Quyết định 250/QĐ-BYT 2022 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19

BỘ Y TẾ ______ Số: 250/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________ Hà Nội, ngày 28 tháng 01 năm 2022

 

 

BỘ Y TẾ ______

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ________________________

 

HƯỚNG DẪN

Chẩn đoán và điều trị COVID-19

(Ban hành kèm theo Quyết định số 250/QĐ-BYT ngày 28 tháng 01 năm 2022 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

^{______________}

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động vật và con người. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Từ đó đến nay, vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.

SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt bắn là chủ yếu) và qua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có khả năng lây truyền qua khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông gió hạn chế hoặc nơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị. Người bệnh COVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nhưng có thể dài hơn ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, những người bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.

Phổ bệnh của COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có các triệu chứng nhẹ cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có nguy cơ diễn biến nặng nhiều hơn.

Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách ly ca bệnh và đảm bảo trang bị phòng hộ cá nhân cho người có nguy cơ phơi nhiễm.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

a) Là người tiếp xúc gần hoặc là người có yếu tố dịch tễ và có ít nhất 2 trong số các biểu hiện lâm sàng sau đây: sốt; ho; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; đau người, mệt mỏi, ớn lạnh; giảm hoặc mất vị giác; khứu giác; đau, nhức đầu; tiêu chảy; khó thở; viêm đường hô hấp.

b) Là người có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2 (trừ trường hợp nêu tại mục 2.2, điểm b, c và d).

* Người tiếp xúc gần là một trong số các trường hợp sau:

- Người có tiếp xúc cơ thể trực tiếp (bắt tay, ôm, hôn, tiếp xúc trực tiếp với da, cơ thể...) với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.

- Người đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp trong vòng 2 mét hoặc trong cùng không gian hẹp, kín và tối thiểu trong thời gian 15 phút với ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền.

- Người không đeo khẩu trang có tiếp xúc, giao tiếp gần trong vòng 2 mét hoặc ở trong cùng không gian hẹp, kín với ca bệnh xác định trong thời kỳ lây truyền.

- Người trực tiếp chăm sóc, khám và điều trị ca bệnh xác định khi đang trong thời kỳ lây truyền mà không sử dụng đầy đủ các phương tiện phòng hộ cá nhân (PPE).

* Thời kỳ lây truyền của ca bệnh xác định được tính từ 2 ngày trước khi khởi phát (đối với ca bệnh xác định không có triệu chứng thì thời kỳ lây truyền được tính từ 2 ngày trước ngày được lấy mẫu có kết quả xét nghiệm dương tính) cho đến khi kết quả xét nghiệm âm tính hoặc giá trị CT ≥ 30.

* Người có yếu tố dịch tễ bao gồm:

- Người có mặt trên cùng phương tiện giao thông hoặc cùng địa điểm, sự kiện, nơi làm việc, lớp học. với ca bệnh xác định đang trong thời kỳ lây truyền.

- Người ở, đến từ khu vực ổ dịch đang hoạt động.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

a) Là người có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng phương pháp phát hiện vật liệu di truyền của vi rút (PCR).

b) Là người tiếp xúc gần và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

c) Là người có yếu tố dịch tễ, có biểu hiện lâm sàng nghi mắc COVID-19 và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

d) Là người có yếu tố dịch tễ và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính 2 lần liên tiếp (xét nghiệm lần 2 trong vòng 8 giờ kể từ khi có kết quả xét nghiệm lần 1) với vi rút SARS-CoV-2. Trong trường hợp xét nghiệm nhanh kháng nguyên lần thứ 2 âm tính thì cần phải có xét nghiệm Real-time RT-PCR để khẳng định

* Sinh phẩm xét nghiệm nhanh kháng nguyên với vi rút SARS-CoV-2 phải thuộc danh mục được Bộ Y tế cấp phép. Xét nghiệm nhanh kháng nguyên do nhân viên y tế thực hiện hoặc người nghi nhiễm thực hiện dưới sự giám sát của nhân viên y tế bằng ít nhất một trong các hình thức trực tiếp hoặc gián tiếp qua các phương tiện từ xa.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày, chủng delta có thời gian ủ bệnh ngắn hơn.

- Khởi phát:

+ Chủng alpha: Sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng...

+ Chủng delta: đau đầu, đau họng, chảy nước mũi, ho, sốt, ỉa chảy, khó thở, đau cơ.

+ Chủng Omicron: hiện tại không có thông tin nào cho thấy các triệu chứng liên quan đến Omicron là khác so với các triệu chứng ở các biến thể khác.

- Diễn biến:

+ Đối với chủng alpha: 80% có triệu chứng nhẹ, 20% người bệnh diễn biến nặng và diễn biến nặng thường khoảng 5-10 ngày và 5% cần phải điều trị tại các đơn vị hồi sức tích cực với biểu hiện suy hô hấp cấp, tổn thương phổi do COVID-19, tổn thương vi mạch gây huyết khối và tắc mạch, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, suy chức năng cơ quan bao gồm tổn thương thận cấp, tổn thương não, tổn thương tim và dẫn đến tử vong.

+ Đối với chủng delta: tỉ lệ nhập viện cấp cứu 5,7% (cao hơn 4.2% chủng alpha), tỉ lệ nhập viện, nhập ICU và tử vong tăng hơn trước. Ngoài ra chủng delta liên quan đến tăng mức độ nặng của bệnh biểu hiện bởi tăng nhu cầu oxy, nhập ICU hoặc tử vong so với những chủng khác. Ngoài ra chủng delta có tải lượng vi rút cao hơn 1.260 lần so với 19A/19B và khả năng lây cao hơn 15-20% so với chủng khác.

+ Đối với chủng Omicron là biến thể B.1.1.529, được WHO báo cáo lần đầu ngày 21/11/2021. Biến thể Omicron có một số lượng lớn các đột biến vì thế nó khác với các biến thể khác đang lưu hành. Các nghiên cứu đang được tiến hành để xác định xem có sự thay đổi về mức độ dễ dàng lây lan của vi rút hoặc mức độ nghiêm trọng của bệnh mà vi rút gây ra và liệu có bất kỳ tác động nào đối với các biện pháp bảo vệ hay không. Các nghiên cứu sắp tới sẽ đánh giá hiệu quả của các vắc xin hiện tại chống lại chủng Omicron là như thế nào.

3.2. Giai đoạn toàn phát

Sau 4-5 ngày.

3.2.1. Hô hấp

Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ người bệnh, thở sâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% người bệnh có thể giảm oxy máu thầm lặng. Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thở nhưng SpO₂ giảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện giống ARDS.

+ Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 20 lần/phút và/hoặc SpO₂ 94-96%

+ Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO₂ < 94%, cần cung cấp oxy hoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.

+ Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc người bệnh tím tái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn.

+ Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).

3.2.2. Tuần hoàn

a) Cơ chế

* Người không có bệnh lý mạch vành

- Bão cytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.

- Viêm cơ tim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến suy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột .

- Tổn thương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14-45% người bệnh tử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến suy tim phải.

* Người có bệnh lý mạch vành

- Ở người có bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:

+ Làm tăng nhu cầu hoạt động của cơ tim.

