Cảm ơn quý khách đã gửi báo lỗi.
Quyết định 30/2008/QĐ-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người
- Thuộc tính
- Nội dung
- VB gốc
- Tiếng Anh
- Hiệu lực
- VB liên quan
- Lược đồ
- Nội dung MIX
- Tổng hợp lại tất cả các quy định pháp luật còn hiệu lực áp dụng từ văn bản gốc và các văn bản sửa đổi, bổ sung, đính chính…
- Khách hàng chỉ cần xem Nội dung MIX, có thể nắm bắt toàn bộ quy định pháp luật hiện hành còn áp dụng, cho dù văn bản gốc đã qua nhiều lần chỉnh sửa, bổ sung.
- Tải về
Đây là tiện ích dành cho thành viên đăng ký phần mềm.
Quý khách vui lòng Đăng nhập tài khoản LuatVietnam và đăng ký sử dụng Phần mềm tra cứu văn bản.
thuộc tính Quyết định 30/2008/QĐ-BYT
Cơ quan ban hành: | Bộ Y tế | Số công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Số công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Số hiệu: | 30/2008/QĐ-BYT | Ngày đăng công báo: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Ngày đăng công báo. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! |
Loại văn bản: | Quyết định | Người ký: | Nguyễn Thị Xuyên |
Ngày ban hành: | 19/08/2008 | Ngày hết hiệu lực: | Đang cập nhật |
Áp dụng: | Tình trạng hiệu lực: | Đã biết Vui lòng đăng nhập tài khoản gói Tiêu chuẩn hoặc Nâng cao để xem Tình trạng hiệu lực. Nếu chưa có tài khoản Quý khách đăng ký tại đây! | |
Lĩnh vực: | Y tế-Sức khỏe |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Nội dung tóm tắt đang được cập nhật, Quý khách vui lòng quay lại sau!
tải Quyết định 30/2008/QĐ-BYT
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
Nếu chưa có tài khoản, vui lòng Đăng ký tại đây!
QUYẾT ĐỊNH
CỦA BỘ Y TẾ SỐ 30/2008/QĐ-BYT NGÀY 19 THÁNG 8 NĂM 2008
VỀ VIỆC BAN
HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ VÀ PHÒNG
LÂY NHIỄM CÚM
A (H5N1) Ở NGƯỜI
BỘ
TRƯỞNG BỘ Y TẾ
Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP
ngày 27/12/2007 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ và cơ cấu tổ chức Bộ
Y tế;
Xét Biên bản họp Hội đồng chuyên môn
sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1)
ngày 02 tháng 8 năm 2008;
Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý Khám,
chữa bệnh-Bộ Y tế;
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Ban hành
kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A
(H5N1) ở người”
Điều 2. “Hướng dẫn
chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người” áp dụng cho tất cả
các cơ sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán công và tư nhân.
Điều 3. Quyết định
này có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo. Bãi bỏ Quyết định số
44/2006/QĐ-BYT ngày 29/12/2006 ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng
lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người”.
Điều 4. Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng Bộ,
Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh- Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, viện
có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y tế các tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết
định này.
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
Nguyễn Thị Xuyên
HƯỚNG DẪN
Chẩn đoán, xử trí
và phòng lây nhiễm cúm A (H5N1) ở người
(Ban hành kèm theo Quyết định số
30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng 8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y
tế)
Vi
rút cúm đã gây nhiều vụ dịch lớn trên thế giới với tỉ lệ tử vong cao. Có 3 týp
vi rút cúm là A, B và C, trong đó vi rút cúm A và B hay gây bệnh trên người.
Các chủng vi rút có thể thay đổi hàng năm.
Đã
có nhiều nước trên thế giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) và có
tỉ lệ tử vong cao. ở nước ta đã có một số bệnh nhân nhập viện do cúm týp A
chủng H5N1. Bệnh diễn biến nặng, tiến triển nhanh, không đáp ứng với các phương
pháp điều trị thông thường và có tỷ lệ tử vong cao.
I.
CHẨN ĐOÁN
Dựa trên các
yếu tố và triệu chứng sau:
1. Yếu tố dịch tễ: trong vùng có dịch
cúm gia cầm trong vòng 2 tuần.
-
Tiếp xúc gần với gia cầm bị bệnh (nuôi, buôn bán, vận chuyển, giết mổ, chế
biến, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh v.v...)
-
Tiếp xúc gần gũi với người bệnh: nghi ngờ, có thể hoặc đã xác định mắc cúm A
(H5N1)
2. Lâm sàng:
Bệnh
diễn biến cấp tính và có một số biểu hiện sau đây:
- Sốt trên 38oC.
- Các triệu chứng về hô hấp
+
Ho khan hoặc có đờm, tức ngực, thở nhanh, tím tái...
+
Có thể có ran khi nghe phổi.
+
Diễn biến nhanh chóng tới suy hô hấp.
- Triệu chứng tuần hoàn:
+
Nhịp tim nhanh, huyết áp hạ, sốc.
- Các triệu chứng khác
+
Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy.
+
Suy đa tạng.
3. Cận lâm sàng:
a. X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương
thâm nhiễm lan toả một bên hoặc hai bên, tiến triển nhanh. Nên chụp phổi 1-2 lần trong ngày ở giai đoạn cấp.
b. Xét nghiệm:
-
Công thức máu:Số lượng bạch cầu bình thường hoặc giảm.
-
Độ bão hoà oxy máu (SpO2): dưới 92%
-
PaO2 giảm dưới 85 mmHg. Tỷ lệ PaO2/FiO2 dưới
300 khi có tổn thương phổi cấp (ALI), dưới 200 khi có suy hô hấp cấp tiến triển
(ARDS).
c. Chẩn đoán vi sinh vật:
-
Vi rút:
+
Lấy bệnh phẩm:
.
Ngoáy họng
.
Lấy dịch tỵ hầu
.
Lấy dịch phế quản
Bảo quản đúng quy cách và gửi sớm về
nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân.
+
Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5
-
Vi khuẩn:
+
Cấy máu ngay khi vào viện
+
Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản.
Sơ đồ chẩn
đoán và xử trí cúm A (H5N1): xem Phụ lục 1.
