Quyết định 2671/QĐ-BYT 2023 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19

^{________________________________}

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

Căn cứ Nghị định số 95/2022/NĐ-CP ngày 15 tháng 11 năm 2022 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

Theo ý kiến của Hội đồng chuyên môn xây dựng các tài liệu, hướng dẫn chuyên môn và quy định bảo đảm công tác chẩn đoán, điều trị COVID-19 được thành lập tại Quyết định số 4026/QĐ-BYT ngày 20 tháng 8 năm 2021 của Bộ trưởng Bộ Y tế;

Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế.

QUYẾT ĐỊNH:

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2671/QĐ-BYT ngày 26 tháng 6 năm 2023)

DANH SÁCH BAN BIÊN SOẠN

“HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19”

Chỉ đạo biên soạn

MỤC LỤC

DANH SÁCH BAN BAN BIÊN SOẠN

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC CÔNG THỨC TÍNH

I. ĐẠI CƯƠNG

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

2.2. Trường hợp bệnh xác định

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

3.2. Giai đoạn toàn phát

3.2.1. Hô hấp

3.2.2. Tuần hoàn

3.2.3. Thận

3.2.4. Thần kinh

3.2.5. Dạ dày-ruột

3.2.6. Gan mật

3.2.7. Nội tiết

3.2.8. Huyết học

3.2.9. Da

3.3. Giai đoạn hồi phục

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Huyết học

4.2. Các xét nghiệm bilan viêm

4.3. Khí máu

4.4. Các rối loạn thường gặp khác

4.5. X-quang phổi

4.6. Chụp CT-Scan

4.7. Siêu âm

4.7.1. Siêu âm phổi

4.7.2. Siêu âm tim

4.7.3. Siêu âm mạch máu

4.8. Xét nghiệm Vi sinh

4.8.1. Chỉ định xét nghiệm

4.8.2. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

4.8.3. Chẩn đoán phân biệt

V. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ

5.1. Người nhiễm không triệu chứng

5.2. Người bệnh có triệu chứng

5.2.1. Mức độ nhẹ

5.2.2. Mức độ trung bình (Viêm phổi)

5.2.4. Mức độ nguy kịch

5.3. Theo dõi, đánh giá người bệnh để chuyển cơ sở điều trị

VI. ĐIỀU TRỊ

6.1. Tổng hợp nguyên tắc điều trị

6.2. Điều trị nguyên nhân

6.2.1. Thuốc kháng vi rút

6.2.2. Kháng thể đơn dòng kháng vi rút SARS-COV-2

6.3. Điều trị suy hô hấp

6.3.1. Người nhiễm không triệu chứng, người bệnh mức độ nhẹ

6.3.2. Người bệnh mức độ trung bình

6.3.3. Người bệnh mức độ nặng/nguy kịch

6.4. Điều trị suy tuần hoàn

6.4.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

6.4.2. Bồi phụ thể tích dịch

6.4.3. Thuốc vận mạch

6.4.4. Điều trị loạn nhịp

6.4.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)

6.5. ECMO

6.5.1. Chỉ định

6.5.2. Chống chỉ định

6.6. Thuốc điều hoà miễn dịch

6.6.1. Điều trị Corticoid

6.6.2. Thuốc ức chế Interleukin-6

6.6.3. Thuốc ức chế Janus Kinase

6.7. Điều trị chống đông

6.7.1. Dựa vào phân loại mức độ nặng người bệnh COVID-19

6.7.2. Dựa vào kết quả xét nghiệm

6.7.3. Chống chỉ định thuốc chống đông

6.7.4. Liều dùng các thuốc chống đông

6.7.5. Thời gian điều trị thuốc chống đông

6.7.6. Theo dõi điều trị thuốc chống đông

6.7.7. Các trường hợp đặc biệt

6.8. Điều trị bội nhiễm

6.8.1. Điều trị bội nhiễm theo phân tầng người bệnh COVID-19

6.8.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

6.8.3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

6.8.4. Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

6.8.5. Một số phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị các nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh COVID-19

6.9. Chỉ định lọc máu

6.9.1. Tổn thương thận cấp - AKI

6.9.2. Hội chứng bão cytokine (nếu không dùng tocilizumab)

6.9.3. Trong trường hợp không làm được các xét nghiệm như cytokin, LDH, Ferritin để đánh giá cơn bão cytokin nếu bệnh nhân COVID nặng xem xét lọc máu

6.10. Kiểm soát glucose máu

6.10.1. Quản lý tăng glucose máu liên quan đến corticoid

6.10.2. Điều trị đái tháo đường khi dùng corticoid

6.11. Dinh dưỡng

6.11.1. Nguyên tắc chung

6.11.2. Chẩn đoán suy dinh dưỡng (SDD) và rối loạn liên quan dinh dưỡng

6.11.3. Nhu cầu dinh dưỡng

6.11.4. Chế độ dinh dưỡng

6.11.5. Phòng ngừa biến chứng liên quan dinh dưỡng

6.12. Phục hồi chức năng

6.12.1. Nguyên tắc

6.12.2. Mục tiêu điều trị phục hồi chức năng người bệnh COVID-19

6.12.3. Các kỹ thuật Phục hồi chức năng

6.13. Tư vấn hỗ trợ, xử trí một số rối loạn tâm lý

6.13.1. Mức độ nhẹ

6.13.2. Mức độ trung bình

6.13.3. Mức độ nặng

6.13.4. Mức độ nguy kịch

6.14. Điều trị hỗ trợ khác

6.14.1. Cấp cứu ngừng tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

6.14.2. Dự phòng xuất huyết tiêu hoá

6.14.3. Dự phòng viêm phổi liên quan đến thở máy

6.14.4. Sảng

VII. XUẤT VIỆN VÀ DỰ PHÒNG LÂY NHIỄM

7.1. Tiêu chuẩn kết thúc cách ly người nhiễm không triệu chứng, người bệnh nhẹ và trung bình

7.4. Các biện pháp dự phòng lây nhiễm

VIII. MỘT SỐ HƯỚNG DẪN TỔ CHỨC THỰC HIỆN

8.1. Cấp cứu trước viện

8.1.1. Trường hợp bệnh xác định

8.1.2. Phân mức độ lâm sàng

8.1.3. Điều trị ban đầu

8.2. Hướng dẫn xây dựng kế hoạch chăm sóc người bệnh COVID-19

8.2.1. Mức độ nhẹ và trung bình

8.2.2. Mức độ nặng và nguy kịch

8.2.3. Khi người bệnh có hỗ trợ lọc máu liên tục

8.2.4. Khi người bệnh có hỗ trợ ECMO

8.2.5. Khi người bệnh là thai phụ nhiễm SARS-CoV-2 và trẻ sơ sinh

PHỤ LỤC 1. DANH MỤC CÁC BỆNH NỀN

PHỤ LỤC 2. LỌC MÁU

PHỤ LỤC 3. CHỐNG ĐÔNG MÁU

PHỤ LỤC 4. ECMO

PHỤ LỤC 5. HÔ HẤP

PHỤ LỤC 5.1. QUY TRÌNH THỞ OXY CHO NGƯỜI BỆNH COVID-19

PHỤ LỤC 5.3. QUY TRÌNH NẰM SẤP Ở NGƯỜI BỆNH COVID-19 CHƯA THỞ MÁY XÂM NHẬP

PHỤ LỤC 5.4. QUY TRÌNH KỸ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG BẰNG PHƯƠNG THỨC CPAP 40 CMH2O TRONG 40 GIÂY

PHỤ LỤC 5.5. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC CPAP

PHỤ LỤC 5.6. QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC BIPAP

PHỤ LỤC 5.7. QUY TRÌNH THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP CHO NGƯỜI BỆNH COVID-19

PHỤ LỤC 6. KHÁNG SINH

PHỤ LỤC 8. SỨC KHỎE TÂM THẦN

PHỤ LỤC 9. DINH DƯỠNG

PHỤ LỤC 10. LƯU ĐỒ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COVID-19

PHỤ LỤC 11. THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHUYỂN ĐỘ NẶNG CỦA NGƯỜI BỆNH COVID-19 VÀ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
 

DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi

Bảng 2. Thang điểm định lượng tái thông khí

Bảng 3. Thang điểm định lượng mất vùng thông khí

Bảng 4. Theo dõi, đánh giá bệnh nhân để chuyển cơ sở điều trị

Bảng 5. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn tiến nặng

Bảng 6. Tổng hợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19

Bảng 7. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19

Bảng 8. Thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19

Bảng 9. Thuốc ức chế Janus Kinase trong điều trị COVID-19

Bảng 10. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm

Bảng 11. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

Bảng 12. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT

Bảng 13. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

Bảng 14. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai

Bảng 15. Thang điểm Cytokin Storm Score

Bảng 16. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Bảng 17. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày

Bảng 18. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày

Bảng 19. Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton

Bảng 20. Nhu cầu dinh dưỡng theo phân loại tình trạng bệnh

Bảng 21. Hội chứng nuôi ăn lại

Bảng 22. Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng do thở máy

Bảng 23. Bảng điểm cơn bão Cytokin

Bảng 24. Bảng điểm IMPROVE cải tiến (Modified IMPROVE) đánh giá nguy cơ huyết khối

Bảng 25. Bảng điểm HAS-BLED đánh giá nguy cơ chảy máu

Bảng 26. Điểm MURRAY

Bảng 27. Chỉ số oxy điều chỉnh theo tuổi

Bảng 28. Cách tính điểm APSS

Bảng 29. Phân loại ARDS

Bảng 30. Điều chỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network

Bảng 31. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19 - Nhiễm khuẩn huyết

Bảng 32. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19 - Viêm phổi

Bảng 33. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19 - Nhiễm khuẩn tiết niệu

Bảng 34. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19 - Nhiễm khuẩn da mô mềm

Bảng 35. Điểm nguy cơ nhiễm nấm Candida

Bảng 36. Liều dùng kháng sinh - kháng nấm cho người bệnh người lớn, không có suy gan, suy thận

Bảng 37. Liều dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm trên người bệnh nặng có suy giảm chức năng thận

Bảng 38. Hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm ở người bệnh béo phì