+ Các cytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự như người bệnh bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.

- Do đó, những người bệnh mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ có tiên lượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.

* Tâm phế cấp

- Do tắc động mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.

- Nếu nhồi máu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.

- Có 25% người bệnh ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi người bệnh ARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.

- Tâm phế cấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3- 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫu trước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.

b) Lâm sàng

- Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.

- Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).

3.2.3. Thận

- Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5-7% người bệnh COVID-19 chung và trong số người bệnh COVID-19 nhập ICU có tới 29-35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Người bệnh COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.

- Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:

+ Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút.

+ Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.

+ Do huyết khối - tắc mạch thận.

+ Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữa các cơ quan (tim-thận, phổi-thận, gan-thận)

- Lâm sàng: Người bệnh có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đái máu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưng thường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.

- Chẩn đoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.

3.2.4. Thần kinh

- Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin”, hoặc do cục máu đông nguồn gốc từ tim, hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ: tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể kháng phospholipid.

- Lâm sàng xuất hiện đột ngột:

+ Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.

+ Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm.

+ Thất ngôn.

+ Mất thị lực, bán manh, góc manh.

+ Liệt dây thần kinh sọ.

+ Rối loạn cơ tròn.

+ Giảm hoặc mất khứu giác

+ Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng Guillain Barre, bệnh não do COVID-19.

3.2.5. Dạ dày-ruột

Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy. Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơn có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ 2­50% trong những người bệnh nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khi phân toàn nước 7-8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.

3.2.6. Gan mật

Có thể có vàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.

3.2.7. Nội tiết

Tăng đường máu ở người bệnh có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường máu liên quan sử dụng corticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan ceton, tăng áp lực thẩm thấu máu...

3.2.8. Huyết học

- Huyết học: Tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hội chứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối (TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tán huyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông (heparin tiêu chuẩn, heparin trọng lượng phân tử thấp ).

- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.

3.2.9. Da

Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề đay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.

3.3. Giai đoạn hồi phục

- Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7-10 ngày, người bệnh hết sốt, toàn trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.

- Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2-3 tuần, mệt mỏi kéo dài đến hàng tháng.

- Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.

- Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào...

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Huyết học

- Tế bào máu ngoại vi: số lượng Hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, Bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.

- Tăng đông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăng đông, D-dimer thường tăng cao trên 4-5 lần, Tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy).

4.2. Các xét nghiệm bilan viêm

(Bảng điểm Cytokin storm score, xem Phụ lục 2)

- Bạch cầu giảm, đặc biệt Bạch cầu Lympho (< 800). Giảm CD4, CD8, Th17, Tiểu cầu.

- Cytokin tăng cao: TNF a tăng, IL-1P, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.

- Ferritin, CRP, LDH tăng.

4.3. Khí máu

Ban đầu PaO₂ giảm, CO₂ bình thường, nặng hơn PaO₂ giảm nặng, PaCO₂ tăng, pH giảm, giảm HCO₃. Shunt phổi D(A-a)O₂ tăng.

4.4. Các rối loạn thường gặp khác

- Điện giải: rối loạn natri máu và kali máu.

- Thận: Tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng Ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.

- Gan: Tăng SGPT, Bilirubin tăng.

- Tổn thương tim: Tăng troponin T và Pro-BNP tăng.

- Suy đa tạng (MOF).

- Bội nhiễm thứ phát: Tăng Procalcitonin, Bạch cầu và CRP.

4.5. X-quang phổi

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

- Giai đoạn sau các tổn thương thường gặp: Tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổ chức kẽ. Tổn thương đông đặc.

- Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19.

- Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

- Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng bảng điểm Brixia, CXR, TSS trong đó TSS (Total severity score, xem Phụ lục 6) dễ đánh giá và tiên lượng mức độ nặng của người bệnh: nhẹ (1-2), trung bình (3-6), 7-8 (nặng).

Hình 1. Hình ảnh XQ phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính. Hình X-quang ngực thẳng thấy tổn thương lan toả kính mờ và lưới mờ ưu thế thuỳ dưới (a) tương ứng hình ảnh trên CLVT dạng lát đá (b)

4.6. Chụp CT-Scan

- Tổn thương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.

- Tổn thương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.

- Phát hiện các trường hợp tắc mạch phổi.

- Phân loại CO-RADS (xem Phụ lục 7).

Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19. Hình tổn thương kính mờ hai phổi, tập trung ưu thế đáy, ngoại vi, có một phần chừa ra dưới màng phổi, có dày vách liên tiểu thuỳ (mũi tên đen) tạo hình lát đá (a, b). Hình tổn thương thoái triển, giảm tổn thương, chuyển dạng đông đặc, xơ (vùng khoanh vòng), giãn phế quản co kéo (mũi tên: c, d).

4.7. Siêu âm

4.7.1. Siêu âm phổi

- Các dấu hiệu hình ảnh:

+ Nhiễu ảnh B-line: do dày vách liên tiểu thuỳ và trên người bệnh có hội chứng kẽ-phế nang có tụ dịch khoảng kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm, xuất phát từ màng phổi hoặc từ vùng đông đặc. Đường B-line có thể đơn độc hay rải rác hoặc giao nhau.

+ ít dịch khoang màng phổi, màng phổi dày không đều, đông đặc dưới màng phổi.

+ Có thể có tràn khí màng phổi.

- Đánh giá phân loại type L và type H qua đó tiên lượng những trường hợp chuyển nặng ở người bệnh COVID-19.

- Diễn biến tốt lên: số đường B giảm dần, bắt đầu xuất hiện đường A trở lại và đường màng phổi bình thường.

- Diễn biến xấu đi: nhiều đường B xuất hiện hơn và tập trung thành mảng tạo nên vùng “phổi trắng” (trên CLVT tương ứng với hình đám kính mờ gia tăng kích thước, dày vách liên tiểu thuỳ hay đông đặc phổi) -> cần xem xét chỉ định can thiệp thở máy.

- Mức độ nặng nhất là tổn thương đông đặc xuất hiện và lan rộng cần chỉ định hệ thống trao đổi khí oxy ngoài cơ thể (ECMO).

Hình 3. 12 vùng khảo sát siêu âm phổi A, B: Khảo sát định khu 6 vùng mỗi bên ngực: trước trên (1), trước dưới (2), bên trên (3), bên dưới (4), sau trên (5), sau dưới (2). Hai phổi có 12 vùng khảo sát.

- Bảng điểm dùng để đánh giá, phân loại dùng cho khoa cấp cứu và điều trị tích cực bao gồm:

+ LUSS (lung ultrasound score): đánh giá mức độ tổn thương phổi và với LUSS > 18 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng cao và đòi hỏi cần xem xét thở máy xâm nhập.

+ LUS re-aeration score và LUS loss of aeration score: đánh giá mức độ tái thông khí và mất thông khí ở người bệnh thở máy xâm nhập và ECMO.

Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)

LUSS 0	LUSS 1	LUSS 2	LUSS 3
Đường màng phổi bình thường, các đường A vẫn còn bảo tồn, 1-2 đường B	Đường màng phổi dày và không đều, > 2 đường B nhưng rời rạc, các đường A bị gián đoạn	Nhiều đường B tụm lại tạo hình ảnh “phổi trắng”; các đường A bị gián, đông đặc dưới màng phổi (<1cm)	Hình ảnh vùng đặc phổi diện mở rộng hơn (>1cm) có thể kèm hình cây phế quản khí, và tăng sinh mạch máu trong vùng tổn thương

 

 

 

6.2.2. Kháng thể kháng vi rút

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc casirivimab 600 mg + imdevimab 600 mg, bamlanivimab + etesevimab,...).

Bảng 6. Các thuốc kháng thể kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Hoạt chất	Chỉ định	Chống chỉ định	Liều dùng	Chú ý
Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg	- Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng.	Người dưới 40kg Trẻ em < 12 tuổi hoặc trẻ em dưới 40kg PNCT và cho con bú	Casirivimab 600 mg + Imdevimab 600 mg truyền tĩnh mạch một lần trong 30 phút. (có thể tiêm dưới da % liều trên trong trường hợp không truyền được tĩnh mạch). +Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất	WHO, FDA khuyến cáo Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền
Bamlanivimab 700mg + Etesevimab 1400mg	- Chỉ định: Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng.	- Trẻ em < 12 tuổi - Cân nặng < 40kg	Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất	FDA khuyến cáo: hướng dẫn sử dụng theo FDA Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền
Sotrovimab	- Chỉ định: Bệnh khởi phát dưới 10 ngày với mức độ bệnh nhẹ đến trung bình và có nguy cơ tiến triển lên mức độ nặng.	- Trẻ em < 12 tuổi - Cân nặng < 40kg	+Sotrovimab 500 mg truyền tĩnh mạch một lần trong 30 phút. +Thời gian điều trị: Dùng một liều duy nhất	FDA khuyến cáo, Theo dõi 1 giờ sau khi kết thúc truyền

 

6.2.3. Thuốc ức chế Interleukin-6

- Đối với thuốc chưa được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng, chưa được cấp phép lưu hành, chưa được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại bất kỳ nước nào trên thế giới: việc sử dụng phải tuân thủ các quy định về thử nghiệm lâm sàng của Bộ Y tế.

- Thuốc đã được Tổ chức y tế thế giới khuyến cáo sử dụng hoặc được cấp phép lưu hành, hoặc được cấp phép sử dụng khẩn cấp tại ít nhất 1 nước trên thế giới thì có thể được chỉ định điều trị theo diễn biến bệnh lý của người bệnh (ví dụ: thuốc tocilizumab,...).

Bảng 7. Các thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19

Hoạt chất	Chỉ định	Chống chỉ định	Liều dùng	Chú ý
Tocilizumab	- NB COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vòng 3 ngày, có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập và có CRP ≥ 75 mg/L. - NB COVID-19 điều trị nội trú nhập viện trong vòng 24 giờ cần thở máy xâm nhập.	- NB suy giảm miễn dịch, BC trung tính < 0,5 G/L - Tăng enzym ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên của khoảng giá trị bình thường - TC < 50 G/L	- Cân nặng ≥30 kg: 8 mg/kg, truyền tĩnh mạch một lần trong vòng 60 phút, liều tối đa 800 mg. - Cân nặng < 30 kg: 12mg/kg, truyền tĩnh mạch một lần trong vòng 60 phút. - Sau 8h nếu không cải thiện triệu chứng có thể dùng liều thứ 2.	- Không dùng tocilizumab đơn độc, kết hợp dexamethaxon 6mg hoặc corticoid liều tương đương

 

6.3. Điều trị suy hô hấp

6.3.1. Người nhiễm không triệu chứng, người bệnh mức độ nhẹ

- Xử trí:

+ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều).

+ Hoặc SpO₂ > 96%, nhịp thở < 20 lần/phút nhưng người bệnh có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở thì xem xét thở oxy kính 1 -2 l/phút. Kết hợp điều trị triệu chứng.

6.3.2. Người bệnh mức độ trung bình

- Xử trí: oxy kính: 2-5 lít/phút, nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu:

+ Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút và SpO2 trong khoảng 92- 96%.

+ Nếu người bệnh không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5-10 lít/phút và nằm sấp nếu có thể.

→ nếu không đạt mục tiêu chuyển thở mặt nạ có túi oxy 10-15 lít/phút hoặc HFNC/CPAP/BiPAP.

6.3.3. Người bệnh mức độ nặng/nguy kịch

a) Mức độ nặng

- Xử trí: HFNC (ưu tiên người bệnh 200 < P/F < 300) hoặc CPAP/BiPAP (ưu tiên người bệnh P/F < 200) hoặc oxy mặt nạ có túi (nếu không có HFNC hoặc CPAP/BiPAP và nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu

+ Nhịp thở < 30 lần/phút và SpO2 từ 92-96%.

+ Hoặc theo chỉ số ROX (thở HFNC hoặc CPAP/BiPAP, xem Phụ lục 5).

* Chú ý:

- Nếu SpO₂ > 92%, ROX < 4,88 tăng hỗ trợ máy lên.

- SpO2 không đạt đặt nội khí quản.

- Không thở HFNC với FiO₂ > 60% hoặc flow > 60 lít/phút cân nhắc chuyển sang BiPAP.

b) Người bệnh nguy kịch

- Xử trí: Thở máy xâm nhập

+ Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO₂ 100 %, PEEP 8-10 cmH₂O, tần số 14-16, I/E=1/1,5.

+ Sau đó

Nếu compliance ≥ 40 mL/cmH₂O giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút. Tần

số duy trì pH > 7,25. PEEP tối đa 10.

Nếu compliance < 40 mL/cmH₂O → giảm oxy máu type H (ARDS thực sự).

Cài đặt máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (xem Phụ lục 5).

• Huy động phế nang CPAP 40/40.

• Nằm sấp (nếu có thể).

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19

6.4. Điều trị suy tuần hoàn

6.4.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

- Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.

- Tắc động mạch phổi lớn.

- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K+, Mg²+ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.

- Sốc nhiễm khuẩn.

6.4.2. Bồi phụ thể tích dịch

- Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.

- Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh. Nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/l.

- Đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch, tránh quá tải dịch gây phù phổi.

- Sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động sẵn có:

+ Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).

+ Sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc nâng chân thụ động...

+ Theo dõi lactat máu 2 giờ/lần, hoặc nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).

+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH2O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH2O).

- Siêu âm đánh giá chức năng tim, đường kính tĩnh mạch chủ dưới.

6.4.3. Thuốc vận mạch

- Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 µg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 µg/kg/phút mỗi 5 - 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.

- Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (chú ý nguy cơ hoại tử ngọn chi) hoặc adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).

- Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.

- Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng thêm vasopressin hoặc adrenalin.

- Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 µg/kg/phút, tăng dần 5 µg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 µg/kg/phút.

- Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp (hydrocortison 200- 300 mg/ngày).

6.4.4. Điều trị loạn nhịp

- Điều chỉnh rối loạn điện giải K⁺ , Mg²⁺.

- Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.

- Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.

- Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.

6.4.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)

VA-ECMO khi có rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim nặng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên (xem Phụ lục 4).

6.5. ECMO

6.5.1. Chỉ định

a) Người bệnh có chỉ định VV ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.

- P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ.

