch, HA, nhịp thở về bình thường, HA trung bình ≥ 65mmHg (≥ 55 + (tuổi x 1,5), SpO2 94-98%, nước tiểu ≥ 1ml/kg/giờ. Lactate máu < 2 mmol/L

- Kháng sinh: dùng kháng sinh phổ rộng sớm trong giờ đầu, lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm (Xem Phụ lục 9).

- Đánh giá đáp ứng sau 2-3 ngày điều trị và điều chỉnh kháng sinh thích hợp khi có kết quả vi khuẩn và kháng sinh đồ, qua đánh giá dấu hiệu lâm sàng tốt hơn, và các chỉ số viêm giảm rõ rệt (bạch cầu, CRP hoặc procalcitonin).

- Thất bại với kháng sinh trên kèm nghi nhiễm nấm → điều trị nhiễm nấm theo kinh nghiệm (Xem Phụ lục 9 và Phụ lục 10).

- Lọc máu liên tục khi có tổn thương thận cấp hoặc quá tải dịch > 15% hoặc suy chức năng đa cơ quan nên làm sớm khi huyết động ổn định.

- Cân nhắc ECMO khi thất bại với điều trị nội khoa tại những cơ sở y tế có khả năng (xem chỉ định ECMO tại Mục 6.7).

- Theo dõi:

+ Lâm sàng: M, HA, CRT, SpO2, nước tiểu, dấu hiệu quá tải dịch, CVP, dịch xuất nhập hàng giờ trong 6 giờ đầu, khi ổn định 3-4 giờ/lần.

+ Xét nghiệm: CTM, Protide, Albumine máu, Lactate máu, khí máu, đường huyết, ĐGĐ, chức năng gan thận, chức năng đông máu, chỉ số viêm (CRP, ferritin...) hàng ngày.

6.6.4. Các biện pháp điều trị và chăm sóc khác

a) Nước điện giải

Lưu ý hạn chế dịch khi có ARDS bằng 2/3 nhu cầu dịch cơ bản hằng ngày mức dịch để tránh quá tải dịch quá tải làm nặng thêm ARDS.

b) Dinh dưỡng

Xem Mục IX.

c) Theo dõi người bệnh

- Trường hợp sử dụng thuốc corticoid: nếu CRP bình thường, giảm dần liều corticoid trong 15 ngày, mỗi giai đoạn trong 5 ngày (2 mg/kg/ngày trong 5 ngày đầu, 1 mg/kg/ngày trong 5 ngày tiếp theo, 0,5 mg/kg/ngày trong 5 ngày cuối rồi ngừng thuốc).

- Tim mạch: điện tim và siêu âm tim trong khoảng 7-14 ngày và 4-6 tuần sau khi có triệu chứng hoặc sớm hơn nếu cần thiết.

- Tiếp tục dùng aspirin trong vòng 4-6 tuần tính từ lúc tất cả các chỉ số sau bình thường: mạch vành, chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim, CRP, số lượng tiểu cầu.

6.6.5. Lọc máu cho người bệnh COVID-19

Tại các cơ sở y tế có khả năng.

a) Chỉ định lọc máu liên tục

Khi có một trong những dấu hiệu sau:

- Người bệnh nặng thở máy có tình trạng quá tải dịch từ ≥ 15% không đáp ứng với lợi tiểu để duy trì cân bằng dịch.

- Sốc nhiễm trùng sử dụng 02 thuốc vận mạch liều cao, nhưng tình trạng huyết động không ổn định.

- Người bệnh thở máy có tổn thương thận cấp mức độ I (theo phân loại pRIFLE, xem Bảng 1).

- BUN > 80 - 100 mg/dL.

- Tăng kali máu > 6,5 mmol/L không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Tăng hoặc giảm natri máu nặng không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Suy đa tạng.

b) Chỉ định lọc máu hấp phụ

Lọc máu hấp phụ khi nghi ngờ có cơn bão cytokin hoặc ARDS nặng kèm phản ứng viêm nặng (CRP, PCT, LDH, ferritin tăng cao), mỗi ngày 1 quả, thời gian lọc từ 3-5 ngày.

6.7. ECMO cho người bệnh COVID-19

Chỉ thực hiện tại các trung tâm hồi sức có khả năng làm ECMO.

6.7.1. Chỉ định V-V ECMO

Viêm phổi nặng/ARDS do hoặc nghi ngờ do vi rút SARS-CoV-2 đang thở máy và có khả năng hồi phục cần được xem xét chỉ định V-V ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- Không đáp ứng với chiến lược thở máy bảo vệ phổi ± huy động phế nang, HFO, nằm sấp (khí máu động mạch: PaO₂ < 55 mmHg/PaCO2 > 60 mmHg và pH < 7,2 trong 3-6 giờ).

- PaO₂/FiO₂ < 80 hoặc OI > 40 trên 6 giờ (OI = FiO₂ x MAP x 100 /PaO₂).

- Áp lực đường thở cao: MAP > 20-25 cmH2O (PEEP 12-14 cmH₂O/ IP 22 cmH₂O) với thở máy thông thường hoặc MAP > 30 cmH₂O với HFO và FiO₂ 50­60% mà PaO₂/FiO₂ < 100, SpO₂ < 91% trong vòng 3-6 giờ.