4. Tiêu
chuẩn chẩn đoán ca bệnh:
a) Ca bệnh nghi ngờ: Khi có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Sốt 38oC
trở lên
- Có một
trong các triệu chứng hô hấp sau: ho, khó thở
- Có yếu tố
dịch tễ.
b) Ca bệnh có thể:
- Có tiêu
chuẩn ca bệnh nghi ngờ
+ Hình ảnh
Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm
+ Số lượng
bạch cầu bình thường hoặc giảm
c) Ca bệnh xác định: Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5 trên ca
bệnh nghi ngờ hoặc có thể.
5. Phân độ lâm sàng:
Căn cứ vào:
- Mức độ
thiếu oxy máu khi thở khí trời:
+ Ưu tiên
theo dõi khí máu
+ áp dụng
rộng rãi đo SpO2
- Mức độ tổn
thương phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi.
a) Nặng:
- Khó thở,
tím
- SpO2
<88%
- PaO2
<50 mmHg
- Xquang
phổi: thâm nhiễm lan toả hai bên
- Có thể suy
đa tạng, sốc.
b) Trung
bình :
- Khó thở,
tím
- SpO2
từ 88-92%
- PaO2
từ 50-65 mmHg
- Xquang
phổi : thâm nhiễm khu trú 2 bên hoặc lan toả 1 bên.
c) Nhẹ :
- Không khó
thở
- SpO2
> 92%
- PaO2
> 65 mmHg
- Xquang
phổi : thâm nhiễm khu trú một bên hoặc tổn thương không rõ rệt.
Lưu ý :
lâm sàng diễn biến rất nhanh vì vậy cần theo dõi sát.
6. Phân tuyến điều trị cúm A (H5N1): xem Phụ lục
2.
Phân tuyến
điều trị áp dụng khi có đại dịch.
II.
XỬ TRÍ
1. Nguyên tắc chung:
-
Bệnh nhân nghi ngờ phải được cách ly.
-
Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) càng sớm càng tốt.
-
Hồi sức hô hấp là cơ bản, giữ SpO2 >= 92%.
-
Điều trị suy đa tạng (nếu có).
2. Điều trị suy hô hấp cấp:
Xử trí suy hô hấp trong cúm A (H5N1): xem Phụ lục 5 và Phụ lục 6.
a) Tư thế người bệnh : Nằm đầu cao
30o – 45o
b) Cung cấp ôxy:
- Chỉ định: Khi có giảm oxy hoá máu:
+ SpO2 ≤
92% hay PaO2 ≤ 65mmHg
+ Tăng công thở: thở nhanh, rút lõm ngực.
-
Thở oxy qua gọng mũi: 1-5 lít/phút sao cho SpO2 > 92%.
-
Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút khi thở oxy qua gọng mũi không
giữ được SpO2 >92%.
-
Thở oxy qua mặt nạ có túi: lưu lượng oxy đủ cao để không xẹp túi khí ở thì thở
vào, khi mặt nạ đơn giản không hiệu quả.
c) Thở CPAP:
-
CPAP được chỉ định khi tình trạng giảm oxy máu không được cải thiện bằng các
biện pháp thở oxy, SpO2 <92%. Nếu có điều kiện, ở trẻ em nên chỉ
định thở CPAP ngay khi thất bại với thở oxy qua gọng mũi.
-
Tiến hành thở CPAP:
+
Chọn mặt nạ (người lớn, trẻ lớn) hoặc gọng mũi (trẻ nhỏ) phù hợp.
+
Bắt đầu cho thở với CPAP = 5 cmH2O
+
Điều chỉnh mức CPAP theo lâm sàng với mức thay đổi 1 cmH2O/lần để
duy trì SpO2 >92%. Mức CPAP tối đa có thể đạt tới 10 cmH2O.
d) Thông khí nhân tạo:
- Chỉ định:
+
Thở CPAP hoặc thở oxy không cải thiện được tình trạng thiếu oxy máu (SpO2
< 90% với CPAP = 10 cmH2O).
+
Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nông.
- Nguyên tắc
thông khí nhân tạo:
Mục
tiêu: SpO2 >92% với FiO2 bằng hoặc dưới 0,6
Nếu
không đạt được mục tiêu trên có thể chấp nhận mức SpO2 > 85%.
-
Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP (xem Phụ lục 3):
+
Thông khí nhân tạo không xâm nhập BiPAP được chỉ định khi người bệnh có suy hô
hấp còn tỉnh, hợp tác tốt, khả năng ho khạc tốt.
-
Thông khí nhân tạo xâm nhập:
+
Chỉ định khi người bệnh có suy hô hấp nặng và không đáp ứng với thông khí nhân
tạo không xâm nhập.
+
Bắt đầu bằng phương thức thở kiểm soát thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số
12-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 và
điều chỉnh FiO2 để đạt được SpO2 >92%.
+
Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thông khí nhân tạo
tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4).
+
Với trẻ em, có thể thở theo phương thức kiểm soát áp lực (PCV).
Quy
trình thở máy trong viêm phổi do cúm A (H5N1) cho trẻ em: xem Phụ lục 7.
e)
Dẫn lưu hút khí màng phổi:
Khi
có tràn khí màng phổi, phải dẫn lưu hút khí màng phổi.
3. Các biện pháp hồi sức khác
- Truyền dịch: tiến hành
truyền dịch đảm bảo cân bằng vào ra, duy trì nước tiểu ở người lớn khoảng 1200
-1500 mL/ngày, chú ý tránh phù phổi (ran ẩm, tĩnh mạch cổ nổi, cân bệnh
nhân...). Nếu có điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, và duy trì
CVP không vượt quá 6,5 cmH2O. Nếu truyền quá 2 lít dung dịch tinh
thể mà huyết áp vẫn không lên thì phải thay bằng dung dịch keo. Nơi có điều
kiện nên duy trì albumin máu ở mức ≥ 35g/lít.
- Thuốc vận mạch: dùng sớm
thuốc vận mạch, có thể dùng dopamine hoặc noradrenaline phối hợp với dobutamine
để duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg.
- Thăng bằng kiềm toan: đảm bảo
thăng bằng kiềm toan, đặc biệt khi tiến hành thông khí nhân tạo tăng thán cho
phép, duy trì pH ≥ 7,15.
-
Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng
(xem Phụ lục 8, Phụ lục 9)
-
Ở những nơi có điều kiện có thể tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị
hội chứng suy đa tạng.