- pH < 7,25 với PaCO₂ ≥ 60 mmHg trong > 6 giờ để đạt được mục tiêu cài đặt máy thở để giữ Pplat ≤ 32 cmH₂O, mặc dù đã tăng tần số thở đến 35 lần/phút.

b) Người bệnh có chỉ định VA-ECMO

Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m² với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10 mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).

6.5.2. Chống chỉ định

a) Chống chỉ định tuyệt đối

- Thời gian thở máy ≥ 11 ngày;

- Tuổi ≥ 71 tuổi;

- Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó không thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổi diễn tiến không hồi phục, đái tháo đường không kiểm soát với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, không có khả năng sinh hoạt bình thường;

- Suy đa cơ quan nặng;

- Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,...);

- Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 109/L);

- Chống chỉ định với thuốc kháng đông: chảy máu không kiểm soát, suy gan có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;

- Người bệnh được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng (đối với VA-ECMO);

- Không thể truyền máu khẩn cấp;

- Người bệnh đang thực hiện hồi sức tim phổi.

b) Chống chỉ định tương đối

Khi người bệnh có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.

- Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;

- Tuổi ≥ 65 tuổi;

- BMI ≥ 40;

- Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);

- Suy tim cấp tiến triển trên nền suy tim mạn tính.

Hình 5. Sơ đồ chỉ định ECMO cho người bệnh COVID-19

6.6. Điều trị corticoid

6.6.1. Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Chưa dùng.

6.6.2. Mức độ trung bình

- Dexamethason 6mg/24giờ x 7-10 ngày (đường tiêm hoặc đường uống);

- Hoặc methylprednisolon 16mg: uống 1 viên x 2 lần/ngày x 7-10 ngày.

6.6.3. Mức độ nặng

- Dexamethason 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày.

- Hoặc methylprednisolon 1- 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày.

6.6.4. Mức độ nguy kịch

- Dexamethason 12-20 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày).

- Hoặc methylprednisolon 2-3 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm / liều trong 5 ngày.

* Chú ý trong điều trị chống cơn bão cytokin

- Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh.

- Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin...). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.

- Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát.

- Chú ý điều chỉnh đường huyết và điện giải.

- Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir.

6.7. Điều trị chống đông

6.7.1. Dựa vào phân loại mức độ nặng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

- Chưa điều trị.

- Nếu người bệnh đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có nguy cơ cao: bệnh lý nền: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành, tiền sử huyết khối, béo phì.

- Phụ nữ có thai xem xét phối hợp thêm aspirin (nếu làm được xét nghiệm D- dimer, xem Bảng 12).

- Dùng liều dự phòng khi điểm Modified IMPROVE-VTE 2 hoặc 3.

b) Mức độ trung bình

Dùng liều dự phòng tăng cường/hoặc liều điều trị nếu có xét nghiệm theo dõi điều trị.

c) Mức độ nặng

Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu người bệnh đang lọc máu).

d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng người bệnh)

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có giảm đông.

- Hoặc liều điều trị.

6.7.2. Dựa vào kết quả xét nghiệm

Bảng 8. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm

Căn cứ xét nghiệm	Liều dự phòng (chỉnh liều theo BMI và chức năng thận - xem Bảng)	Liều điều trị (chỉnh liều theo BMI và chức năng thận -xem Bảng)
CRP	Tăng ≤ 15 mg/L	> 15 mg/L
Ferritin	Tăng ≤ 1.000 ng/ml	> 1.000ng/ml
D-dimer	D-dimer tăng từ > 2 đến < 5 lần ngưỡng bình thường	• ≥ 5 lần ngưỡng bình thường; • Tăng nhanh gấp 2 lần trong vòng 24­48h; • Gấp 2 bình thường + điểm Modified Improve = 2-3.
IL-6	15 - 40 µg/ml	> 40 µg/ml
Bạch cầu Lympho	Chưa giảm tham khảo các tiêu chuẩn khác	≤ 0,8 G/l
Bạch cầu trung tính	Tăng ≤ 10 G/l	> 10 G/l
Huyết khối được xác định bằng chẩn đoán hình ảnh	Không có huyết khối → tham khảo các tiêu chuẩn khác	Có
Tổn thương phổi trên XQ	Chưa tổn thương → tham khảo các tiêu chuẩn khác	Có

 

6.7.3. Chống chỉ định thuốc chống đông

- Không sử dụng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.

- Thận trọng dùng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25G/1. Với người bệnh có tiểu cầu < 50G/l: không dùng UFH.

6.7.4. Liều dùng các thuốc chống đông

- Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin liều tăng cường)

Bảng 9. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

	BMI và chức năng thận	Heparin standard (UFH)	LMWH (Enoxaparin)	Các thuốc chống đông khác (nếu không có Heparin)
Liều dự phòng Dùng từ 7-10 ngày	BMI ≤ 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút	5000U, hai lần/ngày TDD	*Liều chuẩn: 40mg x 1 lần/ngày (TDD) *Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày	- Có thể lựa chọn 1 trong các loại chống đông khác sau đây để thay thế heparin: + Rivaroxaban 10-20mg, uống 1 lần/ngày + Apixaban 2,5mg, uống 2 lần/ngày +Dabigatran 220mg, uống 1 lần/ngày
	BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút	7500U, hai lần/ngày TDD	*Liều chuẩn: 40mg TDD, có thể tăng lên 2 lần/ngày *Liều tăng cường: 0,5mg/kg, 2 lần/ngày
	CrCl ≤ 30ml/phút	5000-7500U TDD mỗi 8­ 12h	*Liều chuẩn: 30mg x 1 lần/ngày (TDD). *Liều tăng cường: 0,5mg/kg x 1 lần/ngày (TDD)	+ Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút
Liều điều trị Dùng từ 2-6 tuần, nếu có bằng chứng huyết khối dùng từ 3-6 tháng	BMI ≤ 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút	Có thể xem xét tiêm bolus 5000UI (hoặc 80UI/kg), sau đó 18UI/kg/h hoặc 250U/kg, TDD mỗi 12h.	*Khởi đầu bằng 1mg/kg x 2 lần/ngày (TDD)	+ Nhóm acecumarol, warfarin: Đạt INR 2-3; + Rivaroxaban 15mg, uống 2 lần/ngày; + Dabigatran 150mg, uống 2 lần/ngày; Ở người bệnh cao tuổi, có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ chảy máu, dùng liều 110mg, uống, 2 lần/ngày. + Apixaban 5-10mg, uống 2 lần/ngày; + Endoxaban 30mg -60mg, uống ngày 1 lần; + Warfarin: Đạt INR 2-3. Không dùng DOACs khi CrCl ≤ 15ml/phút
	BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút		*Khởi đầu bằng liều 0,8mg/kg, TDD 2 lần/ngày Liều 1 lần/ngày không áp dụng với người bệnh BMI > 30kg/m2 và CrCl ≥ 30ml/phút
	CrCl ≤ 30ml/phút	Liều điều trị, có thể bolus sau đó truyền tĩnh mạch	1mg/kg/ngày	+ Warfarin: Đạt INR 2-3; + Dabigatran 75mg, uống 2 lần/ngày; + Rivaroxaban 15mg, uống 1 lần/ngày; +Endoxaban 30mg, uống ngày 1 lần. Không dùng DOACs khi CrCl < 15ml/phút

* Ghi chú:

- Người bệnh đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị.

