Chương I

TIẾP NHẬN NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH

Điều 1. Tiếp nhận người bệnh

Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình được tiếp nhận vào cấp cứu, khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo đúng quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 2. Sàng lọc phát hiện nạn nhân bạo lực gia đình

1. Sàng lọc:

a) Khi người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trong quá trình thăm khám, khai thác tiền sử bệnh, thầy thuốc và nhân viên y tế cần hỏi thêm về bạo lực gia đình liên quan đến tình trạng bệnh tật của người bệnh để phát hiện nạn nhân bạo lực gia đình.

b) Thầy thuốc và nhân viên y tế tiến hành sàng lọc về bạo lực gia đình đối với trường hợp người bệnh tai nạn thương tích, tai nạn sinh hoạt; người bệnh có dấu hiệu của bạo lực gia đình; người bệnh là nữ từ 15 tuổi trở lên.

2. Nguyên tắc sàng lọc:

a) Bảo đảm sự kín đáo và giữ bí mật thông tin cá nhân của người bệnh.

b) Thăm khám tỉ mỉ và toàn diện để không bỏ sót các tổn thương thể chất, tình dục, chấn thương tâm lý do hành vi bạo lực gia đình gây ra.

c) Thầy thuốc và nhân viên y tế phải có thái độ chu đáo, chia sẻ, thân thiện, không phán xét, thường xuyên động viên người bệnh.

d) Bảo đảm sự an toàn của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

3. Chú ý phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng bị xâm phạm về mặt thể chất, tinh thần và tình dục của người bệnh; xem xét mối tương quan giữa tình trạng tổn thương và tiết lộ của người bệnh về nguyên nhân gây nên tổn thương đó. Trường hợp người bệnh muốn che dấu việc bị bạo lực, thầy thuốc và nhân viên y tế cần động viên để người bệnh tiết lộ.

4. Người bệnh được phỏng vấn khi không có các thành viên trong gia đình để bảo đảm sự riêng tư, tính khách quan và an toàn khi cung cấp thông tin. Nếu người bệnh được thành viên gia đình đi kèm, thầy thuốc và nhân viên y tế cần tách riêng người bệnh khỏi thành viên gia đình khi sàng lọc để thành viên đó không gây ảnh hưởng tới việc sàng lọc. Trường hợp người bệnh cấp cứu không thể tự trả lời phỏng vấn, việc phỏng vấn được tiến hành sau khi người bệnh đã được điều trị ổn định.

5. Lập Phiếu sàng lọc và Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình:

a) Thầy thuốc và nhân viên y tế ghi chép kết quả vào Phiếu sàng lọc nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định tại Phụ lục số 1 ban hành kèm Thông tư này.

b) Trường hợp người bệnh tiết lộ hoặc xác nhận là nạn nhân bạo lực gia đình, sau khi ghi Phiếu sàng lọc, thầy thuốc và nhân viên y tế phải ghi chép các thông tin liên quan vào Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định tại Phụ lục số 2 ban hành kèm Thông tư này.

c) Phiếu sàng lọc và Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình được lưu tách riêng với hồ sơ bệnh án nhưng được đánh mã số và ghi mã số đó trong hồ sơ bệnh án để phục vụ cho theo dõi người bệnh và thống kê, báo cáo về bạo lực gia đình.

6. Thầy thuốc và nhân viên y tế thực hiện tư vấn đối với người bệnh theo quy định tại Điều 5 Chương II của Thông tư này và hướng dẫn, giải thích cho người bệnh về việc sàng lọc phát hiện nạn nhân bạo lực gia đình, quyền được bảo vệ khi bị bạo lực gia đình để người bệnh hợp tác với thầy thuốc và nhân viên y tế trong quá trình sàng lọc.

Điều 3. Phát hiện hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm

1. Trong quá trình tiếp nhận và chăm sóc y tế cho người bệnh, nếu phát hiện hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm, ngay khi phát hiện, thầy thuốc và nhân viên y tế có trách nhiệm báo cáo người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm trình báo bằng văn bản, điện thoại hoặc cử người trực tiếp đi trình báo cho cơ quan công an nơi gần nhất về hành vi bạo lực gia đình có dấu hiệu tội phạm và đề nghị cơ quan công an có biện pháp hỗ trợ, bảo đảm an toàn cho nạn nhân bạo lực gia đình.