4. Điều trị hỗ trợ
a)
Dùng corticosteroid:
-
Chỉ định cho những ca nặng, ở giai đoạn tiến triển, có sốc nhiễm khuẩn. Có thể
dùng 1 trong các thuốc sau đây:
+
methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày ´ 7 ngày, tiêm
tĩnh mạch.
hoặc
+
hydrocortisone hemisuccinate 100mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
+
depersolon 30mg x 2 lần/ngày x 7 ngày, tiêm tĩnh mạch
hoặc
+
prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x 7 ngày, uống
Chú
ý theo dõi đường máu, xuất huyết tiêu hoá
b) Sốt: chỉ dùng paracetamol khi nhiệt độ
trên 39oC.
c) Bảo đảm chế độ dinh
dưỡng và chăm sóc:
- Dinh dưỡng:
+
Bệnh nhân nhẹ: cho ăn bằng đường miệng.
+
Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa và bột dinh dưỡng qua ống thông dạ dày.
+
Nếu bệnh nhân không ăn được phải kết hợp nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
- Chống loét: cho bệnh
nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư thế.
- Chăm sóc hô hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng
ngực; hút đờm.
5. Điều trị kháng sinh:
a) Thuốc kháng virút:
oseltamivir (Tamiflu):
Trẻ
em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng cơ thể: <15 kg: 30
mg x 2 lần/ngày; 16-23 kg: 45 mg x 2 lần/ngày; 24-40 kg: 60 mg x 2 lần/ngày ´ 7 ngày.
Người
lớn và trẻ em trên 13 tuổi: 75mg ´ 2 lần/ngày ´ 7 ngày. Trường hợp nặng có thể dùng liều gấp đôi và thời gian điều
trị có thể kéo dài đến 10 ngày.
Cần theo dõi chức năng gan, thận để điều chỉnh liều
lượng cho phù hợp.
b) Kháng sinh:
-
Có thể dùng một kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp 2-3 kháng sinh nếu có nhiễm
khuẩn bệnh viện.
- Ở tuyến xã và huyện có thể dùng các kháng sinh cho viêm phổi cộng
đồng như cephalosporine thế hệ 1, 2; co-trimoxazol, azithromycin, doxycyclin,
gentamycin...
6. Tiêu
chuẩn ra viện:
-
Hết sốt 7 ngày
-
Xét nghiệm máu, X quang tim, phổi ổn định.
-
Xét nghiệm vi rút cúm A/H5 âm tính
III. PÒNG LÂY NHIỄM
1. Nguyên
tắc:
Thực
hiện các biện pháp cách ly và chống nhiễm khuẩn nghiêm ngặt. Khi phát hiện
người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H5N1) phải khám, phân loại và cách ly kịp thời.
2. Tổ chức
khu vực cách ly trong bệnh viện:
-
Tổ chức các khu vực cách ly như đối với các bệnh truyền nhiễm gây dịch nguy
hiểm khác.
-
Hạn chế và kiểm soát người ra vào khu vực cách ly.
-
Thay giày dép hoặc đi bốt, rửa, sát khuẩn tay trước khi vào và sau khi ra khỏi
buồng cách ly.
3. Phòng
ngừa cho người bệnh và khách đến thăm:
-
Phát hiện sớm và cách ly ngay những người bệnh nghi ngờ mắc cúm A (H5N1). Không
xếp chung người bệnh nghi ngờ với các người bệnh khác.
-
Người bệnh đã xác định bệnh được tập trung tại khoa Truyền nhiễm hoặc tại khoa
có đủ điều kiện cách ly và điều trị,
-
Tất cả người bệnh, người nghi ngờ mắc bệnh phải mang khẩu trang ngoại khoa khi
ở trong buồng bệnh cũng như khi đi ra ngoài buồng bệnh.
-
Người bệnh cần chụp Xquang, làm các xét nghiệm, khám chuyên khoa cần được tiến
hành tại giường. Nếu không có điều kiện, khi chuyển người bệnh đi chụp chiếu,
xét nghiệm... phải thông báo trước cho các khoa liên quan để nhân viên y tế tại
các khoa tiếp nhận người bệnh chiếu chụp, xét nghiệm biết để mang đầy đủ các
phương tiện phòng hộ. Người bệnh phải đeo khẩu trang và mặc áo choàng khi vận
chuyển trong bệnh viện.
-
Hạn chế người nhà và khách thăm vào khu cách ly. Trường hợp người nhà chăm sóc
người bệnh hoặc tiếp xúc với người bệnh phải được hướng dẫn và áp dụng các biện
pháp phòng lây nhiễm như nhân viên y tế.
4. Phòng
ngừa cho nhân viên y tế:
-
Phương tiện phòng hộ gồm: Khẩu trang ngoại khoa, khẩu trang loại N95, kính bảo
hộ, mặt nạ che mặt, áo choàng giấy dùng một lần, găng tay, mũ, bao giầy hoặc
ủng. Phương tiện phòng hộ phải luôn có sẵn ở khu vực cách ly.
-
Mỗi nhân viên ở khu vực cách ly mang đầy đủ phương tiện phòng hộ trước khi tiếp
xúc với người bệnh và các chất tiết đường hô hấp. Khi ra khỏi buồng cách ly
phải thải bỏ các phương tiện phòng hộ vào thùng thu gom chất thải và xử lý như
chất thải y tế lây nhiễm và phải tắm, thay quần áo trước khi ra khỏi bệnh viện.
-
Bệnh phẩm xét nghiệm: Phải đặt trong túi nilon hoặc hộp vận chuyển
theo quy định đến phòng xét nghiệm.
-
Giám sát: lập danh sách nhân viên y tế trực tiếp chăm sóc điều trị và nhân viên
làm việc tại khoa có người bệnh. Những nhân viên có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm
bệnh cần được khám, làm các xét nghiệm và theo dõi như người bệnh nghi ngờ bị
cúm nặng.
-
Thông báo ngay về Trung tâm y tế dự phòng địa phương và Bộ Y tế những trường
hợp nghi ngờ và mắc.