- Nếu người bệnh đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin.

6.7.5. Thời gian điều trị thuốc chống đông

- Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc D- dimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của người bệnh dựa vào 1 trong các điều kiện như sau:

- Nhóm nguy cơ cao huyết khối:

+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 4;

+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 2 và D-dimer > 2 lần bình thường

+ ≥ 75 tuổi;

+ > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường;

+ 40 - 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư;

- Nhóm huyết khối: có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh.

- Thuốc và liều dùng: Chống đông đường uống liều dự phòng (rivaroxaban 10mg/ngày, apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày) với thời gian dùng:

+ Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2-6 tuần.

+ Nhóm huyết khối: 3-6 tháng.

* Chú ý:

- Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay.

- Luôn phải đánh giá theo cá thể người bệnh về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của người bệnh.

6.7.6. Theo dõi điều trị thuốc chống đông

- Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM.

- Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3-0,7 Ul/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở người bệnh COVID-19 tăng rất cao, > 70% người bệnh có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 -2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h.

- Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5-1 Ul/ml (tối đa đến 1,5 Ul/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3-4h.

- Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1-0,4 Ul/ml.

- Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.

6.7.7. Các trường hợp đặc biệt

a) Với người bệnh Lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn

- Chỉnh liều heparin theo APTT

Bảng 10. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT

Mức rAPTT (bệnh/ chứng)	Bolus tiêm tĩnh mạch	Liều truyền tĩnh mạch
Liều khởi đầu	80 UI/kg	18 UI/kg/h
< 1,2	80 UI/kg	Tăng 4 UI/kg/h
1,2 - 1,5	40 UI/kg	Tăng 2 UI/kg/h
1,5 - 2,5	Không tiêm	Không thay đổi
2,5 - 3	Không tiêm	Giảm 2 UI/kg/h
> 3	Không tiêm	Dừng 1h sau đó giảm 3 UI/kg/h

- Chỉnh liều heparin theo anti-Xa

Bảng 11. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

Mức anti-Xa (UI/ml)	Liều điều chỉnh	Khuyến cáo khác
< 0,1	Tăng 400 Ul/h	Có thể xem xét bolus 2000 UI
0,1 - 0,19	Tăng 200 Ul/h
0,2 - 0,29	Tăng 100 Ul/h
0,3 - 0,7	Không thay đổi
0,71 - 0,8	Giảm 100 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 30p
0,81 - 1,7	Giảm 200 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 1h
> 1,7	Giảm 300 UI/h	Tạm ngừng truyền trong 1h

 

b) Với nhóm phụ nữ mang thai: dùng enoxaparin theo bảng sau nếu xét nghiệm D-dimer

Bảng 12. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai

Mức D-dimer	CrCl		Chỉ định aspirin	BMI ≤ 40kg/m2	BMI ≥ 40kg/m2
Mắc COVID-19 và/ hoặc D-dimer tăng < 7 lần so với ngưỡng bình thường: dùng liều dự phòng chuẩn	CrCl ≥ 30ml/phút		Có thể	Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày	Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12h
	CrCl ≤ 30ml/phút		Có thể	Enoxaparin 30mg TDD hàng ngày	Enoxaparin 40mg TDD hàng ngày
7-10 lần: dùng liều dự phòng tăng cường	CrCl ≥ 30ml/phút		Có thể	Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h	Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h
	CrCl ≤ 30ml/phút		Có thể	Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h	Enoxaparin 0,5mg/kg TDD mỗi 12h
> 10 lần hoặc đã có huyết khối được chẩn đoán hình ảnh: dùng liều điều trị	CrCl ≥ 30ml/phút	Không		Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h	Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 12h
	CrCl ≤ 30ml/phút	Không		Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 24h	Enoxaparin 1mg/kg TDD mỗi 24h
- Nếu can thiệp sản khoa cần dừng chống đông trước tối thiểu 12h hoặc dùng chất trung hòa - Nếu tiên lượng người bệnh có thể đẻ thường hoặc can thiệp sản khoa thì không dùng aspirin

 

c) Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả

- Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l.

- Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút.

Hình 6. Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông

6.8. Điều trị bội nhiễm

6.8.1. Điều trị bội nhiễm theo phân tầng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Không sử dụng kháng sinh (KS), kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng.

b) Mức độ trung bình

Chỉ điều trị KS khi nghi ngờ có bằng chứng nhiễm trùng.

c) Mức độ nặng

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

d) Mức độ nguy kịch có nhiều kỹ thuật-thủ thuật xâm lấn

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có.

6.8.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

- Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần làm xét nghiệm công thức máu, bilan viêm (CRP hoặc tốt hơn là procalcitonin, PCT), chẩn đoán hình ảnh (X-quang) trước khi sử dụng kháng sinh.

- Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm (máu, đờm, dịch tiết phế quản, và/hoặc các bệnh phẩm khác tùy theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ theo hướng dẫn của Khoa Xét nghiệm) để tìm tác nhân gây bệnh trước hoặc trong vòng 24 h sau khi sử dụng kháng sinh nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.

- Kết quả CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml kết hợp với tình trạng lâm sàng để sử dụng kháng sinh.

- Chọn phác đồ kháng sinh phù hợp nhất phù hợp nhất dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, vi sinh vật có thể liên quan (Gram dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh (đánh giá thông tin chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh, các yếu tố bệnh nền và các can thiệp xâm lấn thực hiện trên người bệnh) (xem Phụ lục 6).

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với các tình trạng nhiễm khuẩn có sẵn từ các ca bệnh trong cộng đồng vào thẳng Trung tâm (chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau khi nhập Trung tâm) cần ưu tiên kháng sinh phổ hẹp trên các vi khuẩn gây nhiễm trùng cộng đồng. Chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh cho những người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.

- Phác đồ kháng sinh cho nhiễm khuẩn nặng, thứ phát trong điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến dưới hoặc tại Trung tâm (đặc biệt trên người bệnh thở máy) cần ưu tiên phối hợp kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm, có thể phối hợp thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương (tụ cầu hoặc Enterococcus) như vancomycin hay linezolid khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy, sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh với mục đích bao phủ trên vi khuẩn không điển hình (như azithromycin, fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý.

- Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và lâm sàng của người bệnh.

- Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán.

- Áp dụng nguyên tắc Dược động học - Dược lực học trong hiệu chỉnh liều để tăng hiệu quả điều trị, giảm độc tính của kháng sinh. Chú ý các người bệnh thừa cân, béo phì, giảm albumin máu, sốc nhiễm trùng phụ thuốc vận mạch, tăng thanh thải thận (ở người trẻ tuổi, phụ nữ có thai), suy giảm chức năng thận (ở người bệnh cao tuổi hoặc có bệnh nền) hay thực hiện can thiệp điều trị thay thế thận (ngắt quãng hoặc liên tục), lọc máu hấp phụ, ECMO có thể ảnh hưởng đến Dược động học của kháng sinh và hiệu quả điều trị, do đó cần tham khảo liều cho phù hợp (xem Phụ lục 6, Bảng 33, Bảng 34, cách tính ước tính mức lọc cầu thận tại Công thức 4).

- Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (quan trọng nhất sau 48 - 72 h sau khi khởi đầu phác đồ điều trị), điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh và đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đủ liệu trình điều trị, bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc PCT trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm trước điều trị) và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày. Có thể kéo dài hơn (10 - 14 ngày) trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do căn nguyên kháng thuốc, ổ nhiễm trùng sâu, không thể xử lý triệt để ổ nhiễm; hoặc trên người bệnh suy giảm miễn dịch.

- Cân nhắc xuống thang: cắt vancomycin hoặc linezolid sau 5 ngày nếu cấy vi sinh âm tính với tụ cầu hoặc lâm sàng không còn nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương; cân nhắc ngừng kháng sinh nếu không còn dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ nhiễm khuẩn (cấy vi sinh âm tính, PCT < 0,5 ng/ml), chuyển kháng sinh uống có phổ tác dụng tương tự nếu điều kiện lâm sàng cho phép (cắt sốt ít nhất 48 giờ, xét nghiệm bạch cầu trở về bình thường, người bệnh tỉnh táo, không có rối loạn nuốt, không còn ăn qua sonde hay các tình trạng khác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa).

6.8.3. Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

a) Nguy cơ chung

- Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày.

- Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc thủ thuật, phẫu thuật.

- Có dùng KS tĩnh mạch trong 30 ngày.

- Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện).

- Bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).

- Người bệnh ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.

- Tuổi > 60.

- Có tiếp xúc người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

b) Nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA)

- Có dùng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.

- HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu.

- Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA.

- Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.

- Quan hệ tình dục không an toàn.

-> Sử dụng KS: vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin.

c) Nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men Betalactamase phổ rộng (ESBL)

- Sử dụng corticoid kéo dài.

- Đặt thông dạ dày nuôi ăn, thông tiểu lưu.

- Tiền căn nhiễm/ phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL.

- Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.

- Chạy thận nhân tạo.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

-> Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidime/avibactam.

d) Nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp. hoặc Acinetobacter baumanni đa kháng thuốc

- Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.

- Có thiết bị xâm lấn.

- Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.

- Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại KS.

- Đái tháo đường.

- Có phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn.

-> Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam,

cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam. Xem xét phối hợp colistin.

đ) Nguy cơ nhiễm các vi khuẩn khác

- Nghi ngờ nhiễm Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, levofloxacin hoặc ceftazidim.

- Nghi ngờ nhiễm Burkholderia cepacia: meropenem, ceftazidim hoặc cotrimoxazol.

e) Nguy cơ nhiễm nấm Candida xâm lấn

* Chẩn đoán

Nguy cơ nhiễm nấm Candida theo thang Candida index (xem Phụ lục 6, Bảng) ≥ 3 điểm VÀ nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu hạt hoặc sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày mà còn sốt/sốc không giải thích được nguyên nhân.

* Điều trị thuốc kháng nấm

- Giai đoạn tấn công:

+ Dùng kháng nấm tĩnh mạch.

+ Echinocandins: caspofugin hoặc micafungin là ưu tiên hàng đầu.

+ Nếu không có caspofugin hoặc micafungin: fluconazol, amphotericin hoặc voriconazol.

+ Thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày và đến khi có kết quả 2 mẫu cấy bệnh phẩm liên tiếp âm tính.

- Giai đoạn duy trì:

+ Dùng kháng nấm uống fluconazol hoặc voriconazol, ít nhất 2 tuần.

+ Cấy tìm nấm mỗi ngày hay cách ngày liên tục để theo dõi hiệu quả điều trị và quyết định thời gian ngừng kháng nấm.

+ Thời điểm ngừng cấy tìm nấm khi người bệnh lâm sàng ổn định và 2 mẫu cấy liên tiếp âm tính.

6.8.4. Một số phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị các nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh COVID-19

- Kết quả CRP (< 10 mg/dl) hoặc PCT (< 0,5 ng/ml) thấp gợi ý ít có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm cao (> 20 mg/dl với CRP hoặc > 10 ng/ml với PCT) hoặc tăng bất thường trong quá trình điều trị là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát.

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19:

+ Nhiễm khuẩn huyết, xem Phụ lục 6, Bảng 28.

+ Viêm phổi, xem Phụ lục 6, Bảng 29.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu, xem Phụ lục 6, Bảng 30.

+ Nhiễm khuẩn da - mô mềm, xem xem Phụ lục 6, Bảng 31.

6.9. Chỉ định lọc máu

6.9.1. Tổn thương thận cấp - AKI

* Lọc máu sớm khi có một hoặc bắt buộc khi có hai dấu hiệu

- Vô niệu hoặc thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu;

- Tình trạng quá tải dịch;

- Tăng Ure máu > 100 mg/dL (16,6 mmol/l);

- Toan chuyển hóa nặng pH máu < 7,2;

- K+ máu > 6 mmol/l, hoặc tăng nhanh không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ, ;

- Na+ máu > 160 hoặc < 115 mmol/l.

6.9.2. Loại bỏ cytokin (nếu không dùng toculizumab)

- Có đủ các yếu tố sau:

+ Tổn thương phổi trên CT-scan/ X-quang

+ Ferritin > 250 ng/mL

+ CRP > 46mg/L

Và kèm tối thiểu một yếu tố trong mỗi nhóm sau:

- Nhóm 1:

+ Albumin < 2,8 g/dL

+ Lymphocyte (%) < 10,2

+ Neutrophil > 11,4 K/mm³

- Nhóm 2:

+ ALT > 60 U/L, AST > 87 U/L

+ D-dimer > 4930 ng/mL

+ LDH > 416 U/L

+ Troponin I > 1.09 ng/mL

- Nhóm 3:

+ Anion gap < 6,8 mmol/L

+ Cl^- > 106 mmol/L

+ K⁺ > 4,9 mmol/L

+ BUN/Creatinin > 29

- Lưu ý: Nếu không có điều kiện xét nghiệm, người bệnh tiến triển từ mức trung bình thành nặng mặc dù đã dùng corticoid (thở HFNC, CPAP/BiPAP) thì cho lọc máu để loại bỏ cytokine. Có thể áp dụng các kỹ thuật sau: thay huyết tương (TPE), lọc máu 2 phin lọc, lọc máu hấp phụ, lọc máu liên tục.

6.9.3. Suy đa cơ quan hoặc ARDS trung bình-nặng hoặc sốc mới xảy ra

Hình 7. Chỉ định lọc máu ở người bệnh COVID-19

6.10. Kiểm soát glucose máu

6.10.1. Quản lý tăng glucose máu liên quan đến corticoid

a) Đánh giá chung

Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu thì sẽ điều trị theo phác đồ của toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu.

b) Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch

- Mục tiêu glucose máu = 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L)

- Đo glucose máu mao mạch 4 lần/ngày vào trước các mũi tiêm insulin (trước ăn sáng - trưa - tối và lúc đi ngủ) và khi nghi ngờ hạ glucose máu.

6.10.2. Điều trị đái tháo đường khi dùng corticoid

a) Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid

- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng thì chuyển qua điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.

Lưu ý nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì cũng phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng

- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu cao: tăng liều insulin.

- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: Chuyển điều trị insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền).

- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: Chuyển phác đồ Insulin tích cực 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), liều insulin có thể cao hơn bình thường.

- Nếu không biết kết quả HbA1C và không biết điều trị trước khi nhập viện: Tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày.

+ Dùng methylprednisolon 1 lần/ngày: Tiêm 1 mũi NPH.

+ Dùng methylprednisolon 2 lần/ngày: Tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều).

+ Dùng dexamethason: Tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH.

- Nếu người bệnh đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: Tăng liều 10 - 20% khi bắt đầu dùng corticoid.

b) Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L

Bảng 13. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Glucose máu trước tiêm		Chỉnh liều insulin
mmol/L	mg/dL
≤ 4.0	≤ 72	Giảm 20% liều insulin
4.1 - 6.0	72 - 108	Giảm 10% liều insulin
6.1 - 12.0	108 - 216	Giữ nguyên liều
12.1 - 18.0	216 - 324	Tăng 10% liều insulin
≥ 18.0	≥ 324	Tăng 20% liều insulin

 

Bảng 14. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày

(Premixed)/ngày: Tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút

Kết quả glucose máu		Chỉnh liều mũi insulin*
mmol/L	mg/dL
≤ 4.0	≤ 72	Giảm 20% liều insulin
4.1 - 6.0	72 - 108	Giảm 10% liều insulin
6.1 - 12.0	108 - 216	Giữ nguyên liều
12.1 - 18.0	216 - 324	Tăng 10% liều insulin
≥ 18.0	≥ 324	Tăng 20% liều insulin

 

Chú ý: Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hôm đó. Còn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng ngày hôm sau.

Bảng 15. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày

(phác đồ Basal - Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày)

Glucose máu		Tổng liều < 50 đơn vị Nặng < 50 kg	Tổng liều: 50 - 100 đơn vị Nặng 50 - 100 kg	Tổng liều > 100 đơn vị Nặng > 100 kg
mmol/L	mg/dL
12.0 - 14.9	216 - 270	2 đơn vị	3 đơn vị	4 đơn vị
15.0 - 16.9	270 - 306	2 đơn vị	3 đơn vị	5 đơn vị
17.0 - 18.9	306 - 342	3 đơn vị	4 đơn vị	5 đơn vị
19.0 - 20.9	342 - 378	3 đơn vị	5 đơn vị	6 đơn vị
21.0 - 22.9	378 - 414	4 đơn vị	6 đơn vị	7 đơn vị
23.0 - 24.9	414 - 450	4 đơn vị	7 đơn vị	8 đơn vị
25.0 - 27.0	450 - 486	5 đơn vị	8 đơn vị	9 đơn vị
> 27.0	> 486	6 đơn vị	9 đơn vị	10 đơn vị

 

Chú ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3-4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.

c) Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi glucose máu quá cao

Bảng 16. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton

Cột A		Cộ	B	Cột C
ĐH (mmol/L)	Insulin (U/h)	ĐH (mmol/L)	Insulin (U/h)	ĐH (mmol/L)	Insulin (U/h)
ĐH < 4,0 = hạ ĐH		ĐH < 4,0 = hạ ĐH		ĐH < 4,0 = hạ ĐH
4,0 - < 5,0	Ngừng	4,0 - < 5,0	Ngừng	4,0 - < 5,0	Ngừng
5,0 - 6,4	0,5	5,0 - 6,4	1,0	5,0 - 6,4	2,0
6,5 - 9,9	1,0	6,5 - 9,9	2,0	6,5 - 9,9	4,0
10,0 - 11,4	1,5	10,0 - 11,4	3,0	10,0 - 11,4	5,0
11,5 - 12,9	2,0	11,5 - 12,9	4,0	11,5 - 12,9	6,0
13,0 - 14,9	3,0	13,0 - 14,9	5,0	13,0 - 14,9	8,0
15,0 - 16,4	3,0	15,0 - 16,4	6,0	15,0 - 16,4	10,0
16,5 - 17,9	4,0	16,5 - 17,9	7,0	16,5 - 17,9	12,0
18,0 - 20,0	5,0	18,0 - 20,0	8,0	18,0 - 20,0	14,0
> 20,0	6,0	> 20,0	12,0	> 20,0	16,0

 

Lưu ý:

- Luôn bắt đầu từ cột A.

- Thử glucose máu 2 giờ/lần. Mỗi lần thử glucose máu cần đánh giá (1) glucose máu có < 11 mmol/L và (2) glucose máu có giảm ít nhất 3 mmol/L so với trước đó không.

+ Nếu có: giữ nguyên cột.

+ Nếu không: Chuyển liều từ cột A => cột B => cột C.

- Nếu 2 lần thử glucose máu liên tiếp < 4 mmol/L: chuyển liều từ cột C cột B cột A.

- Nếu 4 lần thử glucose máu liên tiếp vẫn ở cột C: Hội chẩn bác sỹ chuyên khoa Nội tiết ngay.

6.11. Dinh dưỡng

6.11.1. Nguyên tắc chung

- Cung cấp đủ năng lượng, các chất dinh dưỡng, nước để nâng cao thể trạng, miễn dịch.

- Dinh dưỡng (DD) qua đường miệng cho người bệnh còn ăn uống được bằng thức ăn thông thường và bổ sung tối thiểu 1 bữa phụ bằng sữa/súp dinh dưỡng chuẩn/ cao năng lượng, đạm cao.

- Dinh dưỡng qua sonde sớm (trong vòng 48 tiếng ngay sau khi kiểm soát được huyết động) ở người bệnh nặng để duy trì chức năng tiêu hóa và miễn dịch của ruột.

- DD tĩnh mạch sớm khi DD tiêu hóa có chống chỉ định hoặc khi không đạt đủ nhu cầu năng lượng, đạm.

- Bổ sung vitamin, vi lượng với tối thiểu liều cơ bản để đảm bảo chuyển hóa tế bào, miễn dịch.

6.11.2. Chẩn đoán suy dinh dưỡng (SDD) và rối loạn liên quan dinh dưỡng

- BMI <18,5 (SDD nặng khi < 16,0), hoặc

- Sụt > 5% CN trong vòng 6 tháng trước vào viện (Nặng khi > 10%) hoặc

- Có teo cơ, mỡ (Nặng khi suy mòn nặng)

- Albumin < 3,5g/dL và/hoặc prealbumin/máu < 20mg/dL (Chỉ số này thấp còn do viêm, nhiễm khuẩn nặng, suy gan, thận)

- Khác: Ion đồ/máu (Mg²⁺, phospho, để ngăn ngừa Hội chứng Nuôi ăn lại).