Bảng 39. Một số chỉ số cân nặng thông thường áp dụng trong tính liều kháng sinh ở người bệnh béo phì

Bảng 40. Một số công thức ước tính MLCT cho người bệnh béo phì

Bảng 41. Chế độ liều dựa trên kinh nghiệm được khuyến cáo của các thuốc kháng sinh, kháng nấm thường dùng trên người bệnh nặng có can thiệp CRRT, ECMO, lọc máu hấp phụ (HP) hoặc có tang thanh thải thận (ARC)

Bảng 42. Liều nạp và liều duy trì vancomycin

Bảng 43. Thang điểm TSS (Total severity Score) đánh giá dựa vào X-quang phổi

Bảng 44. Phân loại CO-RADS

Bảng 45. Bảng sàng lọc những người có nguy cơ gặp vấn đề sức khỏe tâm thần

Bảng 46. Thang Đánh giá Trầm cảm - Lo âu - Căng thẳng (DASS 21)

Bảng 47. Dịch, điện giải và dinh dưỡng tĩnh mạch cho người bệnh có thiếu nước, rối loạn điện giải nặng (như tăng Hct, tăng Natri/máu…) có hay không có kèm ăn uống kém kéo dài trước vào viện

Bảng 48. Chế độ ăn lỏng (3 bữa/ ngày)

Bảng 49. Cơm cho người bệnh COVID-19 có bệnh đái tháo đường và bệnh tim mạch

Bảng 50. Thực đơn mô tả cơm cho người bệnh COVID-19 có bệnh thận mạn

DANH MỤC HÌNH

Hình 1. Hình ảnh X-quang phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính

Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19

Hình 3. Vùng khảo sát siêu âm phổi

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19

Hình 5. Sơ đồ chỉ định ECMO cho người bệnh COVID-19

Hình 6. Khuyến cáo về theo dõi và chăm sóc người bệnh COVID-19 với ECMO

Hình 7. Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông

Hình 8. Chỉ định và theo dõi ở bệnh nhân COVID-19 có tổn thương thận cấp

Hình 9. Hướng dẫn phương pháp nuôi dưỡng (qua tiêu hóa, tĩnh mạch)

Hình 10. Sơ đồ: quy trình thở HFNC

Hình 11. Quy trình nằm sấp ở người bệnh COVID-19 chưa thở máy xâm nhập

Hình 12. Thang điểm TSS đánh giá dựa vào X-quang phổi

Hình 13. Lưu đồ chăm sóc người bệnh COVID-19

DANH MỤC CÔNG THỨC TÍNH

Công thức 1. Công thức tính BMI

Công thức 2. Điểm thuốc cường tim -vận mạch

Công thức 3. Tính chỉ số ROX

Công thức 4. Một số công thức ước tính MLCT

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ COVID-19
(Ban hành kèm theo Quyết định số 2671/QĐ-BYT ngày 26 tháng 6 năm 2023 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

^{_________________________________}

I. ĐẠI CƯƠNG

Vi rút Corona (CoV) là một họ vi rút ARN lớn, có thể gây bệnh cho cả động vật và con người. Ở người, coronavirus có thể gây ra một loạt bệnh, từ cảm lạnh thông thường đến các tình trạng bệnh nặng như Hội chứng hô hấp cấp tính nặng (SARS-CoV) năm 2002 và Hội chứng hô hấp Trung Đông (MERS-CoV) năm 2012. Từ tháng 12 năm 2019, một chủng vi rút corona mới (SARS-CoV-2) đã được xác định là căn nguyên gây dịch Viêm đường hô hấp cấp tính (COVID-19) tại thành phố Vũ Hán (tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc), sau đó lan rộng ra toàn thế giới gây đại dịch toàn cầu. Từ đó đến nay, vi rút cũng đột biến tạo ra nhiều biến thể khác nhau.

SARS-CoV-2 lây trực tiếp từ người sang người qua đường hô hấp (qua giọt bắn là chủ yếu) và qua tiếp xúc với các vật dụng bị ô nhiễm. SARS-CoV-2 cũng có khả năng lây truyền qua dạng sương mù (aerosol), ngoài ra khí dung ở trong những không gian kín, đông người và thông gió hạn chế hoặc nơi có nhiều thao tác tạo khí dung như trong các cơ sở điều trị. Người bệnh COVID-19 có thể phát tán vi rút từ 2 ngày trước khi có triệu chứng đầu tiên và phát tán mạnh nhất trong 3 ngày đầu từ khi biểu hiện các triệu chứng. Thời gian phát tán vi rút gây lây nhiễm khoảng 8 ngày kể từ khi xuất hiện triệu chứng, nhưng có thể dài hơn ở những người bệnh có suy giảm miễn dịch. Tuy vậy, những người bệnh không triệu chứng vẫn có thể phát tán vi rút gây lây nhiễm.

Phổ bệnh của COVID-19 đa dạng từ người nhiễm không có triệu chứng, có các triệu chứng nhẹ cho tới những biểu hiện bệnh lý nặng như viêm phổi nặng, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) nhiễm khuẩn huyết suy chức năng đa cơ quan và tử vong. Người cao tuổi, người có bệnh mạn tính hay suy giảm miễn dịch, hoặc có đồng nhiễm hay bội nhiễm các căn nguyên khác như vi khuẩn, nấm sẽ có nguy cơ diễn biến nặng nhiều hơn.

Các biện pháp phòng bệnh chính là tiêm phòng vắc xin, phát hiện sớm để cách ly ca bệnh và bảo đảm công tác kiểm soát nhiễm khuẩn.

II. CHẨN ĐOÁN

2.1. Trường hợp bệnh nghi ngờ

a) Là người có yếu tố dịch tễ và có ít nhất 3 trong số các triệu chứng sau: sốt; ho; đau người, mệt mỏi, ớn lạnh; đau, nhức đầu; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; giảm hoặc mất khứu giác; giảm hoặc mất vị giác; buồn nôn; nôn; tiêu chảy; khó thở.

b) Là người có yếu tố dịch tễ và biểu hiện viêm đường hô hấp cấp tính nặng (SARI), viêm phổi nặng nghi do vi rút (SVP) có chỉ định nhập viện.

c) Là người không có đủ biểu hiện lâm sàng như ở điểm (a) nhưng có kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

* Người có yếu tố dịch tễ là người tiếp xúc gần với người bệnh khẳng định/nghi ngờ hoặc người sống trong khu vực ổ dịch đang hoạt động.

2.2. Trường hợp bệnh xác định

a) Là người có kết quả xét nghiệm dương tính với vi rút SARS-CoV-2 bằng phương pháp phát hiện vật liệu di truyền của vi rút (Realtime RT-PCR).

b) Là người có triệu chứng lâm sàng (nêu tại điểm a, điểm b của mục 2.1) và có kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính với vi rút SARS-CoV-2.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

3.1. Giai đoạn khởi phát

- Thời gian ủ bệnh: từ 2-14 ngày, trung bình từ 5-7 ngày

- Hiện tại phổ biến ở Việt Nam là chủng Omicron

- Triệu chứng: sốt, ho khan, mệt mỏi, đau họng, đau đầu. Một số trường hợp bị nghẹt mũi, chảy nước mũi, mất vị giác và khứu giác, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng…

3.2. Giai đoạn toàn phát

Sau 4 - 5 ngày.

3.2.1. Hô hấp

Ho nhiều hơn, đau ngực, cảm giác ngạt thở, sợ hãi, tuỳ mức độ người bệnh, thở sâu, phổi thường không ral, mạch thường không nhanh. Khoảng 5-10% người bệnh có thể giảm oxy máu thầm lặng. Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thở nhưng SpO2 giảm rất dễ bị bỏ qua. Thể nặng của bệnh có biểu hiện giống ARDS.

+ Mức độ trung bình: khó thở tần số thở > 21 lần/phút và/hoặc SpO₂ 94 - 96%.

+ Mức độ nặng nhịp thở > 25 lần/phút và/hoặc SpO₂ < 94%, cần cung cấp oxy hoặc thở máy dòng cao hoặc thở không xâm nhập.

+ Mức độ nguy kịch nhịp thở > 30 lần/phút có dấu hiệu suy hô hấp nặng với thở gắng sức nhiều, thở bất thường hoặc chậm < 10 lần/phút hoặc người bệnh tím tái, cần hỗ trợ hô hấp ngay với đặt ống nội khí quản thở máy xâm lấn.

+ Một số ít khác có thể có: ho ra máu, tràn khí, dịch màng phổi (do hoại tử nhu mô).

3.2.2. Tuần hoàn

a) Cơ chế

* Người không có bệnh lý mạch vành

- Bão cytokin viêm mạch máu dẫn đến vi huyết khối tắc mạch.

- Viêm cơ tim do cơ tim nhiễm vi rút trực tiếp, các nghiên cứu đã tìm thấy COVID-19 ở tế bào cơ tim trên sinh thiết.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt huyết áp kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim dẫn đến suy tim hoặc rối loạn nhịp tim, chết đột ngột.

- Tổn thương vi mạch tại phổi gây huyết khối tắc mạch phổi, mặt khác 14 - 45% người bệnh tử vong có nhồi máu động mạch phổi làm tăng áp lực động mạch phổi có thể dẫn đến suy tim phải.

* Người có bệnh lý mạch vành

- Ở người có bệnh lý mạch vành do xơ vữa có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng vành cấp trong thời gian nhiễm bệnh và tình trạng viêm cấp tính khác do:

+ Làm tăng nhu cầu hoạt động của cơ tim.

+ Các cytokin có thể làm cho các mảng xơ vữa bong ra gây tắc mạch vành. Tương tự như người bệnh bị suy tim mất bù khi bị nhiễm trùng nặng.

- Do đó, những người bệnh mắc các bệnh tim mạch (phổ biến ở người lớn tuổi), sẽ có tiên lượng xấu và tử vong cao do COVID-19 so với những người trẻ và khỏe mạnh.

* Tâm phế cấp

- Do tắc động mạch phổi nhiều dẫn đến tăng shunt và suy tim phải cấp.

- Nếu nhồi máu phổi nguy kịch do nguyên nhân ngoài phổi có khả năng hồi phục.