5. Xử lý
dụng cụ y tế, đồ vải và dụng cụ dùng cho người bệnh:
-
Dụng cụ y tế: Những dụng cụ dùng lại phải khử khuẩn ngay tại khu vực cách ly,
sau đó chuyển về buồng cọ rửa để cọ rửa và tiệt khuẩn theo quy định.
-
Phương tiện dùng cho người bệnh: phải cọ rửa và tẩy uế bằng xà phòng và hoá
chất khử khuẩn hàng ngày và mỗi khi bẩn. Mỗi người bệnh có dụng cụ phục vụ vệ
sinh và dinh dưỡng riêng.
-
Đồ vải: áp dụng phương pháp vận chuyển và xử lý như đồ vải nhiễm
khuẩn. Thu gom đồ vải trong túi nilon màu vàng trước khi vận chuyển xuống nhà
giặt. Không ngâm đồ vải tại khu vực cách ly. Giặt đồ vải trong các dung dịch
khử khuẩn. Trong trường hợp phải giặt bằng tay thì trước khi giặt đồ vải phải
ngâm khử khuẩn.
6. Xử lý
môi trường và chất thải bệnh viện:
Tuân thủ quy trình về xử
lý môi trường, chất thải theo quy định như đối với các trường hợp bị ô nhiễm.
7. Vận
chuyển người bệnh:
- Nguyên tắc:
+
Hạn chế vận chuyển người bệnh.
+
Chỉ chuyển người bệnh trong trường hợp người bệnh nặng, vượt quá khả năng điều
trị của cơ sở.
+
Khi vận chuyển phải chuẩn bị đầy đủ phương tiện hồi sức hô hấp như mặt nạ oxy,
bình oxy, máy thở CPAP, bóng ambu có van PEEP.
+
Đảm bảo an toàn cho người bệnh và người chuyển người bệnh (lái xe, nhân viên y
tế, người nhà v.v..) theo hướng dẫn ở mục phòng bệnh.
-
Nhân viên vận chuyển người bệnh phải mang đầy đủ phương tiện phòng hộ: khẩu
trang ngoại khoa, áo choàng một lần, mặt nạ che mặt, găng tay, mũ.
-
Tẩy uế xe cứu thương sau mỗi lần vận chuyển người bệnh bằng chất sát khuẩn
thông thường.
-
Rửa tay, sát khuẩn tay khi kết thúc vận chuyển.
8. Xử lý
người bệnh tử vong:
-
Người bệnh tử vong phải được khâm liệm tại chỗ theo quy định phòng chống dịch,
phải khử khuẩn bằng các hoá chất: cloramin B.
-
Chuyển người bệnh tử vong đến nơi chôn cất hay hoả táng bằng xe riêng và đảm
bảo đúng quy định phòng lây nhiễm.
- Sau khi tử vong, trong khoảng
thời gian 24 giờ phải hoả táng hoặc chôn cất, tốt nhất là hoả táng.
9. Các biện pháp phòng bệnh chung:
-
Vệ sinh cá nhân, nhỏ mũi, súc miệng-họng bằng các thuốc sát khuẩn
10. Dự phòng bằng thuốc kháng vi rút:
Đối
tượng: Nhân viên y tế và những người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân nhiễm cúm
A/H5 không sử dụng các phương tiện bảo hộ.
Liều
dùng: oseltamivir 75 mg, 1 viên/ngày x 7 ngày.
11. Vắc xin phòng bệnh đặc hiệu:
Hiện nay đang
nghiên cứu vắc xin đặc hiệu với vi rút cúm A chủng H5N1./.
Phụ lục 1. Sơ
đồ chẩn đoán và xử trí cúm A (H5N1)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Điều trị
nhiễm trùng hô hấp trên Theo dõi
72h Xét
nghiệm lại công thức máu và Xquang phổi
hàng ngày
PCR: polymerase chain reaction
Phụ lục 2. Phân
tuyến điều trị cúm A (H5N1)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. Quy định
phân tuyến điều trị cúm A (H5N1)
1. Tuyến xã:
a) Cơ sở:
Trạm y tế xã, phòng khám tư nhân, bệnh viện dã chiến.
b) Người
bệnh: Ca bệnh nghi ngờ (suspected case), ca bệnh có thể (probable case) hoặc ca
bệnh xác định (confirmed case) thể nhẹ.
c) Xử trí:
- Oseltamivir
và kháng sinh điều trị viêm phổi.
- Cách ly:
+ Cách ly tại
nhà
+ Cách ly tại
trạm y tế xã, cơ sở điều trị, bệnh viện dã chiến.
- Yêu cầu hỗ
trợ của tuyến trên.
2. Tuyến
huyện:
a) Cơ sở:
Bệnh viện huyện, bệnh viện đa khoa khu vực:
- Giai đoạn
đầu: Khoa hồi sức cấp cứu, nội nhi
- Giai đoạn
sau: mở rộng ra các khoa khác hoặc mở rộng ra toàn bệnh viện nếu cần.
- Có thể huy
động hỗ trợ từ các bệnh viện khác.
b) Người
bệnh: Ca bệnh ở mức độ nhẹ đến trung bình.
c) Xử trí:
- Đo SpO2
- Xquang phổi
- Công thức
máu
- Lấy mẫu xét
nghiệm vi rút
- Oseltamivir
và kháng sinh điều trị viêm phổi
- Oxy liệu
pháp
- Thở máy
không xâm nhập
- Cách ly tại
bệnh viện
- Hỗ trợ
tuyến dưới
- Yêu cầu hỗ
trợ của tuyến trên nếu cần
3. Tuyến
tỉnh:
a) Cơ sở:
Bệnh viện đa khoa tỉnh, bệnh viện trung ương khu vực.
- Giai đoạn
đầu: Khoa Nội, Nhi, Truyền nhiễm, Hồi sức cấp cứu.
- Giai đoạn
sau: mở rộng ra các khoa khác hoặc ra ngoài bệnh viện nếu cần.
b) Người
bệnh: ca bệnh ở mức độ trung bình đến nặng.
c) Xử trí:
- Đo SpO2,
xét nghiệm khí máu.
- Xquang phổi
- Công thức
máu
- Lấy mẫu xét
nghiệm vi rút
- Các xét
nghiệm khác
- Oseltamivir
và kháng sinh điều trị viêm phổi
- Oxy liệu
pháp
- Thở máy
không xâm nhập và xâm nhập
- Cách ly tại
bệnh viện
- Hỗ trợ
tuyến dưới
- Yêu cầu
tuyến trên hỗ trợ nếu cần
4. Tuyến
trung ương:
a) Cơ sở:
- Viện Các
bệnh Truyền nhiễm và Nhiệt đới quốc gia
- Bệnh viện
Bạch Mai (2 đơn vị)
- Bệnh viện
Nhi Trung ương
- Bệnh viện
Trung ương Huế
- Bệnh viện
Bệnh nhiệt đới thành phố Hồ Chí Minh
- Bệnh viện
Chợ Rẫy
- Bệnh viện
Nhi đồng 1 thành phố Hồ Chí Minh
- Bệnh viện
Nhi đồng 2 thành phố Hồ Chí Minh
- Bệnh viện
Nhân dân 115 thành phố Hồ Chí Minh
- Bệnh viện
Trung ương quân đội 108
- Bệnh viện
103
- Bệnh viện
175
b) Người
bệnh: Ca bệnh ở mức độ nặng, vượt khả năng của tuyến dưới.
c) Xử trí:
- Đo SpO2,
xét nghiệm khí máu.
- Xquang phổi
- Các xét
nghiệm phục vụ chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu
- Lấy mẫu xét
nghiệm vi rút
- Oseltamivir
và kháng sinh điều trị viêm phổi
- Oxy liệu
pháp
- Thở máy
không xâm nhập và xâm nhập
- Điều trị
suy đa tạng (kể cả máy lọc máu liên tục-CVVH)
- Cách ly tại
bệnh viện
- Hỗ trợ
tuyến dưới
- Tăng cường
hợp tác quốc tế trong chẩn đoán và điều trị
II. Nguyên
tắc hỗ trợ giữa các tuyến:
1. Hạn chế
vận chuyển người bệnh trừ trường hợp vượt quá khả năng điều trị. Khi chuyển
tuyến, cần báo trước cho nơi tiếp nhận để chuẩn bị.
2. Thực hiện
chế độ tham vấn của tuyến trên, hội chẩn liên khoa, liên viện để giải quyết các
ca khó.
3. Tuyến trên
có thể cử cán bộ tăng cường tại chỗ cho tuyến dưới.
III. Hợp tác
quốc tế:
1. Trao đổi
hợp tác để nhanh chóng và kịp thời cập nhật thông tin về khống chế và kiểm soát
dịch bệnh.
2. Phối hợp
với các tình nguyện viên quốc tế trong việc xử trí ca bệnh và khống chế căn
bệnh lây lan.
3. Tập trung nguồn
lực để khống chế dịch bệnh tại địa phương.
Phụ lục 3
THÔNG KHÍ
NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP (BiPAP)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trởng Bộ Y tế)
1.
Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập được chỉ định cho cỏc người bệnh cú suy hụ
hấp tăng CO2, cũn tỉnh, hợp tỏc tốt, khả năng ho khạc tốt.
2.
Tiến hành thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập
-
Đặt EPAP = 4cmH2O, điều chỉnh FiO2 duy trì SaO2 hoặc SpO2
> 92%
-
Lúc đầu đặt IPAP 8cmH2O, điều chỉnh IPAP để đạt đợc Vte khoảng
6-8ml/kg (Chú ý, Vte phụ thuộc vào chênh lệch giữa IPAP và EPAP; PS =
IPAP-EPAP).
-
Theo dõi ngời bệnh, đánh giá chức năng sống, SaO2, SpO2,
Vte.
-
Nếu ngời bệnh thấy dễ chịu khi thở máy, có:
+
Tần số thở < 30 lần/phút
+
Tần số tim không tăng quá 20 % so với tần số ban đầu
+
Không loạn nhịp tim
+
Không còn cảm giác khó thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
+
Vte duy trì từ 6-8 ml/kg
+
SpO2 > 92%
Tiếp tục giữ nguyên các thông số đã đặt, theo dõi sát ngời bệnh.
-
Nếu Sp02 < 92%, tăng FiO2 từng mức 10% cho tới 100%.
Nếu đã tăng FiO2 lên tới 100% mà SpO2 vẫn < 92%, tăng
EPAP mỗi lần 2cmH2O. Chú ý khi tăng EPAP, phải tăng đồng thời IPAP
để giữ nguyên giá trị PS.
-
Nếu ngời bệnh có co kéo cơ hô hấp, Vte thấp < 6ml/kg, mệt cơ, PaCO2
bắt đầu tăng hoặc không giảm, trớc tiên phải kiểm tra xem độ khít của mặt nạ.
Nếu không cải thiện tăng IPAP dần lên, mỗi lần 2cmH2O và đánh giá
lại lâm sàng sau 30 phút. Chú ý khi tăng IPAP, Vte phải tăng theo.
-
Nếu tình trạng ngời bệnh cải thiện; SpO2 > 92%, duy trì các
thông số, điều chỉnh mức FiO2 thấp nhất có thể đợc và xem xét khả
năng cai máy thở
-
Nếu tình trạng ngời bệnh xấu đi với
+
SpO2 < 90%
+
Tần số thở > 30 lần/phút
+
Tần số tim tăng quá 20% so với tần số lúc đầu
Và IPAP đã
lên tới 20 cmH2O và EPAP lên tới 10 cmH2O, nên chuẩn bị
đặt nội khí quản, cho thở máy xâm nhập.
Phụ lục 4
Hớng dẫn đặt và điều chỉnh chế độ máy thở
với kiểu thở tăng thán cho phép
(dựa theo ARDS network 2001 có sửa đổi)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trởng Bộ Y tế)
I. I. Cài đặt ban
đầu
Trọng lợng
cơ thể lý tởng (P)= 90% (chiều cao tính bằng cm trừ100)
1. Mode thở:
VC-CMV
2. Vt: (mục tiêu 6
ml/kg P)
Đặt Vt ban đầu là 8 ml/kg P
Nếu ngời bệnh chịu đựng đợc và
Pplateau trên 30 cm H2O giảm xuống 7 ml/kg P (trong vòng 1 giờ)
Nếu ngời bệnh vẫn chịu đựng đợc và
Pplateau trên 30 cm H2O giảm xuống 6 ml/kg P (trong vòng 1 giờ)
3. Tần số:
Đặt tần số
(f) theo thông khí phút sinh lý của ngời bệnh (không vợt quá 35 lần/phút)
4. Tỷ lệ I:E
Điều chỉnh để tỷ lệ I:E = 1:1 tới 1:3
5. Mục tiêu áp
lực cao nguyên (Pplat)
Pplat £ 30 cm H2O
6. FiO2/PEEP
Sử dụng “Bảng
điều chỉnh FiO2 và PEEP” để duy trì:
PaO2 từ 55 mmHg tới 80 mmHg hoặc SpO2 từ 88%
tới 95%
(Ưu tiên sử
dụng PaO2 hơn SpO2)
Bảng điều chỉnh FiO2 và PEEP
|
FiO2 0,3 |
FiO2 0,4 |
FiO2 0,5 |
FiO2 0,6 |
FiO2 0,7 |
FiO2 0,8 |
FiO2 0,9 |
FiO2 1,0 |
PEEP 5 |
+++++ |
+++++ |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP 8 |
FiO2 |
+++++ |
+++++ |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP 10 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
+++++ |
+++++ |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP 12 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
PEEP |
PEEP |
PEEP |
PEEP 14 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
+++++ |
+++++ |
PEEP |
PEEP 16 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
PEEP |
PEEP 18 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
+++++ |
PEEP 20 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
PEEP 22-24 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
FiO2 |
+++++ |
II. (+++++): là
mức chấp nhận đợc của PEEP và FiO2
III.
Ví dụ: Ban đầu để PEEP = 5 và FiO2 100%.
IV. II. Điều
chỉnh máy thở
+
Ghi lại thông số SpO2 và áp lực cao nguyên thở vào mỗi 4
giờ 1 lần. Thời gian cao nguyên thở vào là 0,5 giây.
+
Điều chỉnh thông số máy thở theo các mục tiêu lần lợt sau
áp lực cao
nguyên, pH, oxy hoá máu
+
Đánh giá cai máy hàng ngày giữa 8-12 giờ sáng
1. Mục tiêu áp
lực cao nguyên:
Duy trì áp lực cao nguyên £ 30 cm H2O.
Nếu Pplat > 30
+
+
Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút không đổi (không vợt quá
35)
+
Điều chỉnh tốc độ dòng để có đợc I:E từ 1:1 tới 1:3
Ngoại lệ: không giảm Vt trong các trờng hợp sau:
·
Tần số bằng 35, pH bằng 7,15 (cân nhắc truyền và truyền
bicarbonate)
·
Vt = 4 ml/kg PBW
·
Vt của ngời bệnh trớc đó đã đợc tăng lên để đảm bảo pH.
Nếu Pplat < 30 và
Vt < 6 ml/kg PBW
+
+
Điều chỉnh tần số để giữ thông khí phút không đổi (không vợt quá
35)
+
Điều chỉnh tốc độ dòng để có đợc I:E từ 1:1 tới 1:3
2. Mục tiêu pH:
Duy trì pH
dao động từ 7,30-7,45
+
pH > 7,45 – giảm tần số nếu có thể (ngời bệnh không trigger máy
thở).
+
pH = 7,30-7,45 – giữ nguyên thông số.
+
pH = 7,15-7,30 - tăng tần số thở (f) cho tới tối đa (35) hoặc PaCO2
< 25.
Truyền bicarbonate khi f = 35 hoặc PaCO2 < 25.
+
pH < 7,15 – tăng f lên 35. Nếu f = 35, và đã truyền hay đang cân
nhắc truyền bicarbonate, tăng Vt lên thêm 1ml/kg PBW cho tới khi pH ³ 7,15 (Pplat có thể vợt qua
mức 30).
3. Mục tiêu oxy
hoá máu
Duy trì PaO2
dao động từ 55-80 mmHg hoặc SpO2 dao động từ 88-95%
+
Ưu tiên sử dụng PaO2, sau đó mới là SpO2.
+
Sử dụng “Bảng phối hợp FiO2 và PEEP” ở mục I.6 trang 13
để đạt đợc mục tiêu.
Ngoại lệ
·
Chấp nhận SpO2 < 88 hoặc > 95 trong thời gian ngắn
(£ 5 phút) mà không cần thay đổi
thông số FiO2 và PEEP.
·
FiO2 = 1,0 có thể đợc sử dụng trong thời gian ngắn (£ 10 phút) để chống thiếu ôxy cấp nguy hiểm.
·
Nếu Pplat > 30 và oxy hoá máu không đạt mục tiêu và Vt = 4 ml/kg
trọng lợng lý thuyết, KHÔNG Đợc TĂNG PEEP, thì phải tăng FiO2 với
mức tăng là 0,1 cho tới khi đạt đợc mục tiêu oxy hoá máu hoặc FiO2
= 1,0. Sau khi đã tăng FiO2 tới tối đa (1,0) mà vẫn cha đạt đợc
mục tiêu oxy hoá máu, thì tăng dần PEEP với mức tăng là 2 cmH2O.
(Pplat có thể vợt quá 30 cmH2O trong trờng hợp này).
·
Nếu FiO2 = 1,0; PEEP = 24, và mục tiêu oxy hoá máu cha
đạt đợc, thực hiện “thử nghiệm tăng PEEP”.
Thử nghiệm tăng
PEEP
·
Tăng PEEP với mức tăng bằng 2 cm H2O cho tới tối đa là
34 hoặc khi đã đạt đợc mục tiêu oxy hoá máu.
·
Nếu tăng PEEP tới mức tối đa không hiệu quả trong vòng 4 giờ (PaO2
tăng lên < 5) thì hạ PEEP về mức 24.
Chú ý theo
dõi phát hiện để xử trí kịp thời các biến chứng của các biện pháp trên:
Tăng PEEP có
thể gây tràn khí màng phổi, truỵ mạch
III. Sử dụng thuốc an thần, dãn cơ trong thông khí nhân tạo tăng
thán cho phép
Khi tiến hành
thông khí nhân tạo xâm nhập, nhất thiết phải dùng thuốc an thần, có thể phối
hợp với giảm đau, dãn cơ giúp thở máy đạt hiệu quả điều trị.
Có thể sử
dụng midazolam phối hợp với fentanyl, hoặc propofol, và thuốc giãn cơ ngắn nếu
cần.
1.
Thuốc an thần giảm đau:
Pha 25mg
Midazolam với 0,5mg Fentanyl vừa đủ 50 ml glucose5%. Lúc đầu bolus 5-10ml, sau
đó duy trì 2ml/giờ.
Điều chỉnh
liều thuốc mỗi lần 2ml/giờ để đạt đợc điểm Ramsay từ 3-5.
Liều tối đa
có thể dùng tới 10ml/giờ
Hàng ngày,
nên ngừng thuốc an thần 2-3 giờ để đánh giá ý thức và khả năng cai thở máy.
2. Thuốc dãn cơ:
Trong trờng
hợp dùng thuốc an thần và giảm đau tối đa mà vẫn không đạt đợc điểm Ramsay
3-5, hoặc ngời bệnh khởi động máy thở > 35 lần/phút, cần phối hợp thêm
thuốc dãn cơ. Thuốc đợc lựa chọn là Tracrium
Liều: khởi
đầu Tracrium 0,3-0,5 mg/kg, sau đó duy trì 2-15 mcg/kg/phút. Có thể tiêm ngắt
quãng để giảm bớt liều Tracrium.
Giãn cơ hiệu
quả khi ngời bệnh thở hoàn toàn theo máy, không còn nhịp tự thở. Chú ý, trong
trờng hợp này cần tăng tần số máy thở lên 35 lần/phút
Chú ý khi
dùng thuốc dãn cơ, vẫn cần tiếp tục duy trì thuốc an thần giảm đau
3.
Bảng điểm Ramsay
Điểm |
Mức độ ý
thức |
1 2 3 4 5 6 |
Tỉnh, hốt hoảng, kích thích, vật vã Tỉnh, hợp tác, có định hớng, không kích thích Tỉnh, chỉ đáp ứng khi ra lệnh Ngủ, đáp ứng nhanh khi bị kích thích đau, nói to Ngủ, đáp ứng chậm khi bị kích thích đau, nói to Ngủ sâu, không đáp ứng |
4.
Nếu không có điều kiện sử dụng các thuốc trên, có thể sử dụng
diazepam, thiopental, pavulon, suxamethonium…
Phụ lục 5
Xử trí suy hô
hấp trong cúm a (h5N1)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trởng Bộ Y tế)
Phụ lục 6
XỬ
TRÍ SUY HÔ HẤP TRONG CÚM A (H5N1) Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Phụ lục 7
QUY
TRÌNH THỞ MÁY TRONG VIÊM PHỔI DO CÚM A (H5N1) Ở TRẺ EM
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
FiO2 (%) |
PEEP (cmH2O) |
Tỉ lệ I:E |
30 |
4 |
1:2 |
40 |
4 |
1:2 |
40 |
6 |
1:2 |
50 |
6 |
1:2 |
60 |
6 |
1:2 |
60 |
8 |
1:2 |
60 |
10 |
1:2 |
60 |
10 |
1:1,5 |
60 |
10 |
1:1 |
80 |
10 |
1:1 |
100 |
10 |
1:1 |
100 |
12 |
1:1 |
100 |
14 |
1:1 |
100 |
16-20 |
1:1 |
Nếu pH < 7,2 có thể dùng Natri
bicarbonate để điều chỉnh pH > 7,2
Phụ lục 8
HỒI SỨC SUY ĐA TẠNG Ở NGƯỜI LỚN TRONG CÚM A
(H5N1)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI SUY ĐA TẠNG
1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): khi bệnh
nhân có từ 2 dấu hiệu sau đây trở lên:
+
Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C
+
Nhịp tim > 90 ck/phút
+
Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg
+
Bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc > 12.000/mm3,
hoặc bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%
2. Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS + có
bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm virus nói riêng
- Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe
sepsis): Tình trạng nhiễm khuẩn + bằng chứng suy giảm chức năng của 1 hoặc
nhiều tạng
+
Phổi: tổn thương phổi cấp PaO2/FiO2 <
300, ARDS PaO2/FiO2<200
+
Tuần hoàn: huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc huyết áp trung bình
<70 mmHg còn đáp ứng với liệu pháp truyền dịch.
Huyết áp trung bình = 1/3 x (huyết áp
tâm thu + 2 x huyết áp tâm trương )
+
Thận: thể tích nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ mặc dù đã được bù đủ
dịch
+
Máu: tiểu cầu < 80.000/mm3, hoặc giảm hơn 50% so
với mức độ tiểu cầu cao nhất trong 3 ngày trước đó
+
Toan chuyển hoá: pH≤7,30; hoặc lượng kiềm thiếu hụt > 5 mEq/L và
lactat > 2,5 mmol/L
3. Sốc nhiềm khuẩn (septic shock): Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
+ Huyết áp
tâm thu < 90mmHg hoặc giảm hơn 40 mmHg so với huyết áp nền kéo dài ít 1 giờ
mặc dù đã được bù đủ dịch.
+ Phải dùng
thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg hoặc huyết áp trung
bình > 70 mmHg.
+ Lactate máu
> 4mmol/L
II. ĐỊNH NGHĨA SUY ĐA TẠNG
Hội chứng suy
đa tạng là tình trạng suy giảm chức năng các tạng ở bệnh nhân có hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống (SIRS) mà cần phải can thiệp để duy trì tình trạng cân bằng
nội môi. Gọi là suy đa tạng khi có hai tạng trở lên bị suy cùng lúc hay lần
lượt.
Trong cúm gia
cầm, nguyên nhân gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa
tạng là do virút cúm A (H5N1).
Các tạng
thường bị tổn thương trong hội chứng suy đa tạng là phổi (hội chứng suy hô hấp
cấp tiến triển, ARDS), tuần hoàn, thận, hệ thân kinh trung ương, dạ dày ruột,
gan, đông máu...
III. ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG
1. Điều trị
nguyên nhân gây suy đa tạng (virút cúm A (H5N1))
Trong cúm gia
cầm, cần dùng sớm, đủ liều, đủ liệu trình thuốc kháng vi rút (oseltamivir).
2. Đảm bảo
cung cấp ôxy cho tổ chức trong tình trạng tăng chuyển hoá
- Độ bão hoà
ôxy mạch (SpO2) duy trì ở mức >= 92% (tối ưu) có thể chấp nhận
> 85%. (xem phụ lục về điều trị suy hô hấp từ phụ lục 3 đến phụ lục 7).
- Tăng sức co
bóp cơ tim: dùng dobutamine,...
- Truyền máu
khi Hb dưới 70g/L, duy trì Hb ở mức 70-90 g/L. Chỉ truyền máu toàn phần khi
không có điều kiện truyền khối hồng cầu.
3. Điều trị các nguyên nhân làm nặng suy đa tạng
- Phòng và
điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện: thực hiện các biện pháp làm giảm lây chéo trong
bệnh viện. Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
- Thông khí
nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi: Vt thấp, PEEP tối ưu (xem phụ lục thông
khí nhân tạo tăng thán cho phép).
- Xử trí các
rối loạn đông máu.
-
Corticosteroid: liều thấp (hydrocortisone hemisuccinate 50mg x 4lần/ngày tm)
- Lọc máu liên
tục (CVVH) sớm nếu có điều kiện từ giai đoạn tình trạng nhiễm khuÈn nặng với
dịch thay thế 3000mL/giờ.
- Nuôi dưỡng
đường tiêu hoá, chế độ ăn giầu protein 25-35 Kcal/kg/ngày.
- Kiểm soát
đường máu, duy trì đường máu trong giới hạn bình thường ./.
Phụ lục 9
HỒI SỨC
SUY ĐA TẠNG TRẺ EM TRONG CÚM A (H5N1)
(Ban hành kèm
theo Quyết định số 30/2008/QĐ-BYT
ngày 19 tháng
8 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
I. CÁC KHÁI NIỆM LIÊN QUAN TỚI SUY ĐA TẠNG
1. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS): khi bệnh
nhân có từ 2 dấu hiệu sau đây trở lên:
+
Nhiệt độ tăng họăc giảm,
+
Nhịp tim nhanh (tùy theo lứa tuổi)
+
Tần số thở nhanh ( theo tuổi )
+
Bạch cầu < 4.000/mm3, hoặc > 12.000/mm3,
hoặc bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%
2. Tình trạng nhiễm khuẩn (sepsis): SIRS + có
bằng chứng hoặc nghi ngờ nhiễm khuẩn nói chung và nhiễm virus nói riêng
3. Tình trạng nhiễm khuẩn nặng (severe sepsis): Tình trạng
nhiễm khuẩn + bằng chứng suy giảm chức năng của 1 hoặc nhiều tạng
+
Phổi: tổn thương phổi
cấp PaO2/FiO2 < 300, ARDS PaO2/FiO2<200
+
Tuần hoàn: huyết áp tâm thu giảm so với tuổi, huyết áp trung bình
giảm
+
Thận: thể tích nước tiểu < 1
mL/kg/giờ mặc dù đã được bù đủ dịch
+
Máu: tiểu cầu < 80.000/mm3, hoặc giảm hơn 50% so với
mức độ tiểu cầu cao nhất trong 3 ngày trước đó
+
Toan chuyển hoá: pH≤7,30; hoặc lượng kiềm thiếu hụt > 5 mEq/L và
lactat > 2,5 mmol/L
- Sốc nhiềm khuẩn (septic shock):
Tình trạng nhiễm khuẩn nặng:
+ Phải dùng
thuốc vận mạch để duy trì huyết áp tâm thu
+ Lactate máu
> 4mmol/L (tiên lượng xấu) hoặc pH ≤ 7,25
II. ĐỊNH NGHĨA SUY ĐA TẠNG
Hội chứng suy
đa tạng là tình trạng suy giảm chức năng các tạng ở bệnh nhân có hội chứng đáp
ứng viêm hệ thống (SIRS) mà cần phải can thiệp để duy trì tình trạng cân bằng
nội môi. Gọi là suy đa tạng khi có hai tạng trở lên bị suy cùng lúc hay lần
lượt.
Trong cúm gia
cầm, nguyên nhân gây ra hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và hội chứng suy đa
tạng là do virút cúm H5N1.
Triệu chứng
suy đa tạng ở trẻ em rất khác nhau, sau khi chống sốc có kết quả, bắt đầu xuất
hiện một tạng rồi đến các tạng khác có biểu hiện suy giảm chức năng. Quá trình
này có thể diễn ra trong vài giờ hoặc vài ngày các tạng thường bị tổn thương
trong hội chứng suy đa tạng là tuần hoàn, thận, gan, thần kinh, hệ thống đông
máu.
III. ĐIỀU TRỊ SUY ĐA TẠNG
1. Điều trị
nguyên nhân gây suy đa tạng (virút cúm A H5N1)
Trong cúm gia
cầm, cần dùng sớm, đủ liều, đủ liệu trình thuốc kháng vi rút (oseltamivir).
2. Đảm bảo
cung cấp ôxy cho tổ chức trong tình trạng tăng chuyển hoá
- Độ bão hoà
ôxy mạch (SpO2) duy trì ở mức >= 92% (tối ưu) có thể chấp nhận
> 85%. (xem phụ lục về điều trị suy hô hấp từ Phụ lục 3 đến Phụ lục 7).
- Tăng sức co
bóp cơ tim: dùng dobutamine. Chống suy tuần hoàn bằng dopamine, noradrenaline
- Truyền máu
khi Hb dưới 80g/L, duy trì Hb ở mức > 90 g/L. Chỉ truyền máu toàn phần khi
không có điều kiện truyền khối hồng cầu.
3. Điều trị các nguyên nhân làm nặng suy đa tạng
- Phòng và
điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện: thực hiện các biện pháp làm giảm lây chéo trong
bệnh viện. Sử dụng kháng sinh phổ rộng.
- Thông khí
nhân tạo theo phác đồ thông khí nhân tạo cho trẻ em.
- Xử trí các
rối loạn đông máu.
-
Corticosteroid: liều thấp (hydrocortisone hemisuccinate 50mg x 4lần/ngày tiêm
tĩnh mạch)
- Lọc máu
liên tục (CVVH) sớm nếu có điều kiện từ giai đoạn tình trạng nhiễm khuÈn nặng .
- Nuôi dưỡng
đường tiêu hoá, chế độ ăn giầu protein >= 80 Kcal/kg/ngày.
- Kiểm soát đường máu, duy trì đường máu trong giới hạn bình thường
./.