6.11.3. Nhu cầu dinh dưỡng

Bảng 17. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh

	Bệnh nhẹ	Bệnh trung bình	Bệnh nặng/ hồi sức
Năng lượng (Kcal/kg/ngày)	27-30	Trong 3 ngày đầu: 20-25 Các ngày sau: 25-30	Trong 3 ngày đầu: < 20 Các ngày sau: 25-30 Tránh cung cấp thừa năng lượng trong giai đoạn cấp (trong vòng 7 ngày đầu) (Xem lưu ý)
Protid (g/kg/ngày)	1-1,2	1,2-1,5	3 ngày đầu: < 1.2 Các ngày về sau: 1,3-2,0 Dịch truyền TM: AA 7-10%.
Bệnh thận mạn, ĐT bảo tồn	0,8-1,0	1-1,3
Bệnh thận mạn có lọc máu	1,2-1,4	1,3-1,5
Lipid	≤ 30% tổng năng lượng		0,7-1,3g/kg/ngày (Tối đa 1,5g/kg/ngày) Nên dùng lipid TTM (10%/ 20%) với acid béo hỗn hợp gồm omega 6 (dầu nành), omega 9 (oliu), hoặc omega 3 (dầu cá) ± MCT
Vi chất dinh dưỡng	Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản		Đa vitamin, vi lượng liều cơ bản (cao hơn cho vitamin C, B, kẽm, sắt, selen trong lọc máu, CRRT)
Nước/ dịch	20-40 ml/kg/ngày+ Nước mất bất thường (da, hơi thở...) hoặc 2,0-2,5l /ngày		Cân bằng dịch tùy tình trạng bệnh lý và điều trị hồi sức

 

Lưu ý:

- Béo phì (BMI ≥ 30): < 25 kcal/kg/ngày (CN lý tưởng/ hiệu chỉnh) hoặc 11- 14kcal/kg/ngày (CN hiện tại/ tiền sử CN) (BMI lý tưởng # 22)

- SDD nặng: 35-40 kcal/kg/ngày (trong giai đoạn hồi phục)

- Cần tính năng lượng không từ dinh dưỡng (nếu có), tránh thừa năng lượng trong giai đoạn cấp:

+ Propofol (1kcal # 1ml), như truyền 20ml/giờ trong 24 tiếng cung cấp # 500kcal.

+ Kháng đông trisodium citrate (3kcal/g).

6.11.4. Chế độ dinh dưỡng

a) Người nhiễm không triệu chứng/mức độ nhẹ/trung bình

- Ăn 3 bữa chính trong ngày bằng thức ăn thông thường (như cơm, cháo, súp) phù hợp.

- Có 1-2 bữa phụ (200- 250ml/ bữa phụ) với sữa/súp dinh dưỡng (dạng lỏng, dùng ngay, chai, hộp) chuẩn (1ml=1kcal) hoặc cao năng lượng (1ml=1,25 -1,5kcal), lượng đạm cao (tối thiểu 4g protid/100kcal) để tăng thêm năng lượng, đạm, nâng cao thể trạng, miễn dịch, ngừa hạ đường huyết:

+ Người bệnh bị suy dinh dưỡng: 2 bữa phụ/ngà

+ Người bệnh không suy dinh dưỡng: 1 bữa phụ/ ngày.

- Đủ nước (khoảng 2-2,5L/ngày), nhiều hơn nếu có sốt cao, thở nhanh, tiêu chảy. Có thể bù dịch bằng Oresol.

b) Mức độ nặng/nguy kịch

- Dinh dưỡng qua ống thông sớm (trong vòng 48 tiếng) sau khi huyết động ổn định. Không nên dùng syringe để bơm thức ăn vì làm tăng nguy cơ hít sặc, kém dung nạp thức ăn.

- Nên thận trong trong DD qua ống thông cho người bệnh hồi sức được kiểm soát được huyết động với vận mạch liều cao, ECMO, nằm sấp:

+ Ngày đầu: 50ml X 4-6 bữa/ cữ ăn bằng sữa/súp DD chuẩn/cao năng lượng, đạm cao (tối thiểu 4,5g/ 100kcal) (giàu đạm peptide nếu có suy chức năng tiêu hóa), nhỏ giọt 10g/phút hoặc 10ml/giờ trong 24 tiếng.

+ Đồng thời bổ sung DDTM với tổng glucose (tiêu hóa và tĩnh mạch) # 2g/kg/ngày; 0,8g acid amin/kg/ngày (tiêu hóa, TM).

+ Vào các ngày sau: Tăng dần thể tích, tốc độ cho DD qua ống thông, nếu người bệnh dung nạp tốt và điều chỉnh DDTM phù hợp theo tình trạng bệnh lý và nhu cầu DD (xem Hình 8).

- Trong DDTM toàn phần/ bổ sung chiếm phần lớn: Ưu tiên dùng túi 3 ngăn (ngoại vi, trung tâm). Túi DDTM 3 ngăn truyền trung tâm nên dùng loại 1000ml có 1200kcal, 56 protid/AA.

6.11.5. Phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng

a) Phòng ngừa hội chứng nuôi ăn lại

- Trước khi bắt đầu và trong quá trình nuôi dưỡng ở người bệnh COVID-19 bệnh mức độ trung bình/ nặng, hồi sức.

Bảng 18. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome)

Tiêu chuẩn	Đối tượng có nguy cơ cao: Cần 1 yếu tố
• Giảm bất kỳ 1, 2 hoặc 3 chất (Phosphor, Kali, Magne/máu) • RF nhẹ: giảm 10-20 • RF trung bình/ trung bình: giảm 20-30% • RF nặng: giảm > 30% và có suy tạng do giảm các chất trên và/hoặc do thiếu vitamin B1. • VÀ xuất hiện trong vòng 5 ngày bắt đầu hoặc tăng cung cấp năng lượng đáng kể	• BMI < 16,0 • Sụt cân 7,5% CN/3 tháng hoặc 10%/ 6 tháng • Không hoặc bỏ ăn trong 7 ngày • Thiếu trung bình/ nặng hoặc thiếu nhẹ/ bình thường nhưng gần đây thấp cần bổ sung đáng kể hoặc bổ sung nhiều liều • Teo cơ nặng • Bệnh mạn tính nặng

b) Phòng ngừa/điều trị RF

- Hạ phosphor, kali, magne/máu nặng: Trì hoãn nuôi dưỡng (tiêu hóa và tĩnh mạch) hoặc không tăng cung cấp năng lượng cho đến khi điều chỉnh ổn các điện giải này.

- Bổ sung 100mg vitamin B1 (tiêm bắp) hoặc 300-400mg (uống): Trước khi bắt đầu nuôi dưỡng hoặc truyền glucose tĩnh mạch và trong 5-7 ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết.

- Trong 24 giờ đầu: Bắt đầu nuôi dưỡng 100-150g dextrose hoặc 10- 20kcal/kg/ngày (dinh dưỡng qua tiêu hóa, glucose TTM) hoặc 50-100ml/bữa X 4-6 bữa/ngày. Tăng 33% năng lượng trong mỗi 1-2 ngày và đạt nhu cần năng lượng, đạm trong 3-5 ngày đầu (bệnh nhẹ/ trung bình) hoặc 5-7 ngày đầu (bệnh nặng).

- Đa vitamin truyền TM pha vào dung dịch DD truyền TM, trừ khi có chống chỉ định. Trong DD qua đường tiêu hóa đầy đủ, bổ sung đa vi chất DD, 1 lần trong ngày, trong 10 ngày hoặc lâu hơn nếu cần thiết.

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, ion đồ, tim mạch, hô hấp, cân nặng (xuất nhập, dinh dưỡng).