- Có 25% người bệnh ARDS có biểu hiện tâm phế cấp sau khi thở máy 2 ngày. Khi người bệnh ARDS hồi phục thì biểu hiện tâm phế cấp cũng dần mất đi.

- Tâm phế cấp do ARDS có tỷ lệ tử vong cao (3 - 6 lần), phù hợp với nghiên cứu về giải phẫu trước đây là trong ARDS có tổn thương vi mạch phổi không hồi phục.

b) Lâm sàng

- Các triệu chứng thường không đặc hiệu: đau ngực, mệt mỏi, khó thở, ho.

- Sốc tim: huyết áp tụt, mạch nhanh, rối loạn nhịp, da, đầu chi lạnh, gan to, tĩnh mạch cổ nổi.

- Rối loạn nhịp chậm hoặc nhanh, suy tim cấp và sốc tim do suy tim trái (như Hội chứng trái tim vỡ, viêm cơ tim) hoặc suy tim phải cấp, thuyên tắc động mạch phổi, tràn dịch màng ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp, sốc nhiễm khuẩn thứ phát do COVID-19, tâm phế cấp (Acute cor pulmonary).

3.2.3. Thận

- Tổn thương thận cấp (AKI) xuất hiện ở 5 - 7% người bệnh COVID-19 chung và trong số người bệnh COVID-19 nhập ICU có tới 29 - 35% biểu hiện tổn thương thận cấp. Người bệnh COVID-19 có bệnh thận từ trước như đái tháo đường, tăng huyết áp có nguy cơ tăng tỷ lệ tử vong gấp 3 lần so với không có bệnh nền.

- Cơ chế bệnh sinh: 4 nhóm nguyên nhân đã được đưa ra:

+ Do tổn thương trực tiếp tế bào, cầu thận, ống thận do vi rút.

+ Do cơn bão cytokin, rối loạn huyết động trong thận.

+ Do huyết khối - tắc mạch thận.

+ Do các nguyên nhân thường gặp trong ICU: thiếu dịch trong lòng mạch, quá liều thuốc do không điều chỉnh theo mức lọc cầu thận, thở máy với PEEP cao, tương tác giữa các cơ quan (tim - thận, phổi - thận, gan - thận).

- Lâm sàng: Người bệnh có thể thiểu niệu hoặc đái nhiều, nước tiểu có protein, đái máu vi thể hoặc đại thể, các biểu hiện của hội chứng ure máu cao ít gặp, nhưng thường nặng trên người bệnh đã có suy thận từ trước.

- Chẩn đoán AKI và mức độ dựa vào creatinin huyết tương và thể tích nước tiểu.

3.2.4. Thần kinh

- Nhồi máu não: liên quan đông máu do “bão cytokin” hoặc do cục máu đông nguồn gốc từ tim hoặc tĩnh mạch phổi, đặc biệt trên những người có yếu tố nguy cơ: tuổi cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, thuốc lá, béo phì, kháng thể kháng phospholipid.

- Lâm sàng xuất hiện đột ngột:

+ Rối loạn ý thức theo các mức độ: nhẹ thì còn tỉnh, nặng nhất là hôn mê.

+ Hội chứng liệt nửa người: liệt vận động có hoặc không tê bì, dị cảm.

+ Thất ngôn.

+ Mất thị lực, bán manh, góc manh.

+ Liệt dây thần kinh sọ.

+ Rối loạn cơ tròn.

+ Giảm hoặc mất khứu giác.

+ Viêm não màng não, thoái hoá não, viêm đa rễ và dây thần kinh như hội chứng Guillain Barre, bệnh não do COVID-19.

3.2.5. Dạ dày-ruột

Vi rút xâm nhập vào tế bào dẫn tới viêm tế bào biểu mô làm giảm hấp thu, mất cân bằng bài tiết ở ruột và hoạt hóa hệ thống thần kinh của ruột, dẫn tới ỉa chảy. Ngoài ra có thể do dùng kháng sinh hay do thay đổi hệ vi sinh vật ở ruột, ít gặp hơn có thể liên quan đến huyết khối tắc mạch mạc treo. Tỷ lệ xuất hiện tiêu chảy từ 2 - 50% trong những người bệnh nhiễm COVID-19. Tiêu chảy phân lỏng cũng có khi phân toàn nước 7 - 8 lần/ngày và thường xuất hiện vào ngày thứ tư của khởi phát bệnh.

3.2.6. Gan mật

Có thể có vàng da, suy gan, tăng men gan, suy gan cấp, hôn mê gan.

3.2.7. Nội tiết

Tăng đường máu ở người bệnh có đái tháo đường từ trước, hoặc tăng đường máu liên quan sử dụng corticoid có thể biến chứng: đái tháo đường mất bù, toan ceton, tăng áp lực thấm thấu máu…

3.2.8. Huyết học

- Huyết học: tăng đông, rối loạn đông máu do nhiễm trùng (SIC) và đông máu nội mạch (DIC), hội chứng thực bào máu/hội chứng hoạt hoá đại thực bào, bệnh vi mạch huyết khối (TMA) với ban giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) và hội chứng tăng ure huyết tán huyết (HUS), giảm tiểu cầu do heparin (HIT) do điều trị thuốc chống đông (heparin tiêu chuẩn, heparin trọng lượng phân tử thấp).

- Mạch máu: có thể gặp huyết khối gây tắc động mạch hoặc tĩnh mạch chi 2 bên.

3.2.9. Da

Biểu hiện với ngứa, đau/bỏng rát ở da với hình thái bao gồm các ban dạng mề đay, các ban dạng hồng ban, phát ban dạng mụn nước mụn mủ, phát ban giống dạng cước ở đầu ngón tay chân, ít gặp hơn phát ban dạng lưới (chỉ điểm bệnh diễn tiến nặng), giống tổn thương xuất huyết chủ yếu ở chi, ban đỏ đa hình thái ở tay chân niêm mạc, kết mạc miệng, viêm kết mạc ở trẻ em.

3.3. Giai đoạn hồi phục

- Đối với trường hợp nhẹ và trung bình, sau 7 - 10 ngày, người bệnh hết sốt, toàn trạng khá lên, tổn thương phổi tự hồi phục, có thể gặp mệt mỏi kéo dài.

- Những trường hợp nặng: Biểu hiện lâm sàng kéo dài, hồi phục từ 2 - 3 tuần, mệt mỏi kéo dài đến hàng tháng.

- Những trường hợp nguy kịch có thể phải nằm hồi sức kéo dài nhiều tháng, có thể tiến triển xơ phổi, ảnh hưởng tâm lý, yếu cơ kéo dài.

- Một số trường hợp sau nhiễm SARS-CoV-2, gặp các rối loạn kéo dài: xơ phổi, bệnh lý tự miễn, hội chứng thực bào...

IV. CẬN LÂM SÀNG

4.1. Huyết học

- Tế bào máu ngoại vi: số lượng hồng cầu bình thường hoặc tăng (do mất nước) bạch cầu bình thường hoặc giảm, bạch cầu Lympho giảm nhiều, số lượng tiểu cầu bình thường sau đó giảm.

- Tăng đông và tắc mạch: các xét nghiệm biểu hiện tăng đông, D-dimer thường tăng cao trên 4 - 5 lần, tiểu cầu < 150.000, DIC hoặc SIC (sepsis induced coagulopathy).

4.2. Các xét nghiệm bilan viêm

 (Bảng điểm Cytokin storm score, xem Phụ lục 2)

- Bạch cầu giảm, đặc biệt bạch cầu Lympho (< 1000). Giảm CD4, CD8, Th17, tiểu cầu.

- Cytokin tăng cao: TNF α tăng, IL-1β, IL6, IFNs, GCSF, IP-10.

- Ferritin, CRP, LDH tăng.

4.3. Khí máu

Ban đầu PaO₂ giảm, CO₂ bình thường, nặng hơn PaO₂ giảm nặng, PaCO₂ tăng, pH giảm, giảm HCO₃. Shunt phổi D(A-a)O₂ tăng.

4.4. Các rối loạn thường gặp khác

- Điện giải: rối loạn natri máu và kali máu.

- Thận: tiểu đạm, tiểu máu, tổn thương thận cấp (đa niệu, thiểu niệu, tăng ure, creatinin), gặp một số trường hợp đái tháo nhạt.

- Gan: tăng SGPT, Bilirubin tăng.

- Tổn thương tim: tăng troponin T và Pro-BNP tăng.

- Suy đa tạng (MOF).

- Bội nhiễm thứ phát: tăng Procalcitonin, bạch cầu và CRP.

4.5. X-quang phổi

- Ở giai đoạn sớm hoặc chỉ viêm đường hô hấp trên, hình ảnh X-quang bình thường.

- Giai đoạn sau các tổn thương thường gặp: tổn thương dạng kính mờ, nhiều đốm mờ. Dày các tổ chức kẽ. Tổn thương đông đặc.

- Gặp chủ yếu ở hai bên phổi, ngoại vi và vùng thấp của phổi ở giai đoạn đầu của COVID-19.

- Tổn thương có thể tiến triển nhanh trong ARDS. Ít khi gặp dấu hiệu tạo hang hay tràn dịch, tràn khí màng phổi.

- Có nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng bảng điểm Brixia, CXR, TSS trong đó TSS (Total severity score, xem Phụ lục 7) dễ đánh giá và tiên lượng mức độ nặng của người bệnh: nhẹ (1-2), trung bình (3-6), nặng (7-8).

Hình 1. Hình ảnh X-quang phổi người bệnh 61 tuổi, nam giới nhiễm COVID-19 kèm suy hô hấp cấp tính

4.6. Chụp CT-Scan

- Tổn thương kính mờ đa ổ ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi. Tổn thương lát đá.

- Tổn thương kính mờ và đông đặc ở vùng đáy và ngoại vi hai bên phổi.

- Phát hiện các trường hợp tắc mạch phổi.

- Phân loại CO-RADS (xem Phụ lục 7).

Hình 2. CLVT ngực người bệnh nữ, 36 tuổi, nhiễm COVID-19.

4.7. Siêu âm

4.7.1. Siêu âm phổi

- Các dấu hiệu hình ảnh:

+ Nhiễu ảnh B-line: do dày vách liên tiểu thuỳ và trên người bệnh có hội chứng kẽ - phế nang có tụ dịch khoảng kẽ, hướng thẳng đứng, tăng âm, xuất phát từ màng phổi hoặc từ vùng đông đặc. Đường B-line có thể đơn độc hay rải rác hoặc giao nhau.

+ Ít dịch khoang màng phổi, màng phổi dày không đều, đông đặc dưới màng phổi.

+ Có thể có tràn khí màng phổi.

- Đánh giá phân loại type L và type H qua đó tiên lượng những trường hợp chuyển nặng ở người bệnh COVID-19.

- Diễn biến tốt lên: số đường B giảm dần, bắt đầu xuất hiện đường A trở lại và đường màng phổi bình thường.

- Diễn biến xấu đi: nhiều đường B xuất hiện hơn và tập trung thành mảng tạo nên vùng “phổi trắng” (trên CLVT tương ứng với hình đám kính mờ gia tăng kích thước, dày vách liên tiểu thuỳ hay đông đặc phổi) → cần xem xét chỉ định can thiệp thở máy.

- Mức độ nặng nhất là tổn thương đông đặc xuất hiện và lan rộng cần chỉ định hệ thống trao đổi khí oxy ngoài cơ thể (ECMO).

Hình 3. Vùng khảo sát siêu âm phổi

- Bảng điểm dùng để đánh giá, phân loại dùng cho khoa cấp cứu và điều trị tích cực bao gồm:

+ LUSS (lung ultrasound score): đánh giá mức độ tổn thương phổi và với LUSS > 18 cho thấy tỉ lệ tử vong tăng cao và đòi hỏi cần xem xét thở máy xâm nhập.

+ LUS re-aeration score và LUS loss of aeration score: đánh giá mức độ tái thông khí và mất thông khí ở người bệnh thở máy xâm nhập và ECMO.

Bảng 1. Thang điểm siêu âm phổi (Lung Ultrasound Scoring- LUSS)

Bảng 2. Thang điểm định lượng tái thông khí (Quantification of Reaeration; LUS re-aeration score)

Bảng 3. Thang điểm định lượng mất vùng thông khí (Quantification of loss of aeration; LUS loss of aeration score)

● N: vùng phổi bình thường trên siêu âm.

● B1: các đường B-Line còn tách biệt.

● B2: các đường B-Line hội tụ với nhau.

● C: hình ảnh đông đặc.

4.7.2. Siêu âm tim

- Đánh giá bệnh nền tim mạch.

- Bệnh cơ tim liên quan đến nhiễm trùng.

- Viêm cơ tim.

- Nhồi máu cơ tim, tắc động mạch phổi, huyết khối buồng tim.

- Suy thất trái và thất phải (ACP).

- Tràn dịch màng ngoài tim.

- Hướng dẫn đánh giá huyết động (tình trạng dịch, thiếu dịch, quá tải dịch): siêu âm tĩnh mạch chủ dưới, biện pháp nâng chân…

- Tăng áp lực động mạch phổi, cần theo dõi nhiều lần.

4.7.3. Siêu âm mạch máu

Đánh giá biến chứng đông máu của người bệnh COVID-19: thiếu máu chi cấp tính, huyết khối động mạch chủ, thiếu máu mạc treo, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch não, huyết khối tĩnh mạch, DIC.

4.8. Xét nghiệm Vi sinh

4.8.1. Chỉ định xét nghiệm

- Các trường hợp nghi ngờ, cần làm xét nghiệm khẳng định nhiễm SARS-CoV-2.

- Lấy bệnh phẩm (dịch hầu họng, dịch mũi họng) xét nghiệm.

- Khi âm tính nhưng vẫn nghi ngờ về lâm sàng, cần lấy mẫu bệnh phẩm dịch hút phế quản, hoặc dịch rửa phế quản, rửa phế nang. Nếu đang thở máy thì lấy bệnh phẩm dịch đường hô hấp dưới.

- Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 để chẩn đoán đang mắc COVID-19.

- Xét nghiệm kháng nguyên SARS-CoV-2 sử dụng để phát hiện kháng nguyên của vi rút.

- Xét nghiệm SARS-CoV-2 trong quá trình điều trị người bệnh được chỉ định theo yêu cầu cụ thể của Bác sĩ điều trị trên từng người bệnh.

- Cấy máu nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm trùng huyết, cấy máu cần xác định các căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ nhiễm trùng, nhiễm nấm huyết.

- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn, nên lấy 2 mẫu ở 2 vị trí, cùng thời điểm.

- Cấy bệnh phẩm đường hô dưới nếu nghi ngờ hoặc có nhiễm khuẩn bội nhiễm. Cần xét nghiệm xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có các dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ.

- Các bệnh phẩm đường hô hấp dưới bao gồm: đờm, dịch hút nội khí quản, dịch rửa phế quản, dịch rửa phế nang. Ngoài ra các bệnh phẩm khác (nước tiểu, mủ, phân, dịch các khoang vô trùng, dịch dẫn lưu…) cũng cần được xác định căn nguyên vi khuẩn, nấm nếu có dấu hiện gợi ý nhiễm khuẩn kèm theo.

- Bệnh phẩm được lấy theo quy định chuyên môn để xác định căn nguyên gây nhiễm trùng. Lấy mẫu cấy bệnh phẩm xét nghiệm ở các cơ quan nếu nghi ngờ có nhiễm trùng.

- Các bệnh phẩm nuôi cấy máu, hô hấp và các bệnh phẩm vi sinh khác có thể chỉ định lập lại sau 2-3 ngày ở các người bệnh có dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm nấm nặng để theo dõi sự xuất hiện các tác nhân mới, tác nhân kháng thuốc trong quá trình điều trị.

- Các xét nghiệm nhanh chẩn đoán căn nguyên do vi rút, vi khuẩn, xét nghiệm sinh học phân tử xác định tác nhân gây nhiễm trùng, nhiễm nấm và gene kháng kháng sinh như xét nghiệm PCR đa mồi có thể được sử dụng để phát hiện nhanh căn nguyên, điều trị kịp thời ở các cơ sở y tế có điều kiện.

4.8.2. Xét nghiệm chẩn đoán căn nguyên

a) Xét nghiệm Realtime RT-PCR

Xét nghiệm này được thực hiện trên các mẫu bệnh phẩm hô hấp như mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu phết họng, mẫu dịch hút khí quản… kỹ thuật Realtime RT-PCR là xét nghiệm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao

b) Xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng nguyên

- Xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút SARS-CoV-2 (sắc ký miễn dịch) nhằm phát hiện các protein bề mặt của vi rút (hay các thành phần cấu trúc kháng nguyên khác) trong mẫu bệnh phẩm. Ưu điểm cho kết quả nhanh, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn kỹ thuật PCR.

- Xét nghiệm miễn dịch phát hiện kháng nguyên của SARS-CoV-2. Ưu điểm cho kết quả nhiều mẫu một lúc, nhược điểm độ nhạy và độ đặc hiệu thấp hơn kỹ thuật PCR.

- Mẫu bệnh phẩm bao gồm mẫu ngoáy dịch tỵ hầu, mẫu ngoáy dịch họng, mẫu nước bọt và các mẫu khác theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

4.8.3. Chẩn đoán phân biệt

- Cần chẩn đoán phân biệt với viêm đường hô hấp cấp do các tác nhân hay gặp khác:

+ Vi rút cúm mùa (A/H3N2, A/H1N1, B), vi rút á cúm, vi rút hợp bào hô hấp (RSV), rhinovirus, myxovirus, adenovirus: xét nghiệm nhanh phát hiện kháng nguyên vi rút cúm A/B, H1N1, RSV… hoặc PCR đa mồi phát hiện các virus.

+ Hội chứng cảm cúm do các chủng coronavirus thông thường.

+ Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn hay gặp, bao gồm các các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumonia…

+ Các căn nguyên khác có thể gây viêm đường hô hấp cấp tính nặng như cúm gia cầm A/H5N1, A/H7N9, A/H5N6, SARS-CoV và MERS-CoV.

- Cần chẩn đoán phân biệt các tình trạng nặng của người bệnh (suy hô hấp, suy chức năng các cơ quan...) do các căn nguyên khác hoặc do tình trạng nặng của các bệnh lý mạn tính kèm theo.

V. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ

Hầu hết người bệnh chỉ có triệu chứng nhẹ, tuy nhiên tỉ lệ người bệnh diễn tiến nặng hoặc nguy kịch cao hơn rất nhiều so với vi rút cúm và các loại virút hô hấp khác.

5.1. Người nhiễm không triệu chứng

- Người bệnh không có triệu chứng lâm sàng.

- Nhịp thở < 22 lần/phút, SpO₂ > 96% khi thở khí trời

5.2. Người bệnh có triệu chứng

5.2.1. Mức độ nhẹ

a) Lâm sàng

- Người bệnh COVID-19 có các triệu chứng lâm sàng như sốt, ho, mệt mỏi, đau họng, đau đầu, đau mỏi cơ, chảy nước mũi, mất vị giác, khứu giác, tiêu chảy…

- Hô hấp: không có triệu chứng viêm phổi hay khó thở, không giảm oxy máu

- Ý thức: tỉnh táo.

- Người bệnh tự phục vụ được.

b) Cận lâm sàng: X-quang phổi bình thường hoặc có tổn thương ít.

5.2.2. Mức độ trung bình (Viêm phổi)

a) Lâm sàng

- Toàn trạng: Người bệnh có các triệu chứng lâm sàng như ở mức độ nhẹ.

- Hô hấp: thở nhanh 22 - 30 lần/phút, khó thở mức độ trung bình (khi làm việc nhà, lên cầu thang 1 tầng lầu), SpO₂ ≥ 94% khi thở khí phòng.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, huyết áp bình thường.

- Ý thức: tỉnh táo.

- Người bệnh không có dấu hiệu suy hô hấp nặng.

b) Cận lâm sàng

- X-quang ngực và CLVT ngực: có tổn thương, tổn thương dưới 50%.

- Siêu âm: hình ảnh sóng B.

5.2.3. Mức độ nặng (viêm phổi nặng)

a) Lâm sàng

- Hô hấp: có dấu hiệu suy hô hấp nặng như: khó thở ngay cả khi nghỉ, nhịp thở > 30 lần/phút; thở co kéo cơ hô hấp phụ; SpO₂ < 94% khi thở khí phòng.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc có thể nhịp tim chậm, HA bình thường hay tăng.