6.7.2. Chỉ định V-A ECMO

- Viêm phổi nặng/ARDS do hoặc nghi ngờ do vi rút SARS-CoV-2 đang thở máy và có khả năng hồi phục cần được xem xét chỉ định V-A ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Sốc tim do viêm cơ tim thất bại với thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim.

+ Trẻ có suy tuần hoàn, không đáp ứng với ít nhất 2 loại thuốc vận mạch, chỉ số thuốc vận mạch VIS ≥ 40.

- Cách tính: VIS = dopamin (mcg/kg/phút) + dobutamin (mcg/kg/phút) + adrenalin (mcg/kg/phút) x 100 + noradrenalin (mcg/kg/phút) x 100 + milrinone (mcg/kg/phút) x10 + vasopressin (UI/kg/phút) x 10.000.

6.7.3. Chống chỉ định ECMO

a) Chống chỉ định tuyệt đối

+ Tổn thương thần kinh nặng (như xuất huyết nội sọ có dấu hiệu chèn ép); + Xuất huyết không kiểm soát;

+ Bệnh ác tính không có khả năng điều trị.

b) Chống chỉ định tương đối

+ Thời gian thở máy trên 7 ngày;

+ Phẫu thuật thần kinh hoặc xuất huyết nội sọ (trong vòng 1 -7 ngày tuỳ thuộc loại can thiệp, cần hội chẩn chuyên khoa thần kinh trước khi tiến hành ECMO);

+ Bệnh mạn tính tiên lượng xa nặng nề không hồi phục.

6.8. Điều trị chống đông

Dùng thuốc chống đông cần cân nhắc cẩn thận, nhất là ở trẻ < 12 tuổi.

6.8.1. Chống chỉ định sử dụng thuốc chống đông

- Đang chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu.

- Tiểu cầu < 50.000/mm³.

- Fibrinogen < 100mg/dL.

- Đang sử dụng aspirin liều > 5mg/kg/ngày.

6.8.2. Sử dụng thuốc chống đông liều dự phòng

a) Chỉ định

Trẻ có hội chứng MIS-C chưa có biến chứng tim mạch huyết khối, hoặc trẻ mắc COVID-19 mức độ trung bình trở lên VÀ kèm theo ít nhất 1 trong các yếu tố nguy cơ dưới đây:

- Điều trị tại ICU phải thở máy bất động kéo dài.

- Có đường truyền trung tâm (catheter) hoặc longline.

- D-dimer ≥ 5 lần giới hạn trên bình thường.

- Béo phì (BMI > 95th percentile).

- Tiền sử gia đình có huyết khối tĩnh mạch độ I không rõ nguyên nhân.

- Tiền sử bản thân huyết khối hoặc suy giảm miễn dịch.

- Bệnh ác tính hoạt động, hội chứng thận hư, viêm tiềm tàng hoặc hoạt động, biến cố tắc mạch trên người bệnh huyết sắc tố S.

- Bệnh tim bẩm sinh hoặc mắc phải có ứ máu tĩnh mạch (hội chẩn chuyên khoa).

- Rối loạn nhịp tim (hội chẩn chuyên khoa).

b) Thuốc và liều dùng

- Heparin trọng lượng phân tử thấp (Low Molecular Weight heparin- LMWH) (lâm sàng ổn định):

+ Trẻ < 2 tháng: Enoxaparin: 0,75 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

+ Trẻ > 2 tháng: Enoxaparin: 0,5 mg/kg x 2 lần/ngày (tiêm dưới da).

Mục tiêu điều trị: sau 4h antiXa từ 0,2 - 0,4 UI/mL

- Heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin-UFH) khi không có LMWH hoặc cho trẻ có tổn thương thận.

+ Liều 10 - 15 UI/kg/giờ truyền TM, không cần bolus. Hoặc có thể tiêm dưới da với liều 100 - 150 UI/kg/lần x 2 lần/ngày (tối đa không quá 5000 UI/lần).

+ Mục tiêu điều trị: APTT gấp 1,5 - 2 lần hoặc antiXa từ 0,1 - 0,3 UI/mL.

c) Thời gian điều trị

- Từ 5-7 ngày hoặc đến khi xuất viện. Có thể ngừng thuốc sớm hơn nếu lâm sàng cải thiện hoặc giải quyết được các yếu tố nguy cơ.

- Khi người bệnh xuất viện, nếu trẻ các chỉ số viêm còn cao (CRP, D-dimer tăng) và có nhiều yếu tố nguy cơ đi kèm, tiếp tục duy trì thuốc đến khi giải quyết được các yếu tố nguy cơ nhưng không quá 30 ngày sau xuất viện.

* Chú ý:

Không dùng thuốc chống đông đường uống (rivaroxaban, apixaban...) điều trị dự phòng cho trẻ do nguy cơ tương tác với một số thuốc điều trị COVID-19.

6.8.3. Sử dụng thuốc chống đông liều điều trị huyết khối

a) Chỉ định

- Hội chứng viêm đa hệ thống (MIS-C) kèm ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: