Quyết định 250/QĐ-BYT 2022 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19

Tóm tắt Nội dung VB gốc Tiếng Anh Hiệu lực VB liên quan Lược đồ Nội dung MIX Tải về
LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam
LuatVietnam.vn độc quyền cung cấp bản dịch chính thống Công báo tiếng Anh của Thông Tấn Xã Việt Nam
Hiệu lực: Đã biết
Tình trạng: Đã biết

BỘ Y TẾ
______

Số: 250/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
________________________

Hà Nội, ngày 28 tháng 01 năm 2022

QUYẾT ĐỊNH

Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19

____________

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20/6/2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Căn cứ Nghị quyết số 86/NQ-CP ngày 06/8/2021 về các giải pháp cấp bách phòng, chống dịch bệnh COVID-19 để thực hiện Nghị quyết số 30/2021/QH15 ngày 28/7/2021 của Quốc hội khóa XV;

Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn xây dựng các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn và quy định bảo đảm công tác chẩn đoán, điều trị COVID-19 được thành lập tại Quyết định số 4026/QĐ-BYT ngày 20/8/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19” thay thế “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19” ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021 và Quyết định số 5666/QĐ-BYT ngày 12/12/2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế, về việc sửa đổi, bổ sung một số điểm của Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ban hành kèm theo Quyết định số 4689/QĐ-BYT ngày 06/10/2021.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.
Điều 3. Các Ông/Bà: Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh; Chánh Văn phòng Bộ, Chánh Thanh tra; Tổng Cục trưởng, Cục trưởng, Vụ trưởng các Tổng Cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế; Giám đốc các Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế; Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Thủ trưởng y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

Nơi nhận:

- Như điều 3;

- Bộ trưởng (để báo cáo);

- Các Thứ trưởng (để phối hợp chỉ đạo);

- Bảo hiểm Xã hội Việt Nam (để phối hợp);

- Cổng TTĐT Bộ Y tế; website Cục QLKCB;

- Lưu: VT; KCB.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG

 

 

 

Nguyễn Trường Sơn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 01 năm 2022)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hà Nội, 2022

 

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

“HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19

 

Chỉ đạo biên soạn

PGs.Ts. Nguyễn Trường Sơn

Thứ trưởng Bộ Y tế

Chủ biên

Gs.Ts. Nguyễn Gia Bình

Chủ tịch Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam

Đồng chủ biên

PGs.Ts. Lương Ngọc Khuê

Cục trưởng Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế

Tham gia biên soạn

Gs.Ts. Nguyễn Văn Kính

Chủ tịch Hội truyền nhiễm Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

Gs.Ts. Ngô Quý Châu

Chủ tịch Hội Hô hấp Việt Nam, Giám đốc chuyên môn Bệnh viện đa khoa Tâm Anh

Gs.Ts. Trần Hữu Dàng

Chủ tịch Hội Nội tiết-Đái tháo đường Việt Nam

Gs.Ts. Đỗ Quyết

Giám đốc Học viện Quân Y

PGs.Ts. Phạm Thị Ngọc Thảo

Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Nguyễn Trọng Khoa

Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ts. Vương Ánh Dương

Phó Cục trưởng, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

PGs.Ts. Nguyễn Ngô Quang

Phó Cục trưởng Cục Khoa học và Đào tạo

PGs.Ts. Lê Việt Dũng

Phó Cục trưởng Cục Quản lý Dược

Ths. Nguyễn Anh Tú

Phó Vụ trưởng Vụ Trang thiết bị và Công trình Y tế

PGs.Ts. Nguyễn Viết Nhung

Giám đốc Bệnh viện Phổi TW

PGs.Ts. Trần Minh Điển

Giám đốc Bệnh viện Nhi TW

Ts. Nguyễn Văn Vĩnh Châu

Phó Giám đốc Sở Y tế TPHCM

PGs.Ts. Đào Xuân Cơ

Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai

BsCKII. Hoàng Thị Lan Hương

Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TW Huế

Ts. Nguyễn Thanh Xuân

Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa TW Huế

BsCKII. Nguyễn Trung Cấp

Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

BsCKII. Nguyễn Thanh Trường

Phó Giám đốc Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM

BsCKII. Nguyễn Minh Tiến

Phó Giám đốc Bệnh viện Nhi đồng TPHCM

BsCKII. Nguyễn Hồng Hà

Phó Chủ tịch Hội truyền nhiễm Việt Nam, nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

Ts. Lê Đức Nhân

Giám đốc Bệnh viện Đà Nẵng

Ts. Lâm Tứ Trung

Giám đốc Bệnh viện Tâm thần Đà Nẵng

PGs.Ts. Đỗ Duy Cường

Giám đốc Trung tâm Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Bạch Mai

PGs.Ts. Vũ Đăng Lưu

Giám đốc TT Điện quang Bệnh viện Bạch Mai-Chủ nhiệm Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường ĐHY Hà Nội

PGs.Ts. Nguyễn Hoàng Anh

Giám đốc Trung tâm Quốc gia về Thông tin thuốc và Theo dõi phản ứng có hại của thuốc, Phó trưởng khoa Dược Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Nguyễn Tuấn Tùng

Giám đốc Trung tâm Huyết học và Truyền máu Bệnh viện Bạch mai

Ts. Vũ Trường Khanh

Giám đốc Trung tâm Tiêu hóa-Gan mật Bệnh viện Bạch Mai

PGs.Ts. Lương Tuấn Khanh

Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai

PGs.Ts. Lê Thị Anh Thư

Chủ tịch Hội Kiểm soát nhiễm khuẩn TPHCM

PGs.Ts. Đỗ Đào Vũ

Phó Giám đốc Trung tâm PHCN Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Đỗ Ngọc Sơn

Phó giám đốc Trung tâm Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Nguyễn Doãn Phương

Viện trưởng Viện Sức khỏe Tâm thần Bệnh viện Bạch Mai

PGs.Ts. Đặng Quốc Tuấn

Phụ trách khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Trương Anh Thư

Trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Trương Thái Phương

Trưởng khoa Vi sinh Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Võ Hồng Khôi

Trưởng khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Lê Quốc Hùng

Trưởng khoa Bệnh nhiệt đới Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Tạ Anh Tuấn

Trưởng khoa Điều trị tích cực Nội khoa Bệnh viện Nhi TW

Ts. Nguyễn Văn Lâm

Trưởng khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Nhi TW

Ts. Vũ Đình Phú

Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

Ts. Lưu Ngân Tâm

Trưởng khoa dinh dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Trần Thanh Tùng

Trưởng khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy

BsCKII. Trần Thanh Linh

Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Trần Kiều My

Trưởng khoa Đông cầm máu Viện Huyết học - Truyền máu TW

Ts. Trần Thừa Nguyên

Trưởng khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa TW Huế, Thư ký Hội Nội tiết - Đái tháo đường Việt Nam

Ts. Nguyễn Quang Bảy

Trưởng khoa Nội tiết-Đái tháo đường Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Nguyễn Phương Anh

Trưởng khoa Phục hồi chức năng Bệnh viện Phổi Trung ương

Ts. Phan Thị Xuân

Nguyên Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Trương Dương Tiển

Trưởng khoa HSTC khu D Bệnh viện Chợ Rẫy

BsCKII. Đặng Thế Uyên

Trưởng khoa Gây mê hồi sức Tim mạch Bệnh viện đa khoa TW Huế

Ts. Nguyễn Tất Dũng

Trưởng khoa HSTC Bệnh viện đa khoa TW Huế

Ts. Văn Đình Tráng

Phụ trách khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

Ts. Nguyễn Văn Hảo

Trưởng khoa Cấp cứu - HSTC - Chống độc người lớn Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM

Ts. Nguyễn Phú Hương Lan

Trưởng khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM

BsCKII. Hà Sơn Bình

Trưởng Khoa HSTC - Chống độc Bệnh viện Đà Nẵng

Ts. Huỳnh Văn Man

Trưởng khoa Ghép tế bào gốc Bệnh viện Truyền máu-Huyết học TPHCM

Ts. Lê Thị Diễm Tuyết

Trưởng khoa cấp cứu Bệnh viện Tâm Anh

Ths. Nguyễn Thanh Tuấn

Trưởng phòng KHTH Bệnh viện Nhi đồng 1 TPHCM

BsCKII. Nguyễn Thị Thế Thanh

Phó Giám đốc Trung tâm Dinh dưỡng Lâm sàng Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Phạm Thế Thạch

Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Nguyễn Công Tấn

Phó trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ts. Phan Hữu Phúc

Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi TW

Ts. Thân Mạnh Hùng

Phó trưởng khoa Cấp cứu Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

Ts. Trần Văn Giang

Phó Trưởng khoa Vi rút, Ký sinh trùng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới TW

Ts. Nguyễn Viết Quang Hiển

Phó trưởng khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện đa khoa TW Huế

Ts. Thân Hà Ngọc Thể

Phó Chủ tịch thường trực Hội Y học chăm sóc giảm nhẹ Việt Nam, Phó chủ nhiệm Bộ môn Chăm sóc giảm nhẹ Đại học Y Dược TP HCM

Ts. Dương Bích Thủy

Phó trưởng khoa Cấp cứu - HSTC-Chống độc Bệnh viện Bệnh viện Nhiệt đới TPHCM

Ths. Nguyễn Thị Thanh Ngọc

Phụ trách phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Hà Thị Kim Phượng

Trưởng phòng Điều dưỡng - Dinh dưỡng và Kiểm soát nhiễm khuẩn, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Trương Lê Vân Ngọc

Phó trưởng phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Võ Thị Nhị Hà

Phó trưởng phòng Quản lý nghiên cứu TNLS và Sản phẩm, Cục Khoa học và Đào tạo

Ths. Lê Kim Dung

Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Hà Thanh Sơn

Chuyên viên phòng Điều dưỡng - Dinh dưỡng và Kiểm soát nhiễm khuẩn, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Trịnh Đức Nam

Chuyên viên Vụ Trang thiết bị và Công trình y tế

Ths. Trần Văn Oánh

Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

ĐDCKI. Phan Cảnh Chương

Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Trung ương Huế

Ths. Nguyễn Thị Oanh

Trưởng phòng Điều dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy

Ths. Nguyễn Thị Bích Nga

Trưởng phòng Điều dưỡng, Bệnh viện Phổi Trung ương

Ths. Bùi Thị Hồng Ngọc

Trưởng phòng Điều dưỡng Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới TPHCM

Ts. Trần Thụy Khánh Linh

Phó Trưởng Khoa Điều dưỡng-Kĩ thuật Y, Trường đại học Y Dược, TP Hồ Chí Minh

PGs.Ts. Huỳnh Nghĩa

Bộ môn Huyết học Đại học Y-Dược TPHCM

BsCKI. Huỳnh Quang Đại

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Ts. Bùi Văn Cường

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Trịnh Thế Anh

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Nguyễn Thị Thu Thảo

Trung Tâm Điện quang Bệnh viện Bạch Mai

Ths.Ds. Đỗ Thị Hồng Gấm

Khoa Dược Bạch mai

Ths. Hoàn Minh Hoàn

Điều dưỡng Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Nguyễn Tấn Hùng

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đà Nẵng

BsCKI. Hoàng Hữu Hiếu

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đà Nẵng

Bs. Huỳnh Lê Thái Bão

Đại học Duy Tân

CNĐD. Đồng Nguyễn Phương Uyên

Điều dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy

CNĐD. Hồ Thị Thi

Điều dưỡng khoa HSTC Bệnh viện Chợ Rẫy

Bs. Hà Thái Sơn

Chuyên viên chính phòng Quản lý chất lượng-Chỉ đạo tuyến Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Cao Đức Phương

Chuyên viên chính phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Lê Văn Trụ

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra và Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Bs. Nguyễn Hải Yến

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

CN. Hà Thị Thu Hằng

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Trần Ninh

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ths. Đoàn Quỳnh Anh

Chuyên viên phòng Điều dưỡng-Dinh dưỡng và KSNK Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Thư ký biên soạn

Ts. Bùi Văn Cường

Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai

Ths. Cao Đức Phương

Chuyên viên chính Phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khoẻ cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Ds. Đỗ Thị Ngát

Chuyên viên phòng Nghiệp vụ - Thanh tra - Bảo vệ sức khỏe cán bộ, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

CN. Đỗ Thị Huyền Trang

Cục Quản lý Khám, chữa bệnh

Nhóm chuyên gia tư vấn

Ts. Lại Đức Trường

Chuyên gia Tổ chức Y tế Thế Giới

Ts. Vũ Quang Hiếu

Chuyên gia Tổ chức Y tế Thế Giới

Ts. Nguyễn Thị Mai Hiên

Chuyên gia Tâm lý lâm sàng

 

MỤC LỤC

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

MỤC LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÔNG THỨC TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

2.2. Trường hợp bệnh xác định

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

3.2. Giai đoạn toàn phát

3.3. Giai đoạn hồi phục

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Huyết học

4.2. Các xét nghiệm bilan viêm

4.3. Khí máu

4.4. Các rối loạn thường gặp khác

4.5. X-quang phổi

4.6. Chụp CT-Scan

4.7. Siêu âm

4.8. Xét nghiệm Vi sinh

V. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ

5.1. Người nhiễm không triệu chứng

5.2. Mức độ nhẹ

5.3. Mức độ trung bình

5.4. Mức độ nặng

5.5. Mức độ nguy kịch

VI. ĐIỀU TRỊ

6.1. Tổng hợp nguyên tắc điều trị

6.2. Điều trị nguyên nhân

6.3. Điều trị suy hô hấp

6.4. Điều trị suy tuần hoàn

6.5. ECMO

6.6. Điều trị corticoid

6.7. Điều trị chống đông

6.8. Điều trị bội nhiễm

6.9. Chỉ định lọc máu

6.10. Kiểm soát glucose máu

6.11. Dinh dưỡng

6.12. Phục hồi chức năng

6.13. Tư vấn hỗ trợ, xử trí một số rối loạn tâm lý

6.14. Điều trị hỗ trợ khác

VII. XUẤT VIỆN VÀ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM

7.1. Tiêu chuẩn dỡ bỏ cách ly với người quản lý, chăm sóc tại nhà

7.2. Tiêu chuẩn xuất viện đối với người bệnh COVID-19 nằm điều trị các các cơ sở thu dung, điều trị

7.3. Theo dõi sau khi ra viện

7.4. Các biện pháp dự phòng lây nhiễm

VIII. MỘT SỐ HƯỚNG DẪN TỔ CHỨC THỰC HIỆN

8.1. Cấp cứu trước viện

8.2. Hướng dẫn xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh COVID-19

CÁC PHỤ LỤC

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC CÁC BỆNH NỀN

PHỤ LỤC 2. LỌC MÁU

PHỤ LỤC 3. CHỐNG ĐÔNG MÁU

PHỤ LỤC 4. ECM

PHỤ LỤC 5. HÔ HẤP

PHỤ LỤC 5.1. QUY TRÌNH THỞ OXY CHO NGƯỜI BỆNH COVID-19

PHỤ LỤC 5.2. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HỖ TRỢ HÔ HẤP VỚI HỆ THỐNG OXY LƯU LƯỢNG CAO ĐƯỢC LÀM ẤM VÀ ẨM QUA CANUYN MŨI (HFNC)

PHỤ LỤC 5.3. QUY TRÌNH NẰM SẤP Ở NGƯỜI BỆNH COVID-19 CHƯA THỞ MÁY XÂM NHẬP

PHỤ LỤC 5.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG BẰNG PHƯƠNG THỨC CPAP 40 CMH2O TRONG 40 GIÂY

PHỤ LỤC 5.5. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC CPAP

PHỤ LỤC 5.6. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC BIPAP

PHỤ LỤC 5.7. QUY TRÌNH THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP CHO NGƯỜI BỆNH COVID -19

PHỤ LỤC 6. KHÁNG SINH

PHỤ LỤC 7. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

PHỤ LỤC 8. SỨC KHỎE TÂM THẦN

PHỤ LỤC 9. DINH DƯỠNG

PHỤ LỤC 10. LƯU ĐỒ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COVID-19

PHỤ LỤC 11. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHUYỂN ĐỘ NẶNG CỦA NGƯỜI BỆNH COVID-19 VÀ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

 

Ký hiệu

Tiếng Anh

Giải thích

ARDS

Acute respiratory distress syndrome

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển

Bảng điểm MURRAY

The Murray Score for Acute Lung Injury

Thang đánh giá mức độ tổn thương phổi cấp

Bảng điểm IMPROVE

 

Thang đánh giá nguy cơ chảy máu để lựa chọn biện pháp dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu

CDC

Centers for Disease Control and Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật

CLVT

 

Chụp cắt lớp vi tính

COVID-19

Coronavirus disease 2019

Viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2)

CPAP

Continuous positive airway pressure

Kỹ thuật thở áp lực dương liên tục

DD

 

Dinh dưỡng

HA

 

Huyết áp

HFNC

Highflow nasal cannula

Kỹ thuật oxy dòng cao qua canuyn mũi

ICU

Intensive care unit

Khoa Hồi sức tích cực

KS

 

Kháng sinh

LMWH

Low-molecular-weight heparin

Heparin trọng lượng phân tử thấp

LUSS

Lung Ultrasound Scoring

Thang điểm siêu âm phổi

NB

 

Người bệnh

Phân loại CO­

RADS

Level of suspicion COVID-19 infection

Phân loại mức độ nghi ngờ nhiễm COVID-19

PNCT

 

Phụ nữ có thai

SDD

 

Suy dinh dưỡng

Thang DASS 21

 

Thang đánh giá Trầm cảm-Lo âu - Căng thẳng

Thang điểm TSS

Total severity Score

Đánh giá mức độ nghiêm trọng của tổn thương phổi

Tiêu chuẩn HAS-BLED

 

Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ chảy máu

UFH

Unfractionated Heparin

 

Heparin không phân đoạn

(Heparin thông thường)

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

XN

 

Xét nghiệm

XQ

 

X-quang

       

 

DANH MỤC BẢNG

 

Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)

Bảng 2. Thang điểm định lượng tái thông khí (Quantification of Reaeration; LUS re­aeration score)

Bảng 3. Thang điểm định lượng mất vùng thông khí (Quantification of loss of aeration; LUS loss of aeration score)

Bảng 4. Tổng hợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19

Bảng 5. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Bảng 6. Các thuốc kháng thể kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Bảng 7. Các thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19

Bảng 8. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm

Bảng 9. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

Bảng 10. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT

Bảng 11. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

Bảng 12. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai

Bảng 13. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Bảng 14. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày ....

Bảng 15. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày

Bảng 16. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton

Bảng 17. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh

Bảng 18. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)

Bảng 19. Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy

Bảng 20. Bảng điểm cơn bão Cytokin

Bảng 21. Bảng điểm IMPROVE cải tiến (Modified IMPROVE) đánh giá nguy cơ

Bảng 22. Bảng điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

Bảng 23. Điểm MURRAY

Bảng 24. Chỉ số oxy điều chỉnh theo tuổi (Age-Adjusted Oxygenation Index)

Bảng 25. Cách tính điểm APSS

Bảng 26. Phân loại ARDS

Bảng 27. Điều chỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network

Bảng 28. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19

Bảng 29. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19

Bảng 30. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn tiết niệu

Bảng 31. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn da mô mềm

Bảng 32. Điểm nguy cơ nhiễm nấm Candida

Bảng 33. Liều dùng kháng sinh - kháng nấm cho người bệnh người lớn, không có suy gan, suy thận

Bảng 34. Liều dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm trên người bệnh nặng có suy giảm chức năng thận

Bảng 35. Hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm ở người bệnh béo phì

Bảng 36. Một số chỉ số cân nặng thông thường áp dụng trong tính liều kháng sinh ở người bệnh béo phì

Bảng 37. Một số công thức ước tính MLCT cho người bệnh béo phì

Bảng 38. Chế độ liều dựa trên kinh nghiệm được khuyến cáo của các thuốc kháng sinh, kháng nấm thường dùng

Bảng 39. Liều nạp và liều duy trì vancomycin

Bảng 40. Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi .

Bảng 41. Phân loại CO-RADS .

Bảng 42. Bảng sàng lọc những người có nguy cơ gặp vấn đề sức khỏe tâm thần. 133 Bảng 43. Thang Đánh giá Trầm cảm-Lo âu- Căng thẳng (DASS 21)

Bảng 44. Dịch, điện giải và dinh dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh có thiếu nước, rối loạn điện giải nặng (như tăng Hct, tăng Natri/máu...) có hay không có kèm ăn uống kém kéo dài trước vào viện

Bảng 45. Chế độ ăn lỏng (3 bữa/ ngày)

Bảng 46. Cơm cho người bệnh COVID-19 có bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch

Bảng 47. Thực đơn mô tả cơm cho người bệnh COVID-19 có bệnh thận mạn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính

Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19

Hình 3. 12 vùng khảo sát siêu âm phổi

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19

Hình 5. Sơ đồ chỉ định ECMO cho người bệnh COVID-19

Hình 6. Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông

Hình 7. Chỉ định lọc máu ở người bệnh COVID-19

Hình 8. Hướng dẫn phương pháp nuôi dưỡng (qua tiêu hóa, tĩnh mạch)

Hình 9. Kỹ thuật 01: Tập thở chúm môi - tập thở hoành

Hình 10. Kỹ thuật 02: Tập ho hiệu quả

Hình 11. Kỹ thuật 03: Tập thở chu kỳ chủ động

Hình 12. Một số kỹ thuật tập đối với người bệnh thể nặng hoặc nguy kịch

Hình 13. Sơ đồ: quy trình thở HFNC

Hình 14. Quy trình nằm sấp ở người bệnh COVID-19 chưa thở máy xâm nhập

Hình 15. Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi

Hình 16. Lưu đồ chăm sóc người bệnh COVID-19

DANH MỤC CÔNG THỨC TÍNH

Công thức 1. Công thức tính BMI

Công thức 2. Điểm thuốc cường tim -vận mạch

Công thức 3. Tính chỉ số ROX

Công thức 4. Một số công thức ước tính MLCT

 

BỘ Y TẾ
______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________________

 

HƯỚNG DẪN

Chẩn đoán và điều trị COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 01 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

______________

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động vật và con người. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Từ đó đến nay, vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.

SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt bắn là chủ yếu) và qua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có khả năng lây truyền qua khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông gió hạn chế hoặc nơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị. Người bệnh COVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nhưng có thể dài hơn ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, những người bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.

Phổ bệnh của COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có các triệu chứng nhẹ cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có nguy cơ diễn biến nặng nhiều hơn.

Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách ly ca bệnh và đảm bảo trang bị phòng hộ cá nhân cho người có nguy cơ phơi nhiễm.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

a) Là người tiếp xúc gần hoặc là người có yếu tố dịch tễ và có ít nhất 2 trong số các biểu hiện lâm sàng sau đây: sốt; ho; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; đau người, mệt mỏi, ớn lạnh; giảm hoặc mất vị giác; khứu giác; đau, nhức đầu; tiêu chảy; khó thở; viêm đường hô hấp.

b) Là người có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2 (trừ trường hợp nêu tại mục 2.2, điểm b, c và d).

* Người tiếp xúc gần là một trong số các trường hợp sau:

- Người có tiếp xúc cơ thể trực tiếp (bắt tay, ôm, hôn, tiếp xúc trực tiếp với da, cơ thể...) với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.

- Người đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp trong vòng 2 mét hoặc trong cùng không gian hẹp, kín và tối thiểu trong thời gian 15 phút với ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền.

- Người không đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp gần trong vòng 2 mét hoặc ở trong cùng không gian hẹp, kín với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.

- Người trực tiếp chăm sóc, khám và điều trị ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền mà không sử dụng đầy đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE).

* Thời kỳ lây truyền của ca bệnh xác định được tính từ 2 ngày trước khi khởi phát (đối với ca bệnh xác định không có triệu chứng thì thời kỳ lây truyền được tính từ 2 ngày trước ngày được lấy mẫu có kết quả xét nghiệm dương tính) cho đến khi kết quả xét nghiệm âm tính hoặc giá trị CT 30.

* Người có yếu tố dịch tễ bao gồm:

- Người có mặt trên cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm, sự kiện, nơi làm việc, lớp học. với ca bệnh xác định đang trong thời kỳ lây truyền.

- Người ở, đến từ khu vực ổ dịch đang hoạt động.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

a) Là người có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng phương pháp phát hiện vật liệu di truyền của vi rút (PCR).

b) Là người tiếp xúc gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

c) Là người có yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19 và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

d) Là người có yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính 2 lần liên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể từ khi có kết quả xét nghiệm lần 1) với vi rút SARS-CoV-2. Trong trường hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ 2 âm tính thì cần phải có xét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định

* Sinh phẩm xét nghiệm nhanh kháng nguyên với vi rút SARS-CoV-2 phải thuộc danh mục được Bộ Y tế cấp phép. Xét nghiệm nhanh kháng nguyên do nhân viên y tế thực hiện hoặc người nghi nhiễm thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên y tế bằng ít nhất một trong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện từ xa.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, chủng delta có thời gian ủ bệnh ngắn hơn.

- Khởi phát:

+ Chủng alpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng...

+ Chủng delta: đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khó thở, đau cơ.

+ Chủng Omicron: hiện tại không có thông tin nào cho thấy các triệu chứng liên quan đến Omicron là khác so với các triệu chứng ở các biến thể khác.

- Diễn biến:

+ Đối với chủng alpha: 80% có triệu chứng nhẹ, 20% người bệnh diễn biến nặng và diễn biến nặng thường khoảng 5-10 ngày và 5% cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện suy hô hấp cấp, tổn thương phổi do COVID-19, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương não, tổn thương tim và dẫn đến tử vong.

+ Đối với chủng delta: tỉ lệ nhập viện cấp cứu 5,7% (cao hơn 4.2% chủng alpha), tỉ lệ nhập viện, nhập ICU và tử vong tăng hơn trước. Ngoài ra chủng delta liên quan đến tăng mức độ nặng của bệnh biểu hiện bởi tăng nhu cầu oxy, nhập ICU hoặc tử vong so với những chủng khác. Ngoài ra chủng delta có tải lượng vi rút cao hơn 1.260 lần so với 19A/19B và khả năng lây cao hơn 15-20% so với chủng khác.

+ Đối với chủng Omicron là biến thể B.1.1.529, được WHO báo cáo lần đầu ngày 21/11/2021. Biến thể Omicron có một số lượng lớn các đột biến vì thế nó khác với các biến thể khác đang lưu hành. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định xem có sự thay đổi về mức độ dễ dàng lây lan của vi rút hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh mà vi rút gây ra và liệu có bất kỳ tác động nào đối với các biện pháp bảo vệ hay không. Các nghiên cứu sắp tới sẽ đánh giá hiệu quả của các vắc xin hiện tại chống lại chủng Omicron là như thế nào.

3.2. Giai đoạn toàn phát

Sau 4-5 ngày.

3.2.1. Hô hấp

Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ người bệnh, thở sâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% người bệnh có thể giảm oxy máu thầm lặng. Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thở nhưng SpO2 giảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện giống ARDS.

+ Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO2 94-96%

+ Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO2 < 94%, cần cung cấp oxy hoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.

+ Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc người bệnh tím tái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn.

+ Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).

3.2.2. Tuần hoàn

a) Cơ chế

* Người không có bệnh lý mạch vành

- Bão cytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.

- Viêm cơ tim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến suy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột .

- Tổn thương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14-45% người bệnh tử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến suy tim phải.

* Người có bệnh lý mạch vành

- Ở người có bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:

+ Làm tăng nhu cầu hoạt động của cơ tim.

+ Các cytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự như người bệnh bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.

- Do đó, những người bệnh mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ có tiên lượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.

* Tâm phế cấp

- Do tắc động mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.

- Nếu nhồi máu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.

- Có 25% người bệnh ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi người bệnh ARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.

- Tâm phế cấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3- 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫu trước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.

b) Lâm sàng

- Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.

- Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).

3.2.3. Thận

- Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% người bệnh COVID-19 chung và trong số người bệnh COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Người bệnh COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.

- Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:

+ Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút.

+ Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.

+ Do huyết khối - tắc mạch thận.

+ Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữa các cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)

- Lâm sàng: Người bệnh có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đái máu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưng thường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.

- Chẩn đoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.

3.2.4. Thần kinh

- Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đông nguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ: tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể kháng phospholipid.

- Lâm sàng xuất hiện đột ngột:

+ Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.

+ Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm.

+ Thất ngôn.

+ Mất thị lực, bán manh, góc manh.

+ Liệt dây thần kinh sọ.

+ Rối loạn cơ tròn.

+ Giảm hoặc mất khứu giác

+ Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng Guillain Barre, bệnh não do COVID-19.

3.2.5. Dạ dày-ruột

Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy. Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơn có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ 2­50% trong những người bệnh nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khi phân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.

3.2.6. Gan mật

Có thể có vàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.

3.2.7. Nội tiết

Tăng đường máu ở người bệnh có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường máu liên quan sử dụng corticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu...

3.2.8. Huyết học

- Huyết học: Tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hội chứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối (TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tán huyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông (heparin tiêu chuẩn, heparin trọng lượng phân tử thấp ).

- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.

3.2.9. Da

Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề đay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.

3.3. Giai đoạn hồi phục

- Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, người bệnh hết sốt, toàn trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.

- Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệt mỏi kéo dài đến hàng tháng.

- Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.

- Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào...

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Huyết học

- Tế bào máu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.

- Tăng đông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăng đông, D-dimer thường tăng cao trên 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy).

4.2. Các xét nghiệm bilan viêm

(Bảng điểm Cytokin storm score, xem Phụ lục 2)

- Bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800). Giảm CD4, CD8, Th17, Tiểu cầu.

- Cytokin tăng cao: TNF a tăng, IL-1P, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.

- Ferritin, CRP, LDH tăng.

4.3. Khí máu

Ban đầu PaO2 giảm, CO2 bình thường, nặng hơn PaO2 giảm nặng, PaCO2 tăng, pH giảm, giảm HCO3. Shunt phổi D(A-a)O2 tăng.

4.4. Các rối loạn thường gặp khác

- Điện giải: rối loạn natri máu và kali máu.

- Thận: Tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng Ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.

- Gan: Tăng SGPT, Bilirubin tăng.

- Tổn thương tim: Tăng troponin T và Pro-BNP tăng.

- Suy đa tạng (MOF).

- Bội nhiễm thứ phát: Tăng Procalcitonin, Bạch cầu và CRP.

4.5. X-quang phổi

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

- Giai đoạn sau các tổn thương thường gặp: Tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổ chức kẽ. Tổn thương đông đặc.

- Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19.

- Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

- Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng bảng điểm Brixia, CXR, TSS trong đó TSS (Total severity score, xem Phụ lục 6) dễ đánh giá và tiên lượng mức độ nặng của người bệnh: nhẹ (1-2), trung bình (3-6), 7-8 (nặng).

Hình 1. Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính.

Hình X-quang ngực thẳng thấy tổn thương lan toả kính mờ và lưới mờ ưu thế thuỳ dưới (a) tương ứng hình ảnh trên CLVT dạng lát đá (b)

 

4.6. Chụp CT-Scan

- Tổn thương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.

- Tổn thương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.

- Phát hiện các trường hợp tắc mạch phổi.

- Phân loại CO-RADS (xem Phụ lục 7).

 

Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19.

Hình tổn thương kính mờ hai phổi, tập trung ưu thế đáy, ngoại vi, có một phần chừa ra dưới màng phổi, có dày vách liên tiểu thuỳ (mũi tên đen) tạo hình lát đá (a, b). Hình tổn thương thoái triển, giảm tổn thương, chuyển dạng đông đặc, xơ (vùng khoanh vòng), giãn phế quản co kéo (mũi tên: c, d).

4.7. Siêu âm

4.7.1. Siêu âm phổi

- Các dấu hiệu hình ảnh:

+ Nhiễu ảnh B-line: do dày vách liên tiểu thuỳ và trên người bệnh có hội chứng kẽ-phế nang có tụ dịch khoảng kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm, xuất phát từ màng phổi hoặc từ vùng đông đặc. Đường B-line có thể đơn độc hay rải rác hoặc giao nhau.

+ ít dịch khoang màng phổi, màng phổi dày không đều, đông đặc dưới màng phổi.

+ Có thể có tràn khí màng phổi.

- Đánh giá phân loại type L và type H qua đó tiên lượng những trường hợp chuyển nặng ở người bệnh COVID-19.

- Diễn biến tốt lên: số đường B giảm dần, bắt đầu xuất hiện đường A trở lại và đường màng phổi bình thường.

- Diễn biến xấu đi: nhiều đường B xuất hiện hơn và tập trung thành mảng tạo nên vùng “phổi trắng” (trên CLVT tương ứng với hình đám kính mờ gia tăng kích thước, dày vách liên tiểu thuỳ hay đông đặc phổi) -> cần xem xét chỉ định can thiệp thở máy.

- Mức độ nặng nhất là tổn thương đông đặc xuất hiện và lan rộng cần chỉ định hệ thống trao đổi khí oxy ngoài cơ thể (ECMO).

Hình 3. 12 vùng khảo sát siêu âm phổi

A, B: Khảo sát định khu 6 vùng mỗi bên ngực: trước trên (1), trước dưới (2), bên trên (3), bên dưới (4), sau trên (5), sau dưới (2). Hai phổi có 12 vùng khảo sát.

- Bảng điểm dùng để đánh giá, phân loại dùng cho khoa cấp cứu và điều trị tích cực bao gồm:

 

+ LUSS (lung ultrasound score): đánh giá mức độ tổn thương phổi và với LUSS > 18 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng cao và đòi hỏi cần xem xét thở máy xâm nhập.

+ LUS re-aeration score LUS loss of aeration score: đánh giá mức độ tái thông khí và mất thông khí ở người bệnh thở máy xâm nhập và ECMO.

Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)

LUSS 0

LUSS 1

LUSS 2

LUSS 3

Đường màng phổi bình thường, các đường A vẫn còn bảo tồn, 1-2 đường B

Đường màng phổi dày và không đều, > 2 đường B nhưng rời rạc, các đường A bị gián đoạn

Nhiều đường B tụm lại tạo hình ảnh “phổi trắng”; các đường A bị gián, đông đặc dưới màng phổi (<1cm)

Hình ảnh vùng đặc phổi diện mở rộng hơn (>1cm) có thể kèm hình cây phế quản khí, và tăng sinh mạch máu trong vùng tổn thương

 

 

  
 

Bảng 2. Thang điểm định lượng tái thông khí (Quantification of Reaeration; LUS re­aeration score)

+ 1 điểm

+ 3 điểm

+ 5 điểm

B1 → N

B2 → N

C → N

B2 → B1

C → B1

 

C → B2

 

 

 

 

Bảng 3. Thang điểm định lượng mất vùng thông khí (Quantification of loss of aeration; LUS loss of aeration score)

- 5 điểm

- 3 điểm

- 1 điểm

N → C

N → B2

N → B1

 

B1 → C

B1 B2

 

 

B2 → C

 

N: Vùng phổi bình thường trên siêu âm.

B1: Các đường B-Line còn tách biệt.

B2: Các đường B-Line hội tụ với nhau.

C: Hình ảnh đông đặc.

4.7.2. Siêu âm tim

- Đánh giá bệnh nền tim mạch.

- Bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm trùng.

- Viêm cơ tim.

- Nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, huyết khối buồng tim.

- Suy thất trái và thất phải (ACP).

- Tràn dịch màng ngoài tim.

- Hướng dẫn đánh giá huyết động (tình trạng dịch, thiếu dịch, quá tải dịch): siêu âm tĩnh mạch chủ dưới, biện pháp nâng chân...

- Tăng áp lực động mạch phổi, cần theo dõi nhiều lần.

4.7.3. Siêu âm mạch máu

Đánh giá biến chứng đông máu của người bệnh COVID-19: Thiếu máu chi cấp tính, huyết khối động mạch chủ, thiếu máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, huyết khối tĩnh mạch, DIC.

4.8. Xét nghiệm Vi sinh

4.8.1. Chỉ định xét nghiệm

- Các trường hợp nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS- CoV-2.

- Lấy bệnh phẩm (dịch hầu họng, dịch mũi họng) xét nghiệm.

- Khi âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang. Nếu đang thở máy thì lấy bệnh phẩm dịch đường hô hấp dưới.

- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 sử dụng để phát hiện kháng nguyên của vi rút.

- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị người bệnh được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của Bác sĩ điều trị trên từng người bệnh.

- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, cấy máu cần xác định các căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng, nhiễm nấm huyết.

- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn, nên lấy 2 mẫu ở 2 vị trí, cùng thời điểm.

- Cấy bệnh phẩm đường hô dưới nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn bội nhiễm. Cần xét nghiệm xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

- Các bệnh phẩm đường hô hấp dưới bao gồm: đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản, dịch rửa phế nang. Ngoài ra các bệnh phẩm khác (nước tiểu, mủ, phân, dịch các khoang vô trùng, dịch dẫn lưu...) cũng cần được xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có dấu hiện gợi ý nhiễm khuẩn kèm theo.

- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng.

- Các bệnh phẩm nuôi cấy máu, hô hấp và các bệnh phẩm vi sinh khác có thể chỉ định lập lại sau 2-3 ngày ở các người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nặng để theo dõi sự xuất hiện các tác nhân mới, tác nhân kháng thuốc trong quá trình điều trị.

- Các xét nghiệm sinh học phân tử xác định tác nhân gây nhiễm trùng, nhiễm nấm và gene kháng kháng sinh có thể được sử dụng để phát hiện nhanh căn nguyên, điều trị kịp thời ở các cơ sở y tế có điều kiện.

- Những trường hợp dương tính với SARS-CoV-2 cần báo cáo Bộ Y tế hoặc CDC địa phương theo quy định hiện hành.

- Xác định về mặt dịch tễ học: nơi sinh sống, nơi làm việc, đi lại, lập danh sách những người đã tiếp xúc trực tiếp, tuân thủ theo hướng dẫn giám sát và phòng, chống COVID-19 của Bộ Y tế.

4.8.2. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

a) Xét nghiệm Realtime RT-PCR

Xét nghiệm này được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp như mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu phết họng, mẫu dịch hút khí quản... kỹ thuật Realtime RT- PCR là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

b) Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên

- Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút SARS-CoV-2 nhằm phát hiện các protein bề mặt của vi rút (hay các thành phần cấu trúc kháng nguyên khác) trong mẫu bệnh phẩm. Ưu điểm cho kết quả nhanh, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn kỹ thuật PCR.

- Mẫu bệnh phẩm bao gồm mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu ngoáy dịch họng, mẫu nước bọt và các mẫu khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

4.8.3. Chẩn đoán phân biệt

- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác:

+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirrus, adenovirus.

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

+ Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia.

+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV va MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.

V. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ

5.1. Người nhiễm không triệu chứng

- Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.

- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời.

5.2. Mức độ nhẹ

- Người bệnh COVID-19 có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như sốt, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mệt mỏi, đau đầu, đau mỏi cơ, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy...

- Nhịp thở < 20 lần/phút, SpO2 > 96% khi thở khí trời.

- Tỉnh táo, người bệnh tự phục vụ được.

- X-quang phổi bình thường hoặc có nhưng tổn thương ít.

5.3. Mức độ trung bình

5.3.1. Lâm sàng

- Toàn trạng: Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu như mức độ nhẹ.

- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi với khó thở, thở nhanh 20-25 lần/phút, phổi có ran nổ và không có dấu hiệu suy hô hấp nặng, SpO2 94-96% khi thở khí phòng. Người bệnh có thể khó thở khi gắng sức (đi lại trong nhà, lên cầu thang).

- Tuần hoàn: mạch nhanh hoặc chậm, da khô, nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường.

- Ý thức: tỉnh táo.

5.3.2. Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương dưới 50%.

- Siêu âm: hình ảnh sóng B.

- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 > 300.

5.4. Mức độ nặng

5.4.1. Lâm sàng

- Hô hấp: Có dấu hiệu viêm phổi kèm theo bất kỳ một trong các dấu hiệu sau: nhịp thở > 25 lần/phút; khó thở nặng, co kéo cơ hô hấp phụ; SpO2 < 94% khi thở khí phòng.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, HA bình thường hay tăng.

- Thần kinh: người bệnh có thể bứt rứt hoặc đừ, mệt.

5.4.2. Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%.

- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 khoảng 200 - 300

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều.

5.5. Mức độ nguy kịch

5.5.1. Lâm sàng

- Hô hấp: thở nhanh > 30 lần/phút hoặc < 10 lần/phút, có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc cần hỗ trợ hô hấp bằng thở ô xy dòng cao (HFNC), CPAP, thở máy.

- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, có thể nhịp tim chậm, huyết áp tụt.

- Thận: tiểu ít hoặc vô niệu.

5.5.2. Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương trên 50%.

- Khí máu động mạch: PaO2/FiO2 < 200, toan hô hấp, lactat máu > 2 mmol/L.

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều.

VI. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân: (xem Mục 6.2).

- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP, BiPAP, HFNC, nằm sấp, thở máy xâm nhập, ECMO (xem Phụ lục 4, Phụ lục 5).

- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm (xem Mục 6.4 Mục 6.8).

- Điều trị chống cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor (xem Mục 6.6, Mục 6.9).

- Điều trị chống đông: chi tiết xem Phụ lục 3 Mục 6.7.

- Điều trị hỗ trợ khác: dinh dưỡng, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần (xem Phụ lục 8 Phụ lục 9).

- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau.

- Điều trị bệnh nền (nếu có).

- Tâm lý liệu pháp.

6.1. Tổng hợp nguyên tắc điều trị

Bảng 4. Tổng hợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19

Chẩn đoán Phân loại mức độ

Người nhiễm không triệu chứng

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Nguy kịch

 

 

- SpO2 > 96%

- Nhịp thở < 20 lần/phút

- SpO2 94- 96%

- Nhịp thở 20-25 lần/phút

- Tổn thương trên XQ < 50%

- Hoặc người bệnh COVID-19 mức độ nhẹ có bệnh lý nền, coi như mức độ trung bình.

- SpO2 < 94%

- Nhịp thở > 25 lần/phút

- Tổn thương trên XQ > 50%

- Người bệnh suy hô cần đặt nội khí quản thông khí xâm nhập hoặc

- Người bệnh có sốc hoặc

- Người bệnh có suy đa tạng

Favipiravir

Không

1

1

Không

Không

Nirmatrelvir kết hợp với Ritonavir (*)

Không

1

1

Không

Không

Molnupiravir

Chỉ định, Chống chỉ định, Liều dùng theo thuyết minh đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt

Remdesivir

Không

2

2

2

Không

Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg

3

3

3

Không

Không

Bamlanivimab + Etesevimab

Không

Không

Không

Sotrovimab

Không

Không

Không

Corticoid

Không

Không

4

5

6

Tocillizumab

Không

Không

Xem xét7

7

Không

Thuốc chống đông

Không

Dự phòng nếu có nguy cơ

Liều dự phòng tăng cường

Điều trị

- Dự phòng nếu kèm theo giảm đông

- Điều trị nếu không có giảm đông

Xử trí hô hấp

Không

Xét thở oxy kính nếu có yếu tố nguy cơ

Oxy kính, mặt nạ giản đơn

HFNC/NIV

Hoặc thở mặt nạ có túi

Thở máy xâm nhập

Kháng sinh

Không

Không

Cân nhắc

Lọc máu

Không

Không

Không

Loại bỏ cytokin x 3 -5 ngày

Liên quan AKI,  CMO, hoặc suy đa tạng

ECMO

Không

Không

Không

Chưa

Khi có chỉ định

Chống sốc

-

-

-

-

Điều trị bệnh nền

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Nếu có

Dinh dưỡng

Vật lý trị liệu

Tâm lý liệu pháp

Ghi chú: Người bệnh nhiễm COVID-19 không triệu c thu dung điều trị COVID-19 tuỳ theo tình hình dịch tại

hứng hoặc mức độ nhẹ có thể điều trị tại nhà hoặc các cơ sở từng địa phương.

             

-----------------------

1 Có sự theo dõi của nhân viên y tế

2 Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 5 mục remdesivir

3 Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 6 mục casirivimab 600 mg + imdevimab 600 mg

* Thuốc chỉ được sử dụng khi được cấp giấy phép lưu hành sản phẩm tại Việt Nam

4 Dexamethason 6mg hoặc methylpresnisolon 32mg/ngày x 7-10 ngày

5 Dexamethason (6-12mg) hoặc methylprednisolon 1-2mg/kg x 5 ngày sau giảm liều x 5 ngày

6 Dexamethason (12-20mg) hoặc methylprednisolon 2-3mg/kg x 5 ngày sau giảm liều x 5 ngày

7 Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 7 mục tocillizumab

nhayBảng 4: Tổng hợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19 thuộc Mục 6.1 được sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-BYT theo quy định tại Điều 1.nhay

6.2. Điều trị nguyên nhân

6.2.1. Thuốc kháng vi rút

* Nguyên tắc:

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc remdesivir, favipiravir,...).

Bảng 5. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Hoạt chất

Chỉ định

Chống chỉ định

Liều dùng

Chú ý

Remdesivir

- Người bệnh nội trú, mức độ nhẹ và có ít nhất một yếu tố nguy cơ tiến triển nặng; mức độ trung bình và nặng, khởi phát bệnh chưa quá 10 ngày có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, thở máy không xâm nhập

- Nên phối hợp với corticoid (ưu tiên dexamethason).

- Với các trường hợp đã được điều trị bằng remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì có thể tiếp tục dùng remdesivir cho đủ liệu trình.

- Tiền sử quá mẫn với bất kỳ thành phần nào trong công thức thuốc.

- Trẻ em < 12 tuổi

- Người bệnh có men gan ALT tăng trên 5 lần giới hạn trên của khoảng giá trị bình thường.

+ Người ≥ 12 tuổi và cân nặng > 40kg: Ngày đầu 200mg, những ngày sau 100mg/ngày, truyền tĩnh mạch 1 lần trong 30 - 120 phút.

+ Thời gian điều trị: 5 ngày, nếu không cải thiện về lâm sàng có thể điều trị thêm 5 ngày tiếp.

- PNCT và nuôi con bằng sữa mẹ: Chưa có dữ liệu đầy đủ. Không khuyến cáo trừ trường hợp lợi ích vượt trội so với nguy cơ.

- Theo dõi người bệnh trong thời gian truyền và trong vòng 1 h sau truyền để phát hiện và xử trí kịp thời phản vệ và các phản ứng tiêm truyền (nếu có).

- Theo dõi tăng men gan trong quá trình sử dụng thuốc. Ngưng sử dụng thuốc nếu ALT tăng trên 5 lần giới hạn trên bình thường trong quá trình điều trị.

- Chưa có đủ thông tin khuyến cáo sử dụng thuốc cho người bệnh có mức lọc cầu thận ước tính eGFR < 30mL/phút).

- Thông tin chi tiết thêm về thuốc thực hiện theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Favipiravir

Người bệnh COVID-19 mức độ nhẹ có yếu tố nguy cơ và mức độ trung bình

- PNCT, phụ nữ đang có kế hoạch có thai.

- Phụ nữ cho con bú

- Dưới 18 tuổi

- Suy gan nặng, suy thận nặng

- Liều dùng: ngày đầu uống 1600mg/lần x 2 lần/ngày, các ngày sau uống 600 mg/lần x 2 lần/ngày

- Thời gian điều trị: 5-7 ngày

- Chú ý ít nhất 2 ngày đầu dùng thuốc do có thể gây rối loạn tâm thần

- Thận trọng ở người bệnh có tiền sử gout vì có thể làm tăng acid uric và làm nặng thêm bệnh

- Thông tin chi tiết thêm về thuốc thực hiện theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

Nirmatrelvir kết hợp với Ritonavir1

- Người bệnh COVID-19 người lớn và trẻ em từ 12 tuổi trở lên có cân nặng ít nhất 40kg mức độ nhẹ, trung bình và có ít nhất 1 nguy cơ cao tiến triển thành bệnh nặng (bao gồm nhập viện và tử vong). Sử dụng trong vòng 5 ngày kể từ khi khởi phát các triệu chứng hoặc khi có xét nghiệm dương tính

 

- Liều dùng:

300mg nirmatrelvir uống đồng thời cùng 100mg ritonavir, x 2 lần/ngày.

- Thời gian điều trị: 05 ngày.

- Thông tin chi tiết thêm về thuốc thực hiện theo tờ hướng dẫn sử dụng thuốc

- Chú ý các tương tác thuốc nghiêm trọng hoặc chống chỉ định thông qua ức chế CYP3A4

- Không khuyến cáo sử dụng cho người bệnh suy gan nặng, suy thận nặng

Molnupiravir

Chỉ định, Chống chỉ định, Liều dùng theo thuyết minh đề cương thử nghiệm lâm sàng đã được phê duyệt

 

 

-------------------

1 Thuốc chỉ được sử dụng khi được cấp giấy phép lưu hành sản phẩm tại Việt Nam

nhayBảng 5: Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19 thuộc Tiểu mục 6.2.1 được sửa đổi, bổ sung Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19 ban hành kèm theo Quyết định số 437/QĐ-BYT theo quy định tại Điều 1.nhay

6.2.2. Kháng thể kháng vi rút

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc casirivimab 600 mg + imdevimab 600 mg, bamlanivimab + etesevimab,...).

Bảng 6. Các thuốc kháng thể kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Hoạt chất

Chỉ định

Chống chỉ định

Liều dùng

Chú ý

Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg

- Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng.

Người dưới 40kg Trẻ em < 12 tuổi hoặc trẻ em dưới 40kg PNCT và cho con bú

Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg truyền tĩnh mạch một lần trong 30 phút. (có thể tiêm dưới da % liều trên trong trường hợp không truyền được tĩnh mạch).

+Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất

WHO, FDA khuyến cáo

Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền

Bamlanivimab 700mg + Etesevimab 1400mg

- Chỉ định: Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng.

- Trẻ em < 12 tuổi

- Cân nặng < 40kg

Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất

FDA khuyến cáo: hướng dẫn sử dụng theo FDA

Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền

Sotrovimab

- Chỉ định: Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng.

- Trẻ em < 12 tuổi

- Cân nặng < 40kg

+Sotrovimab 500 mg truyền tĩnh mạch một lần trong 30 phút.

+Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất

FDA khuyến cáo,

Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền

 

 

6.2.3. Thuốc ức chế Interleukin-6

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc tocilizumab,...).

Bảng 7. Các thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19

Hoạt chất

Chỉ định

Chống chỉ định

Liều dùng

Chú ý

Tocilizumab

- NB COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vòng 3 ngày, có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập và có CRP ≥ 75 mg/L.

- NB COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vòng 24 giờ cần thở máy xâm nhập.

- NB suy giảm miễn dịch, BC trung tính < 0,5 G/L

- Tăng enzym ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên của khoảng giá trị bình thường

- TC < 50 G/L

- Cân nặng ≥30 kg: 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch một lần trong vòng 60 phút, liều tối đa 800 mg.

- Cân nặng < 30 kg: 12mg/kg, truyền tĩnh mạch một lần trong vòng 60 phút.

- Sau 8h nếu không cải thiện triệu chứng có thể dùng liều thứ 2.

- Không dùng tocilizumab đơn độc, kết hợp dexamethaxon 6mg hoặc corticoid liều tương đương

 

 

6.3. Điều trị suy hô hấp

6.3.1. Người nhiễm không triệu chứng, người bệnh mức độ nhẹ

- Xử trí:

+ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều).

+ Hoặc SpO2 > 96%, nhịp thở < 20 lần/phút nhưng người bệnh có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở thì xem xét thở oxy kính 1 -2 l/phút. Kết hợp điều trị triệu chứng.

6.3.2. Người bệnh mức độ trung bình

- Xử trí: oxy kính: 2-5 lít/phút, nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu:

+ Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút và SpO2 trong khoảng 92- 96%.

+ Nếu người bệnh không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5-10 lít/phút và nằm sấp nếu có thể.

→ nếu không đạt mục tiêu chuyển thở mặt nạ có túi oxy 10-15 lít/phút hoặc HFNC/CPAP/BiPAP.

6.3.3. Người bệnh mức độ nặng/nguy kịch

a) Mức độ nặng

- Xử trí: HFNC (ưu tiên người bệnh 200 < P/F < 300) hoặc CPAP/BiPAP (ưu tiên người bệnh P/F < 200) hoặc oxy mặt nạ có túi (nếu không có HFNC hoặc CPAP/BiPAP và nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu

+ Nhịp thở < 30 lần/phút và SpO2 từ 92-96%.

+ Hoặc theo chỉ số ROX (thở HFNC hoặc CPAP/BiPAP, xem Phụ lục 5).

* Chú ý:

- Nếu SpO2 > 92%, ROX < 4,88 tăng hỗ trợ máy lên.

- SpO2 không đạt đặt nội khí quản.

- Không thở HFNC với FiO2 > 60% hoặc flow > 60 lít/phút cân nhắc chuyển sang BiPAP.

b) Người bệnh nguy kịch

- Xử trí: Thở máy xâm nhập

+ Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO2 100 %, PEEP 8-10 cmH2O, tần số 14-16, I/E=1/1,5.

+ Sau đó

Nếu compliance ≥ 40 mL/cmH2O giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút. Tần

số duy trì pH > 7,25. PEEP tối đa 10.

Nếu compliance < 40 mL/cmH2O → giảm oxy máu type H (ARDS thực sự).

Cài đặt máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (xem Phụ lục 5).

Huy động phế nang CPAP 40/40.

Nằm sấp (nếu có thể).

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19

6.4. Điều trị suy tuần hoàn

6.4.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

- Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.

- Tắc động mạch phổi lớn.

- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K+, Mg2+ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.

- Sốc nhiễm khuẩn.

6.4.2. Bồi phụ thể tích dịch

- Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.

- Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh. Nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/l.

- Đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch, tránh quá tải dịch gây phù phổi.

- Sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động sẵn có:

+ Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).

+ Sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc nâng chân thụ động...

+ Theo dõi lactat máu 2 giờ/lần, hoặc nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).

+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH2O).

- Siêu âm đánh giá chức năng tim, đường kính tĩnh mạch chủ dưới.

6.4.3. Thuốc vận mạch

- Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 µg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 µg/kg/phút mỗi 5 - 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.

- Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (chú ý nguy cơ hoại tử ngọn chi) hoặc adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).

- Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.

- Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng thêm vasopressin hoặc adrenalin.

- Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 µg/kg/phút, tăng dần 5 µg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 µg/kg/phút.

- Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp (hydrocortison 200- 300 mg/ngày).

6.4.4. Điều trị loạn nhịp

- Điều chỉnh rối loạn điện giải K+ , Mg2+.

- Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.

- Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.

- Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.

6.4.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)

VA-ECMO khi có rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim nặng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên (xem Phụ lục 4).

6.5. ECMO

6.5.1. Chỉ định

a) Người bệnh có chỉ định VV ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.

- P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ.

- pH < 7,25 với PaCO2 ≥ 60 mmHg trong > 6 giờ để đạt được mục tiêu cài đặt máy thở để giữ Pplat ≤ 32 cmH2O, mặc dù đã tăng tần số thở đến 35 lần/phút.

b) Người bệnh có chỉ định VA-ECMO

Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m2 với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10 mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).

6.5.2. Chống chỉ định

a) Chống chỉ định tuyệt đối

- Thời gian thở máy ≥ 11 ngày;

- Tuổi ≥ 71 tuổi;

- Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó không thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổi diễn tiến không hồi phục, đái tháo đường không kiểm soát với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, không có khả năng sinh hoạt bình thường;

- Suy đa cơ quan nặng;

- Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,...);

- Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 109/L);

- Chống chỉ định với thuốc kháng đông: chảy máu không kiểm soát, suy gan có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;

- Người bệnh được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng (đối với VA-ECMO);

- Không thể truyền máu khẩn cấp;

- Người bệnh đang thực hiện hồi sức tim phổi.

b) Chống chỉ định tương đối

Khi người bệnh có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.

- Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;

- Tuổi ≥ 65 tuổi;

- BMI ≥ 40;

- Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);

- Suy tim cấp tiến triển trên nền suy tim mạn tính.

Hình 5. Sơ đồ chỉ định ECMO cho người bệnh COVID-19

6.6. Điều trị corticoid

6.6.1. Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Chưa dùng.

6.6.2. Mức độ trung bình

- Dexamethason 6mg/24giờ x 7-10 ngày (đường tiêm hoặc đường uống);

- Hoặc methylprednisolon 16mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.

6.6.3. Mức độ nặng

- Dexamethason 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày.

- Hoặc methylprednisolon 1- 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày.

6.6.4. Mức độ nguy kịch

- Dexamethason 12-20 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày).

- Hoặc methylprednisolon 2-3 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày.

* Chú ý trong điều trị chống cơn bão cytokin

- Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh.

- Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin...). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.

- Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát.

- Chú ý điều chỉnh đường huyết và điện giải.

- Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir.

6.7. Điều trị chống đông

6.7.1. Dựa vào phân loại mức độ nặng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

- Chưa điều trị.

- Nếu người bệnh đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì.

- Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D- dimer, xem Bảng 12).

- Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3.

b) Mức độ trung bình

Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị.

c) Mức độ nặng

Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu người bệnh đang lọc máu).

d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng người bệnh)

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có giảm đông.

- Hoặc liều điều trị.

6.7.2. Dựa vào kết quả xét nghiệm

Bảng 8. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm

Căn cứ xét nghiệm

Liều dự phòng

(chỉnh liều theo BMI và chức năng thận - xem Bảng)

Liều điều trị

(chỉnh liều theo BMI và chức năng thận -xem Bảng)

CRP

Tăng ≤ 15 mg/L

> 15 mg/L

Ferritin

Tăng ≤ 1.000 ng/ml

> 1.000ng/ml

D-dimer

D-dimer tăng từ > 2 đến < 5 lần ngưỡng bình thường

≥ 5 lần ngưỡng bình thường;

Tăng nhanh gấp 2 lần trong vòng 24­48h;

Gấp 2 bình thường + điểm Modified Improve = 2-3.

IL-6

15 - 40 µg/ml

> 40 µg/ml

Bạch cầu Lympho

Chưa giảm tham khảo các tiêu chuẩn

khác

≤ 0,8 G/l

Bạch cầu trung tính

Tăng ≤ 10 G/l

> 10 G/l

Huyết khối được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh

Không có huyết khối → tham khảo các tiêu chuẩn khác

Tổn thương phổi trên XQ

Chưa tổn thương → tham khảo các tiêu chuẩn khác

 

 

6.7.3. Chống chỉ định thuốc chống đông

- Không sử dụng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.

- Thận trọng dùng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/1. Với người bệnh có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.

6.7.4. Liều dùng các thuốc chống đông

- Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường)

Bảng 9. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

 

BMI và chức năng thận

Heparin standard (UFH)

LMWH (Enoxaparin)

Các thuốc chống đông khác (nếu không có Heparin)

Liều dự

phòng

Dùng từ 7-10 ngày

BMI ≤ 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút

5000U, hai

lần/ngày TDD

*Liều chuẩn: 40mg x 1 lần/ngày (TDD)

*Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày

- Có thể lựa chọn 1 trong các loại chống đông khác sau đây để thay thế heparin:

+ Rivaroxaban 10-20mg, uống 1 lần/ngày

+ Apixaban 2,5mg, uống 2 lần/ngày

+Dabigatran 220mg, uống 1 lần/ngày

BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút

7500U, hai lần/ngày TDD

*Liều chuẩn: 40mg TDD, có thể tăng lên 2 lần/ngày

*Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày

 

CrCl ≤ 30ml/phút

5000-7500U TDD mỗi 8­ 12h

*Liều chuẩn: 30mg x 1 lần/ngày (TDD).

*Liều tăng cường: 0,5mg/kg x 1 lần/ngày (TDD)

+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày

+ Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày

Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút

Liều điều trị

Dùng từ 2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng từ 3-6 tháng

BMI ≤ 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút

Có thể xem xét tiêm bolus

5000UI (hoặc 80UI/kg), sau đó 18UI/kg/h hoặc 250U/kg, TDD mỗi 12h.

*Khởi đầu bằng

1mg/kg x 2 lần/ngày (TDD)

+ Nhóm acecumarol, warfarin: Đạt INR 2-3;

+ Rivaroxaban 15mg, uống 2 lần/ngày;

+ Dabigatran 150mg, uống 2 lần/ngày;

Ở người bệnh cao tuổi, có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chảy máu, dùng liều 110mg, uống, 2 lần/ngày.

+ Apixaban 5-10mg, uống 2 lần/ngày;

+ Endoxaban 30mg -60mg, uống ngày 1 lần;

+ Warfarin: Đạt INR 2-3.

Không dùng DOACs khi CrCl ≤ 15ml/phút

BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút

 

*Khởi đầu bằng liều 0,8mg/kg, TDD 2 lần/ngày

Liều 1 lần/ngày không áp dụng với người bệnh BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút

CrCl ≤ 30ml/phút

Liều điều trị, có thể bolus sau đó truyền tĩnh mạch

1mg/kg/ngày

+ Warfarin: Đạt INR 2-3;

+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày;

+ Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày;

+Endoxaban 30mg, uống ngày 1 lần.

Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút

 

* Ghi chú:

- Người bệnh đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị.

- Nếu người bệnh đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin.

6.7.5. Thời gian điều trị thuốc chống đông

- Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc D- dimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của người bệnh dựa vào 1 trong các điều kiện như sau:

- Nhóm nguy cơ cao huyết khối:

+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 4;

+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 2 D-dimer > 2 lần bình thường

+ ≥ 75 tuổi;

+ > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường;

+ 40 - 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư;

- Nhóm huyết khối: có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh.

- Thuốc và liều dùng: Chống đông đường uống liều dự phòng (rivaroxaban 10mg/ngày, apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày) với thời gian dùng:

+ Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2-6 tuần.

+ Nhóm huyết khối: 3-6 tháng.

* Chú ý:

- Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay.

- Luôn phải đánh giá theo cá thể người bệnh về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của người bệnh.

6.7.6. Theo dõi điều trị thuốc chống đông

- Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM.

- Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 Ul/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở người bệnh COVID-19 tăng rất cao, > 70% người bệnh có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h.

- Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 Ul/ml (tối đa đến 1,5 Ul/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h.

- Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 Ul/ml.

- Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.

6.7.7. Các trường hợp đặc biệt

a) Với người bệnh Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn

- Chỉnh liều heparin theo APTT

Bảng 10. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT

Mức rAPTT (bệnh/ chứng)

Bolus tiêm tĩnh mạch

Liều truyền tĩnh mạch

Liều khởi đầu

80 UI/kg

18 UI/kg/h

< 1,2

80 UI/kg

Tăng 4 UI/kg/h

1,2 - 1,5

40 UI/kg

Tăng 2 UI/kg/h

1,5 - 2,5

Không tiêm

Không thay đổi

2,5 - 3

Không tiêm

Giảm 2 UI/kg/h

> 3

Không tiêm

Dừng 1h sau đó giảm 3 UI/kg/h

 

- Chỉnh liều heparin theo anti-Xa

Bảng 11. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

Mức anti-Xa (UI/ml)

Liều điều chỉnh

Khuyến cáo khác

< 0,1

Tăng 400 Ul/h

Có thể xem xét bolus 2000 UI

0,1 - 0,19

Tăng 200 Ul/h

 

0,2 - 0,29

Tăng 100 Ul/h

 

0,3 - 0,7

Không thay đổi

 

0,71 - 0,8

Giảm 100 UI/h

Tạm ngừng truyền trong 30p

0,81 - 1,7

Giảm 200 UI/h

Tạm ngừng truyền trong 1h

> 1,7

Giảm 300 UI/h

Tạm ngừng truyền trong 1h

 

 

b) Với nhóm phụ nữ mang thai: dùng enoxaparin theo bảng sau nếu xét nghiệm D-dimer

Bảng 12. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai

Mức D-dimer

CrCl

Chỉ định aspirin

BMI ≤ 40kg/m2

BMI ≥ 40kg/m2

Mắc COVID-19 và/ hoặc D-dimer tăng < 7 lần so với ngưỡng bình thường: dùng liều dự phòng chuẩn

CrCl ≥ 30ml/phút

Có thể

Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày

Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12h

CrCl ≤ 30ml/phút

Có thể

Enoxaparin 30mg TDD hàng ngày

Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày

7-10 lần: dùng liều dự phòng tăng

cường

CrCl ≥ 30ml/phút

Có thể

Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h

Enoxaparin 0,5mg/kg

TDD mỗi 12h

CrCl ≤ 30ml/phút

Có thể

Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h

Enoxaparin 0,5mg/kg

TDD mỗi 12h

> 10 lần hoặc đã có huyết khối được chẩn đoán hình ảnh: dùng liều điều trị

CrCl ≥ 30ml/phút

Không

Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h

Enoxaparin 1mg/kg

TDD mỗi 12h

CrCl ≤ 30ml/phút

Không

Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 24h

Enoxaparin 1mg/kg

TDD mỗi 24h

- Nếu can thiệp sản khoa cần dừng chống đông trước tối thiểu 12h hoặc dùng chất trung hòa

- Nếu tiên lượng người bệnh có thể đẻ thường hoặc can thiệp sản khoa thì không dùng aspirin

           
 

 

c) Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả

- Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l.

- Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút.

Hình 6. Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông

6.8. Điều trị bội nhiễm

6.8.1. Điều trị bội nhiễm theo phân tầng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Không sử dụng kháng sinh (KS), kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng.

b) Mức độ trung bình

Chỉ điều trị KS khi nghi ngờ có bằng chứng nhiễm trùng.

c) Mức độ nặng

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

d) Mức độ nguy kịch có nhiều kỹ thuật-thủ thuật xâm lấn

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

6.8.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

- Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần làm xét nghiệm công thức máu, bilan viêm (CRP hoặc tốt hơn là procalcitonin, PCT), chẩn đoán hình ảnh (X-quang) trước khi sử dụng kháng sinh.

- Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm (máu, đờm, dịch tiết phế quản, và/hoặc các bệnh phẩm khác tùy theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ theo hướng dẫn của Khoa Xét nghiệm) để tìm tác nhân gây bệnh trước hoặc trong vòng 24 h sau khi sử dụng kháng sinh nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.

- Kết quả CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml kết hợp với tình trạng lâm sàng để sử dụng kháng sinh.

- Chọn phác đồ kháng sinh phù hợp nhất phù hợp nhất dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, vi sinh vật có thể liên quan (Gram dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh (đánh giá thông tin chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh, các yếu tố bệnh nền và các can thiệp xâm lấn thực hiện trên người bệnh) (xem Phụ lục 6).

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với các tình trạng nhiễm khuẩn có sẵn từ các ca bệnh trong cộng đồng vào thẳng Trung tâm (chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau khi nhập Trung tâm) cần ưu tiên kháng sinh phổ hẹp trên các vi khuẩn gây nhiễm trùng cộng đồng. Chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh cho những người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.

- Phác đồ kháng sinh cho nhiễm khuẩn nặng, thứ phát trong điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến dưới hoặc tại Trung tâm (đặc biệt trên người bệnh thở máy) cần ưu tiên phối hợp kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm, có thể phối hợp thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương (tụ cầu hoặc Enterococcus) như vancomycin hay linezolid khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy, sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh với mục đích bao phủ trên vi khuẩn không điển hình (như azithromycin, fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý.

- Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và lâm sàng của người bệnh.

- Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán.

- Áp dụng nguyên tắc Dược động học - Dược lực học trong hiệu chỉnh liều để tăng hiệu quả điều trị, giảm độc tính của kháng sinh. Chú ý các người bệnh thừa cân, béo phì, giảm albumin máu, sốc nhiễm trùng phụ thuốc vận mạch, tăng thanh thải thận (ở người trẻ tuổi, phụ nữ có thai), suy giảm chức năng thận (ở người bệnh cao tuổi hoặc có bệnh nền) hay thực hiện can thiệp điều trị thay thế thận (ngắt quãng hoặc liên tục), lọc máu hấp phụ, ECMO có thể ảnh hưởng đến Dược động học của kháng sinh và hiệu quả điều trị, do đó cần tham khảo liều cho phù hợp (xem Phụ lục 6, Bảng 33, Bảng 34, cách tính ước tính mức lọc cầu thận tại Công thức 4).

- Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (quan trọng nhất sau 48 - 72 h sau khi khởi đầu phác đồ điều trị), điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh và đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đủ liệu trình điều trị, bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc PCT trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm trước điều trị) và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày. Có thể kéo dài hơn (10 - 14 ngày) trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do căn nguyên kháng thuốc, ổ nhiễm trùng sâu, không thể xử lý triệt để ổ nhiễm; hoặc trên người bệnh suy giảm miễn dịch.

- Cân nhắc xuống thang: cắt vancomycin hoặc linezolid sau 5 ngày nếu cấy vi sinh âm tính với tụ cầu hoặc lâm sàng không còn nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương; cân nhắc ngừng kháng sinh nếu không còn dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ nhiễm khuẩn (cấy vi sinh âm tính, PCT < 0,5 ng/ml), chuyển kháng sinh uống có phổ tác dụng tương tự nếu điều kiện lâm sàng cho phép (cắt sốt ít nhất 48 giờ, xét nghiệm bạch cầu trở về bình thường, người bệnh tỉnh táo, không có rối loạn nuốt, không còn ăn qua sonde hay các tình trạng khác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa).

6.8.3. Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

a) Nguy cơ chung

- Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày.

- Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc thủ thuật, phẫu thuật.

- Có dùng KS tĩnh mạch trong 30 ngày.

- Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện).

- Bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).

- Người bệnh ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.

- Tuổi > 60.

- Có tiếp xúc người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

b) Nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA)

- Có dùng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.

- HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu.

- Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA.

- Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.

- Quan hệ tình dục không an toàn.

-> Sử dụng KS: vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin.

c) Nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men Betalactamase phổ rộng (ESBL)

- Sử dụng corticoid kéo dài.

- Đặt thông dạ dày nuôi ăn, thông tiểu lưu.

- Tiền căn nhiễm/ phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL.

- Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.

- Chạy thận nhân tạo.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

-> Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam.

d) Nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp. hoặc Acinetobacter baumanni đa kháng thuốc

- Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.

- Có thiết bị xâm lấn.

- Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.

- Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại KS.

- Đái tháo đường.

- Có phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn.

-> Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam,

cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam. Xem xét phối hợp colistin.

đ) Nguy cơ nhiễm các vi khuẩn khác

- Nghi ngờ nhiễm Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, levofloxacin hoặc ceftazidim.

- Nghi ngờ nhiễm Burkholderia cepacia: meropenem, ceftazidim hoặc cotrimoxazol.

e) Nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn

* Chẩn đoán

Nguy cơ nhiễm nấm Candida theo thang Candida index (xem Phụ lục 6, Bảng) ≥ 3 điểm nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu hạt hoặc sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày mà còn sốt/sốc không giải thích được nguyên nhân.

* Điều trị thuốc kháng nấm

- Giai đoạn tấn công:

+ Dùng kháng nấm tĩnh mạch.

+ Echinocandins: caspofugin hoặc micafungin là ưu tiên hàng đầu.

+ Nếu không có caspofugin hoặc micafungin: fluconazol, amphotericin hoặc voriconazol.

+ Thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày và đến khi có kết quả 2 mẫu cấy bệnh phẩm liên tiếp âm tính.

- Giai đoạn duy trì:

+ Dùng kháng nấm uống fluconazol hoặc voriconazol, ít nhất 2 tuần.

+ Cấy tìm nấm mỗi ngày hay cách ngày liên tục để theo dõi hiệu quả điều trị và quyết định thời gian ngừng kháng nấm.

+ Thời điểm ngừng cấy tìm nấm khi người bệnh lâm sàng ổn định và 2 mẫu cấy liên tiếp âm tính.

6.8.4. Một số phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị các nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh COVID-19

- Kết quả CRP (< 10 mg/dl) hoặc PCT (< 0,5 ng/ml) thấp gợi ý ít có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm cao (> 20 mg/dl với CRP hoặc > 10 ng/ml với PCT) hoặc tăng bất thường trong quá trình điều trị là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát.

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19:

+ Nhiễm khuẩn huyết, xem Phụ lục 6, Bảng 28.

+ Viêm phổi, xem Phụ lục 6, Bảng 29.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu, xem Phụ lục 6, Bảng 30.

+ Nhiễm khuẩn da - mô mềm, xem xem Phụ lục 6, Bảng 31.

6.9. Chỉ định lọc máu

6.9.1. Tổn thương thận cấp - AKI

* Lọc máu sớm khi có một hoặc bắt buộc khi có hai dấu hiệu

- Vô niệu hoặc thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu;

- Tình trạng quá tải dịch;

- Tăng Ure máu > 100 mg/dL (16,6 mmol/l);

- Toan chuyển hóa nặng pH máu < 7,2;

- K+ máu > 6 mmol/l, hoặc tăng nhanh không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ, ;

- Na+ máu > 160 hoặc < 115 mmol/l.

6.9.2. Loại bỏ cytokin (nếu không dùng toculizumab)

- Có đủ các yếu tố sau:

+ Tổn thương phổi trên CT-scan/ X-quang

+ Ferritin > 250 ng/mL

+ CRP > 46mg/L

Và kèm tối thiểu một yếu tố trong mỗi nhóm sau:

- Nhóm 1:

+ Albumin < 2,8 g/dL

+ Lymphocyte (%) < 10,2

+ Neutrophil > 11,4 K/mm3

- Nhóm 2:

+ ALT > 60 U/L, AST > 87 U/L

+ D-dimer > 4930 ng/mL

+ LDH > 416 U/L

+ Troponin I > 1.09 ng/mL

- Nhóm 3:

+ Anion gap < 6,8 mmol/L

+ Cl- > 106 mmol/L

+ K+ > 4,9 mmol/L

+ BUN/Creatinin > 29

- Lưu ý: Nếu không có điều kiện xét nghiệm, người bệnh tiến triển từ mức trung bình thành nặng mặc dù đã dùng corticoid (thở HFNC, CPAP/BiPAP) thì cho lọc máu để loại bỏ cytokine. Có thể áp dụng các kỹ thuật sau: thay huyết tương (TPE), lọc máu 2 phin lọc, lọc máu hấp phụ, lọc máu liên tục.

6.9.3. Suy đa cơ quan hoặc ARDS trung bình-nặng hoặc sốc mới xảy ra

Hình 7. Chỉ định lọc máu ở người bệnh COVID-19

6.10. Kiểm soát glucose máu

6.10.1. Quản lý tăng glucose máu liên quan đến corticoid

a) Đánh giá chung

Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu thì sẽ điều trị theo phác đồ của toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu.

b) Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch

- Mục tiêu glucose máu = 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L)

- Đo glucose máu mao mạch 4 lần/ngày vào trước các mũi tiêm insulin (trước ăn sáng - trưa - tối và lúc đi ngủ) và khi nghi ngờ hạ glucose máu.

6.10.2. Điều trị đái tháo đường khi dùng corticoid

a) Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid

- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng thì chuyển qua điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.

Lưu ý nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì cũng phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng

- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu cao: tăng liều insulin.

- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Chuyển điều trị insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền).

- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: Chuyển phác đồ Insulin tích cực 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), liều insulin có thể cao hơn bình thường.

- Nếu không biết kết quả HbA1C và không biết điều trị trước khi nhập viện: Tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày.

+ Dùng methylprednisolon 1 lần/ngày: Tiêm 1 mũi NPH.

+ Dùng methylprednisolon 2 lần/ngày: Tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều).

+ Dùng dexamethason: Tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH.

- Nếu người bệnh đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: Tăng liều 10 - 20% khi bắt đầu dùng corticoid.

b) Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L

Bảng 13. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Glucose máu trước tiêm

Chỉnh liều insulin

mmol/L

mg/dL

≤ 4.0

≤ 72

Giảm 20% liều insulin

4.1 - 6.0

72 - 108

Giảm 10% liều insulin

6.1 - 12.0

108 - 216

Giữ nguyên liều

12.1 - 18.0

216 - 324

Tăng 10% liều insulin

≥ 18.0

≥ 324

Tăng 20% liều insulin

 

 

Bảng 14. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày

(Premixed)/ngày: Tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút

Kết quả glucose máu

Chỉnh liều mũi insulin*

mmol/L

mg/dL

≤ 4.0

≤ 72

Giảm 20% liều insulin

4.1 - 6.0

72 - 108

Giảm 10% liều insulin

6.1 - 12.0

108 - 216

Giữ nguyên liều

12.1 - 18.0

216 - 324

Tăng 10% liều insulin

≥ 18.0

≥ 324

Tăng 20% liều insulin

 

 

Chú ý: Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hôm đó. Còn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng ngày hôm sau.

Bảng 15. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày

(phác đồ Basal - Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày)

Glucose máu

Tổng liều < 50 đơn vị Nặng < 50 kg

Tổng liều: 50 - 100 đơn vị Nặng 50 - 100 kg

Tổng liều > 100 đơn vị

Nặng > 100 kg

mmol/L

mg/dL

12.0 - 14.9

216 - 270

2 đơn vị

3 đơn vị

4 đơn vị

15.0 - 16.9

270 - 306

2 đơn vị

3 đơn vị

5 đơn vị

17.0 - 18.9

306 - 342

3 đơn vị

4 đơn vị

5 đơn vị

19.0 - 20.9

342 - 378

3 đơn vị

5 đơn vị

6 đơn vị

21.0 - 22.9

378 - 414

4 đơn vị

6 đơn vị

7 đơn vị

23.0 - 24.9

414 - 450

4 đơn vị

7 đơn vị

8 đơn vị

25.0 - 27.0

450 - 486

5 đơn vị

8 đơn vị

9 đơn vị

> 27.0

> 486

6 đơn vị

9 đơn vị

10 đơn vị

 

 

Chú ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3-4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.

c) Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi glucose máu quá cao

Bảng 16. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton

Cột A

Cộ

B

Cột C

ĐH (mmol/L)

Insulin (U/h)

ĐH (mmol/L)

Insulin (U/h)

ĐH (mmol/L)

Insulin (U/h)

ĐH < 4,0 = hạ ĐH

ĐH < 4,0 = hạ ĐH

ĐH < 4,0 = hạ ĐH

4,0 - < 5,0

Ngừng

4,0 - < 5,0

Ngừng

4,0 - < 5,0

Ngừng

5,0 - 6,4

0,5

5,0 - 6,4

1,0

5,0 - 6,4

2,0

6,5 - 9,9

1,0

6,5 - 9,9

2,0

6,5 - 9,9

4,0

10,0 - 11,4

1,5

10,0 - 11,4

3,0

10,0 - 11,4

5,0

11,5 - 12,9

2,0

11,5 - 12,9

4,0

11,5 - 12,9

6,0

13,0 - 14,9

3,0

13,0 - 14,9

5,0

13,0 - 14,9

8,0

15,0 - 16,4

3,0

15,0 - 16,4

6,0

15,0 - 16,4

10,0

16,5 - 17,9

4,0

16,5 - 17,9

7,0

16,5 - 17,9

12,0

18,0 - 20,0

5,0

18,0 - 20,0

8,0

18,0 - 20,0

14,0

> 20,0

6,0

> 20,0