Chương II

CHĂM SÓC Y TẾ

ĐỐI VỚI NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH

Điều 4. Khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

1. Người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình được khám bệnh, chữa bệnh theo quy định chung như đối với mọi người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Yêu cầu khi khám đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình:

a) Thầy thuốc cần thăm hỏi đầy đủ người bệnh về tiền sử bị bạo lực gia đình.

b) Khám toàn diện người bệnh để tránh bỏ sót những tổn thương thể chất, tinh thần, tình dục liên quan đến bạo lực gia đình.

c) Đánh giá người bệnh đầy đủ theo các dấu hiệu tổn thương về thể chất, tinh thần, tình dục và các dấu hiệu liên quan khác. Trong đó, thầy thuốc cần chú ý đến các triệu chứng có thể nhận biết và các dấu hiệu của bạo lực, từ đó có phương pháp điều trị phù hợp.

d) Ghi chép đầy đủ kết quả thăm khám, bảo đảm không bỏ sót bất cứ thông tin cần thiết nào.

3. Yêu cầu khi điều trị đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình:

a) Bảo đảm những tổn thương thể chất và tinh thần của người bệnh đều được điều trị đúng.

b) Trường hợp người bệnh bị cưỡng ép quan hệ tình dục, người bệnh cần được tư vấn, cung cấp thuốc tránh thai khẩn cấp trong thời gian sớm nhất. Trong điều kiện có thể, nạn nhân nữ nên được thầy thuốc nữ điều trị. Nếu người bệnh có thai ngoài ý muốn, thầy thuốc cần tư vấn cho người bệnh đến cơ sở y tế phù hợp nhận các tư vấn và lựa chọn về dịch vụ phá thai an toàn.

Điều 5. Tư vấn chăm sóc sức khỏe

1. Nội dung tư vấn:

a) Cung cấp thông tin cơ bản để nâng cao nhận thức của người bệnh về bạo lực gia đình.

b) Tư vấn cho người bệnh về cách chăm sóc, phục hồi sức khỏe và phòng bệnh.

c) Tư vấn tâm lý cho người bệnh.

d) Giới thiệu người bệnh đến các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình hoặc các cơ quan, tổ chức có liên quan như công an, chính quyền cơ sở, các tổ chức hội, đoàn thể để được trợ giúp.

đ) Thông báo về các quyền và lợi ích hợp pháp dành cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình mà cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sẵn có như cung cấp nơi tạm lánh; miễn giảm chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu có); chế độ bảo hiểm y tế; cấp giấy xác nhận việc khám và điều trị nạn nhân bạo lực gia đình.

2. Cách thức tư vấn:

a) Thầy thuốc và nhân viên y tế trực tiếp tư vấn cho người bệnh.

b) Cung cấp các tài liệu thông tin, tuyên truyền dưới dạng tập tin ngắn, tờ rơi, các cuốn sách nhỏ, tranh ảnh, đoạn phim ngắn về bạo lực gia đình; phòng, chống bạo lực gia đình; các quyền, lợi ích hợp pháp và các thông tin hỗ trợ khác dành cho người bệnh.

c) Thầy thuốc và nhân viên y tế đưa ra các phương án, giúp người bệnh lựa chọn và để người bệnh tự quyết định với thái độ thân thiện, không phán xét.

Điều 6. Bố trí nơi tạm lánh

1. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước, tùy theo khả năng và điều kiện thực tế, bố trí cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tạm lánh tại cơ sở trong thời gian không quá 01 ngày theo yêu cầu của nạn nhân. Khuyến khích cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tư nhân bố trí nơi tạm lánh cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.

2. Bố trí giường nằm, quần áo, chăn màn cho nạn nhân như người bệnh được điều trị nội trú.

3. Trong thời gian tạm lánh, nếu nạn nhân không có người thân thích hỗ trợ, không thể tự lo ăn uống, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hỗ trợ ăn uống cho nạn nhân theo khả năng và điều kiện thực tế của cơ sở.

4. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo và phối hợp với cơ quan công an, Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở hoạt động hoặc nơi xảy ra bạo lực gia đình bảo đảm an toàn cho thầy thuốc, nhân viên y tế và nạn nhân bạo lực gia đình trong thời gian điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thông báo và phối hợp với Ủy ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra bạo lực gia đìnhhỗ trợ khẩn cấp các nhu cầu thiết yếu cho nạn nhân bạo lực gia đình trong trường hợp cần thiết theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình.

5. Trường hợp đã hết thời hạn tạm lánh nhưng nạn nhân bạo lực gia đình vẫn cần được hỗ trợ nơi tạm lánh, tùy theo khả năng và điều kiện thực tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét lựa chọn một trong các trường hợp sau:

a) Tiếp tục bố trí cho nạn nhân bạo lực gia đình tạm lánh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Có văn bản đề nghị Ủy ban nhân dân cấp xã nơi cơ sở hoạt động hoặc nơi xảy ra bạo lực gia đình tiếp nhận và tổ chức bố trí nơi tạm lánh cho nạn nhân tại các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình phù hợp theo quy định của pháp luật về phòng, chống bạo lực gia đình.

c) Liên hệ, đề nghị các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình tiếp nhận và bố trí nơi tạm lánh cho nạn nhân tại cơ sở phù hợp.

Điều 7. Chi phí khám và điều trị cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

1. Chi phí cho việc khám và điều trị đối với nạn nhân bạo lực gia đình do Quỹ bảo hiểm y tế chi trả đối với người có bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.

2. Chi phí khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho nạn nhân bạo lực gia đình không có bảo hiểm y tế do nạn nhân tự chi trả. Khuyến khích các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xem xét miễn giảm chi phí khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho nạn nhân bạo lực gia đình có hoàn cảnh khó khăn không có khả năng tự chi trả.

3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể tiếp nhận các khoản kinh phí hỗ trợ của các cá nhân, tổ chức theo quy định của pháp luật để trợ giúp cho nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Điều 8. Xác nhận việc khám và điều trị cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

1. Nạn nhân bạo lực gia đình được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xác nhận việc khám và điều trị nếu nạn nhân có đơn yêu cầu.

2. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã tiếp nhận và chăm sóc y tế cho nạn nhân bạo lực gia đình có trách nhiệm cấp Giấy xác nhận việc khám và điều trị người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo mẫu quy định tại Phụ lục số 3 ban hành kèm Thông tư này.

Chương III

THỐNG KÊ, BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP NGƯỜI BỆNH LÀ NẠN NHÂN BAO LỰC GIA ĐÌNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

Điều 9. Quy định chung về thống kê, báo cáo

1. Biểu mẫu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình áp dụng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc được thực hiện theo mẫu quy định tại Phụ lục số 4 ban hành kèm Thông tư này.

2. Việc công bố và lưu trữ số liệu thống kê các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình thực hiện theo đúng quy định của pháp luật hiện hành.

3. Hình thức báo cáo:

a) Báo cáo định kỳ 6 tháng và hàng năm.

b) Báo đột xuất theo yêu cầu của cơ quan nhà nước có thẩm quyền.

4. Hệ thống báo cáo:

a) Tuyến trung ương: Bộ Y tế (Cục Quản lý Khám, chữa bệnh).

b) Tuyến tỉnh và tương đương: Sở Y tế, Y tế bộ, ngành.

c) Tuyến huyện: Bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế huyện có chức năng khám, chữa bệnh.

d) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc.

Điều 10. Trách nhiệm thống kê, báo cáo

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh:

a) Xây dựng, chỉ đạo, hướng dẫn các hoạt động thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình trong toàn quốc.

b) Tổ chức kiểm tra, giám sát và đánh giá công tác thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình trong toàn quốc.

c) Tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ và trong toàn quốc.

2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương:

a) Hướng dẫn, tổ chức kiểm tra, giám sát, đánh giá công tác thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở địa phương.

b) Tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc địa phương;

3. Y tế các Bộ, ngành chịu trách nhiệm tổng hợp, thu thập, xử lý số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc Bộ, ngành.

4. Bệnh viện huyện (Trung tâm y tế huyện có chức năng khám, chữa bệnh) chịu trách nhiệm thu thập, xử lý, tổng hợp và quản lý toàn bộ số liệu thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc huyện.

5. Trạm y tế xã chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện chế độ ghi chép ban đầu và thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại Trạm.

6. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong toàn quốc có trách nhiệm thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở.

Chương IV

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

Điều 11. Trách nhiệm của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

1. Tổ chức thực hiện việc tiếp nhận và chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định tại Thông tư này.

2. Bố trí nơi tạm lánh cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định của Thông tư này.

3. Tổ chức trưng bày, cung cấp các tài liệu, thông tin về bạo lực gia đình và các dịch vụ sẵn có để trợ giúp và chăm sóc y tế cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do mình phụ trách.

4. Xây dựng, hư­ớng dẫn chi tiết về quy trình tiếp nhận, chăm sóc y tế và ứng xử phù hợp với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình để áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do mình phụ trách trên cơ sở hướng dẫn của Thông tư này.

5. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ về tiếp nhận, chăm sóc y tế và tư vấn cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình cho tất cả các thầy thuốc, nhân viên y tế của cơ sở do mình phụ trách.

6. Xây dựng và duy trì các mối liên hệ với các cơ quan nhà nước có thẩm quyền, các cơ sở trợ giúp nạn nhân bạo lực gia đình và các tổ chức hội, đoàn thể tại địa bàn để kịp thời phối hợp hỗ trợ, bảo vệ người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.

7. Lưu trữ tư liệu từng trường hợp bạo lực gia đình; tổ chức thống kê, báo cáo các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định.

Điều 12. Quyền, trách nhiệm của thầy thuốc, nhân viên y tế

1. Thầy thuốc và nhân viên y tế được pháp luật bảo vệ trong quá trình thực hiện chăm sóc y tế và hỗ trợ người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Thầy thuốc và nhân viên y tế có trách nhiệm:

a) Thực hiện đúng quy định của Thông tư này trong quá trình tiếp nhận, chăm sóc y tế cho người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Giữ bí mật thông tin cá nhân về người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.

c) Thực hiện ứng xử phù hợp với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình với thái độ đồng cảm, thân thiện, động viên và không phán xét.

d) Tham gia các lớp tập huấn phù hợp về bạo lực gia đình.

đ) Theo dõi và đánh giá về sự an toàn trước mắt của người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình, con cái họ và dự báo hệ quả liên quan về sức khỏe khi thực hiện kiểm tra sàng lọc.

Điều 13. Kinh phí thực hiện công tác phòng, chống bạo lực gia đình

Hàng năm, căn cứ vào chương trình, kế hoạch về phòng, chống bạo lực gia đình của cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp trên, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh dự toán kinh phí cho công tác phòng, chống bạo lực gia đình của cơ sở mình theo quy định của pháp luật.

Điều 14. Trách nhiệm tổ chức thực hiện

1. Cục Quản lý Khám, chữa bệnh chủ trì, phối hợp với Vụ Sức khỏe bà mẹ và trẻ em và các Vụ, Cục có liên quan chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc tiếp nhận, chăm sóc y tế đối với người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; chủ trì, phối hợp với Vụ Kế hoạch - Tài chính tổng hợp và hướng dẫn các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện thống kê, báo cáo về các trường hợp người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình.

2. Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Y tế các bộ, ngành có trách nhiệm chỉ đạo các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của địa phương, bộ, ngành thực hiện đúng các quy định của Thông tư này.

Chương V

ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH

Điều 15. Hiệu lực thi hành

Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 45 ngày, kể từ ngày ký ban hành.

Điều 16. Trách nhiệm thi hành

Thủ trưởng các cơ quan, tổ chức, đơn vị liên quan có trách nhiệm tổ chức tuyên truyền, phổ biến, triển khai thực hiện Thông tư cho các đối tượng biết và thực hiện. Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh kịp thời về Bộ Y tế để xem xét sửa đổi, bổ sung cho phù hợp./.

Phụ lục số 1

(Ban hành kèm Thông tư số 16/2009/TT-BYT ngày  22 tháng  9  năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

----------------------------

TÊN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH

PHIẾU SÀNG LỌC NẠN NHÂN BẠO LỰC GIA ĐÌNH

(Hỏi tất cả người bệnh tai nạn thương tích, tai nạn sinh hoạt; người bệnh là nữ từ 15 tuổi trở lên,

người bệnh có dấu hiệu của bạo lực gia đình tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh)

I. THÔNG TIN CHUNG:

1. Họ và tên    …………………………………………….Tuổi.........................Nam/Nữ………………..
2. Khoa/Phòng khám: ....................................................
3. Ngày khám bệnh:  .........../......../.........
4. Lý do khám: ..........................................................................................................................................
5. Tình trạng hôn nhân:            Có/đã từng có gia đình   ¨                                Chưa có gia đình  ¨

II. PHẦN KIỂM TRA SÀNG LỌC

1. Câu giới thiệu chung: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chúng tôi hỏi tất cả người bệnh về vấn đề Bạo lực gia đình để có thể dành cho người bệnh sự giúp đỡ cần thiết.

2. Câu hỏi về Bạo lực trong gia đình: “Anh/Chị đã bao giờ bị người thân trong gia đình (chồng/vợ/bạn tình/người nhà) đánh đập, chửi bới, hành hạ, ngược đãi, lăng mạ hoặc buộc quan hệ tình dục khi anh/chị không muốn không?”                  Có    ¨                               Không   ¨       

(Nếu bệnh nhân trả lời “có” cần lập Phiếu ghi chép thông tin nạn nhân bạo lực gia đình theo quy định tại Phụ lục số 2)

                                                                                                       Nhân viên y tế

                                                                                                     (ký, ghi rõ họ tên)

(*) Nhân viên y tế ghi mã số này vào Hồ sơ bệnh án của nạn nhân để dùng trong thống kê báo cáo và các trường hợp cần thiết.

Phụ lục số 3

(Ban hành kèm Thông tư số 16/2009/TT-BYT ngày  22 tháng  9  năm 2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

---------------------------------------------

GIẤY XÁC NHẬN

Về việc khám và điều trị người bệnh là nạn nhân bạo lực gia đình

I. THÔNG TIN CHUNG:                         

1. Ông/Bà: ……………………………………..…….Sinh ngày: .............................Nam, nữ: …………

2. Số CMND, ngày cấp, nơi cấp:...............................................................................................................

3. Địa chỉ:....................................................................................................................................................

4. Nghề nghiệp, nơi làm việc: ...................................................................................................................

II. KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ:

1. Lý do vào viện/đến viện: Điều trị bệnh do nguyên nhân bạo lực gia đình theo khai báo của người bệnh.

2. Thời gian khám và điều trị:

Từ: ……….giờ ………. ngày …….…..…….đến …..…….giờ …..……. ngày ……...………….

- Nội trú            ¨

- Ngoại trú         ¨

3. Lời khai của người bệnh/ng­ười nhà: Tiền sử bệnh tật tr­ước đây, tiền sử bạo lực (lạm dụng, c­ưỡng ép, bệnh lây truyền qua đ­ường tình dục...).

......................................................................................................................................................................

4. Chẩn đoán:

......................................................................................................................................................................

5. Các biện pháp điều trị (điều trị/cho đơn):

......................................................................................................................................................................

6. Tình trạng sức khoẻ lúc ra viện (các tổn th­ương nh­ư thế nào? đã hồi phục chư­a?)

......................................................................................................................................................................

III. CHUYỂN ĐẾN CÁC DỊCH VỤ CÓ LIÊN QUAN: (nếu có)

1. Chuyển viện:

......................................................................................................................................................................

2. Chuyển tới các địa chỉ hỗ trợ:

......................................................................................................................................................................