- Thần kinh: bứt rứt hoặc mệt, đừ.

b) Cận lâm sàng

- X-quang ngực và/hoặc CLVT ngực: có tổn thương phổi trên 50%.

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều.

- PaO₂/FiO₂ < 300 (hoặc SpO₂/FiO₂ < 315 khi không có KMĐM).

5.2.4. Mức độ nguy kịch

Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), sốc nhiễm khuẩn, sốc tim, thuyên tắc mạch cấp, bão cytokine, đợt cấp bệnh mạn tính nặng, suy đa tạng.

a) Lâm sàng

- Hô hấp: có dấu hiệu suy hô hấp cấp nguy kịch với thở gắng sức nhiều, co kéo nặng cơ hô hấp phụ; có kiểu thở bất thường; cần cung cấp oxy > 6 lít/phút để duy trì SpO₂ > 92% hoặc nhu cầu oxy tăng nhanh; cần hỗ trợ hô hấp bằng thở oxy dòng cao (HFNC), CPAP hay thở máy xâm lấn.

- Thần kinh: ý thức giảm hoặc hôn mê.

- Tuần hoàn: nhịp tim nhanh hoặc chậm, huyết áp tụt.

- Thận: tiểu ít hoặc vô niệu.

b) Cận lâm sàng

- X-quang ngực và/hoặc CLVT ngực: có tổn thương phổi trên 50%.

- Siêu âm: hình ảnh sóng B nhiều.

- PaO₂/FiO₂ < 200 (hoặc SpO₂/FiO₂ < 235 khi không có KMĐM)

- PH < 7,3; PaCO₂ > 50 mmHg,

- Lactat máu > 2 mmol/L.

5.3. Theo dõi, đánh giá người bệnh để chuyển cơ sở điều trị

Bảng 4. Theo dõi, đánh giá bệnh nhân để chuyển cơ sở điều trị

Bảng 5. Yếu tố nguy cơ bệnh diễn tiến nặng

VI. ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân: (xem Mục 6.2).

- Điều trị suy hô hấp: thở oxy, CPAP, BiPAP, HFNC, nằm sấp, thở máy xâm nhập, ECMO (xem Phụ lục 4, Phụ lục 5).

- Điều trị suy tuần hoàn, điều trị bội nhiễm (xem Mục 6.4 và Mục 6.8).

- Điều trị chống cơn bão cytokin: corticoid, lọc máu, ức chế sản xuất hoặc đối kháng IL receptor (xem Mục 6.6, Mục 6.9).

- Điều trị chống đông: chi tiết xem Phụ lục 3 và Mục 6.7.

- Phục hồi chức năng: chi tiết xem Mục 6.12 và Phụ lục 5.

- Điều trị hỗ trợ khác: dinh dưỡng, vật lý trị liệu, sức khỏe tâm thần (xem Phụ lục 8 và Phụ lục 9).

- Điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau.

- Điều trị bệnh nền (nếu có).

- Tâm lý liệu pháp.

6.1. Tổng hợp nguyên tắc điều trị

Bảng 6. Tổng hợp nguyên tắc điều trị người bệnh COVID-19

__________________________

¹ Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 7 mục molupiravir, remdesivir

² Dexamethason (6-12mg) hoặc methylprednisolon 1-2mg/kg x 5 ngày sau giảm ½ liều x 5 ngày

³ Xem chỉ định, chống chỉ định, liều dùng và chú ý tại Bảng 8 mục Baricitinib

6.2. Điều trị nguyên nhân

6.2.1. Thuốc kháng vi rút

Bảng 7. Các thuốc kháng vi rút trong điều trị COVID-19

6.2.2. Kháng thể đơn dòng kháng vi rút SARS-COV-2

Cân nhắc sử dụng các sản phẩm hiện có của kháng thể đơn dòng kháng vi rút SARS-COV-2 để điều trị và dự phòng cho đối tượng nguy cơ cao.

6.3. Điều trị suy hô hấp

6.3.1. Người nhiễm không triệu chứng, người bệnh mức độ nhẹ

- Xử trí:

+ Theo dõi, điều trị triệu chứng: giảm ho, giảm đau (nếu đau ngực, đau đầu nhiều).

+ Hoặc SpO₂ > 96%, nhịp thở < 20 lần/phút nhưng người bệnh có bệnh lý nền: suy tim, bệnh lý mạch vành có khó thở thì xem xét thở oxy kính 1-2 lít/phút. Kết hợp điều trị triệu chứng.

6.3.2. Người bệnh mức độ trung bình

- Xử trí: oxy kính: 2 - 5 lít/phút, nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu:

+ Duy trì nhịp thở < 25 lần/phút và SpO2 trong khoảng 92 - 96%.

+ Nếu người bệnh không đáp ứng chuyển oxy mặt nạ không túi 5 - 10 lít/phút và nằm sấp nếu có thể.

+ Nếu không đạt mục tiêu chuyển thở mặt nạ có túi oxy 10 - 15 lít/phút hoặc HFNC/CPAP/BiPAP.

6.3.3. Người bệnh mức độ nặng/nguy kịch

a) Mức độ nặng

- Xử trí: HFNC (ưu tiên người bệnh 200 < P/F < 300) hoặc CPAP/BiPAP (ưu tiên người bệnh P/F < 200) hoặc oxy mặt nạ có túi (nếu không có HFNC hoặc CPAP/BiPAP và nằm sấp nếu có thể.

- Mục tiêu

+ Nhịp thở < 30 lần/phút và SpO2 từ 92 - 96%.

+ Hoặc theo chỉ số ROX (thở HFNC hoặc CPAP/BiPAP, xem Phụ lục 5).

* Chú ý:

- Nếu SpO₂ > 92%, ROX < 4,88 tăng hỗ trợ máy lên.

- SpO₂ không đạt cần đặt nội khí quản.

- Không thở HFNC với FiO₂ > 60% hoặc flow > 60 lít/phút thì cân nhắc chuyển sang BiPAP.

b) Người bệnh nguy kịch

- Xử trí: thở máy xâm nhập

+ Cài đặt ban đầu: Vt 6 ml/kg lý tưởng, FiO₂ 100 %, PEEP 8-10 cmH₂O, tần số 14 - 16, I/E=1/1,5.

+ Sau đó

Nếu compliance ≥ 40 mL/cmH₂O thì giảm oxy máu type L: Vt 6-8 lít/phút. Tần số duy trì pH > 7,25. PEEP tối đa 10.

Nếu compliance < 40 mL/cmH₂O thì giảm oxy máu type H (ARDS thực sự). Cài đặt máy theo chiến lược thông khí bảo vệ phổi (xem Phụ lục 5).

● Huy động phế nang CPAP 40/40.

● Nằm sấp (nếu có thể).

Hình 4. Sơ đồ xử trí hô hấp với người bệnh COVID-19

6.4. Điều trị suy tuần hoàn

6.4.1. Các nguyên nhân suy tuần hoàn ở người bệnh COVID-19

- Tổn thương cơ tim do các cytokin gây viêm, do vi rút.

- Tình trạng thiếu oxy, tụt HA kéo dài cũng gây ra tổn thương tế bào cơ tim.

- Tắc động mạch phổi lớn.

- Rối loạn nhịp tim do rối loạn điện giải như K⁺, Mg²⁺ mà không được theo dõi và xử trí kịp thời.

- Sốc nhiễm khuẩn.

6.4.2. Bồi phụ thể tích dịch

- Mục tiêu: duy trì huyết áp trung bình (HATB) ≥ 65 mmHg, nước tiểu > 1ml/kg/giờ.

- Lựa chọn dịch: ưu tiên dung dịch tinh thể NaCl 0,9% hoặc ringer lactat, 30ml/kg truyền nhanh. Nếu đã truyền nhiều dung dịch tinh thể nên truyền thêm dung dịch keo gelatin. Duy trì albumin máu > 30 g/l.

- Đánh giá lại sau mỗi lần bù dịch, tránh quá tải dịch gây phù phổi.

- Sử dụng các biện pháp thăm dò huyết động sẵn có:

+ Nhịp tim, HA (tốt nhất là HA động mạch xâm lấn).

+ Sự biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV), áp lực sóng mạch (PPV) hoặc thể tích nhát bóp (SV) sau mỗi lần truyền dịch hoặc nâng chân thụ động…

+ Theo dõi lactat máu 2 giờ/lần, hoặc nghiệm pháp làm đầy mao mạch (capillary refill testing CRT) sau mỗi 30 phút (bình thường < 2 giây).

+ Theo dõi CVP: duy trì ở người bệnh tự thở (8 - 12 cmH₂O), người bệnh đang thở máy (CVP 12 - 15 cmH₂O).

- Siêu âm đánh giá chức năng tim, đường kính tĩnh mạch chủ dưới.

6.4.3. Thuốc vận mạch

- Noradrenalin: liều khởi đầu 0,1 μg/kg/phút, tăng dần liều 0,1 μg/kg/phút mỗi 5 - 10 phút đến khi đạt được huyết áp mục tiêu.

- Nếu không có noradrenalin, có thể thay thế bằng vasopressin (chú ý nguy cơ hoại tử ngọn chi) hoặc adrenalin (chú ý nguy cơ mạch nhanh).

- Không sử dụng dopamin do tăng nguy cơ rối loạn nhịp.

- Nếu dùng noradrenalin liều cao mà huyết áp không đạt mục tiêu, dùng thêm vasopressin hoặc adrenalin.

- Dobutamin: khi đã bù đủ dịch với noradrenalin liều cao nhưng vẫn tụt huyết áp. Và có bằng chứng suy giảm chức năng co bóp cơ tim. Liều khởi đầu 5 μg/kg/phút, tăng dần 5 μg/kg/phút/lần, sau mỗi 5-10 phút, liều tối đa 20 μg/kg/phút.

- Trong trường hợp sốc trơ: dùng thêm liệu pháp corticoid với liều thấp (hydrocortison 200 - 300 mg/ngày).

6.4.4. Điều trị loạn nhịp

- Điều chỉnh rối loạn điện giải K⁺, Mg²⁺.

- Sử dụng thuốc điều trị rối loạn nhịp.

- Sốc điện khi cơn nhịp nhanh gây nên tụt huyết áp.

- Nhịp chậm kéo dài, không đáp ứng với thuốc: đặt máy tạo nhịp.

6.4.5. Tim phổi nhân tạo (ECMO)

VA-ECMO khi có rối loạn nhịp nguy hiểm, sốc tim nặng không đáp ứng với các biện pháp điều trị trên (xem Phụ lục 4).

6.5. ECMO

6.5.1. Chỉ định

a) Người bệnh có chỉ định V-V ECMO khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

- P/F < 50 mmHg trong > 3 giờ.

- P/F < 80 mmHg trong > 6 giờ.

- pH < 7,25 với PaCO₂ ≥ 60 mmHg trong > 6 giờ để đạt được mục tiêu cài đặt máy thở Pplat ≤ 32 cmH₂O, mặc dù đã tăng tần số thở đến 35 lần/phút.

b) Người bệnh có chỉ định V-A ECMO

Khi có tình trạng sốc tim kháng trị (giảm tưới máu mô dai dẳng, HATT < 90 mmHg, CI < 2,2 L/phút/m² với noradrenalin > 0,2 mcg/kg/phút, dobutamin > 10 mcg/kg/phút hoặc liều vận mạch tương đương).

6.5.2. Chống chỉ định

a) Chống chỉ định tuyệt đối

- Có bệnh đồng mắc nặng: bệnh thận mạn giai đoạn ≥ 3, xơ gan, sa sút trí tuệ, bệnh lý thần kinh trước đó không thể hồi phục chức năng, ung thư tiến triển, bệnh phổi diễn tiến không hồi phục, đái tháo đường không kiểm soát với biến chứng nhiều cơ quan, suy kiệt nặng, bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng, không có khả năng sinh hoạt bình thường;

- Suy đa cơ quan nặng;

- Tổn thương não cấp tính nặng (đột quỵ, tổn thương sợi trục,…);

- Suy giảm miễn dịch nặng (WBC < 0,4 x 10⁹/L);

- Chống chỉ định với thuốc kháng đông: chảy máu không kiểm soát, suy gan có rối loạn đông máu nặng, xuất huyết não diện rộng hoặc xảy ra gần đây;

- Người bệnh được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ cấp hoặc hở van động mạch chủ nặng (đối với VA-ECMO);

- Không thể truyền máu khẩn cấp;

- Người bệnh đang thực hiện hồi sức tim phổi.

b) Chống chỉ định tương đối

Khi người bệnh có 1 trong các chống chỉ định tương đối dưới đây, cần hội chẩn với các chuyên gia về ECMO để đưa ra quyết định.

- Thời gian thở máy ≥ 7 ngày;

- Tuổi ≥ 65 tuổi;

- BMI ≥ 40;

- Vận mạch liều cao (đối với VV ECMO);

- Suy tim cấp tiến triển trên nền suy tim mạn tính.

Hình 5. Sơ đồ chỉ định ECMO cho người bệnh COVID-19

Hình 6. Khuyến cáo về theo dõi và chăm sóc người bệnh COVID-19 với ECMO

(Badulak et al, ASAIO 2021)

6.6. Thuốc điều hoà miễn dịch

Thường dùng phối hợp corticoid với Tocilizumab hoặc Baricitinib. Không dùng phối hợp với cả Tocilizumab và Baricitinib.

6.6.1. Điều trị Corticoid

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ và mức độ vừa

Không dùng, trừ khi có chỉ định khác.

b) Mức độ nặng

- Dexamethason 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

- Hoặc methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

c) Mức độ nguy kịch

- Dexamethason 6-12 mg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

- Hoặc methylprednisolon 1-2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch x 5 ngày, sau đó giảm ½ liều trong 5 ngày.

* Chú ý trong điều trị chống cơn bão cytokin

- Khởi đầu tăng liều ngay khi có dấu hiệu chuyển độ nặng của bệnh.

- Sử dụng corticoid liều cao nên duy trì < 7 ngày và giảm liều ngay khi có cải thiện lâm sàng để tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc.

- Theo dõi đáp ứng điều trị: triệu chứng lâm sàng cải thiện, kết quả xét nghiệm các chỉ số viêm (CRP, IL-6, LDH, Ferritin…). Nếu không cải thiện, phối hợp sử dụng kháng thể đơn dòng ức chế IL-6, lọc máu.

- Chú ý tầm soát nhiễm khuẩn, nấm thứ phát.

- Chú ý điều chỉnh đường huyết và điện giải.

- Có thể dùng cùng lúc với các thuốc kháng thể đơn dòng, kháng IL-6 hoặc remdesivir.

6.6.2. Thuốc ức chế Interleukin-6

Bảng 8. Thuốc ức chế Interleukin-6 trong điều trị COVID-19

6.6.3. Thuốc ức chế Janus Kinase

Bảng 9. Thuốc ức chế Janus Kinase trong điều trị COVID-19

6.7. Điều trị chống đông

6.7.1. Dựa vào phân loại mức độ nặng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

- Bệnh nhân điều trị ngoại trú, chưa cần điều trị chống đông

- Nếu người bệnh đang duy trì thuốc chống đông theo bệnh lý nền: tiếp tục duy trì.

- Nếu bệnh nhân nhiễm covid mức độ nhẹ, phải nhập viện vì bệnh lý khác như: tăng HA, tiểu đường, ung thư, bệnh phổi mạn tính, bệnh lý mạch vành,… thì dùng chống đông liều dự phòng.

b) Mức độ trung bình

Dùng liều dự phòng.

c) Mức độ nặng

Dùng liều điều trị/hoặc điều chỉnh theo quy trình của máy lọc máu (nếu người bệnh đang lọc máu) và không có chống chỉ định.

d) Mức độ nguy kịch (phụ thuộc tình trạng người bệnh)

- Dùng liều dự phòng nếu người bệnh có giảm đông.

- Hoặc liều điều trị.

6.7.2. Dựa vào kết quả xét nghiệm

Bảng 10. Sử dụng thuốc chống đông máu dựa trên xét nghiệm

6.7.3. Chống chỉ định thuốc chống đông

- Không sử dụng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: đang có chảy máu, mới xuất huyết não, Fibrinogen < 0,5 g/l, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.

- Không sử dụng thuốc chống đông liều điều trị nếu bệnh nhân có một trong những yếu tố sau: tiểu cầu < 50 G/l, Hgb < 8 g/l, bệnh nhân đang điều trị kháng ngưng tập tiểu cầu kép, có tiền sử chảy máu trong vòng 30 ngày gần đây, có rối loạn chảy máu mắc phải hoặc di truyền.

- Thận trọng dùng chống đông nếu người bệnh có một trong những yếu tố sau: điểm HAS-BLED ≥ 3, tiểu cầu < 25 G/l. Với người bệnh có tiểu cầu < 50 G/l: không dùng UFH.

6.7.4. Liều dùng các thuốc chống đông

- Lựa chọn một trong các thuốc chống đông và liều như sau (ưu tiên dùng enoxaparin)

Bảng 11. Các thuốc chống đông sử dụng dự phòng và điều trị COVID-19

* Ghi chú:

- Người bệnh đang dùng aspirin thì khi vẫn tiếp tục dùng aspirin nếu dùng chống đông liều dự phòng, ngừng aspirin nếu dùng liều điều trị.

- Nếu người bệnh đang dùng thuốc chống đông đường uống, ngừng lại chuyển sang dùng heparin.

6.7.5. Thời gian điều trị thuốc chống đông

- Sử dụng thuốc chống đông đến khi lâm sàng và xét nghiệm ổn định hoặc D-dimer giảm < 2 lần, và có thể duy trì chống đông sau khi xuất viện căn cứ vào nguy cơ huyết khối của người bệnh dựa vào 1 trong các điều kiện như sau:

- Nhóm nguy cơ cao huyết khối:

+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 4;

+ Modified IMPROVE-VTE score ≥ 2 và D-dimer > 2 lần bình thường

+ ≥ 75 tuổi;

+ > 60 tuổi và D-dimer > 2 lần bình thường;

+ 40 - 60 tuổi, D-dimer > 2 lần bình thường, có tiền sử huyết khối hoặc bệnh nền ung thư;

- Nhóm huyết khối: có bằng chứng của huyết khối dựa trên chẩn đoán hình ảnh.

- Thuốc và liều dùng: Chống đông đường uống liều dự phòng (rivaroxaban 10mg/ngày, apixaban 5mg/ngày hoặc dabigatran 110mg/ngày) với thời gian dùng:

+ Nhóm nguy cơ huyết khối cao: 2-6 tuần.

+ Nhóm huyết khối: 3-6 tháng.

* Chú ý:

- Nếu có bất kỳ triệu chứng chảy máu hoặc đau ngực, sưng nề chi thì cần khám lại ngay.

- Luôn phải đánh giá theo cá thể người bệnh về nguy cơ huyết, nguy cơ chảy máu của người bệnh.

6.7.6. Theo dõi điều trị thuốc chống đông

- Thực hiện các xét nghiệm theo dõi như sau (tần suất xét nghiệm tùy tình trạng người bệnh và điều kiện cơ sở điều trị): tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen, D-dimer, anti-Xa, FM, ROTEM.

- Khi dùng heparin tiêu chuẩn: theo dõi bằng xét nghiệm anti-Xa cần đạt là 0,3 - 0,7 UI/ml (nên theo dõi bằng antiXa, không nên sử dụng APTT vì yếu tố VIII ở người bệnh COVID-19 tăng rất cao, > 70% người bệnh có kháng đông nội sinh lưu hành và sai lệch khi người bệnh suy thận). Trường hợp chỉ có xét nghiệm APTT thì cần chỉnh liều với mục tiêu rAPTT từ 1,5 - 2 (tối đa đến 2,5). Lấy mẫu xét sau tiêm 4h.

- Khi dùng enoxaparin: theo dõi bằng anti-Xa với mục tiêu cần đạt là 0,5 - 1 UI/ml (tối đa đến 1,5 UI/ml). Lấy mẫu xét nghiệm sau tiêm dưới da 3 - 4h.

- Không khuyến cáo theo dõi anti-Xa với liều UFH hay LMWH dự phòng, tuy nhiên với người bệnh có ClCr < 30ml cần kiểm tra sau 10 liều. Cân nặng < 50kg: theo dõi sau tiêm 10 liều. Cân nặng > 120kg: theo dõi sau tiêm 3 liều. Mục tiêu anti Xa cần đạt: 0,1 - 0,4 UI/ml.

- Nếu có tình trạng giảm tiểu cầu do heparin (HIT) cần dừng heparin và dùng chống đông khác thay thế như agatroban, fondaparinux hoặc DOACs.

6.7.7. Các trường hợp đặc biệt

a) Với người bệnh lọc máu hay ECMO: dùng heparin tiêu chuẩn

- Chỉnh liều heparin theo APTT

Bảng 12. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức rAPTT

- Chỉnh liều heparin theo anti-Xa

Bảng 13. Nguyên tắc chỉnh liều heparin theo mức anti-Xa

b) Với nhóm phụ nữ mang thai: dùng enoxaparin theo bảng sau nếu xét nghiệm D-dimer

Bảng 14. Sử dụng enoxaparin cho phụ nữ có thai

Ghi chú:

- Không dùng warfarin cho phụ nữ có thai, đặc biệt trong 3 tháng đầu.

- Nếu bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông máu hoặc chống ngưng tập tiểu cầu => tiếp tục dùng.

- Bệnh nhân có thai nhập viện vì covid => dùng chống đông liều dự phòng

- Thuốc ưu tiên sử dụng là LMWH.

- D-dimer có thể bị nhiễu trong thời kỳ mang thai.

c) Với huyết khối ở các vị trí nguy hiểm hoặc chống đông không hiệu quả

- Có thể dùng tiêu sợi huyết bằng r-tPA với điều kiện Fibrinogen > 0,5g/l; TC > 50 G/l.

- Khuyến khích liều thấp: TM 0,6mg/kg/15 phút.

Hình 7. Sơ đồ chỉ định và liều dùng thuốc chống đông

6.8. Điều trị bội nhiễm

6.8.1. Điều trị bội nhiễm theo phân tầng người bệnh COVID-19

a) Người nhiễm không triệu chứng, mức độ nhẹ

Không sử dụng kháng sinh (KS), kháng nấm nếu không có bằng chứng nhiễm trùng.

b) Mức độ trung bình

Chỉ điều trị kháng sinh khi có bằng chứng nhiễm khuẩn, nhiễm nấm.

c) Mức độ nặng

- Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có. Xem xét khả năng nhiễm nấm xâm lấn (đặc biệt là Candida và Aspergillus).

d) Mức độ nguy kịch có nhiều kỹ thuật - thủ thuật xâm lấn

Dùng kháng sinh theo kinh nghiệm phụ thuộc yếu tố nguy cơ của người bệnh hoặc theo kháng sinh đồ nếu có. Luôn xem xét khả năng nhiễm nấm xâm lấn (đặc biệt là Candida và Aspergillus).

6.8.2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh

- Khi có biểu hiện nghi ngờ nhiễm khuẩn, cần làm xét nghiệm công thức máu, bilan viêm (CRP hoặc tốt hơn là procalcitonin, PCT), chẩn đoán hình ảnh (X-quang) trước khi sử dụng kháng sinh.

- Khuyến khích lấy mẫu bệnh phẩm (máu, đờm, dịch tiết phế quản, và/hoặc các bệnh phẩm khác tùy theo vị trí nhiễm trùng nghi ngờ theo hướng dẫn của khoa Xét nghiệm) để tìm tác nhân gây bệnh trước hoặc trong vòng 24h sau khi sử dụng kháng sinh nhưng tránh làm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh, nuôi cấy, định danh và làm kháng sinh đồ.

- Kết quả CRP > 10 mg/dl hoặc PCT > 0,5 ng/ml kết hợp với tình trạng lâm sàng để sử dụng kháng sinh.

- Chọn phác đồ kháng sinh phù hợp nhất phù hợp nhất dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, vi sinh vật có thể liên quan (Gram dương, Gram âm, kỵ khí hoặc vi khuẩn không điển hình), mức độ nặng của bệnh và nguy cơ kháng thuốc của vi sinh vật gây bệnh (đánh giá thông tin chăm sóc y tế, sử dụng kháng sinh, các yếu tố bệnh nền và các can thiệp xâm lấn thực hiện trên người bệnh) (xem Phụ lục 6).

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm với các tình trạng nhiễm khuẩn có sẵn từ các ca bệnh trong cộng đồng vào thẳng Trung tâm (chẩn đoán trong vòng 48 giờ sau khi nhập Trung tâm) cần ưu tiên kháng sinh phổ hẹp trên các vi khuẩn gây nhiễm trùng cộng đồng. Chỉ sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh cho những người bệnh có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc.

- Phác đồ kháng sinh cho nhiễm khuẩn nặng, thứ phát trong điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến dưới hoặc tại Trung tâm (đặc biệt trên người bệnh thở máy) cần ưu tiên phối hợp kháng sinh có phổ trên vi khuẩn Gram âm, có thể phối hợp thêm kháng sinh tác dụng trên vi khuẩn Gram dương (tụ cầu hoặc Enterococcus) như vancomycin hay linezolid khi có yếu tố nguy cơ, hoặc trong nhiễm khuẩn nặng, viêm phổi liên quan đến thở máy, sốc nhiễm trùng. Chỉ cân nhắc phối hợp thêm các kháng sinh với mục đích bao phủ trên vi khuẩn không điển hình (như azithromycin, fluoroquinolon) khi có bằng chứng xét nghiệm hoặc dấu hiệu lâm sàng rất gợi ý.

- Chỉ cân nhắc sử dụng kháng nấm trong các tình huống lâm sàng đặc biệt sau khi đã đánh giá các yếu tố liên quan đến nhiễm nấm xâm lấn và lâm sàng của người bệnh.

- Kháng sinh cần được chỉ định càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán nhiễm khuẩn (tốt nhất trong vòng 6 giờ). Trong các nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn, kháng sinh kinh nghiệm nên được thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi có chẩn đoán.

- Áp dụng nguyên tắc Dược động học - Dược lực học trong hiệu chỉnh liều để tăng hiệu quả điều trị, giảm độc tính của kháng sinh. Chú ý các người bệnh thừa cân, béo phì, giảm albumin máu, sốc nhiễm trùng phụ thuốc vận mạch, tăng thanh thải thận (ở người trẻ tuổi, phụ nữ có thai), suy giảm chức năng thận (ở người bệnh cao tuổi hoặc có bệnh nền) hay thực hiện can thiệp điều trị thay thế thận (ngắt quãng hoặc liên tục), lọc máu hấp phụ, ECMO có thể ảnh hưởng đến Dược động học của kháng sinh và hiệu quả điều trị, do đó cần tham khảo liều cho phù hợp (xem Phụ lục 6, Bảng 33, Bảng 34, cách tính ước tính mức lọc cầu thận tại Công thức 4).

- Đánh giá đáp ứng điều trị thường xuyên (quan trọng nhất sau 48 - 72 h sau khi khởi đầu phác đồ điều trị), điều chỉnh kháng sinh sau khi có kết quả vi sinh và đánh giá đáp ứng lâm sàng của người bệnh. Cân nhắc ngừng kháng sinh khi đủ liệu trình điều trị, bilan viêm (số lượng bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP hoặc PCT trở về bình thường hoặc giảm ít nhất 80% so với thời điểm trước điều trị) và chỉ định lâm sàng cho phép. Thời gian điều trị kháng sinh thông thường từ 5 - 7 ngày. Có thể kéo dài hơn (10 - 14 ngày) trong một số trường hợp đáp ứng điều trị chậm, nhiễm khuẩn nghi ngờ hoặc xác định do căn nguyên kháng thuốc, ổ nhiễm trùng sâu, không thể xử lý triệt để ổ nhiễm; hoặc trên người bệnh suy giảm miễn dịch.

- Cân nhắc xuống thang: cắt vancomycin hoặc linezolid sau 5 ngày nếu cấy vi sinh âm tính với tụ cầu hoặc lâm sàng không còn nghi ngờ nhiễm khuẩn do vi khuẩn Gram dương; cân nhắc ngừng kháng sinh nếu không còn dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nghi ngờ nhiễm khuẩn (cấy vi sinh âm tính, PCT < 0,5 ng/ml), chuyển kháng sinh uống có phổ tác dụng tương tự nếu điều kiện lâm sàng cho phép (cắt sốt ít nhất 48 giờ, xét nghiệm bạch cầu trở về bình thường, người bệnh tỉnh táo, không có rối loạn nuốt, không còn ăn qua sonde hay các tình trạng khác ảnh hưởng đến hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa).

6.8.3. Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm

Theo Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn do Bộ Y tế ban hành và đặc điểm căn nguyên gây bệnh tại cơ sở điều trị.

6.8.4. Đánh giá yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc

a) Nguy cơ chung

- Có điều trị ≥ 5 ngày tại các cơ sở y tế trong vòng 90 ngày hoặc có điều trị tại hồi sức > 2 ngày.

- Đang có đặt dụng cụ xâm lấn lưu > 7 ngày hoặc thủ thuật, phẫu thuật.

- Có dùng KS tĩnh mạch trong 30 ngày.

- Dùng corticoid kéo dài (prednisolon 0,2 mg/kg/ngày > 3 tháng hoặc 1 mg/kg/ngày trong 1 tuần trong vòng 3 tháng trước nhập viện).

- Bệnh lý mạn tính kèm theo (đái tháo đường, xơ gan, suy thận mạn giai đoạn cuối có chạy thận, bệnh cấu trúc phổi, giảm bạch cầu hạt, suy giảm miễn dịch, xơ gan).

- Người bệnh ghép tủy xương, ghép tạng, giảm bạch cầu hạt do hóa trị.

- Tuổi > 60.

- Có tiếp xúc người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc.

b) Nguy cơ nhiễm Tụ cầu vàng kháng methicilin (MRSA)

- Có dùng fluoroquinolon đơn trị liệu trong 90 ngày.

- HIV/AIDS chưa điều trị hoặc CD4 < 50 tế bào/uL.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc thông tiểu lưu.

- Tiền căn nhiễm hoặc phơi nhiễm MRSA.

- Sử dụng ma túy đường tĩnh mạch.

- Quan hệ tình dục không an toàn.

 Sử dụng KS: vancomycin, linezolid hoặc teicoplanin.

c) Nguy cơ nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột sinh men Betalactamase phổ rộng (ESBL)

- Sử dụng corticoid kéo dài.

- Đặt thông dạ dày nuôi ăn, thông tiểu lưu.

- Tiền căn nhiễm/phơi nhiễm trực khuẩn gram âm đường ruột sinh ESBL.

- Điều trị tại cơ sở y tế dài hạn.

- Chạy thận nhân tạo.

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.

→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, imipenem/cilastatin, meropenem. Sử dụng ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam nếu vi khuẩn đường ruột kháng carbapenem và theo kết quả kháng sinh đồ.

d) Nguy cơ nhiễm Pseudomonas spp. hoặc Acinetobacter baumanni đa kháng thuốc

- Đang điều trị tại ICU > 5 ngày.

- Có thiết bị xâm lấn.

- Nằm liệt giường trong cơ sở y tế.

- Có dùng cephalosporin phổ rộng, aminoglycosid, carbapenem, fluoroquinolon hoặc dùng nhiều loại KS.

- Đái tháo đường.

- Có phẫu thuật, thủ thuật xâm lấn.

→ Sử dụng KS: piperacillin/tazobactam, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ceftazidim, cefepim, imipenem/cilastatin, meropenem, ceftolozan/tazobactam hoặc ceftazidim/avibactam. Xem xét phối hợp colistin.

đ) Nguy cơ nhiễm các vi khuẩn khác

- Nghi ngờ nhiễm Stenotrophomonas maltophilia: cotrimoxazol, levofloxacin hoặc ceftazidim.

- Nghi ngờ nhiễm Burkholderia cepacia: meropenem, ceftazidim hoặc cotrimoxazol.

e) Nguy cơ nhiễm nấm Candida và Aspergillus xâm lấn

* Chẩn đoán

Nguy cơ nhiễm nấm Candida theo thang Candida index (xem Phụ lục 6, Bảng 36) ≥ 3 điểm VÀ nhiễm trùng huyết có giảm bạch cầu hạt hoặc sử dụng KS phổ rộng > 7 ngày mà còn sốt/sốc không giải thích được nguyên nhân.

* Điều trị thuốc kháng nấm

- Giai đoạn tấn công:

+ Dùng kháng nấm tĩnh mạch.

+ Echinocandin: caspofungin hoặc micafungin hoặc anidulafungin là ưu tiên hàng đầu.

+ Nếu không có echinocandin: fluconazol hoặc amphotericin.

+ Thời gian điều trị ít nhất là 7 ngày và đến khi có kết quả 2 mẫu cấy bệnh phẩm liên tiếp âm tính.

- Giai đoạn duy trì:

+ Dùng kháng nấm uống fluconazol hoặc voriconazol nếu còn nhạy cảm, ít nhất 2 tuần.

+ Cấy tìm nấm mỗi ngày hay cách ngày liên tục để theo dõi hiệu quả điều trị và quyết định thời gian ngừng kháng nấm.

+ Thời điểm ngừng cấy tìm nấm khi người bệnh lâm sàng ổn định và 2 mẫu cấy liên tiếp âm tính.

6.8.5. Một số phác đồ kháng sinh kinh nghiệm điều trị các nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh COVID-19

- Kết quả CRP (< 10 mg/dl) hoặc PCT (< 0,5 ng/ml) thấp gợi ý ít có nguy cơ đồng nhiễm vi khuẩn. Kết quả xét nghiệm cao (> 20 mg/dl với CRP hoặc > 10 ng/ml với PCT) hoặc tăng bất thường trong quá trình điều trị là dấu hiệu gợi ý tình trạng nhiễm khuẩn thứ phát.

- Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19:

+ Nhiễm khuẩn huyết, xem Phụ lục 6, Bảng 32.

+ Viêm phổi, xem Phụ lục 6, Bảng 33.

+ Nhiễm khuẩn tiết niệu, xem Phụ lục 6, Bảng 34.

+ Nhiễm khuẩn da - mô mềm, xem Phụ lục 6, Bảng 35.

6.9. Chỉ định lọc máu

6.9.1. Tổn thương thận cấp - AKI

a) Bệnh nhân COVID-19 có tổn thương thận cấp, có chỉ định bắt buộc điều trị thay thế thận (Renal replacement therapy - RRT) khi có ít nhất một trong các dấu hiệu.

- Quá tải dịch không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Tăng kali máu (K⁺ máu > 6 mmol/L hoặc tăng nhanh) không đáp ứng với điều trị nội khoa hoặc có rối loạn nhịp trên điện tâm đồ.

- Toan chuyển hoá nặng (pH < 7.20) không đáp ứng với điều trị nội khoa.

- Tình trạng tăng Ure máu (BUN > 100 mg/dL hay 35 mmol/L); triệu chứng tăng urê huyết như viêm màng ngoài tim, bệnh não urê huyết cao, bệnh thần kinh do urê huyết cao.

b) Bệnh nhân COVID-19 có tổn thương thận cấp, có thể cân nhắc chỉ định RRT để hỗ trợ điều trị khi:

- Kiểm soát dịch khi bệnh nhân có vô niệu hoặc thiểu niệu không đáp ứng với lợi tiểu;

- Kiểm soát rối loạn điện giải trong trường hợp có rối loạn điện giải nặng và kháng với điều trị nội khoa (VD: Na⁺ máu > 160 hoặc < 115 mmol/l).

- Phương thức điều trị thay thế thận.

+ Lọc máu ngắt quãng (IHD)

+ Lọc máu liên tục (CRRT) khi bệnh nhân có rối loạn huyết động, phù não, suy đa cơ quan, quá tải dịch nhiều (>10% cân nặng)

6.9.2. Hội chứng bão cytokine (nếu không dùng tocilizumab)

Bảng 15. Thang điểm Cytokin Storm Score

- Phương thức điều trị: có thể áp dụng các kỹ thuật lọc máu hấp phụ, thay huyết tương (TPE).

6.9.3. Trong trường hợp không làm được các xét nghiệm như cytokin, LDH, Ferritin để đánh giá cơn bão cytokin nếu bệnh nhân COVID nặng xem xét lọc máu

Hình 8. Chỉ định và theo dõi ở bệnh nhân COVID-19 có tổn thương thận cấp

6.10. Kiểm soát glucose máu

6.10.1. Quản lý tăng glucose máu liên quan đến corticoid

a) Đánh giá chung

Trước hết cần loại trừ đái tháo đường có nhiễm toan ceton và tình trạng tăng đường huyết có tăng áp lực thẩm thấu bằng xét nghiệm glucose máu, khí máu động mạch, creatinin và điện giải đồ. Nếu có nhiễm toan ceton hoặc tăng áp lực thẩm thấu thì sẽ điều trị theo phác đồ của toan ceton và tăng áp lực thẩm thấu.

b) Mục tiêu và tần suất theo dõi glucose máu mao mạch

- Mục tiêu glucose máu 6 đến 10 mmol/L (có thể chấp nhận < 12 mmol/L).

- Đo glucose máu mao mạch 4 lần/ngày vào trước các mũi tiêm insulin (trước ăn sáng - trưa - tối và lúc đi ngủ) và khi nghi ngờ hạ glucose máu.

- Theo dõi glucose máu liên tục nếu có điều kiện.

6.10.2. Điều trị đái tháo đường khi dùng corticoid

a) Điều trị khi bắt đầu dùng corticoid

- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu tăng thì chuyển qua điều trị thêm 1 mũi insulin nền (NPH hoặc Glargin) tiêm dưới da.

Lưu ý nếu dùng 1 liều corticoid vào buổi sáng thì cũng phải tiêm mũi insulin nền vào buổi sáng

- Nếu HbA1C < 7% và glucose máu bình thường, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + insulin: tiếp tục phác đồ, trừ ức chế SGLT-2. Nếu glucose máu cao: tăng liều insulin.

- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết: chuyển điều trị insulin theo phác đồ 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền).

- Nếu HbA1C > 7% và glucose máu cao, người bệnh đang điều trị thuốc uống hạ đường huyết + Insulin: chuyển phác đồ Insulin tích cực 4 mũi/ngày (3 mũi nhanh trước ăn + 1 mũi nền), liều insulin có thể cao hơn bình thường.

- Nếu không biết kết quả HbA1C và không biết điều trị trước khi nhập viện: tiêm insulin nền với liều 0,3 UI/kg/ngày.

+ Dùng methylprednisolon 1 lần/ngày: tiêm 1 mũi NPH.

+ Dùng methylprednisolon 2 lần/ngày: tiêm 2 mũi NPH (2/3 sáng và 1/3 chiều).

+ Dùng dexamethason: tiêm 1 mũi Glargin hoặc 2 mũi NPH.

- Nếu người bệnh đang điều trị 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày: tăng liều 10 - 20% khi bắt đầu dùng corticoid.

b) Điều chỉnh liều insulin khi glucose máu cao > 12 mmol/L

Bảng 16. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 1 mũi insulin nền/ngày

Bảng 17. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 2 mũi insulin hỗn hợp/ngày

(Premixed)/ngày: tiêm insulin trước bữa ăn 30 phút

Chú ý: Nếu glucose máu cao/thấp buổi sáng thì điều chỉnh liều insulin buổi tối ngày hôm đó. Còn nếu glucose máu cao/thấp buổi chiều thì điều chỉnh liều insulin sáng ngày hôm sau.

Bảng 18. Chỉnh liều với người bệnh đang sử dụng 4 mũi insulin/ngày
(phác đồ Basal - Bolus): chỉnh liều insulin nhanh (regular) theo cân nặng và mức đề kháng insulin (dựa vào tổng liều insulin/ngày)

Chú ý: Nếu bị hạ glucose máu < 4,0 mmol/L: xử trí cho uống/truyền glucose và giảm liều 3 - 4 đơn vị của mũi insulin gây hạ glucose máu.

c) Phác đồ truyền insulin nhanh tĩnh mạch khi glucose máu quá cao